Dịch truyền tối ưu hóa liệu pháp dịch trong sốc

NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 12 TỐI ƯU HÓA LIỆU PHÁP DỊCH TRONG SỐC Paul E Marik Maxwell Weinmann NHỮNG ĐIỂM CHÍNH − Dữ liệu cho thấy hầu hết bệnh nhân sốc, cách tiếp cận tích cực để hồi sức dịch làm tăng nguy rối loạn chức quan tử vong − Cách tiếp cận liệu pháp dịch phải cá nhân hóa dựa loại sốc chẩn đốn bệnh nhân, bệnh kèm, tình trạng huyết động hơ hấp − Một cách tiếp cận thận trọng, theo sinh lý để hồi sức dịch có khả cải thiện kết cục bệnh nhân MỞ ĐẦU Bài viết cung cấp cách tiếp cận thực hành thông thường để hồi sức dịch bệnh nhân bị sốc Ngay từ đầu, cần phải nhận định nghĩa sốc có chút gây nhầm lẫn Tuy nhiên, sốc mơ tả tốt tình trạng suy tuần hồn cấp đe dọa tính mạng Sốc nên nhận điều trị để ngăn ngừa tiến triển đến suy quan không hồi phục Bốn loại sốc cơng nhận, sốc giãn mạch (phân bố), sốc tim, sốc giảm thể tích sốc tắc nghẽn, đồng thời có số mức độ chồng chéo xảy loại sốc Suy tuần hoàn cấp thường biểu dạng hạ huyết áp, số bệnh nhân sốc tim có huyết áp bình thường Từ quan điểm thực hành, sốc nên chẩn đoán bệnh nhân bị hạ huyết áp kéo dài Nhiều nghiên cứu chứng minh nguy tổn thương quan tăng lên huyết áp động mạch trung bình (MAP) giảm xuống 65 mmHg [1] Do đó, MAP 65 mmHg kéo dài nên xem chẩn đốn suy tuần hồn/sốc Tuy nhiên, cần thừa nhận bệnh nhân hạ huyết áp mạn tính dung nạp MAP 65 mmHg mà không bị rối loạn chức quan Theo truyền thống, hồi sức dịch khối lượng lớn xem tảng hồi sức chống sốc Không rõ nguồn gốc hiểu biết từ đâu; nhiên, “Liệu pháp điều trị hướng mục tiêu sớm” (EGDT) Rivers cộng [2] khởi xướng dường xác lập điều thật bác bỏ Dù vậy, thập kỷ qua, rõ ràng hồi sức dịch tích cực có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bỏng, viêm tụy, chấn Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc 163 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc thương bệnh nhân phẫu thuật [3,4,5] Do đó, cách tiếp cận thận trọng, dè dặt sinh lý để hồi sức dịch xuất Lập luận khơng có chuyện “ướt hay khơ” mà “chỉ lượng dịch phù hợp” Bất đánh giá vai trò hồi sức dịch sốc, cần công nhận số nguyên tắc hướng dẫn quan trọng Những nguyên tắc liệt kê đây: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Lý để test nước (truyền dịch nhanh) nhằm tăng thể tích nhát bóp bệnh nhân Khái niệm gọi đáp ứng với bù dịch, xác định tốt gia tăng số thể tích nhát bóp (SVI) lớn 10% sau truyền nhanh (bolus) 500 mL dịch (xem thêm bên dưới) [6] Các nghiên cứu lâm sàng quần thể bệnh nhân không đồng bao gồm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, chấn thương, viêm tụy, bỏng bệnh nhân phẫu thuật sau phẫu thuật chứng minh cách quán lặp lại có khoảng 50% bệnh nhân khơng ổn định huyết động đáp ứng với bù dịch [5,6] Tức có khoảng 50% bệnh nhân huyết động khơng ổn định không hưởng lợi từ truyền dịch nhanh test nước có hại Việc theo dõi cung lượng tim không xâm lấn xâm lấn tối thiểu hữu ích việc xác định khả đáp ứng dịch bệnh nhân sốc cách đánh giá đáp ứng với nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR) truyền dịch nhanh [6,7] SVI (hoặc cung lượng tim) phải theo dõi động học theo thời gian thực thay đổi tối đa SVI báo cáo xảy sau 1.2 phút với trở lại trạng thái huyết động sau 10 