VAI TRÒ của KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH lý TIM MẠCH

VAI TRỊ CỦA KIỂM SỐT NHỊP TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH PGS.TS Phạm Quốc Khánh FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Tần số tim cao yếu tố tăng tiên lượng độc lập nguy biến cố tim mạch J Hypertension 1991; (Suppl): 13–9 Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong tim mạch BN BMV n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm JACC Vol 50, No 9, 2007 Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân NMCT GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG 12 In-hospital mortality (%) 10.1 10 6.3 3.3 3.5 100 n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713 Heart rate (bpm) Zuanetti G, et al Eur Heart J 1999;1 (suppl H):H52-H57 Tác động tăng tần số tim bệnh lý tim mạch Nhu cầu oxy Bệnh tim nhịp nhanh Hiệu thất Giãn thất Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 No 2010 Mối liên quan tần số tim hệ tim mạch  Tần số tim yếu tố định nhu cầu lượng tim  Tần số tim kiểm soát lượng lượng cung cấp cho tim  Tần số tim cao làm tổn thương chức nội mạc tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành xơ vữa động mạch MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Cho nhịp tim  1.35x10-19 ion Ca2+ vận chuyển  300 mg ATP sử dụng cho việc co bóp  89 mL máu bơm … ngày?  93 600 nhát bóp tim  13.5 triệu tỷ ion Ca2+ vận chuyển  Gần 30 kg ATP sử dụng chỗ  9000 lít máu bơm! Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Tăng tần số tim yếu tố quan trọng gây thiếu máu cục tim Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24 TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Vỡ mảng xơ vữa Tiến triển xơ vữa động mạch Tần số tim bệnh mạch vành 70 CK/phút Nhu cầu O2 tim DƯỚI 70 CK/phút Cung cấp O2 cho tim Nhu cầu O2 tim Vỡ mảng xơ vữa Tiến triển xơ vữa động mạch GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH DƯỚI TRÊN TRÊN Cung cấp O2 cho tim Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp giảm tỷ lệ tử vong NMCT tỷ lệ tái NMCT Kết phân tích gộp TNLS thuốc chẹn bêta 16.500 bệnh nhân NMCT Beta blocker làm giảm nhịp tim  Giảm tử vong NMCT (17,4%) Beta blocker làm giảm nhịp tim  Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%) The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; (Issue 3), 175-177 Ba hệ thuốc chẹn bêta Thế hệ : không chọn lọc TD : propanolol Thế hệ : chọn lọc bêta (liều thấp) TD : acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol Thế hệ : có tính dãn mạch  Qua phóng thích nitric oxid (NO) TD : nebivolol,carvedilol  Qua tác dụng chẹn alpha TD : labetalol, carvedilol 24 CHẸN BETA Không chọn lọc tim (β1, β2) -ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol +ISA Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Chọn lọc tim (β1) -ISA Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# +ISA Acebutolol Celiprolol ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch Cardiac Drug Therapy 7th edition 2007; Page Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If (NC BEAUTIFUL) Chứng minh hiệu tiêu chí phụ nhóm BN có nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút : - Nhập viện NMCT - Tái thông mạch vành - Nhập viện NMCT hay đau thắt ngực không ổn định Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21 Các bệnh tim điều trị chẹn bêta    Tăng huyết áp Suy tim* Bệnh ĐMV* - mạn - cấp     Bệnh van tim* Loạn nhịp tim Bệnh tim phì đại Điều trị kỳ chu phẫu phẫu thuật tim* (Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery) 27 Các nghiên cứu chứng minh hiệu chẹn bêta / suy tim tâm thu  CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)  SENIORS ( nebivolol)  COMET (carvedilol) 28 MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong nhập viện suy tim The SENIORS trial- results: all- cause mortality or cardiovascular hospital admission Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25 30 The SENIORS trial- subgroup analysis: age < 75.2 years and LVEF ≤ 35% 31 Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu  Khởi đầu liều thấp  metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày  Bắt đầu trước xuất  Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 lần/ngày;  Tăng liều 2-4 tuần lâu  Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 32 Khi chẹn bêta lựa chọn điều trị THA? 33 Điều trị tăng huyết áp khơng có định bắt buộc TARGET 20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target Betablocker* CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect Dual Combination Triple or Quadruple Therapy *Not indicated as first line therapy over 60 y 34 TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh Beta-blockers - Cơn đau thắt ngực - Sau NMCT - Suy tim - Rối loạn nhịp tim nhanh - Phụ nữ có thai TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 35 KẾT LUẬN Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa  giảm tỉ lệ tử vong biến cố tim mạch nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci chẹn kênh If Nhóm thuốc chẹn beta từ lâu chứng minh hiệu BMV, suy tim số bệnh lý tim mạch qua chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim  giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch Nhóm thuốc chẹn kênh If có hiệu việc điều chỉnh nhịp xoang điều trị chẹn beta mà tần số tim cao 70 lần/phút ... tần số tim bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm Am J Cardiol 2010;105:905–911) MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Duy trì nhịp tim tối... tăng tần số tim bệnh lý tim mạch Nhu cầu oxy Bệnh tim nhịp nhanh Hiệu thất Giãn thất Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 No 2010 Mối liên quan tần số tim hệ tim mạch  Tần số tim yếu... mạch GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH DƯỚI TRÊN TRÊN Cung cấp O2 cho tim TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH Tần số tim tăng Tổn hại mạch máu Xơ vữa động mạch Tăng nhu cầu oxy Giảm