NHIỄM TRÙNG hệ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM TRẦN TIẾN TÙNG Bác sĩ nội trú khóa 42 NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG II VIÊM NÃO Các khái niệm: 1.1 Khái niệm viêm não .3 1.2 Một số khái niệm liên quan Dịch tễ học 3 Căn nguyên nhiễm trùng gây viêm não 3.1 Các virus gây viêm não 3.2 Căn nguyên vi khuẩn 3.3 Căn nguyên nấm 3.4 Căn nguyên đơn bào, nguyên sinh .5 3.5 Căn nguyên ký sinh trùng Lâm sàng cận lâm sàng viêm não 4.1 Triệu chứng lâm sàng .6 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Dịch não tủy .6 4.2.2 Xét nghiệm tìm nguyên dịch não tủy .8 4.2.3 Chẩn đốn hình ảnh 4.2.4 Điện não đồ 4.2.5 Các xét nghiệm khác Chẩn đoán Điều trị .10 6.1 Nguyên tắc chung 10 6.2 Điều trị cụ thể .10 6.2.1 Bảo đảm chức sống 10 6.2.2 Chống phù não .10 6.2.3 Điều trị triệu chứng 10 6.2.3 Điều trị nguyên nhân 10 6.2.4 Chăm sóc điều trị hỗ trợ 11 Tiên lượng bệnh nhân viêm não 11 Phòng bệnh 11 III 12 VIÊM MÀNG NÃO 12 Khái niệm 12 Phân loại .12 Viêm màng não mủ (VMNM) 12 3.1 Dịch tễ 12 3.2 Các nguyên thường gặp 13 3.2.1 VMNM liên cầu lợn (Streptococcus suis) 13 3.2.2 VMNM Streptococcus pneumonia (phế cầu) 14 3.2.3 VMNM Haemophilus influenza 14 3.2.4 VMNM não mô cầu (Neiseeria menigitidis) .14 3.2.5 VMNM tụ cầu (Staphylococcus aureus) 15 3.2.6 VMNM liên cầu (Streptococcus) .15 3.2.7 VMNM Escherichia coli 15 3.3 Đặc điểm bệnh 16 3.3.1 Các thể bệnh 16 3.3.2 Lâm sàng 16 3.3.3 Cận lâm sàng 17 3.4 Chẩn đoán .17 3.5 Điều trị 18 3.5.1 Nguyên tắc điều trị 18 3.5.2 Điều trị cụ thể 18 3.6 Tiến triển biến chứng .19 3.6.1 Thời gian điều trị 19 3.6.2 Biến chứng .20 3.7 Phòng bệnh 20 3.7.1 Hóa dự phòng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh 20 3.7.2 Tiêm phòng 20 4.Viêm màng não nước trong: 20 4.1 Viêm màng não tăng bạch cầu toan 20 4.1.1 Khái niệm .20 4.1.2 Nguyên nhân 21 4.1.3 Chẩn đoán 21 4.1.4 Điều trị 21 4.2 Viêm màng não Lao 22 4.2.1 Định nghĩa 22 4.2.2 Mầm bệnh 22 4.2.3 Chẩn đoán 23 4.2.4 Điều trị 24 4.3 Viêm màng não virus .24 4.4 Viêm màng não nấm 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương bao gồm nhiều thể bệnh, thơng thường dễ phân biệt thể bệnh với nhờ xét nghiệm dịch não tủy, bước để chẩn đoán nguyên Các nguyên gây bệnh đa dạng, bao gồm: Vi khuẩn, virus, nấm ký sinh trùng Một vài triệu chứng dấu hiệu hay gặp tất nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là: Đau đầu, sốt, cứng gáy, dấu hiệu Kernig Bruzinsky (+), bất bình thường dịch não tủy Sự xuất dù triệu chứng gợi ý tới khả nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Điều trị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khơng gồm điều trị ngun mà phải kết hợp điều trị hỗ trợ chăm sóc Bắt buộc phải ý điều trị tăng áp lực nội sọ phù não Đối với trường hợp viêm màng não mủ phải điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay, thay đổi sau xác định vi khuẩn gây bệnh Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương coi tình trạng cấp cứu Mặc dù có hiểu biết định bệnh coi nhiễm khuẩn nghiêm trọng có tỷ lệ tử vong cao I ĐẠI CƯƠNG Hệ thần kinh hệ quan phức tạp phân hóa cao thể người Về mặt cấu tạo, hệ thần kinh chia làm phận phận trung ương (não, tủy sống) phận ngoại biên (các dây thần kinh, hạch thần kinh), phận trung ương giữ vai trò chủ đạo Bộ phận trung