phút [8] Quản lý dịch theo mục tiêu dựa khả đáp ứng dịch chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong thời gian thở máy [9,10] Nghịch lý thay, cách tiếp cận làm giảm nguy tổn thương thận cấp thời gian hỗ trợ thuốc vận mạch [10] Ở bệnh nhân nguy kịch có suy thận, suy tim, suy hô hấp, việc đo số dịch phổi ngoại mạch (EVLWI) số thể tích cuối tâm trương tồn (GEDI) phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi cung cấp thêm liệu để hướng dẫn hồi sức dịch [11] Các thông số “tiền tải” tĩnh, chẳng hạn áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), đường kính xoang tĩnh mạch, v.v khơng đáng tin cậy không nên sử dụng để hướng dẫn quản lý dịch [3,12,13] Hồi sức dịch tinh thể chủ yếu đổ dịch vào khoang kẽ, 20% nội mạch sau khoảng [14] Do đó, lợi ích huyết động, phản ánh SVI MAP, ngắn ngủi, thường kéo dài [5,8,15] Loại sốc phải xác định nhanh chóng; điều dựa việc tập trung vào bệnh sử thăm khám lâm sàng Trong vòng vài phút, cần đốn loại sốc “rõ ràng mặt lâm sàng” hầu hết bệnh nhân sốc Siêu âm tim qua thành NHIỄM KHUẨN HUYẾT 164 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 12 ngực có trọng điểm giường can thiệp đơn giản sẵn có, cung cấp thông tin quan trọng việc hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng Siêu âm tim giường cho phép xác định nhanh chức thất trái thất phải, phát chèn ép tim, bệnh van tim tiến triển bệnh tim tắc nghẽn phì đại (HOCM) Mặc dù siêu âm tim thường hỗ trợ chẩn đốn tình trạng giảm thể tích nghiêm trọng, khơng có nhiều lợi ích việc đánh giá tình trạng thể tích đáp ứng dịch Trong ICU đại, siêu âm tim (được thực bác sĩ hồi sức) đóng vai trò đánh giá ban đầu liên tục cho bệnh nhân ổn định huyết động [16] 8) Chiến lược điều trị dịch “một kích cỡ phù hợp với tất cả” nguy hiểm làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân [17] Cách tiếp cận hồi sức bệnh nhân bị sốc phải cá nhân hóa dựa loại sốc, bệnh đồng mắc (và dự trữ huyết động) tình trạng huyết động hơ hấp bệnh nhân 9) Thể tích lý tưởng test nước/truyền dịch nhanh tranh cãi Nghiên cứu FENICE nghiên cứu đoàn hệ khởi đầu toàn cầu, đánh giá test nước 2213 bệnh nhân 311 trung tâm 46 quốc gia [18] Trong nghiên cứu này, lượng dịch trung bình (khoảng tứ phân vị) truyền test nước 500 mL (500-1000) Aya cộng [19] nghiên cứu ảnh hưởng huyết động liều dịch truyền khác bệnh nhân sau phẫu thuật tim Các nhà nghiên cứu báo cáo thể tích tối thiểu dự đốn cần thiết cho test nước từ 321 đến 509 mL cần mL/kg để tăng đáng kể áp lực đổ đầy tuần hoàn để phân biệt người có khơng có đáp ứng dịch Trên sở liệu này, để đơn giản tiêu chuẩn hóa, chúng tơi đề xuất bù dịch tốt bolus 500 mL dịch tinh thể lặp lại bolus lâm sàng có định Cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng sinh lý bệnh nhân với nghiệm pháp truyền dịch nhanh bệnh nhân cho thấy tác dụng có lợi nên bolus thêm dịch cách thận trọng 10) Trong hầu hết trường hợp, dịch tinh thể cân (ví dụ: dung dịch Lactated Ringers) dịch loại tinh thể lựa chọn; điều bao gồm bệnh nhân bị nhiễm toan ketone đái tháo đường, bỏng, chấn thương, nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy, vv [20,22] Cân nhắc nguyên tắc này, việc hồi sức cho bệnh nhân sốc giảm thể tích, sốc tắc nghẽn sốc phân bố xem xét lại