Đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng lọc ba tháng đầu để phát hiện một số bất thường NST thai nhi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đứa trẻ tật nguyền vừa gánh nặng vật chất tinh thần cho gia đình vừa nỗi băn khoăn day dứt toàn xã hội Với tiến y học, xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh nghiên cứu ứng dụng để sàng lọc, chẩn đoán sớm bất thường thai nhi từ đưa định can thiệp kịp thời, hạn chế đời thai nhi bị dị tật [1] Thậm chí thực phương pháp thụ tinh ống nghiệm có kỹ thuật chẩn đoán tiền làm tổ để sàng lọc, phát bất thường phôi bào trước đưa vào buồng tử cung người mẹ [2] Xét nghiệm sàng lọc loại xét nghiệm tầm soát dị tật định lượng số chất huyết mẹ để xác định nguy số rối loạn bẩm sinh thai mà không xâm phạm thai nhi Chẩn đoán trước sinh phương pháp phát bất thường NST, thường hay sử dụng tế bào ối tế bào rau thai để làm xét nghiệm, phương pháp lấy mẫu xét nghiệm có xâm phạm đến thai nhi Vì để hạn chế tai biến chẩn đoán trước sinh mang lại người ta tiến hành xét nghiệm sàng lọc trước sinh để sàng lọc thai có nguy cao bất thường NST Trong năm cuối kỉ XX, xét nghiệm sàng lọc huyết mẹ triple test để sàng lọc hội chứng Down ba tháng thai kì (được tiến hành từ tuần thai 15 - 20) ứng dụng thường quy nhiều nước phát triển Tuy với xét nghiệm phát từ 65 - 70% thai Down với tỉ lệ dương tính giả 5% [3] Nếu chẩn đốn có bất thường NST đa phần thai phụ ngưng thai kì thai lớn Chính vậy, nhiều nước phật triển áp dụng phương pháp sàng lọc toong ba tháng đầu thai kì (Double test) thai từ 10 - 13 tuần ngày với hy vọng phát sớm dị tật việc định lượng chất điểm huyết mẹ (PAPP - A free beta hCG) kết hợp với tuổi mẹ siêu âm đo độ mờ da gáy, tỉ lệ phát lên tới 85 -90% [4] Tại Việt Nam, xét nghiệm sinh hóa sàng lọc huyết mẹ bắt đầu thực từ năm 2001 phát triển rộng từ năm 2007 tới Ở Miền Nam nay, xét nghiệm sàng lọc tháng đầu Double test sử dụng phổ biến sàng lọc trước sinh, nhiên Miền Bắc xét nghiệm Double test chưa ứng dụng nhiều chưa có nghiên cứu thống kê, đánh giá giá trị sàng lọc xét nghiệm Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: “Đánh giá giá trị xét nghiệm sàng lọc ba tháng đầu để phát số bất thường NST thai nhi” với mục tiêu sau: Đánh giá giá trị xét nghiệm Double test để phát thai bất thường NST ba tháng đầu Đánh giá giá trị Double test kết hợp với tuổi mẹ siêu âm thai để phát thai bất thường NST Chương TỔNG QUAN 1.1 Các phương pháp sang loc trước sinh ba tháng đầu thai kỳ 1.1.1 Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ Trong lịch sử, tuổi mẹ xem phương pháp sàng lọc để phát thai nhi bị bất thường NST năm 1970, trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh bà mẹ 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đến năm 1990 tỷ lệ lên đến 10% năm gần 20% [5] Theo Andrew M cộng (2008) [6] số trẻ bị Down bà mẹ 35 tuổi sinh 30 – 40% tổng số trẻ bị Down sinh Theo Ken S (2007) [7] tuổi trẻ sử dụng để định chọc ối tỷ lệ phát khoảng 30 – 40% đố với thai Down 5% thai Edwards, đánh giá hiệu quả, sử dụng để định chọc ối thường quy số thai bình thường phải chịu nguy tai biến chọc ối lớn Để giảm tỷ lệ người ta kết hợp tuổi mẹ với phương pháp sàng lọc khác Sàng lọc thai bất thường NST dựa vào tuổi mẹ theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa (2010) [8]: Bảng 1.1 Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards Thai Down Thai Edwards Tỷ lệ phát Tỷ lệ dương Tỷ lệ phát Tỷ lệ dương (%) tính giả (%) (%) tính giả (%) 35 32,26 23,14 44,44 23,80 Tuổi mẹ >40 22,58 4,79 22,78 5,06 >45 6,45 0,27 5,56 0,34 Theo nghiên cứu, rối loạn NST tăng theo tuổi trình giảm nhiễm trứng kết thúc có thụ tinh xảy Như tuổi mẹ cao, trứng chịu nhiều tác động với yếu tố phơi nhiễm làm tăng nguy không phân chia NST trình phân bào Khi mẹ ≥ 35 tuổi khả điều chỉnh q trình sinh học bị sai lệch, có q trình sinh trứng, tăng tỉ lệ sinh Down so với bà mẹ 20 - 29 tuổi Ở bà mẹ 45 tuổi tỉ lệ sinh mắc hội chứng Down 1/46 [10] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [9], tuổi mẹ từ 36 40 có nguy sinh bị hội chứng Down cao gấp lần so với nhóm chứng Tuổi mẹ 40 tuổi có nguy sinh bị hội chứng Down tăng gấp lần Như vậy, dựa vào tuổi mẹ ta xác định bà mẹ có nguy cao sinh Down, người ta coi xác định tuổi mẹ phương pháp sàng lọc để xác định thai phụ có nguy cao sinh bất thường NST, đặc biệt có nguy cao sinh hội chứng Down Ưu điểm phương pháp an toàn tuyệt đối cho thai phụ, không tốn kém, nhược điểm tỉ lệ dương tính giả lớn Do ta khơng nên sử dụng sàng lọc tuổi mẹ mà phải kết hợp với phương pháp sàng lọc khác 1.1.2 Sàng lọc dựa vào siêu âm thai Siêu âm thai thực tuổi thai nào, để sàng lọc trước sinh có thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua: siêu âm quý thực tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần ngày, quý thai 18-22 tuần, quý thai từ 30 - 32 tuần [11] Mặc dù siêu âm khơng chẩn đốn xác định bất thường NST thông qua hình ảnh bất thường hình thái thai siêu âm, hướng tới số bất thường NST hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau hội chứng Turner [12] Đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) siêu âm quý đầu điểm quan trọng sàng lọc trước sinh Tăng KSSG coi dấưhiệu gợi ý sổ bất thường hình thái thai nhi Đầu năm 1990, liên quan tăng KSSG thai bất thường NST ghi nhận Tỷ lệ bất thường NST từ 19 - 88% tương ứng với kết đo KSSG từ - 10mm Khoảng 90% thai nhi bị trisomy 13 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 5% thai nhi bình thường có KSSG ≥ 3,0mm Nguy bất thường NST tăng gấp lần KSSG đo 3,0mm Nguy tăng 18 lần KSSG 4,0mm gấp 28 lần KSSG 5,0mm [4] 1.1.3 Sàng lọc định lượng chất điểm huyết mẹ Một số sản phẩm thai rau thai tiết lưu hành huyết mẹ sử dụng để sàng lọc thai bất thường NST [13], phổ biến chất: - PAPP-A - βhCG (Human Chorionic Gonadotropin) - uE3 (unconjugated estriol) - AFP (alpha feto protein) - Inhibin A *PAPP - A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) PAPP - A glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau PAPP - A sử dụng để sàng lọc ba tháng đầu thai kì Trong thai kì bình thường nồng độ PAPP - A tăng dần suốt trình mang thai Trong quý đầu thai kì, thai nhi bị mắc hội chứng Down hay hội chứng Edwards nồng độ PAPP - A giảm quý nồng độ PAPP - A giữ mức bình thường giảm, PAPP - A dùng để đánh giá quý thai ki [14] *βhCG (Human Chorionic Gonadotropin) hCG sialoglycoprotein với trọng lượng phân tò xấp xỉ 46.000 dalton, hCG có cấu trúc hóa học tương tự giống LH, FSH, hTHS gồm chuỗi α β Chuỗi a có trọng lượng phân tử 18.000 dalton, chuỗi β 28.000 dalton Free beta hCG thành phần cấu trúc hormon hCG [15] hCG tế bào nuôi trứng sau thụ tinh tiết sau thai tiết βhCG có mặt huyết mẹ vào khoảng 6-8 ngày sau trứng thụ tinh đạt nồng độ cao sau từ 50- 80 ngày tính từ ngày kinh cuối (tuần thứ 8-10) sau giảm dần đến tuần 11 - 12 giữ xung quanh nồng độ sinh [14] Nếu thai nhi mắc hội