ương gồm có: não nằm hộp sọ, gồm đại não, gian não, tiểu não trụ não; tủy sống nằm ống xương sống Phía ngồi tủy sống não có chung màng bọc gọi màng não – tủy Màng não – tủy gồm lớp: màng cứng, màng nhện màng mềm Trong đó, màng nhện có khoang chứa chất dịch suốt gọi dịch não – tủy; nhờ dịch não – tủy mà não tủy sống bảo vệ khỏi chấn thương mạnh gây hại [1] Hình Cấu trúc màng não người [2] Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương tình trạng viêm nhiễm thành phần thuộc hệ thần kinh trung ương nguyên vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, đơn bào, ký sinh trùng) Trong phổ biến có tầm quan bậc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hai thể bệnh chính: Viêm màng não viêm não, ngồi bệnh kết hợp viêm não- màng não viêm lan đến tủy sống Các thể bệnh có đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm phác đồ điều trị khác theo nguyên khác II VIÊM NÃO Các khái niệm: 1.1 Khái niệm viêm não Viêm não tình trạng bệnh lý viêm xảy phần, nhiều phần tồn nhu mơ não, bao gồm tủy sống, màng não rễ thần kinh nhiều nguyên nhân gây nên Đa phần trường hợp viêm não xảy cấp tính [3] Trên phương diện dịch tễ học sinh lý bệnh, viêm não phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng cận lâm sàng hai thể bệnh có triệu chứng tình trạng viêm màng não sợ ánh sáng, nhức đầu hay cổ cứng Viêm não hiểu theo nghĩa đen “tình trạng viêm nhu mơ não”, nhiều ngun nhân nhiễm trùng khác virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, viêm não virus hay gặp số trường hợp xác định nguyên 1.2 Một số khái niệm liên quan Bệnh não (encephalopathy): thuật ngữ chung mô tả bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc chức não, có nhiều thể bệnh mơ tả như: thể dai dẳng, thể thoáng qua, số thể diện thời điểm sinh tồn suốt đời, số thể khác mắc phải sau sinh tiến triển ngày nặng Viêm não - màng não (meningoencephalitis): tình trạng viêm não màng não, nguyên tương tự viêm não Viêm não tủy (encephalomyelitis): thuật ngữ dùng để tình trạng viêm tổ chức não tủy sống Về lâm sàng, triệu chứng tổn thương não có dấu hiệu tổn thương tủy sống gây ra, hay gặp dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạn cảm giác, liệt tủy…[4] Dịch tễ học Trên giới, tỷ lệ viêm não khó đánh giá có khác định nghĩa hệ thống báo cáo Tuy nhiên yếu tố địa lý khí hậu, diện dịch bệnh véc-tơ truyền bệnh chương trình tiêm chủng địa phương ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm não nơi giới Ở Việt Nam, trước đây, bệnh viêm não ghi nhận trẻ em người lớn không xác định nguyên mà chẩn đoán “hội chứng não cấp” Sau đó, năm thập niên 60, 70, 80 kỷ 20 xảy nhiều vụ dịch viêm não chủ yếu viêm não Nhật Bản Tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng khơng có số liệu xác, tỷ lệ mắc bệnh trẻ em cao nhiều so với người lớn, trẻ nam mắc nhiều trẻ nữ, thường xảy vụ dịch vào mùa hè tập trung từ tháng đến hết tháng với tỷ lệ tử vong di chứng cao Trung bình năm Việt Nam ghi nhận khoảng 1.000 ca mắc viêm não virus, viêm não Nhật Bản chiếm khoảng 10% tổng số ca mắc [4] Các nguyên nhân khác gây viêm não xác định virus HSV, EV, sởi, rubella, CMV, EBV, thủy đậu, quai bị, vi khuẩn, vài loại ký sinh trùng Tuy nhiên số ca viêm não chưa xác định nguyên chiếm tỷ lệ cao gần 54% [5],[6] Căn nguyên nhiễm trùng