NGHIÊN cứu THáI độ xử TRí TRONG CHUYểN dạ ở sản PHụ có sẹo mổ lấy THAI một lần tại BệNH VIệN PHụ sản TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ tượng sinh lý người phụ nữ Tuy nhiên trình mang thai sinh đẻ có nhiều vấn đề bất thường xảy đe dọa tính mạng mẹ Những thập kỉ trước đây, y học nói chung ngành sản phụ khoa nói riêng chưa phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ cao Ngày nay, phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật, tiến y học nói chung ngành sản phụ khoa nói riêng Đã góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ, theo ước tính Tổ chức Y tế giới năm 2008 giới có khoảng 358.000 phụ nữ chết tai biến mang thai sinh đẻ, giảm 34% so với năm 1990 [1] Ở Việt Nam năm 1992 tỷ số tử vong mẹ 130/100000 ca sinh sống [2], đến năm 2008 theo ước tính Tổ chức Y tế giới tỷ số tử vong mẹ 56/100000 ca sinh sống [1] Sự phát triển kinh tế xã hội: xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày nâng cao, gia đình thường sinh đến hai nên thai nghén sinh đẻ quan tâm hơn, lại có quan niệm cho “mổ lấy thai (MLT) thơng minh hơn”, sợ đẻ bị đau, số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn sản phụ cho “Mình có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn” Mặt khác, thai nghén sản phụ có tiền sử MLT nguy sản khoa, gây tai biến nứt sẹo vỡ tử cung Vì đứng trước trường hợp có tiền sử MLT, người thầy thuốc sản khoa dễ dàng đến định MLT Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng, đặc biệt tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT, theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, tỷ lệ MLT chung năm 1998 34,6% [3], năm 2002 35,1% [4], năm 2005 39,1% [5], tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT năm 1998 93,93% [3], năm 2002 93,56% [4], năm 2005 94,35% [5] Một số nghiên cứu nước ngoài: Ở Hoa Kỳ, nghiên cứu Hyattsvill MD cộng tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT 90% [6] Ở Pháp, nghiên cứu Bretelle F năm 1998 [7], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ sản phụ có tiền sử MLT 65% Ở Canada, nghiên cứu P.J.Thistle J.A.Chamberlain năm 2001 [8], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ sản phụ có tiền sử MLT 66,1% Từ trước đến nay, giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu MLT quan điểm MLT có nhiều thay đổi, MLT sản phụ có tiền sử MLT lần Để có nhìn tổng qt tình hình MLT sản phụ có tiền sử MLT lần tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu thái độ xử trí chuyển sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 - 2014" Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 - 2014 Xác định yếu tố liên quan đến việc định mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai [9] MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã Numa Popilius ban hành đạo luật: Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ MLT lúc đầu áp dụng cho người chết chết Suốt thời gian dài MLT khơng có tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (người Ý) mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật Người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85%,ở Áo 100%, Pháp 95% Suốt kỷ từ năm 1500 -1769 có 76 trường hợp cứu sống mẹ phương pháp nghi y văn Châu Âu Năm 1766 Edueardo Porro thực thành cơng MLT cắt tử cung bán phần khâu mỏm cắt tử cung vào thành bụng, coi cách chống nhiễm trùng chảy máu hữu hiệu Trong vòng năm từ Porro cơng bố kỹ thuật này, có 50 trường hợp thành công, phẫu thuật Porro gọi “Phẫu thuật Cesar tận gốc” Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển, phải làm vài nơi có khó khăn tay nghề yếu tố khách quan khác Năm 1805 Ossiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Ossiander sau áp dụng rộng rãi nhờ cơng William Delee ơng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai, bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc [10],[11] 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.2.