chứng Down nồng độ βhCG tăng đáng kể quý quý thai kì Ở thai trisomy 18 nồng độ βhCG huyết mẹ giảm so với thai bình thường [16] *uE3 (unconjugated estriol) - Estriol khơng liên hợp Estriol khơng liên hợp hồng thể rau thai tiết, từ tháng thứ trở rau thai tiết Nồng độ estriol tăng dần máu mẹ suốt thời kì mang thai, cao vào tháng thứ (khoảng từ - 39 ng/ml) đến gần ngày sinh giảm xuống Do có dao động lớn nồng độ, đánh giá giá trị uE3 việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người ta thường xét nghiệm hai lần để đánh giá trình phát triển thai [13] Nồng độ uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu bánh rau thai nhi, uE3 qua bánh rau vào vòng tn hồn mẹ Vì định lượng nồng độ uE3 máu mẹ, thai Down thai trisomy 18 nồng độ uE3 thường giảm *AFP (alpha feto protein) AFP protein đặc biệt thai phát vào năm 1956 Bergstrand Gzar AFP sản xuất từ túi nỗn hồng gan thai nhi Túi nỗn hồng bị teo cuối giai đoạn bào thai, từ tuần thứ 10-11 thai AFP chủ yếu gan tổng họp Nồng độ AFP tăng từ tuần thai thử 10 tới tuần thai 30 - 32 lại giảm [13] AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thai từ dịch ối qua bánh rau vào vòng tuần hoàn mẹ Nồng độ AFP tăng cao huyết mẹ từ tuần thứ 12 - 14 ổn định thường từ tuần thai 15-18 (nồng độ trung bình khoảng 30,6ng/ml), người ta thường định lượng AFP khoảng tuần thai Nồng độ AFP thường giảm thai hội chứng Down Edwards, tăng thai nguy cao dị tật ống thần kinh [17] *Inhibin A Là glycoprotein, buồng trứng sản xuất khơng có thai, có thai thi bánh rau màng rau thai nguồn tiết chủ yếu Trong hội chứng Down, inhibin A thường tăng [13] *Các chất thường phối hợp với kết hợp với KSSG siêu âm thành xét nghiệm: - Giai đoạn ba tháng đầu (10 - 13 tuần): kết hợp định lượng PAPP - A, βhCG KSSG thành test phối hợp (combined test) [18] - Giai đoạn ba tháng (thai 14-22 tuần): xét nghiệm triple test (AFP, hCG, uE3) Quadruple test (AFP, hCG, uE3, inhibin A) [19] 1.2 Phối hợp phương pháp sàng lọc để phát thai có nguy cao bất thường NST 1.2.1 Ba tháng đầu Sàng lọc ba tháng đầu thực từ tuần thai thứ 10-13 Dùng siêu âm đo KSSG, định lượng PAPP - A βhCG (Double test) KSSG thai Down ≥ 3mm dấu hiệu quan trọng ba tháng đầu thai kì Theo nghiên cứu, khoảng 20% thai phụ có KSSG thai nhi từ 4,5 - 6,4mm khoảng 55% có KSSG > 6,5mm sinh có bất thường NST Dấu hiệu thứ hai nồng độ PAPP - A huyết mẹ thường thấp 60% so với thai bình thường Dấu hiệu thứ ba βhCG tự thường cao 80% so vói thai bình thường [20] Người ta thấy ràng tốt nên sử dụng kết hợp ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết dấu hiệu siêu âm) sử dụng đơn lẻ dấu hiệu sử dụng dấu hiệu sinh hóa Phương pháp thực từ năm 1997 [21] Phối hợp đo nồng độ phCG, PAPP - A huyết mẹ đo KSSG thai nhi kết hợp với yếu tố tuổi mẹ làm tăng tỉ lệ phát thai nhi mắc hội chứng Down lên tới 90% Theo số nghiên cứu việc phối hợp phương pháp sàng lọc làm tăng tỉ lệ phát thai có bất thường NST [22] Bảng 1.2 So sánh tỉ lệ phát bất thường NST phương pháp sàng lọc Phương pháp sàng lọc Tuổi mẹ Tỉ lệ phát (%) 30 Tuổi mẹ HTM tuần thứ 15-18 50-70 Tuổi mẹ KSSG tuần thứ 11-13 70-80 Tuổi mẹ, KSSG HTM tuần thứ 11-13 85-90 Tuổi mẹ, KSSG xương mũi tuần 11-13 90 Tuổi mẹ, KSSG, xương mũi HTM tuần 11-13 95 Sàng lọc ba tháng đầu có ưu điểm sau: • Sàng lọc có kết tốt, tỉ lệ phát 85 - 90% sử dụng test kết hợp thực tiễn chấp nhận • Nồng độ PAPP - A huyết mẹ cho phép phát sớm thai có bất thường NST • Test chẩn đốn (chọc hút tua