gây viêm não 3.1 Các virus gây viêm não Nhiễm virus nguyên nhân thường gặp quan trọng gây viêm não giới Việt Nam, ước tính có khoảng 100 lồi virus gây viêm não cấp giới bao gồm: - Nhóm Arboviruses: Viêm não Nhật Bản, Saint Louis encephalitis virus, West Nile encephalitis virus, Eastern equine encephalitis virus, Western equine encephalomyelitis virus, Venezuelan equine encephalitis virus, Tick borne encephalitis virus… - Nhóm Herpesviruses: HSV-1, HSV-2, thủy đậu, CMV, EBV, HHV - Adenoviruses - Cúm A-B, RSV - EV, Poliovirus - Sởi, quai bị, rubella - Dại - Parvovirus - Rotavirus - HIV, B virus - Lymphocytic choriomeningitis virus - Vesicular stomatitis virus 3.2 Căn nguyên vi khuẩn - Não mô cầu - Phế cầu - H influenzae - Tụ cầu - M pneumonia - Liên cầu nhóm A - L monocytogennes - Nhóm Rickettsioses - Nhóm Actinomyces - Nhóm Nocardia - Xoắn khuẩn: Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia … 3.3 Căn nguyên nấm - Histoplasma capsulatum - Cryptococcus neoformans - Coccidioides immitis 3.4 Căn nguyên đơn bào, nguyên sinh - Toxoplasmosis - Trypanosoma - Naegleria fowleri - Balamuthia mandrillaris - Sốt rét - Acanthamoeba 3.5 Căn nguyên ký sinh trùng - A cantonensis - Cysticercosis - Baylisascaris procyonis - Schistosoma - Strongyloides stercoralis - Trichinella spiralis Lâm sàng cận lâm sàng viêm não 4.1 Triệu chứng lâm sàng  Bệnh nhân thường có dấu hiệu viêm long đường hơ hấp đường tiêu hóa trước có triệu chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương  Sốt triệu chứng thường gặp phần lớn bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm não tất trường hợp có sốt thời điểm vào viện  Co giật triệu chứng thường thấy giai đoạn toàn phát giai đoạn di chứng, co giật thường gặp bệnh nhân viêm não có tổn thương vỏ não nguyên nhiễm trùng  Triệu chứng viêm não thường phụ thuộc vào lứa tuổi, trẻ nhỏ triệu chứng không đặc hiệu, Ở trẻ nhỏ triệu chứng thóp phồng căng thường thường gợi ý dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhiên dấu hiệu đặc hiệu [7],[8] 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Dịch não tủy • Xét nghiệm dịch não tủy : Ở bệnh nhân bị viêm não virus xét nghiệm dịch não tủy thường cho thấy tăng nhẹ Lympho bào, giai đoạn đầu thấy bạch cầu đa nhân chiếm ưu Nồng độ protein dịch não tủy nói chung tăng nhẹ vừa phải, số thể viêm não xuất huyết số lượng đáng kể hồng cầu dịch não tủy Sự diện bạch cầu toan dịch não tủy gợi ý tác nhân gây bệnh giun, sán sơ sinh trẻ nhỏ Khi có bệnh nhân VMN não mơ cầu, cần điều tra dịch tễ học kiểm soát dịch khơng để bùng phát thành dịch lớn Hình Tổn thương ban hoại tử da (tử ban) não mô cầu 3.2.5 VMNM tụ cầu (Staphylococcus aureus) Tụ cầu cầu khuẩn Gram dương có hệ thống men phong phú, đặc biệt có men β - lactamase gây kháng kháng sinh VMNM tụ cầu thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm màng tim, nhiễm tụ cầu da tụ cầu mặt ác tính VMNM tụ cầu thường gặp bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân đái tháo đường, cắt lách, suy thận 3.2.6 VMNM liên cầu (Streptococcus) Liên cầu cầu khuẩn Gram dương gồm nhóm Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis D, Streptococcus viridans Khả gây bệnh rộng, tùy thuộc vào đường xâm nhập tính chất chủng gây bệnh nhiễm khuẩn da, viêm màng tim, viêm phúc mạc, bệnh