VẾT THƯƠNG VÀ CHẤN THƯƠNG BỤNG

Mục tiêu:1.Chẩn đoán được chấn thương và vết thương thấu bụng.2.Xác định được hội chứng viêm phúc mạc và hội chứng xuất huyết nội.3.Mô tả được nguyên tắc xử trí chấn thương và vết thương thấu bụng.Chấn thương bụng (CTB) là nguyên nhân thư ờng gặp nhất trong các trường hợp tử vong có thể phòng tránh được. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhiều tổn thương vẫn khó chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, các nguyên tắc thăm khám cơ bản cho phép chăm sóc có hệ thống hơn và làm giảm nguy cơ bỏ sót tổn thương.CTB có thể chia 2 loại, dựa vào cơ chế tổn thương – CTB kín và vết thương thấu bụng (VTTB). VTTB chia thành VTTB do dao (b ạch khí) và VTTB do đạn (hỏa khí). Sự phân chia này là cần thiết vì nguyên tắc điều trị khác nhau.

1 VẾT THƯƠNG VÀ CH ẤN THƯƠNG BỤNG TS BS Trần Vĩnh Hưng Mục tiêu: Chẩn đoán chấn thương vết thương thấu bụng Xác định hội chứng viêm phúc mạc hội chứng xuất huyết nội Mơ tả ngun tắc xử trí chấn thương vết thương thấu bụng Chấn thương bụng (CTB) nguyên nhân thư ờng gặp trường hợp tử vong phòng tránh Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn, nhiều tổn thương khó chẩn đốn sớm Tuy nhiên, ngun tắc thăm khám cho phép chăm sóc có hệ thống làm giảm nguy bỏ sót tổn thương CTB chia loại, dựa vào chế tổn thương – CTB kín vết thương thấu bụng (VTTB) VTTB chia thành VTTB dao (b ạch khí) VTTB đạn (hỏa khí) Sự phân chia cần thiết nguyên tắc điều trị khác Nguyên nhân chế tổn thương • Nguyên nhân chấn thương bụng kín thường gặp tai nạn giao thơng, ngồi có th ể gặp tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt • Trong chấn thương bụng kín, tạng ổ bụng bị tổn thương nhiều chế khác nhau:  Tăng đột ngột áp lực ổ bụng bị tác động trực tiếp vào ổ bụng lực mạnh, bị ép lực  Thay đổi lực quán tính giảm tốc đột ngột di chuyển với vận tốc cao • • Nguyên nhân vết thương thấu bụng thường vật sắc nhọn gây thời bình, thời chiến thường hỏa khí Cơ chế tổn thương tạng tác động trực tiếp vật sắc nhọn, chế sóng động (gây đạn thẳng) GIẢI PHẪU HỌC TỔN THƯƠNG Vết thương thấu bụng thương tổn trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ da đến thủng lớp phúc mạc, gián tiếp từ vùng khác vết thương ngực bụng (thủng hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, chí vết thương từ phía lưng xuyên trước gây thủng phúc mạc Các tạng bên bị thương tổn không bị thương tổn.Trong vết thương thấu bụng, thương tổn tạng rỗng thường hay gặp tạng đặc Nếu vật sắc nhọn tạng bên cạnh vết thương bị thương tổn, hoả khí tạng xa vết thương bị thương tổn Chấn thương bụng kín trường hợp tổn thương tạng ổ bụng mà thành bụng không bị thủng Bất tạng ổ bụng bị tổn thương, tính chất mức độ tổn thương phụ thuộc vào vị trí, hướng lực chấn thương, chấn thương bụng kín, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều tạng rỗng Bệnh nhân chấn thương thường có nhiều tổn thương, CTB kín Trước tiên, thăm khám theo quy trình ATLS (Advanced Trauma Life Support), bao g ồm đường thở, hơ hấp, tuần hồn Sau đó, đánh giá phần lại thể KHÁM LÂM SÀNG Bệnh sử chấn thương thường không hồn chỉnh, bệnh nhân mê khơng có nhân chứng Nếu được, nên khai thác tiền sử dị ứng, thuốc sử dụng, tiền sử bệnh lý, bữa ăn cuối cùng, kiện môi trường xảy chấn thương (AMPLE, Allergies, Medication, Past illnesses, Last meal, Events and environment) Ph ần lớn trường hợp, biết chế tổn thương, hướng dẫn tốt tiên đoán quan b ị tổn thương tổn thương kết hợp (Bảng 1) Bảng cho thấy tạng thường bị tổn thương CTB kín Bảng 1: Cơ chế tổn thương loại tổn thương kết hợp Cơ chế tổn thương Ngã từ cao Các loại tổn thương Vỡ xương chậu, bọng đái, tạng đặc Gãy cột sống xương gót, đứt ĐM chủ Ruột non, tụy Tay lái xe bánh Lách, thận Tổn thương thể thao Seat belt Đụng xe tơ phía trước Ruột non, tá tràng, tụy Gãy cột sống Đầu, ngực, tạng đặc ổ bụng Gãy xương, trật khớp chi Đụng xe tơ phía bên Vỡ xương chậu, gan, lách Gãy xương sườn, dập phổi Bảng 2: Các tạng thường bị tổn thương CTB kín Gan, 50% Lách, 40% Mạc treo, 10% Cơ quan tiết niệu, 10% Tụy, 10% Ruột non, 10% Đại tràng, 5% Tá tràng, 5% Mạch máu, 4% Dạ dày, 2% Túi mật, 2% Việc thăm khám bệnh nhân cách toàn diện kỹ lưỡng giúp xác định tình