BỆNH ấu TRÙNG sán lợn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM ĐÀM THỊ THANH TÂM Bác sĩ nội trú khóa 42 BỆNH ẤU TRÙNG SÁN LỢN HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC BỆNH ẤU TRÙNG SÁN LỢN Bệnh ấu trùng sán dây lợn ( cysticercosis) Cysticercus cellulosae ấu trùng sán dây lợn Taenia solium gây nên Đặc điểm sinh học sán dây ấu trùng sán lợn Sán dây lợn Teania solium thuộc giống sán dây Taenia, họ sán dây Taeniidae, Cyclophyllidea, lớp Eucestoda, lớp sán dây Cestoda, ngành sán dẹt Platyhelminthes [1] 1.1 Đặc điểm hình thể Sán dây lợn Taenia solium loài ký sinh trùng dài từ - m, có khoảng 900 đốt Cấu tạo chia làm phần: đầu, cổ thân Đầu sán tròn, kích thước khoảng mm, có vòng gồm 22 - 32 móc, có giác bám Cổ sán dài mm nơi sinh đốt non Thân sán gồm đốt non bắt đầu phía sau cổ, chiều dọc dài chiều ngang, bên đốt sán có chứa trứng Đốt sán có phận sinh dục đực cái, tử cung thường chia thành - 12 nhánh Số lượng trứng đốt khoảng 4000 trứng Đốt già rụng khúc - đốt theo phân ngồi, khơng di động T.solium thải ngồi mơi trường 300.000 trứng ngày [2], [3] Ấu trùng sán dây lợn: phát triển đầy đủ, ấu trùng túi chứa dịch, chiều dài khoảng 15 mm, chiều ngang - mm, hình dạng ấu trùng thay đồi tùy theo vị trí chúng ký sinh Ở chắc, ấu trùng có hình kéo dài, tố chức lỏng lẻo ấu trùng lại có hình cầu Khả tồn môi trường: trứng sán dây nhiệt độ 70 độ C có khả diệt trứng Ấu trùng sán dây lợn bị tiêu diệt - độ C, khoảng - độ C đên độ C, ấu trùng tồn tháng nhiệt độ phòng thí nghiệm, chúng tồn khoảng 26 ngày Hình Hình thể sán dây lợn ấu trùng sán dây lợn (A) trứng ; (B) (C) ấu trùng; (D) đầu sán; (E) đốt sán 1.2 Vị trí ký sinh dinh dưỡng Sán dây lợn sống ký sinh ruột non người hút chất dinh dưỡng vật chủ Ký sinh trùng sử dụng giác bám để bám vào niêm mạc thành ruột Khi giác hút bám vào vi nhung mao ruột, mỏ ( rostellum) nhô vào niêm mạc hút lan rộng, đồng thời cố định đầu sán vào ruột Tổn thương chỗ đáp ứng viêm liên quan đến dưỡng bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan Ấu trùng sán lợn T.solium sống ký sinh da, cơ, mắt, não Ngoài ra, ấu trùng sán lợn ký sinh vị trí, quan thể dây thần kinh, tủy sống, tim, phổi, thận, gan [4] 1.3 Chu kỳ phát triển sán dây lợn Hình Chu kỳ phát triển sán dây lợn [5] T.solium có hai vật chủ: người lợn Con người vật chủ sán trưởng thành, người lợn vật chủ trung gian ấu trùng sán dây lợn Sán dây lợn sống ký sinh ruột non người, đốt già rụng khúc theo phân ngoài, khơng di động, có nhiều trứng sán Ngồi mơi trường, đốt sán bị phân hủy giải phóng trứng Ở nơi điều kiện vệ sinh kém, lợn tiếp xúc với phân người, thức ăn có chứa trứng, đốt sán chứa trứng Sau ăn, trứng vào dày, ruột nở ấu trùng, trứng xuyên thành ruột vào máu hệ bạch huyết đến ký sinh cơ, mắt, não quan gan, tim, phổi Người ăn phải ấu trùng sán dây lợn thịt lợn chưa nấu chín ( ngoại nhiễm, số trường hợp ăn phải trứng T.solium ( xảy qua đường phân - miệng từ tiếp xúc gần với người mang sán dây) đốt sán già rụng ruột bị trào ngược lên dày, giải phóng trứng ( nội nhiễm), trứng nở ruột dày thành ấu trùng, đoạn cổ sinh đốt mới, thành chuỗi đốt sán, sau khoảng - 12 tuần thành sán dây trưởng thành Ấu trùng chui qua thành ống tiêu hóa vào hệ tuần hoàn đến quan, hay gặp mô da, não mắt gây bệnh quan [3], [6] Dịch tễ học bệnh ấu trùng sán dây lợn giới Việt Nam 2.1 Trên giới Bệnh ấu trùng sán dây lợn gặp nhiều nơi giới Khoảng 50 triệu người giới ước tính bị nhiễm bệnh ước tính thấp thực tế chẩn đốn lâm sàng bệnh thường khó khăn Bệnh phổ biến nước phát triển chậm phát triển Châu Phi cận Sahara, Châu Á vùng Trung Nam Mỹ [7] Tỷ lệ mắc bệnh khác quốc gia thường cao khu vực nông thôn ngoại ô, vùng trung du, cao nguyên, nơi chăn nuôi lợn điều kiện vệ sinh Ở khu vực này, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng động kinh lên tới % số ca, 25 - 40 % số ca mắc bệnh có biểu nang sán Bên cạnh đó, bệnh xuất ngồi khu vực đặc biệt nơi có nhiều người nhập cư, họ mang sán từ vùng dịch Trong báo cáo Hoa Kỳ, khoảng thời gian từ 2003 đến 2012, ước tính có khoảng 18.000 bệnh nhân nhập viện bệnh ấu trùng sán dây lợn hệ thần kinh trung ương [8] Tại Hoa Kỳ, bệnh chủ yếu phát người nhập cư từ Mexico, Guatemala, quốc gia Mỹ Latinh khác Tỉ lệ nhiễm bệnh sán dây lợn bệnh ấu trùng sán lợn cao nơi chăn nuôi lợn lò mổ lợn khơng hợp vệ sinh [9] Ngồi thói quen ăn uống khơng hợp vệ sinh, ăn thịt lợn chưa nấu chín, ăn tiết canh, rau sống, uống nước chưa đun sôi