tinh hồng nhiệt Liên cầu gây VMNM gặp lứa tuổi, hay gặp trẻ nhỏ trẻ sơ sinh 3.2.7 VMNM Escherichia coli Escherichia coli trực khuẩn đường ruột Bình thường Escherichia coli có mặt đường tiêu hóa, góp phần tiêu hóa thức ăn giữ cân hệ vi 15 khuẩn đường ruột Tuy nhiên có chủng E coli gây viêm đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, hơ hấp VMNM Escherichia coli chủ yếu gặp trẻ sơ sinh, gặp lứa tuổi khác Người lớn VMNM Escherichia coli thường liên quan đến nhiễm trùng tiêu hóa nhiễm trùng huyết trước [22] 3.3 Đặc điểm bệnh 3.3.1 Các thể bệnh - Thể tối cấp: Bệnh diễn biến nhanh chóng với triệu chứng nặng co giật kéo dài, tăng trương lực cơ, mê nhanh chóng tử vong vài ngày - Thể khơng điển hình (Viêm màng não mủ đầu): Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước điều trị không đúng, không đủ liều nên làm cho triệu chứng mờ nhạt, không điển hình lâm sàng xét nghiệm - Thể điển hình: Bệnh diễn biến cấp tính với đầy đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 3.3.2 • Lâm sàng Bệnh khởi phát diễn biến từ vài đến vài ngày, với biểu hiện: - Sốt - Hội chứng màng não: + Cơ năng: nhức đầu, nơn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy) + Thực thể: có nhiều dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn ) • Các dấu hiệu gặp hơn: liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng) • Dấu hiệu gợi ý nguyên: ban hoại tử, chấn thương phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng 16 • Các địa đặc biệt trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng 3.3.3 Cận lâm sàng • Xét nghiệm máu: số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin CRP) • Dịch não tủy (DNT): Màu sắc đục ám khói áp lực tăng Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có bạch cầu đa nhân thối hóa Protein thường tăng cao (> g/l), Glucose giảm; tỷ lệ Glucose DNT/máu thường < 0,5 Xác định vi khuẩn: dựa vào kết nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn PCR từ bệnh phẩm DNT • Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu xét nghiệm khác tùy thuộc vào địa người bệnh bệnh kèm theo 3.4 Chẩn đoán • Chẩn đốn xác định: có biểu sau: [23] Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu, số viêm tăng Có biểu hội chứng màng não Dịch não tủy: thay đổi mô tả phần Kết nuôi cấy PCR xác định ngun vi khuẩn • Chẩn đốn phân biệt: khơng có kết vi sinh cần chẩn đốn phân biệt với bệnh sau: Viêm màng não vi khuẩn lao: thường bệnh diễn biến kéo dài, số viêm khơng tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh ánh vàng, protein tăng cao > g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu 17 Viêm não -– màng não virus: số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ < g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu 3.5 Điều trị 3.5.1 Nguyên tắc điều trị  Là bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm đổi kháng sinh thích hợp có kết kháng sinh đồ  Điều trị hỗ trợ tích cực  Phát xử trí sớm biến chứng 3.5.2 Điều trị cụ thể • Điều trị ban đầu Bảng Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chưa có kết vi sinh [23] Lứa tuổi – tuần tuổi Căn nguyên thường gặp Vi khuẩn đường ruột, S agalactiae, Listeria Kháng sinh ưu tiên Cefotaxime + ampixilin – tháng HI, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria tháng – HI, phế cầu, não mô cầu 18 tuổi Ampixilin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) 18 – 50 tuổi Phế cầu, liên cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Trên 50 tuổi Phế cầu, não mơ cầu, Listeria, kị khí Gram âm Phế cầu, não mơ cầu, Listeria, kị khí Gram âm Phế cầu, tụ cầu, kị khí Gram âm Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Suy giảm miễn dịch Chấn thương, phẫu thuật, dò DNT Ampixilin + ceftazidime Ceftazidim + vancomycin 18 Kháng sinh thay Ampixilin* + aminoglycoside Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ampicillin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ampixilin* + ceftazidime Ceftazidim + vancomycin meropenem Chú ý: * chọn ampicillin nghi ngờ Listeria **Aminoglycoside (gentamicin amikacin) Hạ nhiệt: paracetamon 15 mg/kg/lần, không 60 mg/kg/ngày Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng ngày (cùng trước kháng sinh 15 phút) Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300), bù nước điện giải Phòng co giật barbituric - 20 mg/kg/ngày, uống Cắt giật seduxen 0,1 mg/kg (pha với ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến ngừng giật • Theo dõi điều trị Khi có kết nhuộm Gram cần điều chỉnh kháng sinh phù hợp: + Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon cefotaxim + vancomycin + Song cầu khuẩn Gram âm: penicillin G ceftriaxon + Trực khuẩn Gram dương: ampicillin - aminoglycosid + Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid Khi có kết cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu khơng có kết cấy, lâm sàng không cải thiện cần xét nghiệm lại DNT sau 48 điều trị DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay 3.6 Tiến triển biến chứng 3.6.1 Thời gian điều trị Não mô cầu ngày, Hib 10 ngày, phế cầu 14 ngày, trực khuẩn vi khuẩn kị khí Gram âm, liên cầu, tụ cầu tuần Hoặc trung bình: đủ 10 - 14 ngày hết sốt ngày 19 3.6.2 Biến chứng Các biến chứng hay gặp gồm: tử vong (từ - 25%); tràn dịch màng cứng, vách hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu não úng thủy), áp xe não, viêm não thất cần xác định chụp CT, MRI Nếu không xử trí thích hợp có di chứng tinh thần (trì trệ tinh thần, động kinh, khả học tập - lao động ) vận động Biến chứng sau VMNNK liên quan với nhiều nguyên nhân điều trị sớm, chọn kháng sinh hợp lý, tuổi người bệnh, có bệnh địa, có nhiễm trùng huyết kèm theo, suy giảm miễn dịch, khả hồi sức ban đầu Cần hội chẩn ngoại: có khuyết tật, biến chứng (khi bệnh ổn định), chấn thương 3.7 Phòng bệnh 3.7.1 Hóa dự phòng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh Haemophilus influenzae: uống rifampicin 20 mg/kg/ngày x ngày (trẻ sơ sinh 10 mg/kg/ngày), tiêm bắp ceftriaxone 125mg/ngày X ngày (người lớn 250mg/ngày) Não mô cầu: rifampicin 10 mg/kg/ngày x ngày, tiêm bắp ceftriaxon 125 mg lần (người lớn 250 mg) Chú ý: không dùng rifampicin cho phụ nữ có thai 3.7.2 Tiêm phòng Vắc xin Hib: trẻ < tuổi: tiêm liều cách tháng; - tuổi: tiêm liều Não mơ cầu nhóm A C: tiêm vùng có dịch xảy 4.Viêm màng não nước trong: 4.1 Viêm màng não tăng bạch cầu toan 4.1.1 Khái niệm 20 Viêm màng não tăng bạch cầu toan xác định dịch não tủy có 10 bạch cầu toan/mm3 và/hoặc số bạch cầu toan chiếm 10% số bạch cầu dịch não tủy [23] 4.1.2 Nguyên nhân Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não