cách ngắn gọn Bệnh nhân bị sốc tim cấp thường cần thiết bị hỗ trợ tim; chủ đề nằm phạm vi báo người đọc tham khảo đánh giá đương đại chủ đề tài liệu trích dẫn [22-24] Page: Hồi Sức Tích Cực 165 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc Chương 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc SỐC GIẢM THỂ TÍCH Sốc giảm thể tích giảm thể tích nội mạch (tức giảm tiền tải), làm giảm cung lượng tim huyết áp Sốc giảm thể tích chia thành sốc xuất huyết sốc không xuất huyết Sự khác biệt thường rõ ràng lâm sàng ảnh hưởng đến chiến lược điều trị 2.1 Sốc xuất huyết Các nguyên nhân quan trọng sốc xuất huyết bao gồm chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, phình động mạch vỡ, xuất huyết sau phẫu thuật gặp Ở bệnh nhân bị máu, dịch di chuyển từ khoang kẽ sang khoang nội mạch để khơi phục thể tích máu; nồng độ hemoglobin giảm pha lỗng máu Do đó, khoang nội mạch, ngoại mạch ngoại bào giảm sau máu Các mơ hình xuất huyết thực nghiệm chứng minh tỷ lệ tử vong cao động vật hồi sức máu, so với máu dịch tinh thể Do đó, bệnh nhân bị máu nên hồi sức dịch tinh thể (dung dịch Lactated Ringers), sau máu Rối loạn đơng máu chấn thương xảy vòng vài phút sau chấn thương có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [25] Nên tránh hồi sức dịch tinh thể với khối lượng lớn điều kết hợp rối loạn đông máu chấn thương làm tăng chảy máu [25,26] Một số nghiên cứu cho thấy gia tăng bước rối loạn đơng máu liên quan đến thể tích dịch tinh thể sử dụng [27,28] Chiến lược để điều trị rối loạn đông máu chấn thương cung cấp thay thể tích làm tăng đơng máu Sự đồng thuận huyết tương tươi đông lạnh (FFP) tiểu cầu nên định từ bắt đầu hồi sức, bên cạnh việc truyền khối hồng cầu [25,26] Mục tiêu hemoglobin nên vào khoảng g/dL [29] Hơn nữa, hạ huyết áp chấp nhận (MAP khoảng 50-55 mmHg) đề xuất phẫu thuật, gây thuyên tắc coil, kiểm soát chảy máu nội soi đạt [30] 2.2 Sốc giảm thể tích khơng xuất huyết Sốc giảm thể tích khơng xuất huyết có lẽ loại sốc “dễ điều trị nhất” Loại sốc bao gồm bệnh nhân bị dịch thể tiêu chảy, nôn mửa, lợi tiểu thẩm thấu đái tháo đường, v.v Những bệnh nhân dịch nội mạch, ngoại mạch dịch ngoại bào Bù thể tích dịch tinh thể hồi sức tất khoang Việc lựa chọn dịch tinh thể (dung dịch Lactated Ringers nước muối đẳng trương) phụ thuộc vào nồng độ natri huyết bệnh nhân; nhiên, hầu hết trường hợp, dung dịch Lactated Ringers dịch tinh thể lựa chọn [21] Những bệnh nhân cần khối lượng lớn dịch Các nghiệm pháp đáp ứng dịch có giá trị bệnh nhân hồi sức dịch hướng dẫn tốt thông số huyết động khám lâm sàng Tuy nhiên, cần phải tránh hồi sức mức tải dịch NHIỄM KHUẨN HUYẾT 166 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 12 SỐC TẮC NGHẼN Nhóm bao gồm bệnh nhân bị tràn dịch màng tim với chèn ép tim, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn bệnh nhân HOCM bị tắc nghẽn dòng thất trái (LVOT) Quản lý dịch quan trọng tình trạng này, cách tiếp cận khác đáng kể Trong chèn ép tim, cung lượng tim bị giảm không đổ đầy xẹp tâm thất phải; thuyên tắc phổi lớn, cung lượng tim bị giảm thất phải giãn nặng suy Ở bệnh nhân bị chèn ép tim, truyền dịch nhanh làm tăng đổ đầy thất phải làm tăng SVI Tuy nhiên, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn suy thất