NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM TỐT VAI TRÒ tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu quả -an toàn các thuốc PPI tại BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM TỐT VAI TRÒ tư vấn, hướng dẫn sử dụng hiệu -an toàn thuốc PPI BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng ThS.DS Nguyễn Thị Thu Ba Trưởng Khoa dược- BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng TP HCM- 12/2013 Đặt vấn đề (1) Thông tin thuốc; ADR; Cảnh giác dược NCKH; Đào tạo chuyên môn cho NV DS DLS Hướng dẫn, kiểm tra sử dụng thuốc DS cần trang bị đầy đủ kiến thức Tư vấn sử dụng thuốc HĐTĐT, NVYT, BN Đặt vấn đề (2) Thuốc PPI: nhóm thuốc sử dụng nhiều BVHM ĐN: – Tỷ lệ số sản phẩm PPI/ Tổng số sản phẩm: 1,11% (8/719) – Tỷ lệ tiền thuốc PPI/Tổng tiền thuốc: 5% – Tỷ lệ tiền thuốc PPI/tiền thuốc Nhóm tiêu hóa: 50% Tư vấn tốt sử dụng hợp lý, an toàn PPI Tăng hiệu điều trị, giảm chi phí Làm để người DS nhận thức tầm quan trọng vai trò tư vấn sử dụng thuốc PPI cho BS, ĐD BN ? Các kiến thức liên quan thuốc PPI tối thiểu người DS cần phải biết để tư vấn tốt đạt đồng thuận BS, ĐD BN ? Chia sẻ kinh nghiệm từ Khoa Dược- BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng việc nâng cao vai trò DS tư vấn sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an toàn DS cần biết: Vai trò PPI điều trị PPI dùng ? - Các phác đồ tiệt trừ Hp (y lệnh/đơn BS) - ĐT chứng ợ chua, trào ngược dày thực quản (GERD) (thường BN tự mua thuốc ĐT) - Phòng ngừa loét DD-TT sử dụng thuốc NSAID (thường BS khuyến cáo BN phải dùng NSAID) Tỷ lệ gặp chứng trào ngược tự dùng PPI ? - Ở Mỹ: 110 triệu người, nam = nữ - Ở VN: Chưa có liệu đầy đủ, tỉ lệ thấp hơn; nhiên tăng nhanh thời gian gần đầy References: - Schachter H Indigestion and heartburn In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, ed Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations 3rd ed Boston, MA: Butterworths; 1990 Chap 83 www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK409 Accessed January 23, 2011 - Olbe L, Carlsson E, Lindberg P A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole Nat Rev Drug Discov 2003;2(2):132-139 - Zweber A, Berardi RR Heartburn and dyspepsia In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, ed Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-care 15th ed Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006 - Tạp chí khoa học Tiêu Hóa Việt Nam Tập III- số 13-2008, tr.818-822 DS cần biết: Vai trò thuốc PPI phác đồ điều trị H pylori cập nhật Phác đồ lựa chọn trước tiên (First line): 7-14 ngày Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc PPIa Amoxicilline 1g x lần/ngày Clarithromycine 500 mg x lần/ngày - PPIa Metronidazole 500 mg x lần/ngày Clarithromycine 500 mg x lần/ngày - PPIa Amoxicilline 1g x lần/ngày Metronidazole 500 mg x lần/ngày - PPIa 10 ngày Amoxicilline 1g x lần/ngày ngày đầu Clarithromycine 500 mg x lần/ngày Ngày đến ngày 10 Tinidazole 500 mg x lần/ngày Ngày đến ngày 10 PPIa 10 ngày Amoxicilline 1g x lần/ngày 10 ngày Clarithromycine 500 mg x lần/ngày 10 ngày Metronidazole (hoặc Tinidazole) 500 mg x lần/ngày 10 ngày References: - Dan