CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế

CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ Cơ sở lý luận phát triển bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Khái niệm BHYT Có nhiều quan điểm khác bảo hiểm y tế Phân tích phương diện cá nhân, Len Nichols, nhà kinh tế y tế người Mỹ, định nghĩa BHYT việc người dùng khoản tiền để đảm bảo khả toán dịch vụ sức khỏe họ gặp phải rủi ro bệnh tật Mặt khác, quan điểm vĩ mơ, Lê Thị Hồi Thu lại cho BHYT sách xã hội lĩnh vực y tế nhằm mục đích chia sẻ chi phí khám chữa bệnh người bị bệnh người khỏe mạnh xã hội [2] Theo từ điển Bách khoa Việt Nam xuất năm 1995: “BHYT loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân” Vì quy mơ nghiên cứu, bảo hiểm y tế hiểu bảo hiểm y tế xã hội có số đặc điểm sau: Cơ quan quản lý quỹ phát hành thuộc Chính phủ Người tham gia BH bỏ số tiền nộp cho quan bảo hiểm khoảng thời gian định Nếu người tham gia bảo hiểm ốm hay tai nạn, chi phí cho chăm sóc sức khỏe quan BHYT chi trả theo quy định Đối tượng bảo hiểm: Sức khỏe người bảo hiểm Đối tượng tham gia: người có nhu cầu BHYT cho hay đại diện cho tập thể Nguyên tắc hoạt động BHYT: BHYT hoạt động theo nguyên tắc [6]: Thứ nhất, mang tính phi lợi nhuận: khoản thu, chi trả đầu tư BHYT khơng nhằm mục đích lợi nhuận kinh tế mà đảm bảo khả chi trả cho người tham gia BHYT Thứ hai, nguyên tắc đảm bảo hỗ trợ chéo: đảm bảo hỗ trợ người có khả làm việc - người phụ thuộc, người giàu - người nghèo Thứ ba nguyên tắc sử dụng theo nhu cầu, chi trả theo thu nhập: BHYT phải đảm bảo góp sức tối đa thành phần xã hội từ đảm bảo nhu cầu y tế người tham gia Nguyên tắc cuối mang tính trả trước Cũng giống quỹ bảo hiểm khác BHYT đòi hỏi người tham gia phải trả trước khoản phí hỗ trợ trở lại bị bệnh, theo thỏa thuận tham gia Các mơ hình tài cho Bảo hiểm Y tế Mơ hình Bismarck Mơ hình Bismarck biết đến mơ hình BHYT xuất lâu đời giới Mơ hình lấy tên theo tên cố thủ tướng Đức, Otto Von Bismarck, người đề xướng thiết kế BHXH bắt buộc sở tổ chức tự phát người lao động hoạt động tương trợ lẫn tồn Văn pháp lý Luật Bảo hiểm Y tế (1883), năm 1884 Luật Bảo hiểm Tai nạn Lao động với tham gia bắt buộc người sử dụng lao động Năm 1889, Bảo hiểm hưu trí thơng qua trở thành trụ cột ASXH hỗ trợ người lao động gia đình họ trường hợp khơng khả lao động tử tuất Theo trường phái Bismarck ASXH thực dựa trụ cột BHXH gắn với yếu tố lao động (người lao động) Chế độ BHXH áp dụng bắt buộc với mức lương cụ thể; từ mức đóng, mức trả tính vào mức lương Quỹ BHXH thành lập quản lý tổ chức xã hội Vì mơ hình này, chủ thợ chia trách nhiệm bảo hiểm y tế Mơ hình tài đa quỹ, quỹ tư nhân quản lý, phủ chịu trách nhiệm giám sát, người giàu khơng có nhiều rủi ro khả chi trả khoản phí chăm sóc sức khỏe khơng tham gia BHYT Chính phủ đảm trách việc giúp chi phí y tế cho người nghèo Mơ hình sử dụng rộng rãi nhiều nước như: Đức, Pháp, Nhật Bản, Thụy Sĩ Mơ hình Beveridge Năm 1942, William Henry Beveridge: nhà kinh tế xã hội học Anh cho mơ hình BHYT đưa mơ hình quản lý BHYT dựa “xã hội thống nhất” Ngược lại với trường phái Bismarck, trường phái William Henry Beveridge (1879 - 1963) cho ASXH phải bao phủ toàn diện, với mức chi trả quản lý tập trung, thống Đây mơ hình Anh quốc, theo Chính phủ cung cấp tồn dịch vụ y tế cho người dân qua National Health Services Có bệnh viện bác sĩ tư, đa số lại nằm tay quyền Vì vậy, mơ hình tài mơ hình quỹ thống Nhà nước tổ chức quản lý Hầu hết sở y tế sở công Nguồn tài hồn tồn đến từ thuế hay Ngân sách Nhà nước Phạm vi bao quát toàn dân số Mơ hình sử dụng rộng rãi số quốc gia: Anh, Ý, Tây Ban Nha, Đan Mạch, Thụy Điển Hồng Kơng (Trung Quốc) Mơ hình Bảo hiểm Y tế Quốc gia Mơ hình xây dựng vào năm 1944 thống đốc bang Saskatchewan, Canada - Tommy Douglas Mơ hình có đặc điểm nguồn tài đến từ phủ khoản thuế phí mà họ thu dịch vụ cung cấp sở tư nhân Nhà nước xây dựng số quy định hoạt động dịch vụ cần thiết tỉnh có sách dịch vụ tỷ lệ đồng chi trả riêng Nguồn tài phần hỗ trợ Ngân sách Nhà nước đa phần thực Ngân sách địa phương Giá dịch vụ quan địa phương thỏa thuận với sở cung cấp dịch vụ Thông thường cạnh tranh sở tư nhân, giá dịch vụ quốc gia theo mơ hình nhìn chung rẻ so với quốc gia khơng theo mơ hình Tuy nhiên, mơ hình cho thấy tần suất nhiều số lần khám bệnh số thuốc sử dụng Ngoài ra, vấn đề thường xuyên nhắc đến nói đến mơ hình tổ chức BHYT thời gian chờ đợi bệnh nhân Đối với bệnh khơng nguy cấp, người bệnh phải chời đợi thời gian để chữa bệnh đến năm Năm 2015, thống kê Canada cho thấy thời gian chờ đợi trung vị 18 tuần Mô hình trọng quản lý thỏa thuận địa phương Nguồn tài từ nguồn cơng dịch vụ cung cấp sở tư nhân Mơ hình bao phủ đối tượng Mơ hình sử dụng Canada từ năm 1944 Ngồi phát triển số quốc gia - Các mơ hình tài trợ tài cho BHYT Mơ hình Mơ hình Mơ hình Bismarck Beveridge BHYT Quốc gia Nguồn tài thể quản lý Cơ người sử dụng lao động Chủ quỹ Người lao động Ngân sách Nhà Ngân Nhà nước sách nước Ngân sách phương Đa quỹ - Tư Một quỹ - Nhà Phân nhân sở Công nước địa tư Cơng cấp Chính quyền Tư nhân - cung cấp dịch vụ nhân Phạm vi Những người Tồn dân tham gia Mức Tùy theo thu hưởng nhập số Một mức chung cho tất người Toàn dân số Mức chung tùy thuộc địa phương Phát triển bảo hiểm y tế Khái niệm Phát triển bảo hiểm y tế sử dụng BHYT để thực mục tiêu hệ thống y tế Sau tham khảo hệ thống y tế nhiều nước, WHO nêu mục tiêu nước [25] Đầu tiên cải thiện sức khỏe người dân đảm bảo bình đẳng sức khỏe người giàu - người nghèo, người thành thị - người nông thôn… Tiếp theo phải đáp ứng mong đợi hệ thống y tế người dân quốc gia Cuối đảm bảo cơng tài Những năm gần đây, mục tiêu bao phủ y tế toàn dân nhắc đến nguyên tắc cốt lõi xây dựng hệ thống y tế [26] Để đảm bảo thực mục tiêu hệ thống y tế, phát triển BHYT phải đảm bảo mục tiêu sau [12] Phát triển BHYT phải đảm bảo huy động thêm nguồn lực nước cho y tế Thông qua chế hoạt động BHYT, cải thiện chất lượng hiệu hệ thống y tế Phát triển BHYT đảm bảo chiều rộng lẫn chiều sâu: mở rộng dịch vụ với nhiều người, nhiều đối tượng đảm bảo cung cấp nhiều dịch vụ y tế Mơ hình “hình lập phương y tế” phát triển bảo hiểm y tế đưa phát triển mặt (Hình 1.3): thứ gia tăng số lượng người tham gia vào BHYT, thứ hai gia tăng chia sẻ chi phí đối tượng làm giảm dần chi mắt, tai Những bệnh phát triển thành người khuyết tật chức người cao tuổi Evans cộng chứng minh việc sử dụng dịch vụ bác sĩ người 75 tuổi tỉnh British Columbia Canada tăng nhanh gấp đôi so với người trẻ gia tăng sử dụng tập trung vào dịch vụ chuyên môn đắt đỏ [14] Vì vậy, tỷ lệ người già tăng nhìn chung đòi hỏi chi phí y tế lớn cho nhà dưỡng lão, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ nhà, chăm sóc cá nhân, chăm sóc ban ngày dành cho người lớn thăm nhiều lần Trong đó, chi phí y tế người già nhìn chung hỗ trợ chi trả thông qua BHYT Vấn đề đè nặng lên NSNN mà BHYT người già hỗ trợ từ quỹ BHYT gia tăng người già gia tăng khả bệnh tật đòi hỏi chia sẻ lớn từ nhóm đối tượng khác mức lớn giá trị lẫn tỷ trọng Tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế Tuy có BHYT mức độ tiếp cận nhóm khác khác Thơng thường, nhóm lao động phi thức, người nghèo thường có mức độ tiếp cận dịch vụ y tế thấp so với nhóm khác Điều gây hỗ trợ ngược Chính phủ trợ cấp tiền để khuyến khích nhóm đối tượng tham gia người hỗ trợ chi phí y tế lại nhóm khác Có ngun nhân giải thích cho vấn đề Thứ nguyên nhân chủ quan nhóm yếu Những người thường quan tâm đến vấn đề sức khỏe họ nhiều vấn đề khác cần phải quan tâm cơm ăn áo mặc, chỗ ở… Hơn nữa, kiến thức sức khỏe, y tế họ họ có khả tham gia dịch vụ chăm sóc y tế thường xuyên Nguyên nhân thứ hai vấn đề khách quan Đó bố trí sở, dịch vụ y tế địa phương Thông thường khu vực địa lí khó khăn, hiểm trở nên có sở y tế khu vực Chất lượng dịch vụ khu vực thấp so với khu vực khác Thực chất hai nguyên nhân thường song song tồn làm giảm tiếp cận dịch vụ y tế nhóm yếu Vấn đề lựa chọn loại hình dịch vụ gia tăng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe quan trọng Đầu tiên, gói dịch vụ phải đảm bảo đạt nhu cầu y tế bản, thiết yếu người tham gia Thứ hai gói dịch vụ khơng gia tăng số lượng mà phải gia tăng chất lượng Tăng tham gia nhóm người thu nhập thấp Khả tiếp cận Phát triển BHYT Tăng tiếp cận dịch vụ Gia tăng loại hình Tỷ lệ chi trả Giảm thiểu rủi ro đạo đức Tăng chia sẻ chi phí Phân cấp sở Già hóa dân số - Các vấn đề phát triển BHYT Các yếu tố tác động đến phát triển bảo hiểm y tế Yếu tố bên Chính sách BHYT cho đối tượng lao động phi thức gia đình họ: Thực chất định phủ trợ cấp cho khu vực lao động phi thức Chính phủ sử dụng khoản tiền từ NSNN để trang trải đầy đủ cho khu vực kinh tế phi thức sử dụng kết hợp khoản trợ cấp thuế, ưu đãi phi tài yêu cầu đóng góp Điều tạo kết nhanh, gây áp lực lên ngân sách phủ tạo phi thức, điều đòi hỏi hệ thống quản lý hành hệ thống mạnh mẽ để theo dõi khả trì hệ thống tài Ngồi ra, phủ lựa chọn sách phi tài chiến dịch thơng tin Tuy nhiên, chiến dịch có hiệu không rõ rệt thời gian gia tăng tỷ lệ dài nhiên đảm bảo ổn định quỹ BHYT lâu dài Chất lượng dịch vụ y tế cung cấp: Chất lượng dịch vụ y tế cung cấp có ý nghĩa quan trọng phát triển BHYT ngắn hạn dài hạn Trong ngắn hạn, chất lượng dịch vụ y tế cung cấp BHYT tốt làm gia tăng tham gia BHYT lợi ích mà mang lại Trong dài hạn, chất lượng dịch vụ y tế tốt đảm bảo sức khỏe tốt cộng đồng từ giảm bớt rủi ro bênh tật giảm chi phí thuốc thang, khám chữa bệnh Từ đảm bảo thực mục tiêu phát triển BHYT Mật độ phân bố sở y tế: Các sở y tế có mật độ dày gia tăng tiếp cận dịch vụ y tế cao Các loại chi phí: Đầu tiên phải kể đến chi phí tham gia BHYT Mức chi phí q cao làm giảm tỷ lệ tham gia BHYT lại gia tăng chất lượng dịch vụ y tế quy mô quỹ tăng lên ngược lại Thứ hai mức đồng chi trả BHYT, mức đồng chi trả cao làm giảm tỷ lệ rủi ro đạo đức khám chữa bệnh BHYT lại giảm mức độ chia sẻ chi phí người thực có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế Chính sách quản lý, chi tiêu quỹ: để đảm bảo mục tiêu phát triển BHYT phải có hỗ trợ chi phí y tế nhóm người nghèo - người giàu, người khỏe mạnh - người ốm yếu… không gây hỗ trợ ngược Các yếu tố bên Cơ cấu người phụ thuộc: Tỷ lệ người phụ thuộc có ý nghĩa quan trọng phát triển BHYT Tỷ lệ người phụ thuộc cao đòi hỏi phát triển rộng BHYT lại gành nặng phát triển BHYT Nguyên nhân nhiều người phụ thuộc cần nhiều chia sẻ từ nguồn tài khác Cơ sở thực tiễn phát triển bảo hiểm y tế Hệ thống BHYT Đức, Nhật Bản hệ thống BHYT tốt giới có chế đảm bảo nguồn lực tài quản lý tốt Trong đó, hệ thống y tế phổ cập Thái Lan, bắt đầu áp dụng từ năm 2002, xem kiểu mẫu chương trình chăm sóc sức khoẻ toàn dân Á châu, Ấn Độ Myanmar (hay gọi Miến Điện), nơi hệ thống y tế chưa phát triển cách tốt đẹp Hệ thống bao phủ tồn khu vực phi thức, thu nhập thấp xã hội Vì vậy, kinh nghiệm từ chương trình phát triển bảo hiểm ba nước sử dụng để làm sở thực tiễn phân tích -Nhật Bản - Mơ hình quản lý BHYT Nhật Bản Có nhiều quỹ bảo hiểm dịch vụ bảo hiểm tư nhân quỹ phải thu chi phí cố định phí BHYT Quốc Gia Đối với cơng nhân làm th, mức phí nửa đống họ nửa đóng người thuê họ Sự tiếp cận dịch vụ: Hệ thống sở y tế bao gồm hầu hết bệnh viện công tư Bệnh nhân truy cập miễn phí dịch vụ, có nghĩa người tư vấn, điều trị làm thủ tục sở y tế mà không cần giới thiệu bệnh nhân định nơi khám chữa bệnh họ tìm kiếm dịch vụ y tế Hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ tất sở y tế bao gồm tư nhân công Đánh giá quy điểm điểm tương ứng với 10 yên nhật sở yêu cầu mức chi trả từ BHYT số điểm mà họ đánh giá Để giải xu hướng già hóa dân số nhanh chóng Những người độ tuổi 65 - 74 chia vào nhóm theo quy mơ người tham gia nhóm Những người 75 tuổi đưa quỹ Nhà nước quản lý hỗ trợ Tỷ lệ chi trả nhóm thấp Quỹ hoạt động dành cho nhóm bao gồm 40% họ đóng góp 50% NSNN hỗ trợ lại 10% tỷ lệ đồng chi trả cho dịch vụ họ nhận - Tỷ lệ chi trả phân theo độ tuổi Nhật Bản 0-6 20% - Đức Để đảm bảo thực chế độ BHYT, Đức thiết lập quỹ BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp- xã hội, quan tự quản theo luật công Đây đặc thù luật tổ chức Nhà nước Đức đặc thù châu Âu, vai trò Nhà nước giới hạn việc lập pháp, giám sát pháp lý Hầu hết công dân bắt buộc tham gia quy định luật Tỷ lệ phí bảo hiểm 15.5% tiền lương khấu trừ trực tiếp từ hệ thống thẻ ngân hàng Chi phí bảo hiểm chi trả 8.2% người lao động 7.3% người sử dụng lao động Chỉ đối tượng có thu nhập cao €52.8500/năm (khoảng 1.3 tỷ VNĐ) lựa chọn tham gia dịch vụ BHYT tư nhân, cao cấp Năm 2010 14.9% Hệ thống quản lý chất lượng Đức quản lý thông qua hội đồng Ủy ban liên bang (The Federal Joint Committee) bao gồm đại biểu hội liên hiệp bác sĩ, đại biểu bệnh viện, bệnh nhân quan bảo hiểm Tất bác sĩ tham gia vào hội gọi Hội đồng Y khoa Quốc Gia Về chi phí khám chữa bệnh hệ thống thông tin loại bệnh chi phí chữa đưa để tư vấn từ người bệnh có lựa chọn phù hợp Ngồi hấu hết gia đình có bác sĩ gia đình họ có khả tư vấn chuyên gia nơi khám cho gia đình bệnh nhân Hiệp hội bác sĩ ký hợp đồng với quỹ bảo hiểm, việc tốn chi phí khám chữa bệnh, việc tốn thực hàng quý Sau hiệp hội bác sĩ phân bổ cho bác sĩ theo phần chi phí họ thực Quỹ bảo hiểm chấm dứt hợp đồng với bệnh viện dịch vụ y tế không tốt hoạt động hiệu Các khoản toán bổ sung - khoản đồng chi trả tính tốn dựa lần khám bác sĩ (miễn phí với trẻ em - 18 tuổi) số ngày nằm giường bệnh vượt thời gian quy định 28 ngày Khoản tốn bổ sung có giới hạn từ 5-10€ cho lần khám Ngồi ra, người có thu nhập thấp, nhận hỗ trợ thất nghiệp, mang thai bị thương nơi làm việc chi trả khoản phí - Thái Lan Gồm chương trình: Chương trình Trợ cấp Y tế Cơng dân (Civil servant medical benefit scheme - CSMBS), Chương trình An sinh Xã hội (Social security scheme - SSS), Chương trình Bảo hiểm Y tế tồn dân (Universal coverage scheme - UCM) Theo nhóm đối tượng dịnh nơi khám họ Điều đảm bảo chuyển đến tuyến thứ cấp tuyến trung ương cần Những người bỏ qua nhà thầu chịu trách nhiệm tốn đầy đủ cho dịch vụ nhận - Ba chương trình BHYT Thái Lan Năm thành UCS SSS CSMBS 2001 1990 1963 lập Những người không tham gia Đối tượng SSS CSMBS: Khu vực tư vực thức, người nghỉ hưu nhân Lao động phi thức, Lao động khu người Người làm thuê nông phụ thuộc họ: gia đình, trẻ dân… em… 4.5% tiền lương Nguồn tài chính phủ, Ngân sách thuế người làm thuê Ngân sách thuế người sử dụng lao động bên 1.5% Yêu cầu bệnh viện ban đầu Có Có Khơng Tỷ lệ bao phủ Tỷ lệ đồng chi trả 75% 30 baht/ lần khám 15.5% 8% Chỉ trả sử dịch dịch vụ tư Thái Lan phân cấp quản lý sở khám chữa bệnh theo sở quản lý hành gồm có cấp trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện, cấp địa phương (Hình 1.7) Đơn vị thực thi chăm sóc sức khỏe ban đầu Trung tâm y tế (tương đương trạm y tế xã Việt Nam) Mỗi Trung tâm y tế có quy mơ phục vụ 10.000 dân, bán kính khu vực 30 phút xe Lý tưởng tổ gồm người (1 người/1250 dân), thời lượng làm việc 56 giờ/tuần Các nhân lực trung tâm y tế bao gồm: bác sỹ, nha sĩ, y tá có đăng ký chun mơn, nhân viên y tế Dịch vụ y tế cung cấp bao gồm: Chăm sóc y tế: chẩn đốn, điều trị, chăm sóc bệnh mạn tính, dịch vụ nha khoa, phục hồi chức năng, cấp cứu 24 giờ; Tăng cường sức khỏe phòng chống bệnh tật; Chủ động hoạt động với cộng đồng, ví dụ: chăm sóc gia đình, thăm khám bệnh nhân nhà, chiến dịch chăm sóc sức khỏe - Hệ thống bệnh viên, sở y tế Thái Lan Song song với “chính sách chăm sóc sức khoẻ tồn cầu 30 baht", sách chủ yếu phủ Thái Lan Chính sách tập trung vào việc tạo bảo hiểm y tế toàn dân cho toàn dân cư Trước thực sách này, 20% dân số khơng có bảo hiểm Trong giai đoạn tháng năm 2001, kế hoạch 30 baht bắt đầu với tỉnh, sau giai đoạn thứ hai vào tháng năm 2001 mở rộng lên 21 tỉnh, sau giai đoạn thứ ba vào tháng 10 năm 2001 tất tỉnh tham gia dự án trừ Bangkok Tháng năm 2002 đến tháng năm 2002, toàn quốc gia chương trình phủ đầy đủ Hiện tại, có 45 triệu người chương trình bảo hiểm Số lại 10 triệu công chức với vợ / chồng cha mẹ triệu công nhân thuộc Chương trình Bảo hiểm Y tế Cơng dân Bảo hiểm Y tế Xã hội Gói trợ cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bao gồm điều trị nội trú / ngoại trú sở chăm sóc ban đầu có đăng ký sở chăm sóc ban đầu cấp ba (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), chăm sóc nha khoa, dịch vụ đề phòng nâng cao sức khoẻ kê đơn thuốc với mức phí 30 baht / lần Tuy nhiên, sách dần lộ rõ vài khuyết điểm tỷ lệ chi tiêu phủ ngày gia tăng đời sống y bác sĩ không quan tâm cải thiện .. .Cơ sở lý luận phát triển bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Khái niệm BHYT Có nhiều quan điểm khác bảo hiểm y tế Phân tích phương diện cá nhân, Len Nichols, nhà kinh tế y tế người Mỹ, định nghĩa BHYT... Toàn dân số Mức chung t y thuộc địa phương Phát triển bảo hiểm y tế Khái niệm Phát triển bảo hiểm y tế sử dụng BHYT để thực mục tiêu hệ thống y tế Sau tham khảo hệ thống y tế nhiều nước, WHO nêu... phủ y tế toàn dân nhắc đến nguyên tắc cốt lõi x y dựng hệ thống y tế [26] Để đảm bảo thực mục tiêu hệ thống y tế, phát triển BHYT phải đảm bảo mục tiêu sau [12] Phát triển BHYT phải đảm bảo huy