trạng chấn thương, vết thương bụng như: bệnh nhân có hội chứng chảy máu hội chứng viêm phúc mạc khơng? Có tổn thương cần phải xử lý không? Xác định theo dõi cần đặt biện pháp cận lâm sàng cần hỗ trợ 1.1 Bệnh sử Cần hỏi kỹ hoàn cảnh xảy tai nạn với bệnh nhân hỏi trực tiếp bệnh nhân người đưa bệnh nhân đến, để nắm đặc điểm sau: • • • Cơ chế chấn thương: quan trọng Tư nạn nhân lúc bị nạn Hướng lực tác động đạn đạo • • • • Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện Có nơn máu, tiểu máu khơng Có đau bụng khơng Các xử lý trước 1.2 Khám Việc thăm khám cần tiến hành nhanh chóng, t ỉ mỉ có hệ thống Khám để xác định hội chứng hội chứng chảy máu hội chứng viêm phúc mạc Nên khám nhiều lần, êkíp bác sĩ 1.2.1 Tình trạng tồn thân Khám nhanh chóng tồn tr ạng để phát xem có thương tổn đe dọa tức tính mạng bệnh nhân, thương tổn kết hợp Ghi nhận thông số sinh tồn: nhịp thở, mạch, nhiệt, huyết áp, tri giác, màu sắc da niêm Bệnh nhân thường nhập viện bối cảnh đa chấn thương nên có biểu sốc chấn thương: • • • • • • • Thở nhanh, nông Mạch nhanh, yếu Huyết áp tối đa hạ thấp Khát nước Lơ mơ hay vật vã Niêm mạc nhợt nhạt Da tốt mồ lạnh, vân Trong trường hợp viêm phúc mạc có dấu hiệu tồn thân như: sốt cao, mơi khơ, lưỡi bẩn… Việc hồi sức cấp cứu cần tiến hành khẩn trương song song v ới trình thăm khám 1.2.2 • + + + Cơ Đau bụng: Sau tai nạn đau vị trí tổn thương, đau liên tục, tăng dần lan khắp bụng Đau tăng lên thở mạnh, thay đổi tư Tuỳ theo tạng tổn thương mà đau có th ể có hướng lan đặc trưng, ví dụ: đau sườn trái lan lên vai trái vỡ lách (dấu hiệu Kehr) • Nơn buồn nơn • Bí trung đại tiện 1.2.3 Thực thể • Có thể có dấu hiệu bầm máu, tụ máu, xây xát, vết thương vùng thành bụng, vùng lưng tầng sinh mơn • Bụng trướng • Khi sờ nắn có điểm đau, vùng đau cố định, đau lan xung quanh • • • • • Dấu hiệu phản ứng thành bụng (đề kháng thành bụng), đặc biệt có tình trạng viêm phúc mạc Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu rõ trường hợp có máu ổ bụng Tuy nhiên, có 50% bệnh nhân có chảy máu khơng có cảm ứng phúc mạc Gõ đục vùng thấp có xuất huyết nội Trong trường hợp vỡ, thủng tạng rỗng có dấu hiệu gõ vùng đục trước gan Nghe nhu động ruột giảm Thăm khám trực tràng: Túi Douglas căng, đau CẬN LÂM SÀNG 2.1 Xét nghiệm Các mẫu xét nghiệm cần thực sớm để đánh giá theo dõi bệnh Các xét nghiệm cần tiến hành như: • • • • • Cơng thức máu Nhóm máu Chức đơng máu Amylase máu Hồng cầu, amylase nước tiểu 2.2 Chẩn đốn hình ảnh 2.2.1 Chụp X quang Chụp Xquang không chuẩn bị Chụp X quang bụng – ngực khơng chuẩn bị cho dấu hiệu như: • • • • • • Liềm hoành vỡ, thủng tạng rỗng Hơi tự ổ bụng vỡ, thủng tạng rỗng Hơi sau phúc mạc, viền quanh thận phải vỡ tá tràng Hình ảnh vòm hồnh trái nâng cao, m vùng hồnh, góc lách đại tràng hạ thấp, bóng dạy dày chướng lệch vào Các dấu gặp vỡ lách Ổ bụng mờ, đường quai ruột dày (dấu hiệu Laurel) vỡ tạng đặc Các dấu hiệu thương tổn tạng khác vỡ hoành, tổn thương cột sống, xương sườn, tràn khí, tràn máu màng ph ổi Chụp cản quang: • Đường tiêu hoá: Một số thương tổn đơn tá tràng hay đại tràng sau phúc mạc khơng có biểu lâm sàng hay khơng th ể chẩn đốn biện pháp khác Khi chụp dày – tá tràng chụp đại tràng với thuốc cản quang tan nước giúp phát thương tổn • Đường tiết niệu: Chụp cản quang có nghi ngờ thương tổn 2.2.2 Siêu âm bụng Là phương tiện sử dụng phổ biến chấn thương bụng Đặc biệt siêu âm có ích viêc chẩn đốn chảy máu ổ bụng Siêu âm có ưu điểm như: thực giường bệnh, lặp lại nhiều lần, dễ dàng phát tụ dịch dù nhỏ ổ bụng, phương tiện không xâm lấn Tuy nhiên siêu âm c ũng có nhược điểm như: Kết chủ quan, phụ thuộc vào người thực hiện, gặp khó khăn có tình trạng chướng bụng tràn khí da bụng bệnh nhân q mập, khơng giúp ích nhiều chẩn đốn tổn thương tạng rỗng Siêu âm bỏ sót 25% tổn thương tạng đặc đơn 2.2.3 Chụp CT-scan Rất có ích chẩn đốn chấn thương bụng, đặc biệt việc xác định tổn thương tạng đặc CT-scan thực bệnh nhân có tình trạng huyết động tương đối ổn định Chụp CT-scan giúp phát hiện: • • • • • Thương tổn tạng đặc, mức độ thương tổn Dịch ổ bụng Khối máu tụ Hơi sau ổ phúc mạc Thốt vị hồnh 2.3 Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng phương pháp vừa để chẩn đốn vừa điều trị