tạo điều kiện cho lan truyền bệnh Bệnh ấu trùng sán dây lợn gặp đối tượng, độ tuổi Lứa tuổi hay gặp từ 20 - 50 tuổi nam giới [10] Tỉ lệ nam/ nữ xấp xỉ - 3/1 đa số nghiên cứu báo cáo, điều giải thích yếu tố khách quan bệnh nhân ( hay ăn nem sống, tiết canh, …) [11] Hình Phân bố T.solium giới [12] 2.2 Tại Việt Nam Việt Nam nước nơng nghiệp thuộc khu vực khí hậu nhiệt đới Tỉ lệ chăn nuôi lợn tiêu thụ thịt lợn cao thuộc vùng dịch tễ bệnh ấu trùng sán dây lợn Có nhiều yếu tố nguy lây nhiễm sán dây lợn từ người sang người như: Kinh tế nông nghiệp lạc hậu; vệ sinh môi trường, vệ sinh hộ gia đình vệ sinh cá nhân kém; tiếp xúc với thành viên gia đình cộng đồng có tiền sử thải đốt sán; sử dụng chung vật đựng thịt sống, dao thớt chế biến thức ăn; thường xuyên cung ứng thịt lợn, nhiều ruồi nhặng thói quen sử dụng phân người bón rau Các yếu tố nguy lây nhiễm sán dây lợn từ người sang lợn như: Nuôi lợn thả rông ( đặc biệt vùng trung du, miền núi); nhà xí khơng hợp vệ sinh, cửa lấy phân hố xí gần chỗ ni lợn tạo điều kiện lợn ăn, tiếp xúc với phân người môi trường hố xí; sử dụng phân người, nước thải bón rau nuôi lợn; người chăn nuôi lợn, giết mổ lợn, cung cấp thịt lợn cho người tiêu dùng bị nhiễm sán dây lợn Nhiều nguy lây bệnh từ lợn sang người: tập quán ăn thịt lợn sống, lợn tái; kiểm sốt thị thường thịt lợn kém; kiểm sốt thú y chưa chặt chẽ,… Bệnh ấu trùng sán dây lợn xuất 50 tỉnh thành nước, số tỉnh có tỉ lệ bệnh lưu hành cao Thanh Hóa, Thái Bình, Bắc Ninh, Điện Biên, Lai Châu Tỉ lệ mắc bệnh sán dây nói chung 0,5 - 1,2 % miền Bắc, 0,2 2,8 % miền Trung, 0,3 - 1,5 % miền Nam, 3,8 - 10,1 % cao nguyên, - 10,4 % vùng núi, 0,5 - 12% vùng đồng Tỉ lệ nhiễm bệnh ấu trùng sán dây lợn miền Bắc - 7,2 % 4,3 % miền Nam Bệnh thường gặp nam giới cao nữ giới Tại lò mổ Hà Nội, tỉ lệ lợn nhiễm ấu trùng 0,04 % lò mổ khác miền Bắc 0,03 % - 0,31 %, lò mổ miền Nam 0,9 % [13] Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 3.1 Nguồn lây nhiễm phương thức lây truyền 3.1.1 Nguồn lây nhiễm - Ổ chứa: Sán dây trưởng thành sống ruột non người, ấu trùng sán dây lợn sống ký sinh tổ chức số động vật có vú người, lợn - Thời gian ủ bệnh: Sán dây trưởng thành khoảng - 10 tuần, ấu trùng sán dây lợn khoảng - 10 tuần - Thời kỳ lây truyền: Sau khoảng 10 tuần, sán trưởng thành sống ruột non người, đốt già tự rụng khúc theo phân ngoài, giải phóng trứng sán mơi trường Thơng thường ấu trùng sán lợn chết đun nấu nhiệt độ 75 độ C vòng phút đun sơi vòng phút 3.1.2 Phương thức lây truyền Bệnh ấu trùng sán dây lợn bệnh lây truyền từ động vật sang người Lợn ăn phải trứng ấu trùng sán lợn nhiễm thức ăn, phân,… hình thành nang bắp mô khác Người nhiễm ấu trùng sán dây lợn ăn phải thức ăn bị nhiễm có trứng sán dây lợn ấu trùng sán dây lợn ( thịt lợn gạo) chưa nấu chín Người bị nhiễm sán dây tự lây nhiễm trứng phát triển thành nang sán Những người sống với người bị nhiễm sán dây ruột có nguy cao mắc bệnh nuốt phải trứng sán thực phẩm nước uống bị ô nhiễm ( lây truyền qua đường phân - miệng ) 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.Thể bệnh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương - Ấu trùng sán lợn ký sinh da - Triệu chứng lâm sàng khác bệnh nhân, khơng có triệu chứng đặc biệt, tự sờ thấy nang sán da Đó nang sán nhỏ sờ thấy da sâu Tuy nhiên, bệnh nhân cảm thấy mỏi có tượng giật cơ, đơi có yếu số lượng nang sán nhiều có phản ứng viêm Nang thường to hạt đậu, khơng đau, di động, bóp chặt có tượng căng phồng nang nước Kích thước nang thay đổi tùy bệnh nhân, từ 0,5 đến cm Nang sán xuất sớm hoành, lưỡi, Delta, hai chi trên, vùng ngực, bụng, lưng Nang ấu trùng sán lợn không đối xứng hai bên, chi thường nhiều chi Trên lâm sàng gặp nang da vùng đầu, vùng mặt, vùng gáy [14], [15], [16] Tổn thương nang sán xuất bệnh nhân châu Á, châu Phi nhiều bệnh nhân khu vực Mỹ La Tinh - Ấu trùng sán lợn ký sinh mắt Nang sán ổ mắt gây đẩy lồi nhãn cầu, gây lệch trục nhãn cầu Lâm sàng bệnh nhân bị lác, nhìn đôi Khi nang sán nhãn cầu, bệnh nhân xuất nhìn mờ, chảy nước mắt, thăm khám lâm sàng thấy ấu trùng sán lợn di chuyển nhãn cầu Ấu trùng sán lợn ký sinh dây thần kinh thị giác gây viêm dây thần kinh, lâm sàng bệnh nhân có sốt, đau nhức vùng mắt Trường hợp nặng, ấu trùng sán lợn ký sinh làm bong võng mạc, đĩa thị, gây giảm thị lực, chí gây mù lòa Tất bệnh nhân nên khám mắt trước bắt đầu điều trị thuốc tẩy sán - Ấu trùng sán lợn ký sinh tim: ấu trùng sán lợn ký sinh tim Hậu gây loạn