tăng bạch cầu toan Các loại giun sán khác gây viêm màng não tăng bạch cầu toan bao gồm Toxocara canis (giun đũa chó), Gnathostoma spinigerum (giun gai), Trichinella spiralis (giun xoắn), Taenia solium (sán lợn), v.v… Người nhiễm loại giun sán ăn phải thức ăn chứa ấu trùng chưa nấu chín, thường thịt động vật, nhiễm trực tiếp từ mơi trường Ấu trùng loại giun sán thường gây bệnh cảnh ấu trùng di trú (giun đũa chó, giun gai) tạo thành nang kén (sán lợn, giun xoắn) mô mềm quan nội tạng, xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương học (xuất huyết, hoại tử), phản ứng viêm 4.1.3 Chẩn đoán Viêm màng não tăng bạch cầu toan chẩn đoán chủ yếu sở tăng bạch cầu toan dịch não tủy và/hoặc máu ngoại vi; tiền sử ăn thức ăn chưa nấu chín từ động vật (ốc sên, tơm, ếch, v.v ) rau xanh có giá trị hỗ trợ chẩn đốn khai thác từ người bệnh Các xét nghiệm chẩn đốn đặc hiệu khó tiếp cận 4.1.4 • Điều trị Mục tiêu nguyên tắc điều trị Điều trị viêm màng não tăng bạch cầu toan chủ yếu chống viêm điều trị triệu chứng; điều trị ngun có tác dụng • Điều trị hỗ trợ 21 Điều trị triệu chứng: điều trị thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, an thần, v.v tương tự viêm màng não bệnh nhiễm trùng khác Chọc dò dẫn lưu dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ có tác dụng cải thiện tình trạng lâm sàng Điều trị thuốc steroid: định cho trường hợp viêm màng não nặng Các thuốc steroid có tác dụng làm giảm đau đầu, cải thiện nhanh triệu chứng lâm sàng khác (sốt, buồn nôn, nôn) Liều prednisolon phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh cần giảm dần liều vòng tuần Người bệnh có triệu chứng tái phát sau ngừng steroid cần điều trị nhắc lại đợt Người bệnh nhiễm ấu trùng sán lợn có định dùng steroid để ngăn ngừa phản ứng viêm ấu trùng bị chết hàng loạt điều trị thuốc chống ấu trùng praziquantel albendazol • Điều trị nguyên Các thuốc chống giun sán sử dụng điều trị VMN tăng BC toan bao gồm albendazol, thiabendazol, mebendazol, levamizol, diethylcarbamazin, số thuốc khác Albendazol thường sử dụng liều 400 mg, uống lần/ngày x 10-14 ngày Tuy nhiên, thuốc có tác dụng với ấu trùng xâm nhập vào tổ chức não Nhiễm ấu trùng giun gai điều trị albendazol 400 mg, lần ngày 21 ngày ivermectin uống 200 mcg/kg/ngày ngày 4.2 Viêm màng não Lao 4.2.1 Định nghĩa Viêm màng não Lao hay thường gọi “lao màng não” thể trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây Biểu lâm sàng hội chứng nhiễm độc lao kèm theo hội chứng màng não hay có tổn thương vùng não Bệnh thường diễn biến từ từ tăng dần, có tính chất mãn tính 4.2.2 Mầm bệnh 22 Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) Robert Koch xác định lần đầu năm 1882 Do vậy, trực khuẩn lao gọi BK (Bacille de Koch) Đây vi khuẩn có cấu trúc tương đối phức tạp hoàn hảo Trực khuẩn lao khó bắt màu thuốc nhuộm thơng thường mà phải sử dụng phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen Trên tiêu nhuộm Ziehl – Neelsen, trực khuẩn không bị cồn axit làm màu đỏ fucsin, nên gọi “trực khuẩn kháng cồn, kháng toan” 4.2.3 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng khởi phát đau đầu tăng dần rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng dấu hiệu Kernig (+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn tròn) Các tổn thương tủy