Nội soi ổ bụng định để giúp chẩn đoán trường hợp nghi ngờ có tổn thương ổ bụng tình trạng huyết động ổn định 2.4 Chọc dò chọc rửa ổ bụng • Chọc dò ổ bụng phương pháp xác đ ịnh nhanh chảy máu ổ bụng • Dùng kim chọc vào ổ bụng điểm thành bụng: Điểm 1/3 đường nối rốn với gai chậu trước hay với đầu xương sườn thứ 10 bên • Chọc dò gọi dương tính hút máu khơng đơng ch ứng tỏ có máu chảy ổ bụng, hút dịch ruột, dịch lẫn mật tổn thương tạng rỗng, đường mật Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có độ âm tính giả cao, độ xác phụ thuộc vào lượng máu, dịch ổ bụng, lượng máu, dịch 500ml chọc dò ổ bụng khó phát Khi chọc dò âm tính khơng loại trừ có tổn thương tạng ổ bụng.Phương pháp ch ỉ dương tính khoảng 80% trường hợp chảy máu ổ bụng • Chọc rửa ổ bụng nhạy đặc hiệu chọc dò ổ bụng Qua vết rạch nhỏ rốn sau gây tê chỗ, tách qua lớp cân luồn ống thông vào ổ bụng, sau truyền nhanh vào ổ bụng lít dung dịch mặn đẳng trương Nắn nhẹ nhàng thành bụng nghiêng bệnh nhân qua lại nhẹ nhàng toàn trạng cho phép.Sau rút dịch trở lại đem xét nghiệm để đếm hồng cầu, bạch cầu, định lượng amylase • Chọc rửa ổ bụng gọi dương tính khi: hút đư ợc > 10 ml dịch máu đỏ tươi dịch tiêu hoá, định lượng thấy hồng cầu > 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu > 500 bạch cầu / mm3 amylase cao (trên 175 IU/dl) • Chọc rửa ổ bụng gọi âm tính khi: Định lượng thấy hồng cầu < 50.000 hồng cầu / mm3, bạch cầu < 100 bạch cầu / mm3 Trong trường hợp dịch rửa có lượng hồng cầu 50.000 100.000 hồng cầu / mm3 , bạch cầu 100 500 bạch cầu / mm3 lưu lại ống thơng tiến hành rửa lại sau • Chọc dò chọc rửa ổ bụng thủ thuật xâm lấn, có biến chứng tụ máu thành bụng, tổn thương tạng ổ bụng cần tiến hành thận trọng, đặc biệt có tình trạng liệt ruột, có vết mổ cũ vị trí định chọc dò Phương pháp nên thực biểu lâm sàng chưa rõ, nghi ngờ khơng có điều kiện để thực biện pháp chẩn đốn khơng xâm lấn khác CHẨN ĐỐN Chẩn đốn chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng dựa vào chế chấn thương, biểu lâm sàng hỗ trợ thăm dò cận lâm sàng.Ở số bệnh nhân, triệu chứng khơng rõ ràng đòi hỏi cần theo dõi khám khám lại nhiều lần Qua thăm khám bệnh nhân có biểu hội chứng chảy máu ổ bụng và/ hội chứng viêm phúc mạc Đây định mổ tuyệt đối 3.1 Hội chứng chảy máu ổ bụng: • Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh ẩm • Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời không đáp ứng với hồi sức ban đầu • Đau bụng với điểm đau cố định, liên tục, tăng dần lan khắp bụng • Bụng đề kháng, cảm ứng phúc mạc rõ • Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp • Túi Douglas căng đau (ti ếng kêu Douglas) • Dung tích hồng cầu thấp • Chọc dò ổ bụng máu khơng đơng • Siêu âm có dịch ổ bụng • CT-scan có dịch ổ bụng, hình ảnh tổn thương tạng 3.2 Hội chứng viêm phúc mạc: • Vẻ mặt hốc hác, mơi khơ, lưỡi bẩn, sốt • Đau bụng liên tục, vùng đau cố định, tăng dần lan khắp bụng • Bụng đề kháng, gồng cứng, khơng tham gia nhịp thở • Bụng chướng dần, có dấu hiệu liệt ruột, gõ vùng đục trước gan • Túi Douglas đau chói • Bạch cầu tăng cao • X quang bụng khơng chuẩn bị có liềm hồnh • Siêu âm có tự do, liệt ruột • CT-scan có hơi, dịch ổ bụng 3.3 Chẩn đốn chấn thương bụng kín: • Có hội chứng chảy máu và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay khơng • Chẩn đốn tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng • Chẩn đốn mức độ trầm trọng thương tổn 3.4 Chẩn đốn vết thương thấu bụng: • Có hội chứng chảy máu /hoặc hội chứng viêm phúc mạc hay khơng • Tính chất thấu bụng: Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hoá, lỗ vào, lỗ • Chẩn đốn tạng tổn thương: Dựa vào vị trí vết thương Cần ý vết thương ngực vùng tầng sinh môn ĐIỀU TR Ị 4.1 Ngun tắc chung • Chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng cấp cứu ngoại khoa cần tiến hành đồng thời hồi sức, xác định tổn thương xử trí thương tổn 4.2 Hồi sức cấp cứu • Đặt nhiều đường truyền (nên có ngoại vi trung tâm) để truyền máu chất thay máu dựa theo huyết động áp lực tĩnh mạch trung ương • Đảm bảo đường thở thơng thống, cho bệnh nhân thở oxy đặt nội khí quản hơ hấp hỗ trợ tuỳ theo tình trạng hơ hấp Nếu có tràn khí tràn máu màng ph ổi cần dẫn lưu màng phổi trước • Đặt