nhịp tim, bất thường dẫn truyền, nhiên thường gặp 3.2.2 Bệnh ấu trùng hệ thần kinh trung ương Đây thể bệnh hay gặp nhiễm ấu trùng sán lợn Triệu chứng lâm sàng bệnh thường đa dạng khơng đặc hiệu Biểu lâm sàng thay đổi từ khơng có triệu chứng, phát bệnh tình cờ phim chụp CT sọ não đến bệnh nặng, có nguy tử vong Biểu lâm sàng thường liên quan đến số lượng, kích thước, dạng tổn thương nang đáp ứng miễn dịch vật chủ Sau vào thể người, ấu trùng đến ký sinh hệ thần kinh trung ương Tại quan này, ấu trùng sống gây phản ứng viêm quanh nhu mô Ký sinh trùng trốn tránh hệ thống miễn dịch thể, giai đoạn thường kéo dài hàng năm, hàng thập kỷ Sau khoảng thời gian dài, ấu trùng thoái hóa kích hoạt phản ứng viêm mạnh, đặc biệt phản ứng viêm sau thối hóa nang Từ gây hiệu ứng khối, cản trở lưu thông dịch não tủy Một yếu tố định đặc điểm bệnh ký sinh trùng nằm nhu mơ não hay ngồi nhu mơ não Nói chung, nang sán nhu mô não biểu co giật, động kinh hay gặp, nhiên nang tồn nhiều năm nhiều thập kỷ với triệu chứng lâm sàng không liên tục Ngược lại nang nằm cạnh não thất, khoang nhện có tiên lượng xấu [10] + Khi ấu trùng sán lợn ký sinh não, thường gây nhiều triệu chứng khác [10], [17]  Dấu hiệu thần kinh khu trú: đa dạng, gặp triệu chứng thần kinh khu trú Đó hậu tổn thương nhu mô não phù quanh nang sán, tăng áp lực nội sọ phù não, hiệu ứng khối, giãn não thất, chèn ép dây thần kinh sọ, tắc động mạch vừa đến nhỏ gây viêm nhồi máu não Bệnh nhân yếu cơ, liệt nửa người, đau rễ thần kinh, rối loạn cảm giác, liệt dây vận nhãn, giảm thính giác, thị giác, liệt dây thần kinh mặt, đau dây thần kinh V Trong nghiên cứu tác giả Carabin cộng sự, ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú gặp 16 % trường hợp [18]  Co giật, động kinh: triệu chứng lâm sàng phổ biến bệnh ấu trùng hệ thần kinh trung ương, đặc biệt với nang sán nằm nhu mơ não Động kinh định nghĩa có hai hay nhiều co giật tự phát diễn cách 24h Co giật triệu chứng phổ biến bệnh nhân có nang thối triển 50 % bệnh nhân co giật tiến triển thành động kinh Co giật cục thường ghi nhận nhiều triệu chứng co giật toàn thân Động kinh phản ứng viêm cục bộ, hình thành mô sẹo thần kinh đệm Trong số báo cáo, co giật xảy bệnh nhân có nang sán hoạt động mà khơng có biểu viêm xung quanh đánh giá MRI, trường hợp loại trừ khả có phản ứng viêm nhẹ xung quanh mà MRI sọ não khơng thấy [10] Trường hợp nang thối triển thành nốt vơi hóa, co giật xảy Động kinh tái phát bệnh nhân điều trị đủ liệu trình thuốc diệt ký sinh trùng Chính vậy, việc tiếp tục hay dừng điều trị thuốc động kinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng bệnh nhân  Đau đầu: số bệnh nhân có biểu đau đầu, nhiên có đau đầu đơn thuần, thường khơng phải lí bệnh nhân khám Phản ứng viêm, phù nề dẫn đến triệu chứng đau đầu Việc sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, có corticoid giảm triệu chứng Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, triệu chứng đau đầu biểu rõ ràng 10 Ấu trùng sán dây lợn sử dụng loạt chế xâm nhập quan, trốn tránh hệ thống miễn dịch người Sau thời gian nhiễm ký sinh trùng, miễn dịch dịch thể tạo kháng thể IgG đặc hiệu chống lại ký sinh trùng Trong xét nghiệm miễn dịch học, kỹ thuật ELISA thường sử dụng Nguyên lý kĩ thuật dùng enzyme để đánh dấu kháng nguyên kháng thể, từ phát kết hợp đặc hiệu kháng nguyên kháng thể Kháng nguyên ấu trùng sán lợn sử dụng kháng nguyên toàn nang kháng nguyên dịch nang Độ đặc hiệu kháng nguyên dịch nang cao kháng nguyên dịch toàn nang Độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật ELISA sử dụng kháng nguyên toàn nang hiệu giá kháng thể 1/20 90 % 52 %, hiệu giá kháng thể 1/100 85 % 88 % Độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật dùng kháng nguyên dịch nang hiệu giá kháng thể 1/20 95 % 74 %, hiệu giá kháng thể 1/100 90 % 96,5 % [19] Tuy nhiên, hai kháng nguyên này, ghi nhận phản ứng chéo với số loài vi sinh vật khác [10] Đối với kháng nguyên dịch nang: hiệu giá kháng thể 1/20: phản ứng chéo với Ascaris lumbricoides, Blantidium coli, Enteroterobius vermicularis, Giardia lamblia, Giun móc, Schistosoma mansomi, Stronglycoides stercoralis, Teania spp, …; hiệu giá kháng thể 1/100 có phản ứng chéo với giun móc, Stronglycoides stercoralis, Teania spp, Enteroterobius vermicularis, … Đối với kháng nguyên dịch nang: hiệu giá kháng thể 1/20: phản ứng chéo với Ascaris lumbricoides, Enteroterobius vermicularis, Giardia lamblia, Giun móc, Stronglycoides