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai [12] 1.2.1.1 Hình thể ngồi - Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy lớn có hai sừng hai bên Sừng tử cung chỗ chạy vào vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung - buồng trứng Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm - Hướng: Tử cung gập trước ngả trước tạo với cổ tử cung góc 120 độ với âm đạo góc 90 độ - Liên quan tử cung: có phần phần âm đạo phần nằm âm đạo + Phần âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung phần cổ tử cung Phần nằm phúc mạc: phúc mạc từ mặt bàng quang xuống lật lên phủ mặt trước tử cung tạo thành túi bàng quang tử cung, phúc mạc phủ mặt đáy mặt sau tử cung, lách tử cung trực tràng tạo thành túi Douglas, lách xuống 1/3 âm đạo hai phúc mạc mặt trước mặt sau tử cung kéo dài hai bên tạo thành dây chằng rộng Phần nằm phúc mạc: mặt trước sau eo tử cung phúc mạc lách xuống tạo thành túi không xuống tận cổ tử cung nên cổ tử cung có phần nằm ngồi phúc mạc Ở phía trước, đoạn liên quan với bàng quang dài 1,5cm nơi CTC bám vào ÂĐ bóc tách bàng quang để MLT đoạn + Phần nằm âm đạo: có phần cổ tử cung gọi mõm mè xung quanh có túi âm đạo [12] Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tử cung [13] Buồng trứng Niêm mạc buồng tử cung Cơ tử cung Bàng quang Trực tràng ÂĐ 1.2.1.2 Hình thể - Tử cung khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng tử cung, khoang dẹt thắt lại eo Lớp thân tử cung cổ tử cung khác Lớp thân tử cung gồm lớp,lớp ngồi thớ dọc, lớp vòng lớp gồm đan chéo nhau, lớp dày phát triển mạnh Sau sổ thai rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an toàn tử cung, thít chặt mạch máu lại Eo tử cung có hai lớp lớp dọc ngồi lớp vòng 1.2.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh - Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15 cm lúc đầu chạy thành chậu hông sau dây chằng rộng chạy ngang tới eo tử cung sau lật lên chạy dọc bờ tử cung để chạy vòi tử cung có nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng - Liên quan động mạch tử cung có đoạn: Đoạn thành chậu hông sau dây chằng rộng: động mạch tử cung hai thành phúc mạc phủ phía Đoạn dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang dây chằng rộng, điểm quan trọng đoạn bắt chéo động mạch tử cung niệu quản, nơi bắt chéo cách bờ ngồi tử cung 1,5cm - Động mạch tử cung có nhánh bên sau: + Nhánh niệu quản + Nhánh bàng quang - âm đạo + Nhánh cổ tử cung - âm đạo + Nhánh thân tử cung - Động mạch tử cung có nhánh cùng: + Nhánh lên đáy + Nhánh vòi nối với nhánh vòi động mạch buồng trứng + Nhánh buồng trứng nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng + Nhánh vòi tử cung nối với nhánh tương tự động mạch buồng trứng [12] Hình 1.2 Các mạch máu tử cung [13] 1.2.1.4 Các phương tiện giữ tử cung chỗ Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo nâng hậu môn, đoạn gấp trực tràng, nút thớ trung tâm giữ tai chỗ Các dây chằng có đơi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - dây chằng ngang cổ tử cung Cơ hoành đáy chậu tạng xung quanh góp phần vào việc giữ tử cung chỗ [12] 1.2.