ống thơng dày • Đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu • Cho kháng sinh dự phòng Chấn thương bụng kín Bệnh nhân sau hồi sức thăm khám, có t ình lâm sàng xảy tùy vào tình trạng huyết động: 4.3.1 Tình trạng sốc hay huyết động khơng ổn định Chảy máu ổ bụng cần nghĩ đến Tuy nhiên bệnh nhân đa chấn thương số thương tổn kết hợp nguyên nhân gây máu cấp như: Tràn máu màng ph ổi nhiều, gãy xương chậu, gãy xương dài Trước tình này, chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng dựa vào siêu âm hay chọc dò ổ bụng Bệnh nhân cần chuyển đến phòng mổ để mổ thăm dò 4.3.2 Huyết động ổn định • Nếu siêu âm khơng ghi nh ận có dịch ổ bụng, tình trạng ổ bụng khơng thay đổi, khơng có dấu hiệu nghi ngờ vỡ tạng rỗng, bệnh nhân tiếp tục theo dõi Nếu siêu âm phát có dịch ổ bụng, khơng có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần thực thêm CT-scan để xác định chẩn đốn • Nếu CT-scan cho thấy thương tổn nhu mô gan lách, điều trị bảo tồn cần đặt tùy vào toàn trạng bệnh nhân, thương tổn kết hợp mức độ tổn thương • Nếu CT-scan khơng phát tổn thương gan, lách có dịch ổ bụng lượng Bệnh nhân cần chọc rửa ổ bụng nội soi ổ bụng chẩn đoán Chấn thương bụng kín Huyết động ổn Khám bụng BT Huyết động khơng ổn Viêm phúc mạc Khơng có nguồn chảy máu khác SÂ bụng Có nguồn chảy máu khác Dịch ổ bụng (+) Siêu âm bụng  Dịch ổ bụng (+/-) SÂ, chọc dò CT scan  tìm tổn thương tạng đặc Dịch ổ bụng (-) Dịch ổ bụng (+) Có Theo dõi Khám lại Tìm tổn thương khác Khơng Cân nhắc điều trị bảo tồn? Nghĩ đến thủng tạng rỗng? Mổ thăm dò • Nội soi ổ bụng mở bụng thăm dò Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí chấn thương bụng 4.4 Vết thương thấu bụng Đối với vết thương thấu bụng, số trường hợp bệnh nhân chẩn đoán dễ dàng mổ vào viện với tình trạng sốc, có lòi phủ tạng qua vết thương chảy dịch tiêu hoá qua vết thương bệnh nhân có biểu viêm phúc mạc Tuy nhiên phần lớn trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn định, khám bụng khơng phát nhiều, thái độ xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây vết thương • • Vết thương bụng hỏa khí: Mở bụng thăm dò Vết thương bụng vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân tính chất thấu bụng hay khơng vết thương  Mở bụng thăm dò có: sốc khơng hồi phục mà khơng có ngun nhân khác tìm thấy, có phản ứng phúc mạc, nơn máu hay máu ống thông mũi dày, tiểu máu, khơng thể theo dõi tình trạng bụng (hơn mê…)  Các trường hợp lại thám sát vết thương phòng mổ: Nếu khơng thấu bụng theo dõi tiếp Nếu thấu bụng theo dõi sát bệnh nhân lâm sàng, có diễn biến xấu (phản ứng phúc mạc, tồn trạng xấu dần) chuyển mổ; nội soi thám sát từ đầu 4.5 Chỉ định phẫu thuật • Sốc hay huyết động không ổn định sau chấn thương bụng kín, vết thương thấu bụng mà chọc dò máu khơng đơng siêu âm có dịch ổ bụng • Sốc kéo dài hay huyết động không ổn định dù hồi sức thích hợp • Lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hố qua lổ vết thương • Viêm phúc mạc sớm hay muộn • Hơi tự ổ bụng • Vỡ thủng hồnh • Vỡ bàng quang phúc m ạc 4.6 Đường mổ Đường mổ rốn đủ rộng để thám sát hết thương tổn, trường hợp cần thiết mở rộng đường mổ Đối với số trường hợp xác định chắn tổn thương trước mổ sử dụng đường mổ tuỳ theo vị trí quan tổn thương đường sườn phải vỡ gan 4.7 Thăm dò ổ bụng Ngay vào ổ bụng cần xác định vị trí chảy máu, lượng máu Nếu chắn khơng có tổn thương tạng rỗng, ổ bụng đặc biệt chiến trường thiếu máu lấy máu truyền lại cho bệnh nhân Cầm máu tạm thời cách kẹp cuống mạch chèn gạc Xác định tổn thương chính, t ổn thương phối hợp, vị trí, hướng tác nhân gây tổn thương Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương trước tiến hành xử trí Trong trường hợp nghi ngờ có hơi, dịch mật sau phúc mạc cần bóc tách khối tá tuỵ mạc Told 10 để phát thương tổn mặt sau tá tràng, đại tràng Cần ý thương tổn khác vỡ bàng quang phúc m ạc, vỡ hoành VẾT THƯƠNG BỤNG Do hỏa khí Do bạch khí Trường hợp khác Sốc Viêm phúc mạc Lòi phủ tạng Bụng khơng theo dõi (hơn mê) Thám sát VT phòng mổ có gây tê Mở bụng thăm dò Khơng thấu bụng Thấu bụng Có thể xuất viện tình trạng bệnh nhân ổn định Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, cơng thức máu Có Dấu hiệu viêm phúc mạc Huyết động