stercoralis, Schistosoma, ; hiệu giá kháng thể 1/100 phản ứng chéo với: Giardia lamblia, Giun móc Khi sử dụng kháng nguyên glycoprotein T.sodium để phát kháng thể, phản ứng EITB ( Enzyme linked immunoelectrotransfer blot assay) có độ nhạy thay đổi theo tổn thương nang sán mẫu bệnh phẩm EITB không phản ứng chéo với nhiễm trùng khác, độ nhạy huyết cao so với dịch não tủy ( 100% 90 %) Ở bệnh nhân có nhiều tổn thương nang sán nhu mô, tổn thương não thất, khoang nhện, độ nhạy EITB huyết 12 tới 98 % Tuy nhiên bệnh nhân có tổn thương nhu mơ vơi hóa, độ nhạy thường Kết xét nghiệm huyết âm tính khơng loại trừ chẩn đốn bệnh trường hợp có biểu lâm sàng tổn thương phim CT sọ não Bên cạnh đó, bệnh nhân từ khu vực bệnh lưu hành, phơi nhiễm người sán dây lợn thường xuyên nên kết xét nghiệm huyết dương tính phản ánh nhiễm trùng trước Ngồi cách sử dụng kháng nguyên, kỹ thuật ELISA dùng kháng thể đơn dòng để phát kháng nguyên hòa tan ấu trùng sán dây lợn Kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao, trường hợp nhiễm nhẹ, kết huyết hay dịch não tủy Ưu điểm kỹ thuật cho biết ấu trùng sán lợn sống hay bị canxi hóa, từ định sử dụng thuốc điều trị, theo dõi đánh giá khỏi bệnh [2] 3.3.3 Kỹ thuật sinh học phân tử PCR Đây kỹ thuật đại sử dụng đoạn gen mồi (primer) đặc hiệu sán dây lợn hay ấu trùng sán lợn để xác định DNA T.solium với độ xác cao Tuy nhiên phương pháp tốn kém, u cầu cơng nghệ tiên tiến, thực nơi có điều kiện 3.3.4 Xét nghiệm phân Bệnh phẩm phân để tìm trứng sán dây đốt sán dây trưởng thành Xét nghiệm phân tìm trứng theo phương pháp xét nghiệm trực tiếp phương pháp Kato Trứng sán dây lợn giống trứng sán dây bò, trứng thường có hình cầu, màu vàng xám, bên khối nhân có hạt, vỏ dày đường kính khoảng 35 µm, bên có chứa phôi Tuy nhiên, tất bệnh nhân nhiễm sán trưởng thành thải đốt già theo phân Bệnh cạnh đó, kỹ thuật phụ thuộc vào cách lấy bệnh phẩm, lưu trữ bệnh phẩm khả đọc kết kỹ thuật viên 3.3.5 Sinh thiết nang sán Sinh thiết nang da, cơ, não thấy ấu trùng sán lợn tiêu chuẩn vàng chẩn đốn Tuy nhiên, nhiều khó khăn mặt kỹ thuật, giá thành, gây đau đớn cho bệnh nhân Nang ấu trùng vân, da: nang bọc dịch với đầu sán 13 có vòng móc hấp bên trong, vỏ bao xơ có rải rác tế bào khổng lồ Langerhans thâm nhiễm bạch cầu toan, kích thước khoảng x cm, dịch nhầy màu vàng nhạt, viêm tăng sinh mạch máu xung quanh nang [2], [14] 3.3.6 Chọc dò dịch não tủy Việc chọc dò dịch não tủy khơng cần thiết chẩn đốn bệnh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương, nhiên số trường hợp, đánh giá biến đổi dịch não tủy giúp ích để chẩn đốn loại trừ bệnh khác Chọc dịch não tủy chống định trường hợp có tăng áp lực nội sọ Khi ấu trùng sán lợn ký sinh não, dịch não tủy bệnh nhân thay đổi, nhiên thay đổi không đặc hiệu Biến đổi dịch não tủy hay gặp bệnh nhân có phản ứng viêm đa ổ tổn thương, bệnh nhân có nang sán nằm não thất khoang nhện Dịch não tủy lờ đục nhẹ, số lượng bạch cầu tăng nhẹ, tăng bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho ( thường 300 tế bào/mL), số trường hợp thấy bạch cầu ưa acid dịch não tủy, tăng nhẹ protein từ 0,5 - g/l, nồng độ glucose dịch não tủy giảm trường hợp tiên lượng xấu [10] Xét nghiệm PCR T.solium dịch não tủy nghiên cứu, nhiên kết tranh cãi [20] 3.3.7 Chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức - X-quang: Vị trí chụp tùy bệnh nhân Trên phim X-quang thấy hình ảnh ấu trùng sán dây lợn thể hoạt động xem lẫn nang vơi hóa cơ, xương thể - Chụp cắt lớp vi tính ( CT ) sọ não Cộng hưởng từ ( MRI ) sọ não [10], [18], [21] Chụp CT sọ não có ưu điểm MRI sọ não với nốt vơi hóa nhỏ, đỡ tốn thời gian tiến hành nhanh Tuy nhiên MRI sọ não phát nang sán số vị trí cầu não, não thất,… tốt CT sọ não, phát phù nề xung quanh nang quan sát thay đổi nang tốt CT sọ não 14 Nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương chia làm hai dạng chính: nhu mơ não ngồi nhu mơ não  Trong nhu mơ não Vị trí hay gặp ấu trùng sán lợn nhu mô hai bán cầu đại não với tổn thương thường nằm ranh giới chất xám - trắng lắng động ấu trùng mạch máu nhỏ tận vùng Nang ấu trùng cấu thành đầu sán bao quanh lớp vỏ nang Kích thước thường từ vài mm đến -2 cm Ban đầu chế miễn dịch vật chủ, nang khơng hoạt động thời gian dài Sau nang bắt đầu thối triển phản ứng viêm xuất Nang sán phát triển qua giai đoạn: giai đoạn nang hoạt động ( giai đoạn nang sống giai đoạn nang keo), giai đoạn nang không hoạt động ( gồm giai đoạn nốt hạt giai đoạn nốt vôi) ++ Giai đoạn nang sống - giai đoạn I: Ấu trùng có hình tròn, thành mỏng, ranh giới rõ với nhu mơ não, đường kính - 12 mm, có tới 20 mm Bên nang chứa dịch nhất, tỷ trọng thấp nhu mơ não, có hình ảnh đầu sán mờ đục nằm lệch tâm kích thước - mm Khơng có viêm xung quanh thường khơng có triệu chứng Khi chụp CT sọ MRI sọ não thấy nang sán có đầu sán nằm lệch tâm, dịch nang đồng với dịch não tủy ++ Giai đoạn nang keo - giai đoạn II: sau ấu trùng chết, nang sán co nhỏ, vỏ dầy hơn, ấu trùng thoái hóa làm dịch trở nên đục quánh, chảy nhu mô xung quanh gây phản ứng miễn dịch mạnh Trên CT nang sán có kích thước khoảng 10 mm, bờ rõ, có vết đậm lệch tâm - mm, vơi hóa nhẹ, nang sán bắt thuốc cản quang hình vòng nhẫn Trên MRI tổn thương có vỏ dày, tương phản với hình ảnh phù nề xung quanh ++ Giai đoạn nốt hạt - giai đoạn III: Nang sán tiếp tục thoái triển co nhỏ lại, đường kính từ - mm, vỏ nang dày lên tế vào lympho hoại tử, đầu sán vơi hóa tồn bộ, giảm phù nề Trên CT thấy dấu hiệu mắt bò, nang sán bắt thuốc cản quang mạnh, phù nề nhẹ xung quanh MRI cho thấy hình ảnh nang biến đổi thành nốt hạt dạng hỗn hợp Tổn thương nốt hạt có tăng tín hiệu xung quanh, nốt trung tâm có đậm độ giống chất trắng, Tổn thương hỗn hợp tăng tín hiệu, trung tâm giảm đậm độ đầu sán vơi hóa 15 ++ Giai đoạn nốt vôi - giai đoạn IV: Nang sán khơng hình dạng, bị vơi hóa tồn bộ, nhỏ dần rùi biến mất, khơng cò phù nề xung quanh Trên MRI tổn thương hạt nhỏ tăng tín hiệu xung T1, giảm tín hiệu xung T2 CT thấy hạt canxi nhu mơ não có tỷ trọng tương đồng với xương sọ  Ngồi nhu mơ não: tùy vị trí xuất nang sán, gây viêm màng nhện mạn tính, viêm màng não, tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy ++ Nang mạch máu: Gây tắc nghẽn lúc ++ Nang khoang nhện: tạo thành chùm, kích thước nang tăng, gây cản trở lưu thơng dịch não tủy, từ dẫn đến não úng thủy gây nhồi máu não ++ Nang mắt: thấy vị trí mắt ++ Nang tủy sống: vị trí thường gặp Chụp CT thấy tổn thương vơi hóa tương ứng với ấu trùng sán lợn hệ thần kinh lớn, tổ chức da, quanh nhãn cầu - Soi đáy mắt siêu âm mắt Đã có nhiều ca bệnh liên quan đến ấu trùng sán lợn não ảnh hưởng tác động trực tiếp đến mắt ấu trùng Ấu trùng khu trú hốc mắt xuất dạng u nơng căng mọng, tròn hay bầu dục, u di động, xuất tình trạng viêm cấp tính, nhiên vị trí thường gặp Nếu ấu trùng khu trú kết mạc, thấy nang tròn, phần lớn nang nằm đồ hay góc mắt, thường kèm theo nhiễm khuẩn, nang tiến triển thành ổ áp xe kết mạc Tiền phòng có ấu trùng dạng túi màu trắng nhạt, mờ, đôi lúc bề mặt có chấm trắng đầu ấu trùng, thành túi có nhu động biểu hoạt động ấu trùng; phần lớn trường hợp ký sinh trùng cố định vào mống mắt có trơi tự tiền phòng Trong dịch kính, ấu trùng dạng túi tròn, trắng nhạt, đục mờ, có bờ óng ánh màu xanh, ngả vàng Phần lớn ca bệnh, ấu trùng thể tự di chuyển dịch kính dịch kính bị viêm thứ phát Đáy mắt có ấu trùng dạng u nang 16 võng mạc hình tròn hay bầu dục, màu xám nhạt xanh lục nhạt, có đường viền rõ nét Đôi nang sán phập phồng thở, số trường hợp quan sát thấy đầu sán dạng chấm trắng đục Ngoài có tổn thương bong võng mạc thứ phát - Siêu âm cơ, siêu âm tim: thấy hình ảnh nang sán Chẩn đốn bệnh ấu trùng sán dây lợn 4.1 Bệnh ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương Các tiêu chuẩn dùng chẩn đoán [22]  Tiêu chuẩn tuyệt đối: Bằng chứng mô bệnh học ký sinh trùng từ sinh thiết nang da tổn thương não Nhìn trực tiếp ký sinh trùng qua soi đáy mắt Bằng chứng nhìn thấy đầu sán CT MRI  Tiêu chuẩn hình ảnh học • Tiêu chuẩn Tổn thương dạng túi nang không thấy đầu sán Tổn thương dạng vòng nhẫn Tổn thương đa nang khoang nhện Tổn thương nốt vôi hóa điển hình nhu mơ não • Tiêu chuẩn xác định Các nang tổn thương biến sau điều trị Sự biến tự phát tổn thương tăng đậm nhỏ đơn độc Sự di chuyển nang não thất ghi lại sau chụp CT MRI 17 • Tiêu chuẩn phụ Não úng thủy tắc nghẽn ( có khơng có triệu chứng) tăng đậm bất thường màng mềm  Tiêu chuẩn dịch tễ/ lâm sàng/ xét nghiệm • Tiêu chuẩn Phát kháng thể kháng sán đặc hiệu kỹ thuật EITB kháng nguyên sán kỹ thuật ELISA Ấu trùng sán lợn ngồi hệ thần kinh Bằng chứng có người nhà tiếp xúc với T.solium • Tiêu chuẩn phụ Biểu lâm sàng gợi ý đến nhiễm ấu trùng sán dây lợn Tiền sử sống đến vùng dịch tễ nhiễm ấu trùng sán dây lợn ++ Chẩn đoán xác định: o o tiêu chuẩn tuyệt đối tiêu chuẩn hình ảnh + bất ký tiêu chuẩn dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm o tiêu chuẩn hình ảnh + tiêu chuẩn hình