rau) tiến hành sớm thuận lợi 1.2.2 Ba tháng Sàng lọc ba tháng thực từ tuần thai 15-20 Định lượng sản phẩm thai huyết mẹ thường hay sử dựng test ba (ừiple test bao gồm AFP, hCG, uE3) test bốn (AFP, hCG, uE3 inhibin A) Ưu điểm sàng lọc ba tháng giữa: + Sàng lọc có kết tốt tỉ lệ phát 76% với 5% dương tính giả sử dụng bốn test sàng lọc huyết [23] + Định lượng AFP ba tháng cho phép sàng lọc thai dị tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống) Ngày sử dụng phần mềm máy tính Prisca hiệu chinh tuần thai, tuổi mẹ, nồng độ chất định lượng huyết mẹ, cân nặng, chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sử sản khoa Người ta thấy ngưỡng nguy cao cho thai Down 1/250, cho thai Trisomy 13/18 1/100, cho thai bị dị tật ống thần kinh thường phụ thuộc vào nồng độ AFP nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM 10 Sự phối họp test sàng lọc làm tăng tỉ lệ phát thai có nguy cao sinh DTBS đồng thời làm giảm tỉ lệ dương tính giả Theo nghiên cứu Hoàng Thị Ngọc Lan (2005) [21] kết hợp test sàng lọc để phát tỉ lệ thai Down kết giảm 78,79% thai phụ ≥ 35 tuổi thực test xâm phạm thai Theo Giovanni C cộng (2005) [24], kết hợp test sàng lọc giảm 94% thai phụ tuổi 35 giảm 50% thai phụ tuổi 40-41 phải thực test xâm phạm thai Theo Zoumatzi V., Daniilidis A cộng (2008) [25] kết hợp test sàng lọc tỉ lệ phát hội chứng Down 90% 1.3 Một số bất thường thai nhi phát qua sàng lọc Ngày tỉ lệ bất thường NST ngày tăng ô nhiễm môi trường, an toàn thực phẩm, di chửng chất độc hóa học Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp 50% sảy thai, 10% trường hợp đẻ non Trong có bất thường hay gặp gây ảnh hưởng nặng nề đến sống trẻ hội chứng: Down, Patau, Edwards, hội chứng Turner, Klinefelter, trisomy X 1.3.1 Hội chứng Down Là hội chứng thường gặp số hội chứng rối loạn NST Tỉ lệ trung bình mắc hội chứng Down dân cư 1/700 trẻ sống, tỉ lệ theo giới nam/2 nữ Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ cao tỉ lệ sinh mắc hội chứng Down nhiều Năm 1846 John Langdon Down mô tả kỹ tên gọi “Mongolia - Idiocy” sau nhà lâm sàng gọi hội chứng Down với biểu lâm sàng điển hình như: trán nhỏ, gáy rộng dẹt, chỏm đầu dẹt, mặt ừòn, khe mắt xếch, lông mi ngắn 39 Down đời sống đến 50 tuổi chi phí ni dưỡng 500.000 đồng/tháng thu nhập triệu đồng/tháng lao động Như chi phí cho trẻ Down sinh sống 900.000.000 đồng việc để đứa trẻ Down đời phát xét nghiệm sàng lọc đáng tiếc, để lại gánh nặng tinh thần vật chất cho gia đình, xã hội Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận số 61 thai phụ có nguy cao hội chứng Down có 27 thai phụ đồng ý chọc ối 16 trường hợp NCC tiếp tục sàng lọc quý cho kết nguy thấp, thai phụ sinh bình thường Có thai phụ có kết sàng lọc NCC định bỏ thai mà không tham gia chọc ối Như tỉ lệ thai nguy cao làm xét nghiệm chẩn đốn chưa cao bỏ sót thai bất thường NST Mặt khác trường hợp thai phụ định bỏ thai mà không làm test chẩn đốn đáng tiếc tỉ lệ thai bất thường NST chọc ối từ - 10% thai nhi lại bĩnh thường hậu việc phá thai ảnh hưởng đến sức khỏe, tinh thần khả mang thai lần thai phụ Vì việc tư vấn cho thai phụ để tất trường hợp nguy cao tham gia làm xét nghiệm chẩn đoán quan trọng Đồng thời nghiên cứu ghi nhận trường hợp thai phụ có kết sàng lọc NCC với hội chứng Down, có tiền sử thai lưu lần liên tiếp thai 10 tuần chưa có Lần mang thai làm xét nghiệm siêu âm tuần thai 16 phát thai có dị tật ống thần kinh bác sĩ định đình thai nghén không cần chọc ối Đổi với