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai [14],[15] 1.2.2.1 Thay đổi thân tử cung Thân tử cung phận thay đổi nhiều có thai chuyển Trứng làm tổ niêm mạc tử cung niêm mạc tử cung trở thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Trong chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi kích thước, vị trí tính chất Bình thường chưa có thai tử cung dầy khoảng 1cm, có thai vào tháng thứ - lớp tử cung dầy khoảng 2,5cm sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp - lần, theo chiều dài tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén tử cung to lên tác dụng estrogen progesteron Nhưng sau 12 tuần tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo, chưa có thai dung tích buồng tử cung từ - ml có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trường hợp đa thai hay đa ối dung tích buồng tử cung tăng lên nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo khoảng 7cm, nặng khoảng 50- 60g, cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm, sau thai sổ ngồi tử cung nặng khoảng 900 - 1200g Trong tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần phình to nắn thấy qua túi âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to cực nhỏ 10 Trong tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm buồng tử cung Khi chưa có thai tử cung nằm đáy chậu tiểu khung, có thai tử cung lớn lên tiến vào ổ bụng Khi tử cung to lên kéo dãn căng dây chằng rộng dây chằng tròn Tháng đầu tử cung khớp vệ, từ tháng thứ trở trung bình tháng tử cung phát triển cao lên phía khớp vệ 4cm 1.2.2.2 Thay đổi CTC eo tử cung Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại giãn theo lớp tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dầy, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Người ta thường mổ lấy thai đoạn thân tử cung để phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ lớp tử cung Eo tử cung chưa có thai vòng nhỏ dài 0,5 - 1cm, có thai eo tử cung trải rộng dài thành đoạn tử cung dài tới 10cm Đoạn tử cung khơng có lớp đan nên dễ vỡ, dễ chảy máu bị rau tiền đạo 1.3 Tình hình mổ lấy thai Trước năm 50 kỷ XX, nguy nhiễm trùng lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên mổ lấy thai áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinhra đời, mổ lấy thai áp dụng rộng rãi từ tới Do phát triển phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu,gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy mổ lấy thai nên định mổ ngày rộng rãi 1.3.1.Tình hình mổ lấy thai giới Hyattsvill MD cộng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai Hoa Kỳ tăng nhanh năm gần từ 14,6% năm 1996 lên đến 58 KHUYẾN NGHỊ - Thời gian theo dõi chuyển sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần thấp, thường định mổ sản phụ giai đoạn Ia chuyển dạ, thai nhi chưa thử thách chuyển làm tỷ lệ mổ lấy thai nhóm sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần cao Mặt khác trang thiết bị theo dõi chuyển sát, phương tiện kip gây mê hồi sức triển khai thời gian ngắn Do nghĩ nên định mổ sản phụ có sẹo mổ lấy thai xuất yếu tố đẻ khó, Khơng nên định bệnh nhân giai đoạn đầu chuyển - Chúng tơi thấy nhóm sản phụ có CTC mở >4cm vào viện có tỷ lệ đẻ đường âm đạo cao nhóm mổ lấy thai Nên đinh mổ chuyển giai đoạn Ib chuyển Để có khuyến nghị cần có nhiều nghiên cứu để làm giảm tỷ lệ mổ lấy trai nhóm đối tượng TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO, UNICEF, UNFPA and World Banhk (2010), Trends in maternal mortality : 1990 to 2008, 17-26 Trung tâm nghiên cứu Dân số sức khỏe nông thôn (1997), Tử vong mẹ Việt Nam, Nhà xuất