ảnh xác định + tiêu chuẩn dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm o tiêu chuẩn hình ảnh + tiêu chuẩn dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm ( triệu chứng dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm) + loại trừ nguyên gây bệnh có tổn thương hình ảnh tương tự ++ Chẩn đốn nghi ngờ : o o tiêu chuẩn hình ảnh + tiêu chuẩn dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm tiêu chuẩn hình ảnh phụ + tiêu chuẩn dịch tễ/lâm sàng/xét nghiệm ++ Chẩn đoán phân biệt: o Khi có tổn thương viêm màng não nang sán gần vị trí não thất: cần chẩn đốn phân biệt với viêm màng não lao, nấm, ung thư biểu mơ màng não o Vơi hóa nhu mơ não phim chụp CT sọ não cần phân biệt với số bệnh rối loạn chuyển hóa, dị dạng mạch máu não, dị tật bẩm sinh, Chụp MRI phân biệt o Nhiễm số bệnh ký sinh trùng khác như: Toxoplasmosis, Nocardiosis, 4.2 Bệnh ấu trùng sán lợn ngồi hệ thần kinh 18 Chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch dịch tễ Chẩn đốn xác định tìm thấy ký sinh trùng tiêu mô học, tổn thương kén có đầu sán phim chụp CT MRI, soi đáy mắt nhìn thấy ký sinh trùng mắt Sinh thiết tổn thương mô da, tìm hình ảnh nang sán chưa dịch kích thước x 10 mm, chứa ấu trùng sán dây lợn dài khoảng mm Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng khác: dịch tễ có tiếp xúc với người gia đình bị T.solium, bệnh nhân từ vùng dịch tễ lưu hành bệnh, tiền sử lại thường xuyên tới vùng lưu hành bệnh; dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh ấu trùng sán dây lợn ( ví dụ sờ thấy nang sán cơ, tổ chức da); xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh có tổn thương gợi ý tới nang sán phim; phản ứng ELISA tìm kháng thể IgG T.solium huyết dương tính; nang sán thối triển sau điều trị thuốc diệt ký sinh trùng tổn thương nhỏ, đơn độc ngấm thuốc tự khỏi tiêu chuẩn quan trọng có giá trị chẩn đoán Điều trị bệnh ấu trùng sán dây lợn 5.1 Phương pháp điều trị [10], [23 - 28] Lựa chọn điều trị bệnh ấu trùng sán dây lợn phụ thuộc vào biểu lâm sàng, vị trí, số lượng, kích thước giai đoạn nang sán + Kiểm sốt tăng áp lực nội sọ • Corticosteroid ( dexamethasone 0,2 đến 0,4 mg/kg/ ngày) để giảm viêm, giảm phù não • Can thiệp ngoại khoa trường hợp giãn não thất, não úng thủy Dẫn lưu não thất - ổ bụng có định + Thuốc chống co giật, động kinh Valproate sodium (Depakin), phenytoin (Dilantin), carbamazepine (Tegretol) thuốc chống động kinh thường dùng Các thuốc leveriracetam có hiệu tương đương, dung nạp tốt thường có tương tác thuốc sử dụng [27] 19 Ngay điều trị thuốc tẩy sán thành công, việc tiếp tục sử dụng thuốc chống co giật động kinh thuốc điều trị triệu chứng khác cần thiết bệnh lý không hồi phục Thông thường bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn hệ thần kinh trung ương có triệu chứng động kinh đáp ứng tốt với thuốc chống động kinh hàng một, nên điều trị thuốc chống động kinh năm sau co giật cuối cùng, sau giảm dần liều rối loạn co giật khác Trên bệnh nhân có tổn thương đa ổ, việc giảm dần liều thuốc chống động kinh thường không khuyến cáo Những bệnh nhân cuối có nhiều tổn thương vơi hóa nhu mô Các nghiên cứu cho thấy gia tăng đáng kể tỉ lệ động kinh tái phát sau giảm liều thuốc chống động kinh đối tượng Tỉ lệ co giật tái phát sau - 12 tháng điều trị từ 13 - 48 % trường hợp có tổn thương đơn độc, 10 - 34 % bệnh nhân có nốt vơi hóa, 54 % với bệnh nhân có tổn thương đa nang [26] Việc ngừng điều trị thuốc chống động kinh co giật phải sở lâm sàng trường hợp cụ thể + Thuốc diệt ký sinh trùng Lợi ích thuốc diệt ký sinh trùng tác dụng lên nang sán hoạt động, giảm nguy co giật giảm khả gây giãn não thất Tuy nhiên, điều trị thuốc diệt ký sinh trùng làm trầm trọng thêm triệu chứng thần kinh phản ứng viêm xảy sau nang sán thối hóa, đặc biệt bệnh nhân có số lượng nang sán nhiều tăng áp lực nội sọ Phù quanh nang thấy hầu hết trường hợp nhiễm ấu trùng nhu mô não, giai đoạn nang khơng có triệu chứng lâm sàng Triệu chứng trầm trọng hay gặp tuần điều trị thuốc diệt ký sinh trùng Corticoid sử dụng để giảm triệu chứng trường hợp phù quanh nang vừa nặng, làm giảm tác dụng phụ Việc sử dụng thuốc diệt ký sinh trùng tranh cãi số trường hợp nang sán to cống Sylvius ( số tác giả cho việc điều trị corticoid có tác dụng tương đương), nang sán nằm não thất ( nhiều tác giả ưa thích dùng phương pháp phẫu thuật dùng thuốc) 20 Phác đồ thuốc diệt ký sinh trùng bao gồm: albendazole, praziquantel phác đồ phối hợp hai thuốc