không ổn định Không Hb giảm > 3g/dl BC tăng Có Khơng Có thể xuất viện tình trạng bn ổn định Nội soi thám sát Sơ đồ 2: Phác đồ xử trí vết th ương thấu bụng 10  Lách: tổn thương lách ch ấn thương bụng kín hay gặp, thường bối cảnh lách bệnh lý như: lách to sốt rét, bệnh Banti Lách bị vỡ nát, vỡ cực hay vỡ bao Lách vỡ hai thì: ban đầu chấn thương gây máu tụ vỏ máu tụ trung tâm Vài ngày có vài tu ần sau, khối máu tụ phát triển dần vỡ, gây chảy máu ạt vào khoang bụng Thương tổn lách sau chấn thương chia thành độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ: Độ I II III IV V Loại thương tổn Mô tả thương tổn Tụ máu Dưới bao 5cm Đường rách Sâu vào nhu mô >3cm hay có ảnh hưởng tới mạch máu bè Đường rách vỡ Vỡ thuỳ lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > Đường rách vỡ Lách vỡ nát hoàn toàn Mạch máu Đứt cuống lách làm gián đoạn tuần hồn lách 25% thùy lách  Tụy: Ít gặp, gặp nặng vì: + Tụy sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải mạnh gây tổn thương 12 + Khi tụy bị giập kèm theo tắc mạch nên tế bào tụy tổn thương nhanh chóng b ị hoại tử Ngoài dịch tụy chảy làm tiêu hủy tổ chức xung quanh, bệnh nhân lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng Chấn thương vỡ tụy gặp vết thương tụy tỉ lệ tử vong cao Tụy thường bị vỡ bị chấn thương trực tiếp lực mạnh vào vùng thượng vị kèm với chấn thương tá tràng Chấn thương tụy chia thành mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ: Độ Thương tổn I Dập, vỡ tuỵ tổn thương ống tụy II Đứt lìa tụy / chấn thương mơ tụy có thương tổn ống tụy III Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy IV Chấn thương khối tá tụy có hay khơng thương t ổn bóng Vater  Thận: Thận bị vỡ nát, đứt cuống thận Thường gặp giập thận, vỡ thận bao hay vỡ phần tạo thành khối máu tụ quanh thận Ngồi có tổn thương bể thận, niệu quản kèm theo Chấn thương thận chia thành mức độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ: Độ I II Loại thương tổn Mô tả thương tổn Dập thận Tiểu máu đại thể vi thể, xét nghiệm niệu học bình thường Tụ máu Dưới bao, chưa vỡ không rách chủ mô Tụ máu Tụ máu quanh thận giới hạn sau phúc mạc Vết rách 1 cm nhu mơ thận khơng hệ thống ống góp / khơng nư ớc tiểu ngồi IV Vết rách Rách nhu mô kéo dài từ vỏ thận đến tủy thận hệ thống ống góp 13 Loại thương tổn Độ Mô tả thương tổn Mạch máu Tổn thương động mạch, tĩnh mạch thận cầm máu V Vết rách Vỡ thận hoàn toàn Mạch máu Đứt rời cuống thận; đứt vỡ mạch máu thận 5.2 Tổn thương tạng rỗng:  Dạ dày: Vỡ dày chấn thương gặp, thường thủng dày vết thương thấu bụng Dạ dày thủng mặt trước mặt sau, gây viêm phúc mạc  Tá tràng: Tổn thương tá tràng thường gặp chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng, tổn thương chia hay bóng vater mặt trước hay mặt sau Vỡ tá tràng chia thành độ theo Moore: Độ I II Loại thương tổn Mô tả thương tổn Tụ máu Chỉ đoạn tá tràng Rách Rách lớp – cơ, chưa thủng thành tá tràng Tụ máu Trên đoạn tá tràng Rách Thủng, vỡ < 50% chu vi Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2 III Rách 50-100% chu vi D1, D3, D4 Rách Thủng, vỡ > 75% chu vi D2 IV Tổn thương bóng Vater/ ống mật chủ V Rách Vỡ khối tá tụy phức tạp Mạch máu Mất mạch máu ni tá tràng 14  Ruột non: Có thể bị vỡ, rách hay thủng nhiều chỗ, bị đứt lìa Đơi lỗ thủng nhỏ lỗ thủng bờ mạc treo khó phát Một số trường hợp có tổn thương mạc treo ruột (rách, đụng giập) gây chảy máu thiếu máu nuôi đoạn ruột tương ứng  Đại tràng trực tràng: Có thể bị thủng, vỡ, đụng giập, rách mạc treo nhiều vị trí khác nhau; vỡ thủng vào ổ bụng vào mặt sau đoạn cố định đại – trực tràng Vết thương từ tầng sinh mơn gây thủng trực tràng ngồi phúc mạc  Bàng quang: Có thể bị thủng phúc mạc gãy xương chậu vỡ phúc mạc chứa đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương  Cơ hồnh: Có thể bị vỡ bị thủng chấn thương, vết thương ngực bụng Nếu đường vỡ rộng dẫn đến vị hồnh 5.3 Số lượng quan tổn thương: - Có thể gặp tạng bị tổn thương - Có thể hai hay nhiều tạng bị tổn thưong 5.4 Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương quan: - Chấn thương ngực - Chấn thương sọ não - Gãy xương tứ chi, khung chậu, cột sống - Vết thương ngực bụng (cũng hay gặp) 5.5 Xử trí tổn thương tạng:  Gan: Trong trường