y học Hà Nội Vũ Công Khanh (1998), “Tình hình định số yếu tố liên quan đến định phẫu thuật lấy thai viện BVBMTSS năm 1997” Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội Bùi Quang Tỉnh(2002),“Nghiên cứu tình hình MLT sản phụ có sẹo MĐC viện BVBM trẻ sơ sinh TƯ năm 1999-2000” Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa II Trường ĐHYHN Phạm Thu Xanh (2006), “Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ cũ xử trí bệnh viện phụ sản trung ương năm 1995 2005” Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội Hyattsville M.D (2004), “Preliminary birth for 2004: infant and Maternal health”, National center for health statistics Bretelle F.D Ercole C, Cravello L et al (1998), “Birth after two cesarean section: the role after of labor”, J Gynecol obstet Biol Reprod (Paris), 27, pp 421- 424 Thistle P.J Chamberlain J.A (2002), “Vaginal birth after cesaraean section in a rural African setting”, International Journal of Gynecology and obstetrics, 77, pp 31-32 Phan Trường Duyệt (1998), “Lịch sử MLT Phẫu thuật sản phụ khoa”, Nhà xuất Y học Hà Nội, 679- 704 10 Nguyễn Đức Hinh (2006), Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất y học Hà Nội 141 11 Đinh Văn Thắng (1965), “Nhìn chung định tỷ lệ mổ lấy thai Việt Nam năm 1964”, Nội san sản phụ khoa, viện BNBMTSS 1965, tập số 1, 31 - 39 12 Trần Sinh Vương (2006), “Hệ sinh dục nữ, giải phẫu người”, Nhà xuất y học Hà Nội, 304 - 312 13 Nguyễn Khắc Liêu (1978) “Những thay đổi giải phẫu sinh lý người phụ nữ có thai” Sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội, 53 - 54 14 Nguyễn Việt Hùng (2004), “Thay đổi giải phẫu sinh lý người phụ nữ có thai”, Bài giảng sản phụ khoa tập I, tái lần thứ III, nhà xuất y học Hà Nội, 33 - 51 15 Tampakoudis P., et al (2004), “Cesarean section rates and indications in Greece: data from a 24 year period in a teaching hospital”, Clin Exp Obstet Gynecol, 31(4), 289-292 16 Chin-Yuan Hsu (2002), “Obstades to reducing rate in a low cesarean setting: the effect of Maternal age, height, and weight”, Obstetric and gynecology, 92, 501 - 506 17 Francis F (1994), “Cesarean section delivery in 1980s: international comparison by indication”, Am J Obstetric gynecology 1990, 495 - 504 18 Olivaze M.A.S., Santiago R.G.A (1996), “Incidence and indication for cesarean section at central military hospital of Mexico”, Gy-Ob mex, 64: 79-84 19 Koc (2003), “Increased cesarean section rates in Turkey”, The European journal of contraception and reproductive health care, volum(8) 20 Mark Hill (2006), “The national sentiel cesarean section audit report(us)”, Normal Development-birth-cesarean delivery 21 Lê Thanh Bình (1993), "Bước đầu tìm hiểu nguyên nhân định mổ lấy thai so", Luận văn chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà Nội 22 Vương Tiến Hòa (2004), “Nghiên cứu định mổ lấy thai người đẻ so Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2002”, Tạp chí nghiên cứu y học tập 21”, số 5, 79 - 84 23 Đỗ Quang Mai (2007), “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai sản phụ so bệnh viện phụ sản trung ương năm 1996 2006”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 24 Huỳnh Quế Phương (1979), “Xử trí trường hợp mổ đẻ cũ viện BVBMTSS”, Chuyên đề mổ đẻ Viện BVBMTSS, tr 33-37 25 Trần Nhật Hiển (1971), “Những định mổ lấy thai năm 1967 Bệnh viện Hà Tây” Chuyên đề mổ lấy thai viện BV BMTSS, số - 16 26 Nguyễn Thìn (1993), “Thái độ xử trí cho mổ lấy thai, nguy cao sản khoa”, Hội sản phụ khoa KHHGĐ, số 1, 17 - 20 27 Nguyễn Tân Quang (1994), “Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học năm 1988- 1993 bệnh viện phụ sản Hải Phòng", Tập san sản phụ khoa bệnh viện phụ sản Hải Phòng, tr 61 - 64 28 Tạ Xuân Lan (1997), “Nhận xét 663 sản phụ có tiền sử mổ lấy thai năm 1991 -1992 Viện BVBMTSS”, Công trình nghiên cứu khoa học Viện BVBMTSS, Hà Nội, tr 51- 56 29 Nguyễn Thị Thu Viên (1993) , “Một số nhận xét tình hình có thai bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cũ Hà Nội năm 1980 – 1981” , Thông tin sản phụ khoa, Hội sản phụ khoa KHHGĐ số đặc biệt 1/1993, tr.21 30 Trần Kim Văn (1998), “Tình hình mổ lấy thai bệnh viện tỉnh Hải Dương năm 1990 – 1994”, Nội san phụ sản, số 1, tr 35 - 41 31 Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1997), “Thái độ xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ viện BVBMTSS năm 1993 - 1994”, Cơng trình nghiên cứu khoa học Hà Nội, 45 - 50 32 Nguyễn Đức Vy (1998) “Nhận xét tình hình mổ lấy thai khoa sảnphụ bệnh viện tỉnh Hải Dương năm 1994 -1997”, Nội san phụ sản, số 1, tr - 17 33 Bùi Minh Tiến (2000), “Tình hình mổ lấy thai bệnh viện Thái Bình năm 1996-1998” Nội san sản phụ khoa, - 14 Tr - 14 34 Nguyễn thị Thắm (2002), Nghiên cứu yếu tố liên quan đến cách đẻ sản phụ có sẹo MLT lần BVPSTW năm 2000-2002 Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y khoa Trường ĐHYHN, 29 - 36 35 Olivares M.A.S., Santiago R.J.A (1996), “Incidence and indication for cesarean section at the central Military Hospital of Mehico”, Gynecol – obstet- Mex, pp 79- 84 36 Phelan et al (1991), “Elective section after two section – What`s the evidence?”, British Journal of obstetrics and Gynecology Cambride military hospital , 98(12), pp 1201 -1205 37 Andrea L (1997), “A new ethical and dilemma in obstetric – practice: Cesarean section on maternal request”, Am J of obstetrics, Gynecology, July, 177, pp.245 38 Robert K et al (1994), “The Green Bay cesarean section study, the physician factor as a determinant of cesarean birth rates”, Am.J Obrtetrics Gynecology, pp.1790 -1802 39 Lehmann M, Hedelin G, Sorgure et al (1999), “Predictive factors of the delivery method in women with caesarean section scars”, J Gynecocol Obestet Biol Reprod, 28(4), pp 358 -368 40 Cuninningham F.G “Cesarean section and cesarean hysterectomy”, William obstetrics, 19, California, chap 26, pp 591 - 613 41 Kline J., Arias F (1993), Analysis of factors determining the selection of repeated cesarean or trial of labor in patients with histories of prior cesarean delivery”, J.Reprod Med Apr; 38(4), pp 289 - 292 42 Demianczuk NN, Hunter DJ, Taylor DW (1982), “Trial of labor after priveous cesarean section: prognostic indicators of outcome”, Am J Obstet Gynecol, 142(6), pp 640 - 642 43 Adjahoto EO, Ekouevi DK, Hodonou KA (2001), “Factors predicting outcome of trial of labor after prior cesarean section in a developing country”, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 30(2), pp.174- 179 44 Lovell R (1996), “Vaginal delivery after cesarean section: factors influencing success rates”, Aurt N Z J Obstet Gynaecol, Nov 36(4), pp.721- 723 45 Daniel Weinstein, MD, Ph D et al (1996), “Predictive score for vaginal birth after cesarean section”, American Journal of obstetrics and gynecology, 174(1), part 1, pp 192 -198 46 Peter Jakobi et al (1993), “Evaluation of prognostic factors for vaginal delivery after cesarean section”, The Journal of reproductive medicine, 38(9), pp 729 - 733 47 Perveen F, Shah Q (1997), “Obstetric outcome after one previous cesarean section”, J.Obstet