Liều albendazole thường dùng 15 mg/kg/ngày liều Praziquantel 50 mg/kg/ngày Thời gian điều trị thuốc diệt ký sinh trùng thường từ 10 đến 14 ngày hầu hết trường hợp Hiệu albendazol cao praziquantel số nghiên cứu Kết hợp loại thuốc làm tăng hiệu điều trị, praziquantel dùng an toàn với albendazol làm tăng nồng độ albendazole huyết tương lên tới 50 % [10] + Corticoid Điều trị corticoid giảm phản ứng viêm phù não Ngoài ra, corticoid nên định đồng thời với liệu pháp diệt ký sinh trùng Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng corticoid có liên quan đến việc giảm khả tái phát động kinh Trong phân tích tổng hợp bao gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân điều trị kết hợp albendazole corticoid, giảm đáng kể nguy co giật tái phát so với việc điều trị albendazole đơn độc [25] Phác đồ tối ưu corticoid tranh cãi Liệu trình hay sử dụng dexamethasone 0,1mg/kg/ ngày trước dùng thuốc diệt ký sinh trùng ngày, kéo dài - tuần, sau giảm dần liều [10] Tuy nhiên, cần ý tác dụng phụ corticoid bệnh nhân + Điều trị ngoại khoa  Đối với nang sán ngồi nhu mơ não ( khoang nhện, cống Sylvius, bể đáy não thất) Nang sán não thất điều trị phẫu thuật thuốc, nhiên hướng dẫn ưu thích phẫu thuật Phương pháp hay sử dụng phẫu thuật nội soi cắt bỏ nang não thất bên não thất ba với ống nội soi não thất Nang não thất bốn phẫu thuật nội soi qua lỗ chẩm, vi phẩu mở Tuy nhiên cần ý nang sán bám thành có khả chảy máu Phẫu thuật nội soi thường xâm lấn, khơng cần dùng corticoid albendazol kéo dài, phát nang nhỏ không thấy phim chụp, ngăn cản di chuyển nang sán 21 Đối với nang sán to cống Sylvius, điều trị nhiều tranh cãi Nhiều tác giả cho cần thiết phẫu thuật, nhiều tác giả lại cho điều trị nội khoa kết hợp albendazole corticoid có hiệu tương đương Với nang nhện, nhiều tác giả khuyến cáo dùng liều cao albendazol kéo dài Corticoid làm giảm nguy nhồi máu não Các nang nhện làm tắc nghẽn lưu thơng dịch não tủy, gây tăng áp lực nội so, cần dẫn lưu dịch não tủy tạo cầu nối thay có định việc điều trị corticoid liều cao biện pháp tạm thời giảm áp lực nội sọ  Các nang sán hộp sọ: khoang nhện tủy sống Điều trị nên cá nhân hóa dựa triệu chứng lâm sàng, vị trí giải phẫu nang sán, mức độ viêm rễ thần kinh, chuyên môn ngoại khoa Các nang thường phẫu thuật Nang di chuyển, nên chụp phim trước sau phẫu thuật [10]  Ấu trùng sán lợn gây bệnh mắt: Các nang nội nhãn có đinh phẫu thuật cắt bỏ bên cạnh liệu pháp diệt ký sinh trùng điều trị corticoid  Nang sán da cơ: Phẫu thuật cắt bỏ nang số trường hợp có triệu chứng lâm sàng Nhìn chung, liệu pháp ký sinh trùng điều trị corticoid thường hiệu đa số trường hợp, không cần thiết phải can thiệp ngoại khoa 5.2 Trên trẻ em phụ nữ có thai Trẻ em bị bệnh ấu trùng sán dây lợn: điều trị trên, nhiên cần ý liều lượng thuốc tác dụng phụ thuốc Đối với phụ nữ có thai: có tăng áp lực nội sọ cần xử trí Corticoid sử dụng cần thiết, cân nhắc tác dụng phụ nguy thai nhi bà mẹ Việc sử dụng thuốc chống động kinh cần ý khả gây quái thai, tác dụng phụ khác, ý dược động học thai kỳ Điều trị thuốc diệt ký sinh trùng định cấp cứu, trì hoãn sau sinh 5.3 Theo dõi sau điều trị Theo dõi tháng/ lần sau điều trị thuốc diệt ký sinh trùng giải tổn thương nang Thời gian điều trị thuốc chống động kinh: thời gian tối ưu tranh cãi, cần cá thể hóa 22 Phòng ngừa bệnh ấu trùng sán dây lợn 6.1 Biện pháp dự phòng - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: tuyên truyền cho người dân tác hại, đường lây truyền bệnh ấu trùng sán lợn để chủ động phòng chống bệnh - Vệ sinh phòng bệnh: vệ sinh cá nhân, khơng ăn thịt lợn chưa nấu chín, thực ăn chín, uống sôi Quản lý xử lý nguồn phân tươi hợp lý, tránh reo rắc mầm bệnh môi trường - Phát tẩy sán trưởng thành sớm bị nhiễm bệnh 6.2 Biện pháp phòng chống dịch - Tổ chức: Nếu có dịch xảy phải thành lập Ban chì đạo cấp khoanh vùng chống dịch - Chuyên môn: Đưa bệnh nhân tới sở y tế để điều trị diệt mầm bệnh, kiểm soát lợn vùng có dịch, tun truyền người dân khơng ăn thịt lợn chưa nấu chín hình thức - Kiểm dịch y tế biên giới: không nhập/ xuất khuẩn thịt lợn gạo qua biên giới 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Carpio A., Placencia M., Santillan F., et al, (1994) A proposal for classification of neurocysticercosis Can I Neurol Sci, 21 (1), 43- 47 Nguyễn Văn Đề, Lê Thanh Hòa (2010) Sán dây/ấu trùng sán lợn sinh học phân tử ứng dụng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Del Brutto O.H (2014) Clinical management of neurocysticercosis, Expert Rev.Neurother, 14 (4), 389-396 Nguyễn Văn Đề, Phạm Văn Thân (2012), Ký sinh trùng y học, Nhà xuất Y học, Hà Nội https://www.cdc.gov/parasites/cysticercosis/biology.html Đỗ Trung Dũng, Nguyễn Mạnh Hùng ( 2010) Cơng tác phòng chống giun sán giai đoạn 2006 - 2010, phương hướng thực chương trình phòng chống bệnh giun sán 2011-1015 Báo cáo hội nghị ký sinh trùng lần thứ 38, 2, 715 Webb C.M., White A.C., ( 2016) Update on the Diagnosis and Management of Neurocysticercosis Curr Infect Dis Rep, 18, 44 Grove D.I ( 1990) A history of human helminthology, Wallingford, UK: C.A.B International Mono P.L ( 1994) Distribution of hydatidosis and cysticercosis in different Peruvian populations as demonstrated by an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot ( EITB) assay Am J Trop Med Hug, 511 (6), 851855 Del Brutto O.H., Hector H.G ( 2014) Clinical symptoms, diagnosis, and treatment of neurocysticercosis Lancet Neurol, 13 (12), 1202-1215 Plancencia M., Santillan F (2002) A proposal for classification of neurocysticercosis Can J Neurol Sci, 21 (1), 43 - 47 World Health Organization (WHO) (2009) First WHO report on neglected tropical diseases Geneva Nguyen Van De, Le Thanh Hoa, Phan Thi Huong Lien, Keeseon S.Eom (2014) Current Status of Teaniasis and Cysticercosis in Viet Nam Korean J Parasitol, 52 (2), 125-129 Meena D., Gupta M., (2016) Isolated intramuscular cysticercosis: Clinicopathological features, diagnosis and management - A review Journal of clinical orthopaedics and trauma, ( 2), 243-249 15 Ramraje., Sushma., Varsha Bhatia., and Aparajita Goel (2011) Solitary intramuscular cysticercosis-A report of two cases The Australasian medical journal (1), 58 16 Hứa Văn Thước cộng (2001) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ kết điều trị nang ấu trùng sán lợn người bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề ký sinh trùng, (1), 55-58 17 Carpio A (2002) Neurocysticercosis: an update The Lancet Infectious Diseases, 12, 751 - 762 18 Carabin H., Ndimubanzi P C., Budke C M (2011) Clinical manifestations associated with neurocysticercosis: a systematic review PLoS neglected tropical diseases, (5) 19 Shiguekawa K.Y (2000) ELISA and Western Blotting tests in the detection of IgG antibodies to Teania solium metacestodes in serum sample in human neurocysticercosis Trop Med Int Heath, (6), 443- 449 20 Rodriguez, S., Wilkins, P (2012) Immunological and molecular diagnosis of cysticercosis Pathogens and global health, 106 (5), 286- 298 21 Renu S., Pratibha S (2014) Neurocysticercosis, Indian J Pediatr 22 Del Brutto O.H., Nash T.E., et al (2017) Revised diagnostic criteria for neurocysticercosis Journal of the Neurological Sciences, 371, 202- 210 23 White Jr, A C., Coyle, C M., Rajshekhar, V., Singh, G (2018) Diagnosis and treatment of neurocysticercosis: 2017 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH) Clinical Infectious diseases, 66 (8), 49-75 24 Webb, C M., & White, A C (2016) Update on the diagnosis and management of neurocysticercosis Current infectious disease reports, 18 (12), 44 25 Zhao, Bing-Cheng, et al (2016) Albendazole and corticosteroids for the treatment of solitary cysticercus granuloma: a network meta-analysis PLoS neglected tropical diseases 10 (2 ) 26 Garg R.K., Sharma L.N., et al (2013) Seizure recurrence in patients with solitary cystic granuloma or single parenchymal cerebral calcification: a comparative evaluation Seizure, 22, 840- 845 27 Kaushal S., Rani A., Chopra SC ( 2006) Safely and efficacy of clobazam versus phenytoin-sodium in the antiepileptic drug treatment of solitary cysticercus granulomas Neurol India, 52 (2), 157 28 Garcia H.H., Evans C.A.,et al (2002) Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis Clin Microbiol Rev, 15 (4), 747 ... LỤC BỆNH ẤU TRÙNG SÁN LỢN Bệnh ấu trùng sán dây lợn ( cysticercosis) Cysticercus cellulosae ấu trùng sán dây lợn Taenia solium gây nên Đặc điểm sinh học sán dây ấu trùng sán lợn Sán dây lợn Teania... người Lợn ăn phải trứng ấu trùng sán lợn nhiễm thức ăn, phân,… hình thành nang bắp mô khác Người nhiễm ấu trùng sán dây lợn ăn phải thức ăn bị nhiễm có trứng sán dây lợn ấu trùng sán dây lợn (... thuốc tẩy sán - Ấu trùng sán lợn ký sinh tim: ấu trùng sán lợn ký sinh tim Hậu gây loạn nhịp tim, bất thường dẫn truyền, nhiên thường gặp 3.2.2 Bệnh ấu trùng hệ thần kinh trung ương Đây thể bệnh hay