hợp tổn thương gan không kèm theo t ổn thương tạng khác ổ bụng cần phải mổ điều trị bảo tồn không mổ Trong tr ình điều trị bảo tồn, định mổ đặt có dấu hiệu nh ư: có tình trạng đau bụng cấp đau bụng gia tăng, tình trạng huyết động không ổn định phải tiếp tục truyền máu m nguyên nhân chảy máu vị trí khác ngo ài ổ bụng, có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, chảy máu can thiệp tắc mạch chọn lọc thất bại Trong lúc mổ, cột cầm máu, đốt điện, khâu cầm máu mép, bờ vết rách nhu mô 15 gan Nếu chảy máu ạt kẹp cuống gan tạm thời đ ê xử lý cầm máu Thắt động mạch gan khâu gan không k ết quả, thương tổn lớn khơng có khả cắt gan Cắt gan thương tổn đụng giập lớn, vết rách xuy ên thuỳ liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn đường mật bảo tồn gan Nếu t ình trạng bệnh nhân nặng (sốc, rối loạn đông máu) chèn gạc theo kiểu Mickulicz mổ th ì vào 2-3 ngày sau Chấn thương gan chấn thương bụng kín Huyết động khơng ổn định Huyết động ổn định Có dấu hiệu phúc mạc có kèm tổn thương tạng khác ổ bụng cần thiết phải phẫu thuật Mổ Chụp CT bụng + khám lâm sàng Chấn thương gan khơng có dấu hiệu phúc mạc không kèm tổn thương tạng khác ổ bụng cần thiết phải phẫu thuậ Điều trị bảo tồn khơng Có hình mổ.ảnh tràn thuốc cản quang ngồiTắc lòngmạch mạch Khơng mổ chọn lọc Huyết động ổn định Chụp CT Thất bại Có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật Mổ Huyết động khơng ổn định Nghi ngờ có biến chứng Sơ đồ 3: Thái độ xử trí chấn th ương gan  Lách: Trong trường hợp chấn thương lách đơn thuần, không kèm theo thương tổn tạng khác phải mổ, tồn trạng bệnh nhân tốt, theo d õi sát diễn biến điều trị bảo tồn khơng mổ Trong trình điều trị bảo tồn cần theo d õi sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng (công thức máu, siêu âm bụng, CT-scan) để xử trí kịp thời Trong lúc mổ: 16 - Cắt lách toàn phần máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách 16 - Cắt lách bán phần máu chảy nhiều nh ưng khu trú, rốn lách không bị ảnh h ưởng - Khâu vết rách kim không chấn th ương: lách vỡ, rách đoạn ngắn, máu chảy rỉ rả - Bọc lưới Vicryl: Khi lách bị rách, vỡ nhiều chỗ, máu chảy rỉ rả, không tổn th ương cuống lách - Có thể cấy lại mảnh rời lách, đặc biệt l trẻ em lách vỡ bảo tồn  Tuỵ: - Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến: cầm máu, dẫn lưu - Vỡ tụy đứt ống tụy xa: Cắt bỏ đuôi tụy k èm hay không kèm cắt lách - Vỡ tụy đứt ống tụy gần: Cắt bỏ phần tụy xa giữ lại v nối tụy xa – hỗng tràng theo kiểu Roux - en - Y - Tổn thương tụy kèm vỡ tá tràng: Khâu kèm dẫn lưu khâu kèm chuyển lưu dịch dày cắt khối tá tụy (Whipple) Khi tổn thương tụy cần mở thông hỗng tr àng nuôi ăn 17 NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG TỤY Thám sát tụy -có Kiểm soát chảy máu Dẫn lưu cạnh tổn thương Tạm đóng bụng Hạ thân nhiệt Có Rối loạn đơng máu Nhiễm toan Không Không Tổn thương ống tụy Dẫn lưu cạnh tổn thương với hệ thống hút kín Có Xác định vị trí tổn thương Đầu/móc tụy: bên phải MMMTTT Eo/thân tụy: bên trái MMMTTT Dẫn lưu Tổn thương khối tá tụy vỡ, dập nát đầu tụy Mở hỗng tràng nuôi ăn Cắt phần xa tụy Dẫn lưu Cắt khối tá tụy Sơ đồ 4: Xử lý tổn thương tụy (Sabiston Textbook of surgery 2012)  Thận: Nguyên tắc điều trị chấn thương thận bảo tồn không mổ Nếu mổ th ì cố bảo tồn nhu 18 mô thận - Khâu thận: rách nhu mô thận 18 - Cắt bán phần thận khu trú cực thận - Khâu lại cuống thận: đứt l ìa cuống thận bệnh nhân đến sớm - Cắt bỏ thận tổn thương bảo tồn chức thận lại tốt  Dạ dày: Vết thương dày thủng mặt trước mặt sau, thủng mặt sau d ày dễ bỏ sót vùng tâm phình vị Trong chấn thương dày bị vỡ chứa đầy thức ăn, bệnh nhân t ình trạng sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nơn máu, ống thông dày dịch lẫn máu - Khâu dày sau rửa - Cắt bán phần dày tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn đ ược  Tá tràng: Tá tràng vỡ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc Tá tràng vỡ vào sau phúc mạc gây tràn khí dịch mật khoang sau phúc mạc, phẫu thuật thấy máu tụ, h ơi, dịch mật thấm xanh khoang sau phúc mạc Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn th ương tụy thận phải - Khâu kín: tổn thương nhỏ, gọn, ổ bụng Luồn ống thông qua d ày xuống tá tràng