Gynaecol Res, 23(4), pp.341-346 48 Huang P., Liu G.B (2002), “Clinnical management of vaginal delivery with previous cesarean section”, Di Yi Jun Yi Da Xue Bao, 22(2), pp.154 -155 49 Thistle P.J Chamberlain J.A (2002), “Vaginal birth after cesaraean section in a rural African setting” , International Journal of Gynecology and obstetrics, 77, pp 31-32 50 Hook B, Kiui R., Amiri SB Et al (1997), “Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial labor”, Pediatrics, 100(3), pp.348 -353 51 Nguyễn Địch Kỳ (1975), “Forceps mổ cũ”, Nội san sản phụ khoa 1975/I, tr 49- 59 52 Nguyễn Văn Quế (2013), “Nghiên cứu mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ khoa phụ sản – Bv Bạch Mai năm 2012” Luận văn bác sỹ y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội 53 Hoàng Vân Yến (2010), “Nghiên cứu nghuyên nhân ,cách xử trí trường hợp chảy máu sau mổ lấy thai BVPSTƯ qua giai đoạn 1998- 1999 2008- 2009” Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội MẪU BỆNH ÁN Họ tên Tuổi ≤ 24 Nghề nghiệp: 25 - 29 30 - 34 ≥ 35 Nông dân Công nhân Cán công chức Người tự Địa chỉ: Nông thôn Thành thị Tuổi thai: 28 - < 37 37 - 41 Cách đẻ MLT Forceps Lý mổ: OVS OVS - thai suy Đẻ thường OVS - CTC không tiến triển Thai to Đầu khơng lọt Đau dính vết mổ Cơn co cường tính Xin mổ Khơng rõ ràng 10 Thai suy Chỉ định mổ lần đầu: Ngôi bất thường Bất tương xứng đầu chậu Thai suy OVS - CTC không tiến triển Rau tiền đạo Lý khác không rõ Đã đẻ đường âm đạo Có Khơng 10 Độ xóa CTC lúc bắt đầu theo dõi chuyển < 80% 80 - 100% 11 Độ mở CTC lúc bắt đầu theo dõi chuyển < 4cm - 10 12 Độ mở CTC lúc MLT1 ≤ 2cm - - - - 10 13 Cơn co tử cung: Đều Cường tính Thưa yếu không 14 Đều Dip I Dip II < 120l/p > 160 l/p Biến đổi 15 Ối: Còn Vỡ 16 Lý OVS Tự nhiên Bấm ối 17 Mầu sắc nước ối: Trong Bẩn 18 Thời gian OVS: < 2 - 19 Nghiệm pháp lọt: Có Khơng 20 Thời gian đánh giá đầu không lọt: < 21 Thời gian theo dõi chuyển dạ: < 2 -6 22 Vết mổ mổ: Dính Khơng dính 23 Trọng lượng thai: < 2500g 24 Apgar: - 4 - ≥ > 12 ≥ -12 Mỏng 2500 - 3000 ≥ 3500 6-12 > 12 Nứt, vỡ 3100 - 3400 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo ÂH : Âm hộ BVBMTSS : Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh BVĐK : Bệnh viện Đa khoa BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CCCT : Cơn co cường tính CS : Cộng CTC : Cổ tử cung MLT : Mổ lấy thai MLTL : Mổ lấy thai lại NKCC : Ngày kinh cuối OVN : Ối vỡ non OVS : Ối vỡ sớm SG : Sản giật TC : Tử cung TSG : Tiền sản giật TSM : Tầng sinh môn TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề VTC : Vòi tử cung XH : Xã hội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai .3 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.2.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.2.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai 1.3 Tình hình mổ lấy thai 10 1.3.1 Tình hình mổ lấy thai giới 10 1.3.2 Tình hình mổ lấy thai Việt Nam .11 1.3.3 Tình hình mổ lấy thai sản phụ có tiền sử mổ lấy thai Việt Nam 13 1.3.4 Tình hình mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai giới 15 1.4 Một số nghiên cứu yếu tố liên quan đến cách đẻ sản phụ có sẹo mổ lấy thai 15 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .22 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .23 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 23 2.3 Các biến số nghiên cứu tiêu chuẩn biến số .23 2.3.1 Phân tích số liệu 25 2.3.2 Đạo đức nghiên cứu 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần .26 3.1.1 Tỷ lệ MLT tỷ lệ đẻ đường âm