trường hợp có khả thai cổ bất thường NST phối hợp với dị tật ống thần kinh bố mẹ có mang bất thường NST Vĩ tư vấn vợ chồng đến làm xét nghiệm chẩn đốn NST để có hướng tư vấn tiếp trường hợp này, nhiên chưa thu kết 40 Như việc sử dụng test kết hợp để sàng lọc thai hội chứng Down tháng đầu làm tăng đáng kể tỉ lệ phát đồng thời làm giảm tỉ lệ dương tính giả so với phương pháp sàng lọc tháng triple test Theo nghiên cứu Đỗ Thị Thanh Thủy (2007) [45] 2435 thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc tháng với ngưỡng sàng lọc 1/250 phát 66,7% thai Down với tỉ lệ dương tính giả 11,1% Việc thực sàng lọc tháng đầu cho phép phát sớm thai Down mốc 10-13 tuần xét nghiệm chẩn đốn tiến hành sớm hơn, trường hợp thai bất thường việc đình thai nghén tuần thai nhỏ có lợi cho thai phụ 4.4.2 Sàng lọc thai Edwards Kết hợp kết bảng 3.8 bảng 3.9 cho thấy số thai Edwards nhóm tuổi mẹ 35 ngang sử dụng tuổi mẹ NCC đơn độc để sàng lọc thai Edwards thi tỉ lệ dương tính giả so với phương pháp sàng lọc khác cao Như yếu tố tuổi mẹ khơng có vai trò nhiều sàng lọc thai hội chứng Edwards Kết bảng 3.9 cho thấy việc dùng test kết hợp làm giảm số trường hợp NCC thai Edwards từ 19 xuống 18 trường họp so với việc dùng huyết mẹ đơn giảm tỉ lệ dương tính giả từ 3,02% xuống 2,84% Trước sàng lọc thai hội chứng Edwards thực tháng định chọc ổi thường đặt xét nghiệm HTM có nguy cao kết hợp với bất thường hình thái siêu âm Theo nghiên cứu Oyelese Y cộng (2010) [46] thai phụ tham gia sàng lọc tháng số 93 thai phụ có kết xét nghiệm HTM nguy cao phát thai Edwards, thai Edwards lại có xét nghiệm HTM nguy 41 thấp Đặc biệt tất thai Edwards có bất thường hình thái ừên siêu âm Tuy nhiên nghiên cứu trường hợp thai hội chứng Edwards có kết sàng lọc HTM nguy cao Như sàng lọc thai Edwards xét nghiệm HTM tháng đầu cho tỉ lệ phát cao Theo nghiên cứu Krantz (2000) [37] 5.809 thai phụ tỉ lệ phát thai Edwards test kết hợp 100% với 1,4% dương tính giả Tỉ lệ phát giống với tỉ lệ phát nhiên tỉ lệ dương tính giả tác già thấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p3mm) - Tỉ lệ phát thai bất thường NST 57,14% - Giá trị tiên đốn dương tính ≈ 1/9 Kết sàng lọc kết hợp sinh hóa máu mẹ, siêu âm thai tuổi mẹ (combined test) 4.1 Sàng lọc thai Down - Tỉ lệ phát thai Down 100% - Giá trị tiên đốn dương tính thai Down ≈ 1/12 4.2 Sàng lọc thai Edwards - Tỉ lệ phát thai Edwards 100% - Giá trị tiên đốn dương tính thai Edwards 1/9 44 KIẾN NGHỊ - Sàng lọc huyết mẹ Double test tháng đầu nên thực cho tất thai phụ - Tốt nên thực xét nghiệm sàng lọc tháng đầu phối hợp với xét nghiệm sàng lọc tháng để tăng hiệu sàng lọc trước sinh - Ở nhóm tuổi mẹ ≥ 40 nên xem xét vấn đề chọc ối xét nghiệm sàng lọc cho kết nguy thấp - Siêu âm đo KSSG nên xác định ngưỡng cho tuần thai 11, 12 13 tuần TÀI LIÊU THAM KHẢO Wald, J.N., Anne K., Allan H., All M (1997), Antenatal screening for Down’s syndrome, Journal of Medical screening; 4, 181 - 246 Hồ Mạnh Tường, Trương Đình Kiệt, Đặng Quang Vinh (2007), Chẩn đốn di truyền tiền làm tổ, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2, 10-15 Benn P.A (2002), Advances in prenatal screening for Down syndrome: I.Genneral Principles and second trimester testing, Clinica Chimica Acta, 323, 1-16 Kagan K.O (2008), Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta - hCG and PAPP, Am J Wiley Interscience, 31,618-624 Szabo J & Gellen J (1990), Nuchal fluid accumulation in ừisomy 21 detected by vaginosonography