để hút liên tục - Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết th ương, khâu kín mơn vị tiêu nối vị tràng Thực kỹ thuật vết thương rộng, khâu kín đơn khơng hiệu - Cắt hang vị, khâu vết th ương, dẫn lưu mỏm tá tràng với tổn thương phức tạp - Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Vater khơng thể khâu kín - Cắt khối tá tụy: vỡ tá tràng vỡ đầu tụy bảo tồn  Ruột non: Các tổn thương nhiều vị trí khác nhau, nh ưng hay gặp chỗ nối đoạn di động cố định - Khâu ruột non: khâu kín cho tổn th ương ruột non, phải cắt lọc tổ chức dập nát đến chỗ tưới máu tốt - Cắt đoạn ruột: nhiều vết th ương nằm gần nhau, tổn thương rộng mạc treo Khâu nối bên – bên hay tận – tận - Cắt đoạn ruột đưa kiểu nòng súng: tổn thương nặng hay viêm phúc mạc muộn, khâu nối không đảm bảo  Đại tràng: 19 22 Đại tràng vỡ, thủng, đụng giập Tổn th ương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc nặng, tổn thương đại tràng sau phúc mạc gây viêm tấy lan tỏa - Vết thương đại tràng phải đại tràng ngang: + Khâu kín vết thương: Khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng c òn + Cắt ½ đại tràng bầm dập nhiều, ổ bụng th ì nối ngay, ổ bụng khơng đưa đầu ngồi làm hậu mơn nhân tạo - Vết thương đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo vết th ương đoạn đại tràng vết thương, cắt đoạn đụng giập (nếu có) đ ưa đầu ngồi đóng đầu đưa đầu - Vết thương trực tràng: + Trong phúc mạc: khâu lại vết thương, làm hậu mơn nhân tạo kiểu n òng súng đại tràng Sigma + Ngoài phúc mạc: khâu qua ngả dưới, tưới rửa, dẫn lưu trước xương cùng, cắt lọc tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma  Bàng quang: - Khâu kín vết thương tự tiêu, đặt ống thông niệu đạo mở bàng quang da - Với vết thương đáy bàng quang, khâu ph ải thận trọng làm hẹp lỗ niệu quản lỗ niệu đạo  Mạc treo, mạc nối: Thương tổn mạc treo, mạc nối gây chảy máu ổ bụng, đoạn ruột t ương ứng bị mạch hoại tử Xử trí: khâu kín vết rách mạc treo mạc nối cắt đoạn ruột t ương ứng thiếu máu  Cơ hoành: Cơ hoành bị tổn thương chế: - Tăng áp lực đột ngột mạnh ổ bụng: hoành vỡ rộng trung tâm - Các xương sườn gãy đâm thủng vết thương xun hồnh Xử trí: khâu kín hồnh khơng tiêu, khâu vắt mũi rời, làm khoang màng phỗi trước dẫn lưu  Tụ máu sau phúc mạc: Tụ máu sau phúc mạc bối cảnh vết thương bụng việc thám sát khoang sau phúc mạc điều cần thiết nhằm kiểm soát nguồn gây chảy máu Khi có tượng tụ máu sau phúc mạc chấn th ương bụng kín tuỳ vào tiến triển khối máu tụ, vị trí khối máu tụ, có mở bụng để xử trí tổn thương tạng ổ 20 phúc mạc hay khơng để có thái độ xử trí ph ù hợp: - Nếu khối máu tụ khơng tiến triển, t ình trạng huyết động ổn định, khơng có tổn th ương tạng ổ bụng cần can thiệp th ì tiến hành thêm xét nghi ệm để khảo sát rõ khối máu tụ CT-scan mạch máu dùng biện pháp can thiệp nội mạch - Nếu khối máu tụ tiến triển, t ình trạng huyết động khơng ổn định cần tiến h ành thám sát để kiểm soát chảy máu Hình 1: Phân vùng sau phúc m ạc quan sát mổ bụng: Vùng bao gồm cấu trúc mạch máu (động mạc h chủ, tĩnh mạch chủ), vùng liên quan đến thận tuyến thượng thận, vùng liên quan đến mạch máu vùng chậu (Sabiston Textbook of surgery 2012) - Nếu có khối máu tụ sau phúc mạc v mở bụng để xử trí tổn thương khác tuỳ thuộc vùng máu tụ để có thái độ xử lý: máu tụ v ùng cần thám sát để kiểm soát chảy máu; máu tụ vùng nên thám sát lan r ộng có dấu hiệu tiếp tục máu; máu tụ v ùng thường gãy xương chậu khơng nên thám sát ngoại trừ tình trạng máu tiếp diễn 21 KẾT LUẬN Chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng cấp cứu ngoại khoa thường gặp, tỉ lệ tử vong cao.Việc chẩn đốn xác, kịp thời đưa hướng xử trí phù hợp giúp giảm thiểu tỉ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường: “Điều trị chấn th ương bụng kín vết thương thấu bụng”, Bài giảng điều trị học Ngoại khoa , Đại học Y dược TP.HCM 1998 Bùi Văn Ninh: “Điều trị chấn thương vết thương bụng”, Điều trị Ngoại khoa tiêu hóa, Đại học Y dược TP.HCM, nhà xuất Y học, 2007 Trần Văn Đáng, Văn Tần, Nguyễn Văn Xuy ên: Phình giả động mạch lách sau chấn thương: trường hợp Bệnh viện Tỉnh B ình Dương bệnh nhân điều trị phương pháp theo dõi bảo tồn, Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr 33-34 Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Ph ùng: Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan chấn thương bụng kín - Y học thực hành - Năm 2008, số 1, tr 70-74 Trương Công Trung: “Ch ấn thương kín vùng bụng”, Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, tập 1, Đại học Y dược TP.HCM, 1998 American College of Surgeons Committee on Trauma Abdominal Trauma In: ATLS Student Course Manual 8th American College of Surgeons; 2008 Biffl WL, Kaups KL,Cothren CC , et al : Management of patients with anterior abdominalstab wounds: A Western Trauma Association multicenter trial JTrauma 66:1294–1301, 2009 Brammer R D et al: “A 10 years experience of complex liver trauma”, British journal of surgery, vol 89, p.1532 -1537, 2002 Christmas A.B et al: “Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective stratery”, Surgery, vol 138, p.606611, 2005 10 Donovan A F, Berne T V: “Liver and bile duct injury” L H Blumgart Surgery of the Liver and Biliary tract Churchill Livingstone Edingburgh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, p.1221 -1240, 1994 11 Grotz M R V: “Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma: an international experience of the dead ly duo”, Injury, vol 28, p.1 -10, 2006 22 12 Jacobs I A et al: “Nonoperative management of blunt splenic and hepatic trauma in the pediatric population: significant differences betwen adult and pediatric surgeons”, American Surgeon, vol 67, p.149 -154, 2001 13 Jeffrey A C et al: “A successeful multi modality stratery for management of liver injuries”, The American Surgeon, vol 66, p.920 -926, 2000 14 Johnson JJ et al: “The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level trauma center”,Am J Surg 2013, 205(3):317 -2 15 Kornezos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nebotakis P, Moschouris H, Yiarmenitis S, et al Findings and limitations of focused ultrasound as a possible screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study Eur Radiol Jan 2010; 20(1):234-8 16 Pachter H L, Howard G Liang, Steven R Hofstetter: “Liver and Biliary Tract Trauma”, David V Feliciano, Ernest E Moore, Kenneth, Mattox Trauma Appleton and Lange Stamford, Connecticut, p.487 -515, 1996 17 Read RA, Moore EE, Burch J: “Blunt and penetrating abdominal trauma” , Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (ed) Maingot’s abdominal operations Appleton and Lanbe, tenth edition, p.763 -782, 1997 18 Requarth JA, D'agostino RB Jr, Miller PR Nonoperative Management of Adult Blunt Splenic Injury With and Without Splenic Artery Embolotherapy: A Meta Analysis J Trauma Oct 2011;71(4):898-903 19 Richarson D V et al: “Evolution in the management of hepatic traum a: A 25 years perspective”, Annals of Surgery, vol 232 (3), p.324 -330, 2000 20 Richarson D V et al: “Changes in the management of injuries to the liver and spleen”, America college of Surgeon’s, vol 200 (5), p.648 -667, 2000 21 Shayn R M, Meredith J W Sabis ton “Management of acute trauma”, Textbook of Surgery W B Sounders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sedney, Tokyo, p.430-616, 2012 22 Varin DS, Ringburg AN, van Lieshout EM, Patka P, Schipper IB Accuracy of conventional imaging of penet rating torso injuries in the trauma resuscitation room Eur J Emerg Med Dec 2009;16 (6):305-11 23 Veroux m et al: “Blunt liver injury: from nonoperative management to liver transplantation”, Injury, vol 34, p.181 -186, 2003 23 24 Zago TM et al: “ Nonoperative management for patients with grade IV blunt hepatic trauma”, World J Emerg Surg 2012 Aug 22;7 Suppl 1:S8 31 ... dò • Nội soi ổ bụng mở bụng thăm dò Sơ đồ 1: Phác đồ xử trí chấn thương bụng 4.4 Vết thương thấu bụng Đối với vết thương thấu bụng, số trường hợp bệnh nhân chẩn đoán dễ dàng mổ vào viện với tình... thuộc vào nguyên nhân gây vết thương • • Vết thương bụng hỏa khí: Mở bụng thăm dò Vết thương bụng vật nhọn khác: Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân tính chất thấu bụng. .. dày chấn thương gặp, thường thủng dày vết thương thấu bụng Dạ dày thủng mặt trước mặt sau, gây viêm phúc mạc  Tá tràng: Tổn thương tá tràng thường gặp chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng,