DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. CÁC LOẠI SỮA DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ • DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ – DỊCH TỄ – CƠ CHẾ BỆNH SINH – LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG – TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ – TIÊN LƯỢNG – PHÒNG NGỪA

GVHD: Ths BS NGUYỄN TRỌNG TRÍ

TH: BSNT VŨ THỊ HIỆU

DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ

NỘI DUNG

• CÁC LOẠI SỮA DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ

• DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ

– DỊCH TỄ – CƠ CHẾ BỆNH SINH – LÂM SÀNG

– CẬN LÂM SÀNG – TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

– TIÊN LƯỢNG – PHÒNG NGỪA

Các loại sữa dùng trong điều trị

Hypoallergenic formulas

Hypoallergenic formulas

Extensively hydrolysed formulas-

Whey vs casein?

Đặc điểm Whey Casein

Đạm dễ tiêu hóa, chứa nhiều leucin, kích thích quá trình tổng hợp protein của cơ thể

Khó tiêu Phóng thích chậm hơn, cần thiết cho quá trình tổng hợp pr của cơ thể

Thành phần 60% trong sữa mẹ

20% trong sữa bò

40% trong sữa mẹ 80% trong sữa bò

Dị ứng Trong sữa bò: whey chứa

β-lactoglobulin, α-lactoglobulin, seroalbumin,

là những chất có khả năng gây dị ứng

Gây dị ứng thường qua trung gian IgE

Bn dị ứng với casein thường có triệu chứng kéo dài

Thủy phân Sữa thủy phân từ 100% whey

thường có mùi vị dễ uống hơn

Khả năng gây dị ứng?

Sữa thủy phân từ 100% casein thường đắng hơn

Sữa thủy phân tích cực- eHFs

• MCT: Pregestimil (malabsorption, short bowel syndrome)

• LCT: Omega-3, 6 (LIPIL, Aptamil)

Sữa acid amin- AAFs

• Thành phần:

– Protein: từ sữa bò, acid amin, không chứa peptid (Neocate LCP, Nutramingen AA LIPIL) – Đường: lactose- free

– Lipid: LCT (DHA, AA)

-> một số nghiên cứu cho thấy những protein 30kDa từ đậu nành cũng có khả năng gây dị ứng chéo với các protein trong sữa bò, tuy nhiên trên lâm sàng sữa đậu nành đc dung nạp tốt

-> không dùng cho trẻ < 6 tháng

– Là nguyên nhân hàng đầu gây các vấn đề về

da, đường tiêu hóa, hô hấp ở trẻ

– Một số trường hợp có thể gây shock phản vệ

Dị ứng đạm sữa bò

• Cơ chế bệnh sinh: phản ứng quá mẫn

Dị ứng đạm sữa bò

• Cơ chế bệnh sinh

Intestine

Milk allergens

Luminal barriers: gastric acid, intestinal proteolytic enzymes, IgA, mucus, epithelium

Intraepithelial lymphocytes, Peyers patchs, lymphoid organs: liver, spleen, mesenteric lymphoid nodes

Dị ứng đạm sữa bò

IgE và non IgE-mediated CMA

Dị ứng đạm sữa bò

• Cơ chế bệnh sinh

Đặc điểm IgE Non-IgE

Cơ chế IgE -> Mast cells T-cell hoặc Eosinophils

Khởi phát < 2h sau tiếp xúc Vài giờ -> vài ngày

Biểu hiện Nặng: Sốc phản vệ

Nhẹ-TB:

- Da: ngứa, hồng ban, phù

mạch, chàm cấp tái phát (flaring)

- Tiêu hóa: đau bụng, tiêu

chảy, nôn ói

- Hô hấp: viêm mũi và/ hoặc

viêm kết mạc

Nặng:

- Tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy,

nôn ói, tiêu nhầy máu

- Da: chàm nặng

Nhẹ-TB:

- Tiêu hóa: đau quặn bụng, trào

ngược, tiêu chảy, táo bón, đỏ

da quanh hậu môn, tiêu nhầy máu/ trẻ khỏe mạnh

- Da: ngứa, hồng ban, chàm

- Hô hấp: triệu chứng tăng tiết

Dị ứng đạm sữa bò

• Cơ chế bệnh sinh

Dị ứng đạm sữa bò

• Cơ chế bệnh sinh

• Đa số trong năm đầu đời, 1 số trường hợp: sau 2 tuổi

• 60% trong lần tiếp xúc đầu tiên, một số: sau đó nhưng không quá 1 tuần

• Hiếm gặp: tiếp xúc qua da, hôn

• Trẻ bú mẹ hoàn toàn: mẹ dùng sữa bò (pr sữa bò có thể qua sữa mẹ), xảy ra nhiều giờ sau khi mẹ uống sữa

Dị ứng đạm sữa bò

• Lâm sàng:

– Biểu hiện cấp tính bao gồm: da (70-75%), tiêu hóa (13-34%), hô hấp (1-8%), 26%: hơn 1 cơ quan, phản ứng phản vệ nặng (1-4%)

• Da: hồng ban +/- ngứa, phù mạch (mi mắt, môi, bàn tay, bàn chân) Dị ứng sữa thường đi kèm và làm nặng hơn tình trạng chàm da (thường gặp trong tháng đầu), gây lầm lẫn trong chẩn đoán -> loại bỏ sữa trong 2-3 tuần và làm test dung nạp -> phân biệt

Dị ứng đạm sữa bò

• Tiêu hóa: nôn ói- khó phân biệt với các nguyên

nhân khác, trẻ <12 tháng: có liên quan giữa CMA và trào ngược, tiêu chảy Từ chối bú bình, quấy khóc, kích thích/ trẻ nhũ nhi: triệu chứng sớm của CMA, cần theo dõi sát

• Hô hấp: viêm mũi xuất tiết, khò khè, nặng hơn:

khó thở do co thắt đường thở- thường kèm với các biểu hiện toàn thân khác

Dị ứng đạm sữa bò

• Cận lâm sàng:

– Skin prick test – Specific IgE testing – Controlled exposure testing

Skin prick test

• Test với sữa bò nguyên chất hoặc chiết xuất protein từ sữa bò (β-lactoglobulin,

α-lactoglobulin, bovine serum albumin)

Specific IgE testing

• Xn khách quan và giúp định lượng mức độ

nhạy cảm với dị nguyên

• Trên lâm sàng: > 0.35 kUA/L -> dương tính

• Nếu kết quả âm tính với sữa bò nguyên chất -> không cần thiết phải làm với chiết xuất protein sữa

Controlled exposure testing-

• Nếu test da/ IgE (+) với sữa bò + triệu

chứng trong vòng 3 tháng -> không cần thiết làm test này để chẩn đoán

• Cần làm test: khi muốn cho bn dùng lại sữa

bò, đánh giá mức độ phản ứng

Controlled exposure testing-

• Không ăn gì trước đó 3h

• Chuẩn bị cấp cứu shock phản vệ

Controlled exposure testing-

provocation test

• Cách thực hiện:

– Gia đình được giải thích và ký cam kết

– Sữa công thức pha chuẩn (trẻ <1 tháng) hoặc sữa bò toàn phần (trẻ > 1tuổi)

– 2,5,10,25,50,120 ml -> lượng sữa tối đa theo tuổi, cách nhau 30ph Có thể khởi đầu với 1ml – Bn cần được theo dõi ít nhất 2 giờ sau cữ sữa cuối

Controlled exposure testing-

• Lưu ý: một số bn dị ứng nặng với sữa thủy phân từ casein -> cần test với sữa thủy phân trước

khi dùng Không cần làm test với sữa từ đậu nành, sữa acid amin

Controlled exposure testing-

• Chỉ kết luận dung nạp khi bn có thể uống đủ lượng sữa theo tuổi trong 1 tuần

Tiếp cận chẩn đoán

• Triệu chứng LS: khám

– Cân nặng, chiều cao – Da: tìm các dấu hiệu của chàm da, các sang thương da quanh miệng

Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán CMA

IgE- mediated CMA

- Loại bỏ sữa bò khỏi chế độ ăn và test dung nạp dương tính

Tiếp cận chẩn đoán

• Loại bỏ sữa khỏi chế độ ăn- test dung nạp

– Không dùng sữa bò/ trẻ bú sữa công thức,

Điều trị ban đầu

Non IgE triệu

Chế độ ăn không

sữa bò Đổi sữa acid amin

IgE triệu chứng nặng, phản ứng phản vệ -> điều trị phản ứng phản

vệ

IgE triệu chứng nhẹ- trung bình Khởi phát cấp tính

Chế độ ăn không sữa

bò Đổi sữa eHFs Test IgE/ controlled exposure testing

Điều trị

• Loại bỏ sữa bò khỏi chế độ ăn

– Trẻ bú mẹ hoàn toàn: mẹ không dùng sữa + các sản phẩm từ sữa bò, bổ sung Calci 1000

mg + vitamin D 10µg/ ngày Mẹ không dùng th

ịt bò và các protein khác như đậu nành (Evide nce: level II)

– Trẻ bú sữa công thức: dùng sữa theo khuyến cáo

• Không cần kiêng thịt bò, mặc dù có 30% trẻ nhạy cảm với thịt (thành phần bovine serum albumin tron

g thịt) nhưng hầu hết đều dung nạp tốt

• Theo dõi tăng trưởng + bổ sung vitamin D + Calci

Một số sản phẩm từ protein sữa bò và đậu nành

Điều trị- lựa chọn sữa thay thế

Biểu hiện ESPGHAN USA AUSTRALIAN

formulae Nt

recommendation Nt Trẻ bú mẹ hoàn

Điều trị- dung nạp (reintroduction)

• Thời điểm: khi trẻ 9-12 tháng hoặc sau 6

tháng không dùng sữa bò

• Cách thực hiện: cho trẻ uống tăng dần lượn

gsữa đến khi đạt được lượng sữa theo nhu cầu hoặc lượng sữa tối đa có thể dung nạp

được

• Khi trẻ dung nạp: tiếp tục uống lượng sữa đó

để duy trì đáp ứng

• Nghiên cứu cho thấy: trẻ có IgE càng cao

càng ít khả năng dung nạp sữa lại

Tiên lượng

• Thường có tiên lượng tốt

– Không qua trung gian IgE: 100% trẻ dung nạp với sữa bò/ 2 tuổi

– Qua trung gian IgE: đa số dung nạp/ 3 tuổi

• Không có yếu tố dự đoán khả năng dung nạp của trẻ: một số tác giả cho rằng không có liên quan giữa lượng IgE và khả năng dung nạp, một số khác cho rằng IgE cao -> khả năng cao dị ứng dai dẳng

• Độ nặng của triệu chứng ban đầu không liên quan đến khả năng dung nạp

• Thứ phát: trẻ có nguy cơ cao dị ứng hoặc bị

chàm da -> cần làm test da với sữa bò trước khi cho trẻ dùng sữa bò, nếu test da dương tính -> cần làm test sữa

Tài liệu tham khảo

• Brill H (2008), "Approach to milk protein allergy in infants" Canadian Family

Physician, 54, pp 1258-1264

• Martorell-Aragonésa A., Echeverría-Zudaireb L., Alonso-Lebrero E (2015), "Position document: IgE-mediated cow’s milk allergy" Allergologia et

immunopathologia, pp 1-20

• Motala C (2011), "Cow's milk allergy in children" CME, 29 (1), pp 30-34

• (2000), "Hypoallergenic Infant Formulas- Committee on Nutrition"

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

• Torrente F, Murch S H (2004), "Food-Allergic Enteropathy", In: Pediatric

Gastrointestinal diseases, Fourth edition pp 944-957

• Venter C (2013), "Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s

milk allergy in infancy - a UK primary care practical guide" Clinical and

Translational Allergy, 3 (23), pp 1-11

• S H Sicherer MD, R A Wood (2012), "Allergy Testing in Childhood: Using

Allergen Specific IgE Tests" PEDIATRICS, 129 (1), pp 193-197

• Smith W (2012), "Skin prick testing for the diagnosis of allergic disease"

Ascia