in first trimester, Lancet, 336, pp, 1133 Andrew M (2008), Increased nuchal translucency and normal karyotype, Australian NT Audit program Ken s (2007), The new prenatal screening test, FACOG Obstetrics and Gynecolog Nguyễn Thị Hoa (2010), Đánh giá giá trị test sàng lọc trước sinh để phát thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), Tìm hiểu sổ nguy sinh bị hội chứng Down, Luận văn tốt nghiệp, trường Đại học Y Hà Nội 10 Phan Ngọc Quý (2010), Góp phần nghiên cứu giả trị tuổi mẹ việc phát sổ thai lệch bội, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, trường Đại học Y Hà Nội 11 Phan Trường Duyệt (2003), Hướng dẫn thực hành thăm dò sản khoa, Nhà xuất Y học, tr.85 - 204, 208 - 246 12 Sung-Hee, Han M.D et al (2008), Clinical and cytogenetic findings on 31.615 mid-trimester amniocenteses, Korean JLab Med, 28, pp 378 - 85 13 Jeffrey A., Kuller M D., Nancy c et al (1996), Prenantal diagnosis & Reproductive genetic, Chapter 4, 11, 12, 15, 18, 19 14 Bersinger N.A et al (2003), First ừimester maternal serum PAPP - A, SP1 and M - CSF levels in normal and trisomic twin pregnancies, Prenat Diagn, 23, pp 157-162 15 Cuckle H.S., Canick J.A., Kellner LL.H (1999), On behalf of the Collaborative Study of maternal urine |3 - core hCG screening for Down’s syndrome, Prenatal Diagnosis, 19, pp 911 - 917 16 Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hương (2007), Sàng lọc thai hội chứng Down định lượng AFP, phCG huyết mẹ, Tạp nghiên cứu y học, 47 (1) - 2007 17 Zoltan Papp.(1990), Obstetric Genetics, Akademỉaỉ kiado Budpest, Chapter 20,21,60 18 De Vigan C., Baena N et al (2001), Contribution of ultrasonopraphic examination to the prenatal detection of chromosomal abnormalities in 19 centres across Europe, Ann Genet, Vol 44 (4), pp 209 - 217 19 Finberg H.I (2005), Aneuploidy detection in pregnancy: an evidence based approach, ASUM Ultrasound Bullentin, Vol 8, pp 15-21 20 Summers et al (2003), The implications of a false positive secondTrimester serum screen for Down syndrome, The American College of Obstertricians and Gynecologists, 24, 1031-1035 21 Hoàng Thị Ngọc Lan (2005), Sàng lọc chẩn đoán trước sinh hội chứng Down, Luận án tiến sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội 22 Nicolaides., Kypro H., M.D (2004), Nuchal translucency and other first - trimester sonographic marker of chromosomal abnormalities, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191, pp 45 - 67 23 Hayes C., Johnson z., Thornton L et al (1997), Ten - year survival of Down syndrome briths, Int JEpidemiol, 26, pp 882 - 24 Giovanni C., Lucia R et al (2005), Re - evaluation of risk for Down syndrome by means of the combined test in pregnant women of 35 years or more, PrenatDiagn, 25, 133 - 136 25 Zoumatzi V., Daniilidis A., Karidas D et al (2008), A prospective two years study of first trimester screening for Down syndrome, Hippokratia Jan - Mar, 12(1), 28-32 26 Phạm Thành Hồ (2008), Di trưyền học, Nhà xuất giáo dục 27 Trịnh Văn Bảo (2004), Dị dạng bẩm sinh, Nhà xuất y học, pp 279 282 28 Steele M.W., Breg W.R (1966), Chromosome analysis of amniotic fluid cells, Lancet, 1, pp 383-5 29 Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo, Nguyễn Việt Hùng (2002), Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết phụ nữ mang thai để phát thai bất thường, Tạp di truyền học ứng dụng, Chuyên san Sinh học di truyền - ISSN 0886 - 8566, Hội nghị di truyền học Việt