L Longo, Anthony S Fauci Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258 - Hội KH Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đốn Điều trị H.pylori Việt Nam 2013 Phác đồ lựa chọn thứ hai (Second line): 14 ngày Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc PPIa Bismuth 240 mg x lần/ngày Tetracycline 500 mg x lần/ngày Metronidazole (hoặc Tinidazole) 500 mg x lần/ngày PPIa Amoxicilline 1g x lần/ngày Levofloxacine 250-500 mg x lần/ngày • Khuyến cáo Hội Khoa học Tiêu hóa VN; • Theo đồng thuận Maastricht IV 2012 giới: áp dụng cho nước có đề kháng clarithromycin cao (>20%) References: - Dan L Longo, Anthony S Fauci Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2010; 253-258 - Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đoán Điều trị H.pylori Việt Nam 2013 - Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht IV/ Florence Consensus Report 2012 DS cần biết: Trình tự đời thuốc PPI 1990 Omeprazole (LosecAstraZeneca) Pantoprazole 2000 (Protonix- Pfizer) Lanzoprazole 1996 2001 (PrevacidTakeda) Esomeprazole (NexiumAstraZeneca) Rabeprazole 1999 (AcipHexTakeda) 2009 Dexlanzoprazole Dạng bào chếchế MUPS đa thích tiểu vichậm hạt: phân rã nhanh, đều, phát Dạng bào phóng kép: 1-2 đồng 4-5 saukhởi uống tác động nhanh ½ -1 sau uống kéo dài BD: Kapidex (01/2009) đổi: Dexilant (4/2010): hãng Takeda Cấu trúc MUPS – Đa tiểu vi hạt MUPS: Multiple Unit Pellet System • Mỗi viên nén Nexium (AZ) chứa 1000 vi hạt (20mg)/ 2000 vi hạt (40mg) • Ứng dụng thực tiễn cấu trúc: nhiều đường dùng cho BN: - đường uống - phân tán nước - qua ống sonde dày • Khơng bẻ đôi viên thuốc để tránh phá vỡ cấu trúc D Messaouik, et al International Journal of Pharmaceutics, 2005 J.Aubert et al Selfcare 2011; 2(s1):1-14 Nguy gây loãng xương dùng PPI kéo dài ? Cơ chế: Muối calci giảm hấp thu pH tăng, ức chế bơm H+-ATPase tế bào tủy xương gây giảm hấp thu xương Nghiên cứu 2006: Dùng PPI lâu, nguy gãy xương đùi cao Odd ratio/1 năm: 1.22 (95% CI, 1.15-1.30) Odd ratio/2 năm: 1.41 (95% CI, 1.28-1.56) Odd ratio/3 năm: 1.54 (95% CI, 1.37-1.73) Odd ratio/4 năm: 1.59 (95% CI, 1.39-1.80) FDA khuyến cáo: thêm nguy gãy xương đùi, cổ tay cột sống vào nhãn thuốc PPI References: Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, et al Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis related fractures CMAJ 008;179:319-326 Nguy gây loãng xương dùng PPI kéo dài Nghiên cứu Cơ quan Sức khỏe Phụ nữ Hoa Kỳ ; > 150 000 PN sau mãn kinh không bị gãy xương đùi trước đó, theo dõi năm ảnh hưởng thuốc PPI tên gãy xương mật độ khoảng chất xương (BMD): - Dưới năm: chưa có ảnh hưởng - Sau năm: có ảnh hưởng nhẹ BMD xương đùi (P=0.05) Tuy nhiên, tỉ lệ thấp: 0,16% bệnh nhân gãy xương đùi tất nguyên nhân.