đạo 26 3.1.2 Cách đẻ nhóm đẻ đường ÂĐ 27 3.1.3 Các định MLT nhóm nghiên cứu 27 3.2 Một số yếu tố liên quan đến định mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần 28 3.2.1 Nghề nghiệp mẹ liên quan đến cách đẻ 28 3.2.2 Tuổi mẹ liên quan đến cách đẻ 29 3.2.3 Tiền sử đẻ đường âm đạo liên quan đến cách đẻ 29 3.2.4 Tuổi thai liên quan đến cách đẻ 30 3.2.5 Trọng lượng thai liên quan đến cách đẻ 30 3.2.6 Mối liên quan độ mở CTC lúc bắt đầu theo dõi chuyển với cách đẻ 31 3.2.7 Mối liên quan tình trạng ối lúc bắt đầu theo dõi chuyển với cách đẻ 32 3.2.8 Thời gian theo dõi chuyển liên quan đến cách đẻ 32 3.2.9 Thời gian OVS liên quan đến cách đẻ 33 3.2.10 Điểm số Apgar sau phút nhóm 33 3.2.11 Một số yếu tố liên quan nhóm đẻ thường thai to 34 3.2.12 Một số yếu tố liên quan nhóm thai to 35 3.3.13 Một số yếu tố liên quan nhóm vỡ ối sớm rỉ ối 36 3.3.14 Một số yếu tố nhóm đẻ đường âm đạo có OVS .37 3.3.15 Một số yếu tố nhóm CTC mở >4cm vào viện 38 3.3.16 Một số yếu tố bệnh nhân CTC mở >4cm nhóm mổ lấy thai.39 Chương 4: BÀN LUẬN .40 4.1 Tỷ lệ mổ lấy thai 40 4.2 Tỷ lệ đẻ đường âm đạo .45 4.3 Một số đặc điểm lâm sàng sản phụ mổ lấy thai có tiền sử mổ lấy thai lần 47 4.3.1 Thời gian theo dõi chuyển 47 4.3.2 Độ mở cổ tử cung lúc vào viện lúc mổ lấy thai 48 4.3.3 Tuổi thai .48 4.3.4 Tình trạng ối 48 4.4 Một số yếu tố liên quan đến đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần 49 4.4.1 Liên quan với đặc điểm đối tượng nghiên cứu .49 4.4.2 Trọng lượng thai 51 4.4.3 Cổ tử cung 53 4.5 Kết thai nghén sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần 54 KẾT LUẬN 56 KHUYẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Tình hình mổ lấy thai số nước .11 Tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT theo nghiên cứu tác giả Việt Nam .13 Các nguyên nhân MLT sản phụ có sẹo MLT 14 Tỷ lệ MLT tỷ lệ đẻ đường ÂĐ 26 Cách đẻ nhóm đẻ đường ÂĐ 27 Các định MLT nhóm nghiên cứu .27 Nghề nghiệp mẹ liên quan đến cách đẻ 28 Tuổi mẹ liên quan đến cách đẻ 29 Tiền sử đẻ đường âm đạo liên quan đến cách đẻ 29 Tuổi thai liên quan đến cách đẻ 30 Trọng lượng thai liên quan đến cách đẻ 30 Mối liên quan độ mở CTC lúc bắt đầutheo dõi chuyển với cách đẻ 31 Mối liên quan tình trạng ối lúc bắt đầu theo dõi chuyển với cách đẻ 32 Thời gian theo dõi chuyển liên quan đến cách đẻ 32 Thời gian OVS liên quan đến cách đẻ 33 Điểm số Apgar sau phút nhóm .33 Một số yếu tố liên quan nhóm đẻ thường thai to 34 Một số yếu tố liên quan nhóm thai to 35 Một số yếu tố liên quan nhóm ối vỡ sớm - rỉ ối 36 Một số yếu tố nhóm đẻ đường âm đạo có OVS .37 Một số yếu tố nhóm CTC mở >4cm vào viện 38 Một số yếu tố bệnh nhân CTC mở >4cm nhóm mổ lấy thai.39 Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 40 Đặc điểm lâm sàng sản phụ 50 Trọng lượng sơ sinh trung bình hình thức kết thúc thai nghén 53 Chỉ số Apgar phút phút phương pháp kết thúc thai nghén 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tử cung Hình 1.2 Các mạch máu tử cung ... MLT sản phụ có tiền sử MLT lần Để có nhìn tổng quát tình hình MLT sản phụ có tiền sử MLT lần chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu thái độ xử trí chuyển sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh. .. lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 - 2014" Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 -... mổ lấy thai chung [36] * Theo nghiên cứu Phelan cộng năm 1989, tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 44% [37] 1.4 Một số nghiên cứu yếu tố liên quan đến cách đẻ sản phụ có sẹo mổ lấy