Nam, tr.79 - 86 30 Bogart M., Pandian M.R & Jones o.w (1987), Abnormal maternal serum chorionic gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities, Prenatal Diagnosis, 7, pp 623 - 630 31 Nguyễn Quỳnh Thơ (2010), Nghiên cứu sàng lọc chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 32 Cuckle H.S., Wald N.J & Lindenbaum R.H (1984), Maternal serum alphafetoprotein measurement A screening test for Down syndrome, Lancet, 1, pp 926 - 929 33 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.w et al (1988), Materal serum screening for Down syndrome in early pregnancy, BMJ, 297, 883- 34 Nguyễn Việt Hùng (2006), Xác định giá trị số phương pháp phát dị tật bẩm sinh thai nhi tuổi thai 13-26 tuần, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Trần Danh Cường (2009), Một sổ nhận xét kết chọc hút nước ối chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp, pp 297 -331 36 Đỗ Thị Thanh Thủy, Bùi Thị Hồng Nga, Hà Tố Nguyên cộng (2009), Nghiên cứu ứng dụng test phối hợp tầm soát trước sinh tháng đầu thai kỳ, Tạp chíy học thành phổ Hồ Chỉ Mình, 13, 190 - 197 37 Spencer K., Souter V., Tul N et al (1999), A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal ừanslucency, maternal serum free p - human chorionic gonadoữopin and pregnancy - associated plasma protein - A, Ultrasound Obset Gynecol, 13, 231 - 237 38 Krantz D.A., Hallahan T.W., Ph D et al (2000), First - trimester Down syndrome screening using Dried Blood Biochemistry and Nuchal Translucency, The American College of Obstertrics & Gynecology, Vol 96, No 2, 207-213 39 Ronald Wapner, M.D., Elizabeth Thom et al (2003), Fừst - trimester screening for trisomies 21 and 18, The New England journal of medicine, 349,1405-1413 40 Natasha Till, Kevin Spencer, Penelope Noble et al (1999), Screening for trisomy 18 by fetal nuchal translucency and maternal serum free p - hCG and PAPP - A at 10-14 weeks of gestation, Prenatal diagnosis, 19, 1035 1042 41 Phan Xuân Diệp, Phạm Thị Mai (2012), Sàng lọc thai hội chứng Down khoa phụ sản bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh từ 110/2009 đến tó/2012, Tạp chíy học thành phố Hồ Chí Minh, 5, 15-22 42 Nyberg DA., Luthy DA., Resta RG Et al (1998), Age - adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 case, Ultrasound Obstet Gynecol, 12, 8-14 43 Kagan K.O., Wright D., Abaker A et al (2008), Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta - human chorionic gonadotropin and pregnancy - associated plasma protein - A, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Volume 31, issue 6, 618 - 624 44 Đặng Lê Dung Hạnh (2005), Tầm soát hội chứng Down thai kỳ lịch sử tại, Tạp chỉy học thành phố Hồ Chí Minh, 3, pp 151 155 45 Đỗ Thị Thanh Thủy, Phùng Như Tồn, Trương Đình Kiệt (2007), Kết bước đầu áp dụng sàng lọc chẩn đoán trước sinh ba tháng thai kì nhằm can thiệp sớm trường hợp dị tật bẩm sinh, Tạp y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, pp 1, 274 - 279 46 Oyelese Y., Tobon L., Burton A et al (2010), The significance of positive second trimester serum screen for trisomy 18, J Matem Fetal Neonatal Med, 23 (7), 633 – MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Các phương pháp sang loc trước sinh ba tháng đầu thai kỳ 1.1.1 Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ .3 1.1.2 Sàng lọc dựa vào siêu âm thai 1.1.3 Sàng lọc định lượng chất điểm huyết mẹ 1.2 Phối hợp phương pháp sàng lọc để phát thai có nguy cao bất thường