phải (RV), truyền dịch nhanh làm tăng thêm kích thước thất phải (mà khơng làm tăng SVI) làm ảnh hưởng đổ đầy thất trái tượng phụ thuộc lẫn tâm thất Dịch nên sử dụng thận trọng bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn Khi hậu tải RV tăng đáng kể, thể tích máu tăng tương đối nhỏ dẫn đến rối loạn chức RV Ở bệnh nhân HOCM tắc nghẽn dòng thất trái (LVOT) động xảy dẫn đến giảm cung lượng tim với tổn thương huyết động [31] Ở bệnh nhân này, giảm thể tích có xu hướng làm giảm thể tích nhát bóp làm trầm trọng thêm chênh lệch LVOT, dẫn đến hạ huyết áp, ngất suy sụp huyết động Sự suy sụp huyết động cấp bối cảnh tắc nghẽn LVOT nên điều trị truyền dịch nhanh (lặp lại theo nhu cầu) truyền phenylephrine (tăng hậu tải giảm tắc nghẽn LVOT) [31] Nên tránh thuốc tăng co bóp làm tắc nghẽn LVOT nặng SỐC NHIỄM KHUẨN Một cách tiếp cận hợp lý để điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đòi hỏi hiểu biết sinh lý bệnh bệnh cảnh [32,33] Bỏ qua khái niệm và/hoặc điều trị vào lý thuyết chưa chứng minh chúng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thứ nhất, người ta cho rối loạn chức vi tuần hoàn nhiễm khuẩn huyết dẫn đến tình trạng thiếu oxy mơ tế bào, khơng có chứng đáng tin cậy để hỗ trợ khái niệm Một chứng cho thấy rối loạn chức quan nhiễm khuẩn huyết hậu rối loạn chuyển hóa không tạo ATP Điều xảy cấp độ ty thể bất thường chu trình Krebs chuỗi vận chuyển điện tử [34,35] Điều cho thấy cách tiếp cận truyền thống tăng lượng oxy cung cấp để cải thiện chức quan, vừa phản khoa học vừa có hại Thứ hai, nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn tình trạng suy giảm thể tích; bệnh nhân khơng bị dịch, bị tái phân bố (trong sốc giãn mạch) Bước quản lý bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn xác định xem bệnh nhân có bị sốc phân bố (giãn mạch) hay sốc “lạnh” Khoảng 20% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Page: Hồi Sức Tích Cực 167 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc Chương 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc có phát triển bệnh tim nhiễm khuẩn huyết với chức thất trái giảm rõ rệt co mạch để bù trừ Phân biệt sốc nhiễm khuẩn “ấm” “lạnh” quan trọng việc điều trị khác nhau, với norepinephrine thuốc vận mạch lựa chọn trước so với dobutamine/milrinone norepinephrine liều thấp thích hợp người sốc nhiễm khuẩn lạnh [36] Bệnh nhân sốc giãn mạch có giãn tĩnh mạch nghiêm trọng với gia tăng lớn thể tích tĩnh mạch khơng có hiệu huyết động (unstressed); điều dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch thể tích nhát bóp Hạ huyết áp hậu kết hợp trương lực động mạch giãn động mạch Điều quan trọng phải nhận số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bị nước từ trước (do giảm uống, nôn mửa, tiêu chảy, v.v.) nhiễm khuẩn huyết khơng phải tình trạng suy giảm thể tích hồi sức với lượng lớn dịch có hại Norepinephrine chất gây co tĩnh mạch mạnh, làm tăng thể tích máu có hiệu huyết động (stressed) bệnh nhân sốc giãn mạch, làm tăng hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim [37,38] Trừ bệnh nhân thực bị suy giảm thể tích, việc truyền dịch nhanh có tác dụng rõ rệt không ảnh hưởng đến thể tích máu stressed với cải thiện hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim Hơn nữa, truyền dịch nhanh dẫn đến điều khơng mong muốn gây thêm giãn mạch giảm đáp ứng adrenergic [10,39] Khái niệm hỗ trợ mơ hình thử nghiệm thực Byrne cộng [40] Trong mơ hình sốc nội độc tố cừu, tác giả so sánh hồi sức dịch với 40 mL/kg nước muối đẳng trương sau norepinephrine so với phác đồ hỗ trợ huyết động với noradrenaline vasopressin mà không cần bù dịch Nghịch lý thay, nhóm hồi sức dịch cần nhiều thuốc vận mạch nhóm thuốc vận mạch để đạt mục tiêu huyết động Hơn nữa, hồi sức dịch có liên quan đến tăng atrial natriuretic peptide (ANP) huyết tương glycocalyx glycosaminoglycan hyaluronan, cho thấy việc hồi sức dịch khối lượng lớn dẫn đến tổn thương glycocalyx Những khái niệm giải thích kết cục nghiên cứu FEAST, so sánh chiến lược quản lý dịch bao gồm bolus 40 mL/kg so với không truyền dịch nhanh trẻ em châu Phi nhiễm khuẩn huyết nặng [41] Nhóm truyền dịch nhanh có tỷ lệ tử vong cao đáng kể phần lớn sụp đổ huyết động sớm Mơ hình thúc đẩy SSC hồi sức cho bệnh nhân với lượng dịch lớn (bắt đầu 30 mL/kg) dùng thuốc vận mạch dịch không đạt mục tiêu huyết động [17] Chúng ủng hộ chiến lược bù dịch cá nhân hóa, thận trọng theo sinh lý với việc sử dụng sớm norepinephrine [42] Hai cách tiếp cận khác nêu Hình Cách tiếp cận thận trọng quản lý dịch nhiễm khuẩn huyết hỗ trợ số lượng nghiên cứu ngày mở rộng, chứng minh mối liên hệ chặt chẽ cân dịch dương kết cục bất lợi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [4,43-45] Thử nghiệm CLOVERS thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, thực NHLBI PETAL Network, so sánh hai NHIỄM KHUẨN HUYẾT 168 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 12 chiến lược điều trị này; nghĩa là, truyền dịch tự theo sau thuốc vận mạch so với thuốc vận mạch sớm hạn chế dịch [46] Mặc dù Thử nghiệm CLOVERS cung cấp thơng tin hữu ích, khơng có khả cung cấp cách tiếp cận dứt khoát cho việc quản lý tất bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Hình Thay đổi mơ hình quản lý nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Sử dụng lại với cho phép từ [42] KẾT LUẬN Chúng tin tưởng cách tiếp cận điều trị cho bệnh nhân sốc phải cá nhân hóa dựa loại sốc, chẩn đốn bệnh nhân, bệnh kèm, tình trạng huyết động hơ hấp, mức độ đáp ứng dịch hướng dẫn bác sĩ hồi sức cẩn trọng giường bệnh nhân Tài liệu tham khảo Vui lòng tải báo tồn văn DOI:10.1097/MCC.0000000000000604 để xem tài liệu tham khảo Page: Hồi Sức Tích Cực 169 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc NHIỄM KHUẨN HUYẾT 170 SỐC NHIỄM KHUẨN ... đánh giá đương đại chủ đề tài liệu trích dẫn [2 2-2 4] Page: Hồi Sức Tích Cực 165 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc Chương 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc SỐC GIẢM THỂ TÍCH Sốc giảm thể tích giảm thể... sốc phân bố (giãn mạch) hay sốc “lạnh” Khoảng 20% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Page: Hồi Sức Tích Cực 167 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc Chương 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc có phát triển bệnh tim... 12 Tối ưu hóa liệu pháp dịch sốc thương bệnh nhân phẫu thuật [3,4,5] Do đó, cách tiếp cận thận trọng, dè dặt sinh lý để hồi sức dịch xuất Lập luận khơng có chuyện “ướt hay khơ” mà “chỉ lượng dịch