VAI TRÒ của KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH lý TIM MẠCH

Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập các nguy cơ biến cố tim mạch... Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT Zuanetti G, et al.. Tá

VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

PGS.TS Phạm Quốc Khánh FHRS

Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9

Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập

các nguy cơ biến cố tim mạch

JACC Vol 50, No 9, 2007

Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong

do tim mạch trên BN BMV

n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm

Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT

Zuanetti G, et al Eur Heart J 1999;1 (suppl H):H52-H57

GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG

Tác động của tăng tần số tim trong bệnh lý tim mạch

Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 No 3 2010

Nhu cầu oxy Bệnh cơ tim do nhịp nhanh

Hiệu quả của thất Giãn của thất

Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch

 Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu

năng lượng của tim

 Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng

cung cấp cho tim

 Tần số tim cao làm tổn thương chức năng

nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành xơ vữa động mạch

 93 600 nhát bóp của tim

 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển

 Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ

 9000 lít máu được bơm!

nhưng … trong 1 ngày?

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM

VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Cho mỗi nhịp tim

 1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển

 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp

 89 mL máu được bơm

Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM

VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH

9

Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng

gây thiếu máu cục bộ cơ tim

Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24

Tần số tim tăng

Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung oxy

Tiến triển của xơ vữa động

Ngắn hạn Dài hạn

Xơ vữa động mạch Tổn hại mạch máu

TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG

BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

JACC Vol 50, No 9, 2007

Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim

và tỉ lệ tử vong sau NMCT

-Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút

 tăng thêm 8% biến cố tim mạch

Am J Cardiol 2010;105:905–911

Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm

nguy cơ biến cố tim mạch

NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm

Nhịp tim bình thường

Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất

14 Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911

Tần số tim mục tiêu trong điều trị

bệnh ĐMV mạn

15

Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553

16

Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC

Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành

Vị trí và cơ chế tác động của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*)

(*) 1 Am J Cardiol 1986;57:43F-49F 2 Vliegen HW, et al J Cardiovasc Pharmacol 1991;18(suppl.19):S55-S60

3 Fox K, Ford I, Steg PG, et al

Vị trí tác động ở tim

Khả năng làm giảm nhịp tim

Nhóm thuốc Ảnh hưởng

trên tim

Nút xoang

Nút nhĩ thất Tâm thất

Giảm nhịp tim

Ức chế dẫn truyền

Ức chế co bóp

Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta trong bệnh tim thiếu máu cục bô

Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p.6

22

Tác dụng giảm tần số tim và chống thiếu máu cục bộ của UC Beta

Beta blocker làm giảm nhịp tim

Beta blocker làm giảm nhịp tim

The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (Issue 3), 175-177

Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta

trên 16.500 bệnh nhân NMCT

Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT

CHẸN BETA

Metoprolol

Atenolol Esmolol

Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Giảm tần số tim với thuốc

Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta

(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)

27

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả

của chẹn bêta / suy tim tâm thu

 CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

 SENIORS ( nebivolol)

 COMET (carvedilol)

28

MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và

nhập viện do suy tim

The SENIORS trial- results: all- cause mortality

or cardiovascular hospital admission

30 Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25

The SENIORS trial- subgroup analysis:

age < 75.2 years and LVEF ≤ 35%

31

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

 Khởi đầu liều thấp

 metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

 Bắt đầu trước xuất hiện

 Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;

 Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

 Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày

32

Khi nào chẹn bêta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA?

33

Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt

Beta- blocker *

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo

KẾT LUẬN

1 Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp

tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa  giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch

2 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta

giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If

3 Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong

BMV, suy tim và một số bệnh lý tim mạch qua các cơ chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim  giúp giảm đáng

kể các biến cố tim mạch

4 Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều

chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn còn cao hơn 70 lần/phút