sống gây liệt chi (liệt cứng liệt mềm) Chọc dịch não tủy áp lực tăng, dịch (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có vẩn đục Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy thường thấy protein tăng đường giảm Tế bào dịch não tủy tăng vừa thường 600 tế bào/mm3 tế bào lympho chiếm ưu thế, giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng bạch cầu thối hóa (mủ) Chẩn đốn xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tủy, tìm thấy chứng vi khuẩn lao dịch màng não nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao ni cấy mơi trường lỏng) phương pháp Xpert MTB/RIF, nhuộm soi trực tiếp AFB (+) với tỷ lệ thấp Chụp MRI não thấy hình ảnh màng não dày tổn thương gợi ý lao, chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác não (U não, Viêm não, Áp xe não, Sán não ) 23 Chẩn đoán loại trừ với nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước bệnh lý thần kinh khác [24] 4.2.4  Điều trị Nguyên tắc : phối hợp thuốc, dùng phác đồ chuẩn Bộ Y tế, điều trị sớm, phối hợp đúng, đủ liều thuốc, đủ thời gian Tái khám định kỳ, theo dõi tác dụng phụ thuốc điều trị lao gây  Thuốc kháng lao : Giai đoạn công (2 tháng): Phối hợp R (Rifampicin), H (Isoniazid), Z (Pyrazinamid), E (Ethambutol) (có thể thay Ethambutol Streptomycin) Giai đoạn trì (10 tháng): Phối hợp uống ngày R, H, E ( R, H trẻ em )  Điều trị hỗ trợ : Dexamethasone liều giảm dần tháng đầu  Điều trị triệu chứng [24] 4.3 Viêm màng não virus Là viêm màng não nguyên virus Bệnh khởi phát đột ngột bán cấp Người bệnh thường có sốt; dấu màng não kín đáo rõ ràng; tổn thương thần kinh khu trú gặp DNT có tăng nhẹ protein, tăng tế bào, chủ yếu bạch cầu đơn nhân Số lượng tỷ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi Bệnh diễn biến thường nhẹ, điều trị triệu chứng chủ yếu 4.4 Viêm màng não nấm Đây bệnh gặp lâm sàng, thường sảy địa suy giảm miễn dịch tự nhiên mắc phải, dùng thuốc ức chế miễn dịch Trong nguyên gây viêm màng não nấm, Cryptococcus neoformans tác nhân thường gặp nhất, bệnh thường gặp người nhiễm HIV có bệnh lý 24 suy giảm miễn dịch tiềm tàng Bệnh thường diễn biến kéo dài; DNT biến loạn nhẹ hồn tồn bình thường; số lượng tỷ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi Triệu chứng bật đau đầu nhiều cản trở lưu thông dịch não tủy bào tử nấm Nấm C.neoformans gây bệnh phát qua nhuộm soi DNT mực tàu nuôi cấy Điều trị thuốc kháng nấm, chủ yếu Amphotericin B, kết hợp chọc tháo dịch não tủy nhiều lần giúp điều trị triệu chứng 25 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người, Nhà xuất Giáo dục, Hà Nội Bộ Môn Giải phẫu, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, (2011), Đầu Cổ, Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bả Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh Venkatesan A, Tunkel A.R, Bloch K.C et al (2013) Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium Clin Infect Dis, 57 (8), 1114-1128 Phạm Nhật An (2016) Bệnh viêm não trẻ em, Nhà xuất Y học, Phạm Nhật An, Nguyễn Văn Lâm, Nguyễn Phương Hạnh cộng (2012) Nghiên cứu nguyên viêm não trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Y Học Việt Nam, 397, 222-230 Phạm Nhật An Trịnh Thị Luyến (2013) Nghiên cứu nguyên, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm não cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Y