NST 1.2.1 Ba tháng đầu 1.2.2 Ba tháng 1.3 Một số bất thường thai nhi phát qua sàng lọc 10 1.3.1 Hội chứng Down 10 1.3.2 Hội chứng Edwards .11 1.3.3 Hội chứng Patau (frisomy 13) 12 1.3.4 Hội chứng Turner 12 1.3.5 Dị tật ống thần kinh 13 1.4 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bị số dị tật bẩm sinh bất thường NST 13 1.5 Tình hình phát triển chương trình sàng lọc trước sinh năm qua giới Việt Nam 16 Chương 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ 18 2.2 Địa điểm nghiên cứu .18 2.3 Thời gian nghiên cứu 18 2.4 Phương pháp nghiên cứu 18 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .19 2.4.3 Cách thức nghiên cứu 19 2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 20 2.4.5 Đánh giá giá trị test sàng lọc 20 2.4.6 Tổng hợp phân tích số liệu 21 Chương 22 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .22 3.1 Kết chung test sàng lọc 22 3.1.1 Tuổi mẹ tham gia xét nghiệm Double test .22 3.1.2 Tuổi thai tham gia nghiên cứu 22 3.1.3 Kết sàng lọc phối hợp sinh hóa máu mẹ, siêu âm thai tuổi mẹ (test kết hợp) 23 3.2 Kết sàng lọc xét nghiệm Double test 24 3.3 Kết sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ 25 3.4 Kết sàng lọc dựa vào siêu âm đo KSSG 26 3.5 Kết hợp xét nghiệm huyết thanh, tuổi mẹ siêu âm đo KSSG sàng lọc thai bất thường NST .26 3.5.1 Sàng lọc thai bị hội chứng Down .27 3.5.2 Sàng lọc thai bị hội chứng Edwards 28 3.6 Kết chọc ốỉ sinh bất thường NST 29 Chương 30 BÀN LUẬN 30 4.1 Đánh giá giá trị Double test sàng lọc thai hội chứng Down, Edwards .31 4.1.1 Sàng lọc thai Down xét nghiệm sàng lọc HTM .31 4.1.2 Sàng lọc hội chứng Edwards xét nghiệm sàng lọc HTM 33 4.2 Đánh giá giá trị tuổi mẹ sàng lọc thai bất thường NST 34 4.3 Đánh giá giá trị siêu âm sàng lọc thai hội chứng Down, Edwards 36 4.4 Đánh giá giá trị test kết hợp sàng ỉọc thai hội chứng Down, Edwards .37 4.4.1 Sàng lọc thai Down 38 4.4.2 Sàng lọc thai Edwards 40 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIÊU THAM KHẢO .45 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards .3 Bảng 1.2 So sánh tỉ lệ phát bất thường NST phương pháp sàng lọc Bảng 3.1 Kết sàng lọc thai Down, Edwards dùng test kết hợp 23 Bảng 3.2 Kết sàng lọc xét nghiệm Double test 24 Bảng 3.3 Kết sàng lọc dựa vào tuổi mẹ .25 Bảng 3.4 Kết sàng lọc chung theo siêu âm 26 Bảng 3.5 Kết sàng lọc siêu âm theo tuần thai .26 Bảng 3.6 Kết hợp tuổi mẹ xét nghiệm sinh hóa sàng lọc thai Down .27 Bảng 3.7 Kết sàng lọc thai Down xét nghiệm combined test .28 Bảng 3.8 Kết hợp tuổi mẹ xét nghiệm sinh hóa sàng lọc thai Edwards 28 Bảng 3.9 Kết sàng lọc thai Edwards xét nghiệm combined test 29 Bảng 3.10 Danh sách thai phụ mang thai có bất thường NST 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.Tuổi mẹ tham gia xét nghiệm Double test 22 Biểu đồ 3.2 Tuổi thai thực xét nghiệm Double test 23 ... dụng nhi u chưa có nghiên cứu thống kê, đánh giá giá trị sàng lọc xét nghiệm Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài: Đánh giá giá trị xét nghiệm sàng lọc ba tháng đầu để phát số bất thường NST thai. .. nhi với mục tiêu sau: Đánh giá giá trị xét nghiệm Double test để phát thai bất thường NST ba tháng đầu Đánh giá giá trị Double test kết hợp với tuổi mẹ siêu âm thai để phát thai bất thường NST. .. bất thường NST (= b/b+d) - Độ nhạy (tỉ lệ phát hiện) số thai bất thường NST có kết sàng lọc dương tính tổng số thai bất thường NST (= a/a+c) - Giá trị tiên đốn dương tính số thai bất thường NST