(Khảo sát 565,786 phụ nữ Mỹ, theo dõi từ năm 2000 đến tháng 6/2008) 0,2% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi có liên quan đến việc sử dụng PPI kéo dài (Khảo sát 79,899 phụ nữ hậu mãn kinh, theo dõi từ năm 2000 đến tháng 6/2008) Nguy gây phản ứng tăng tiết dội lại sau dùng PPI kéo dài ? Cơ chế: thay đổi niêm mạc dày, tăng mật độ khối lượng tế bào thành sau dùng PPI kéo dài Phản ứng dội lại ngắn : tháng, dài nhất: 11 tháng Khuyến cáo: Khi dùng PPI kéo dài, cần giảm liều dần trước ngừng thuốc References: Jensen RT Consequences of long-term proton-pump blockade: Insights from studies of patients with gastrinomas Basic Clin Pharmacol 2006;98:4-19 10 DS cần biết rõ tương tác thuốc dùng PPI Tương tác với thuốc cần môi trường acid để hấp thu: - thuốc kháng nấm (ketoconazole, itraconazole, griseofulvin) - Sắt chất khoáng, vitamin - Một số kháng sinh: cefpodoxim Gây giảm hấp thu thuốc có tính base yếu Tương tác thuốc dùng PPI Tương tác với CLOPIDOGREL (chuyển hóa gan tạo chất có hoạt tính nhờ men CYP2C19) Cơ chế: PPI chuyển hóa mạnh gan nhờ men CYP2C19  cạnh tranh chuyển hóa Tuy nhiên tùy thuộc vào loại PPI Chuyển hóa qua gan Clopidogrel Tương tác Omeprazole Clopidogrel Nghiên cứu OCLA (Omeprazole Clopidogel Aspirin) 124 bệnh nhân dùng Clopidogrel + Aspirin Gilard M et al J Am Coll Cardiol, 2008;51:256-60 Không phải tất PPI làm giảm tác dụng Clopidogrel Nghiên cứu quan sát 1000 bệnh nhân điều trị Clopidogrel + Aspirin Sibbing et al Thromb Haemost 2009;101:714-719 Không phải tất PPI làm giảm tác dụng Clopidogrel 2009 n = 300; PPI: Pantoprazole, Esomeprazole 2009 n = 18565; PPI: Ome, Eso, Lanso, Panto, Rabe 2012 n = 24471; PPI: Ome, Eso, Lanso Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (2009 2012) cho thấy việc sử dụng đồng thời PPI esome., panto.,… không gây tương tác ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng bệnh nhân Khuyến cáo 2010 FDA việc sử dụng đồng thời PPI Clopidogrel Khuyến cáo tránh sử dụng đồng thời PPI & Clopidogrel: áp dụng cho omeprazole, khơng phải cho tồn PPI Vậy thuốc PPI lựa chọn BN dùng clopidogrel ?  Các PPI sử dụng: Pantoprazole/ Esomeprazole/ Rabeprazole/ Lansoprazole  Không nên dùng: Omeprazole Kết luận vai trò dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an toàn - Dược sĩ có vai trò quan trong việc giáo dục BN sử dụng thuốc đẻ tăng hiệu quả, giảm nguy - Dược sĩ cần đánh giá thông qua việc hỏi BN triệu chứng bệnh, tiền sử bệnh bệnh kèm có BN thuốc dùng kèm để tránh tương tác thuốc-thuốc Kết luận vai trò dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc PPI hiệu quả, an toàn (2) - DS nên giới thiệu BN đến khám BS để chẩn đốn bệnh trường hợp khơng tự ý dùng thuốc PPI - DS cần hướng dẫn BN chế độ ăn lối sống để tăng hiệu điều trị - DS cần nói rõ BN, dùng PPI, cần có thời gian từ 1-4 ngày sau thuốc phát huy tác dụng (thay đổi theo địa) - DS cần giải thích kỹ cho BN tác dụng bất lợi có PPI dùng kéo dài ... động nhanh dự đốn xác - Duy trì pH ≥ dài - Thời gian khởi phát tác động khó dự đốn xác - Duy trì pH ≥ ngắn - Thời gian khởi phát tác động khó dự đốn xác - Duy trì pH ≥ ngắn - Vi hạt không cứng,... Gastroenterology and Hepatology, 2010; 25 3-2 58 - Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam Khuyến cáo Chẩn đốn Điều trị H.pylori Việt Nam 2013 - Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht IV/ Florence Consensus... Pharmaceutics, Volume 299, Issues 1-2 , 11 August 2005, Pages 65–72 So sánh đặc tính dạng bào chế Viên MUPS Dược động học (Độ hấp thu) - - Độ đồng Cách sử dụng - Viên không rã dày - Di chuyển nguyên vẹn xuống