Học Việt Nam, 411(2), 60-66 Lewis P, Glaser C.A (2005) Encephalitis Pediatr Rev, 26 (10), 353-363 Wang I.J, Lee P.I, Huang L.M et al (2007) The correlation between neurological evaluations and neurological outcome in acute encephalitis: a hospital-based study Eur J Paediatr Neurol, 11 (2), 63-69 Kneen R, Michael B.D, Menson E et al (2012) Management of suspected viral encephalitis in children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group national guidelines J Infect, 64 (5), 449-477 10 Tunkel A.R, Glaser C.A, Bloch K.C et al (2008) The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis, 47 (3), 303-327 11 Cinque P, Bossolasco S, Lundkvist A (2003) Molecular analysis of cerebrospinal fluid in viral diseases of the central nervous system J Clin Virol, 26 (1), 1-28 12 Debiasi R.L, Tyler K.L (2004) Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis Clin Microbiol Rev, 17 (4), 903-925, table of contents 13 Huang C, Morse D, Slater B et al (2004) Multiple-year experience in the diagnosis of viral central nervous system infections with a panel of polymerase chain reaction assays for detection of 11 viruses Clin Infect Dis, 39 (5), 630-635 14 Boriskin Y.S, Rice P.S, Stabler R.A et al (2004) DNA microarrays for virus detection in cases of central nervous system infection J Clin Microbiol, 42 (12), 5811-5818 15 Tyler K.L (2004) Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollaret's Herpes, 11 Suppl 2, 57a-64a 16 Kuker W, Nagele T, Schmidt F et al (2004) Diffusion-weighted MRI in herpes simplex encephalitis: a report of three cases Neuroradiology, 46 (2), 122-125 17 Saunders D.E, Thompson C, Gunny R et al (2007) Magnetic resonance imaging protocols for paediatric neuroradiology Pediatr Radiol, 37 (8), 789-797 18 Markand O.N (1997) EEG in the diagnosis of CNS infections 19 Whitley R.J, Soong S.J, Linneman C.Jr et al (1982) Herpes simplex encephalitis Clinical Assessment Jama, 247 (3), 317-320 20 Van Veen K.E, Brouwer M.C, Van der End A et al (2017) Bacterial meningitis in alcoholic patients: A population-based prospective study J Infect, 74(4), 352-357 21 Van Veen K.E, Brouwer M.C, Van der End A et al (2016) Bacterial meningitis in diabetes patients: a population-based prospective study Sci Rep, 6, 36996 22 Zhu M.L, Mai J.Y, Zhu J.H, et al (2012) Clinical analysis of 31 cases of neonatal purulent meningitis caused by Escherichia coli Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi, 14(12), 910-2 23 Bộ Y tế ( 2015) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh truyền nhiễm, Quyết định số 5642/QĐ-BYT, 31/12/2015 24 Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao, Quyết định số 3126/QĐ-BYT, 23/05/2018 ... màng não nấm 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương bao gồm nhiều thể bệnh, thơng thường dễ phân biệt thể... thường dịch não tủy Sự xuất dù triệu chứng gợi ý tới khả nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Điều trị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khơng gồm điều trị ngun mà phải kết hợp điều trị hỗ trợ... I ĐẠI CƯƠNG Hệ thần kinh hệ quan phức tạp phân hóa cao thể người Về mặt cấu tạo, hệ thần kinh chia làm phận phận trung ương (não, tủy sống) phận ngoại biên (các dây thần kinh, hạch thần kinh) ,