Đánh giá kết quả điều trị các khuyết phần mềm chi dưới sau tai nạn giao thông bằng kỹ thuật ghép da

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo hàng năm WHO: Trung bình hàng năm Việt Nam có 11.000 người chết 10.000 người bị thương tai nạn giao thông (TNGT) [1] Ngày nay, phát triển phương tiện giao thông tốc độ cao làm cho tổn thương có xu hướng phức tạp khuyết phần mềm kèm theo chấn thương sọ não, đa chấn thương, gãy xương cẳng bàn chân phối hợp Các tổn thương khuyết hổng phần mềm chi hay gặp sau TNGT tổn thương đơn phối hợp với gãy xương, đa chấn thương, CT sọ não… Việc khám lâm sàng cần đưa chẩn đốn xác, đánh giá mức độ, tính chất tổn thương từ giúp cho điều trị bệnh nhân đạt kết tốt, người bệnh nhanh chóng trở lại cơng việc, hòa nhập với cộng đồng Có nhiều phương pháp sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm chi dưới: ghép da, vạt da cân, vạt da cuống mạch liền, vạt vi phẫu Kỹ thuật ghép da kỹ thuật kinh điển sử dụng từ lâu, ưu tiên sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm chi không lộ gân xương Hiện nay, kĩ thuật ghép da sử dụng để che phủ tổn khuyết sở y tế nước Đây phương pháp đơn giản khơng đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, dễ thực hiện, tốn kém… Nhưng hiệu đặc biệt tổn khuyết rộng mà khó có kỹ thuật tạo hình đáp ứng nguồn chất liệu Mặt khác, ghép da kỹ thuật sử dụng tạo hình với tổn thương phức tạp vùng vận đông để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật che phủ chất liệu tạo hình khác, kỹ thuật phức tạp [2],[3],[4] Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng kĩ thuật ghép da để điều trị khuyết da phần mềm rộng vùng chi Nhưng chưa có đề tài nước nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ thống để xác định ưu điểm nhược điểm phương pháp điều trị Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Đánh giá kết điều trị khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông kỹ thuật ghép da” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông điều trị kỹ thuật ghép da Đánh giá kết điều trị khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông điều trị kĩ thuật ghép da Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu da 1.1.1 Hình thái học da Da chiếm tới 12-15% trọng lượng thể người lớn Mỗi cm vng có triệu tế bào, 5.000 điểm cảm giác, 100 tuyến mồ 15 tuyến bã [4],[5],[6] Hình 1.1: Cấu tạo da (*Nguồn: Theo wesite http://www.seacretspa.com/Skin-Structure) - Da gồm lớp, từ vào là: thượng bì, trung bì hạ bì Thượng bì trung bì có tên gọi khác biểu bì, chân bì Ngồi da có thành phần phụ thuộc khác lông, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ ❖ Thượng bì (Biểu bì): loại mơ lát tầng sừng hóa Chiều dày biểu bì thay đổi tùy nơi từ 0,04µm đến 2500µm lòng bàn chân, bàn tay Đa số biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100µm, so với chiều dày tồn thể da từ 1500µm đến 4000µm Biểu bì da tựa gắn vào màng đáy Màng đáy đóng vai trò phân cách biểu mơ với mơ liên kết dưới, giới hạn cho phát triển biểu mô, đồng thời hàng rào ngăn chất có trọng lượng phân tử lớn dịch gian bào vào biểu mơ Chức biểu bì bảo vệ thể khỏi tác nhân có hại từ mơi trường xung quanh Biểu bì da gồm có hai loại tế bào Thượng bì chia thành lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng lớp sừng • Lớp đáy: Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản tế bào sinh hắc tố Tế bào sinh sản có hình vng hay hình trụ, bào tương ưa bazơ nhẹ Những tế bào liên kết với cầu nối bào tương • Lớp sợi: nằm lớp đáy, có từ đến 10 lớp tế bào hình đa diện, tế bào cạnh có cầu nối bào tương • Lớp hạt: gồm - lớp tế bào dẹt nằm lớp sợi, bào tương có chứa nhiều hạt cạnh sừng keratohyalin • Lớp bóng: có - lớp tế bào dẹt, nhân teo bào quan biến • Lớp sừng: nằm tầng cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dày, nhân bào quan biến hẳn, bào tương có sợi sừng Mỗi tế bào biến thành sừng mỏng, tế bào ln bong rơi ngồi Tồn q trình di chuyển tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30 ngày [4],[5],[6],[7],[8] ❖ Trung bì (Chân bì): tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày – 2mm, ngăn cách với biểu bì màng đáy, chân bì phân làm lớp khơng rõ ràng lớp nhú lớp lưới + Lớp nhú: màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh + Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ da (lông, nang lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu ❖ Hạ bì: tầng mơ liên kết lỏng lẻo nằm lớp lưới, bao gồm mô mỡ mạch máu Mô liên kết hạ bì tạo thành vách ngăn chia mô mỡ thành thùy nối tiếp với cân bao màng xương Trong hạ bì có nhiều mạch máu, tiểu thể thần kinh tiểu cầu mồ Hạ bì nơi dự trữ mỡ lớn thể, làm chức điều hòa thân nhiệt [2],[4],[9] 1.1.2 Các quan phụ thuộc da * Tuyến mồ hồi: gồm có phần: - Cầu tiết hình tròn khu trú trung bì sâu hạ bì, có lớp tế bào tế bào tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc - Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc phần cầu tiết - Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, ngồi xoắn nhiều, gồm lớp tế bào có nhiễm hạt sừng * Tuyến bã: nằm cạnh bao lông thông với nang lơng ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: tế bào trẻ giống tế bào lớp bản, rối đến lớp tế bào to chứa hạt mỡ, có lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, ròi chảy ngồi thành chất bã(sebum) ống tiết cấu tạo tế bào sừng * Nang lông: phần lõm sâu xuống thượng bì chứa sợi lơng tiếp cận với tuyến bã Nang lơng rải rác khắp da trừ lòng bàn tay lòng bàn chân Mỗi nang lơng có phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần [4],[6],[7] 1.1.3 Phân bố thần kinh Có hai mạng lưới thần kinh tập trung lớp da, mạng lưới nông bao gồm mạng lưới biểu bì lớp nhú trung bì Mạng lưới sâu gồm thụ cảm giác quan tập trung lớp trung bì hạ bì Các thụ cảm nhận cảm giác xúc giác, đau, nóng, lạnh…[2],[4] Hình 1.2: Cấu trúc da (*Nguồn: Theo Kusuma, 2010) [5] Thần kinh da chia làm loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ) thần kinh khơng có vỏ myelin (thần kinh giao cảm) Có loại tiểu thể: - Tiểu thể Water Pacini có nhiều lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó - Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại nhỏ - Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng - Đĩa Meckel- Ranvier tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc - Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh 1.1.4 Hệ thống mạch cấp máu cho da 1.1.4.1 Hệ thống động mạch Da nuôi sống cấp máu hệ thống mạch máu phong phú Các động mạch da xuất phát từ thân động mạch chính, theo vách liên thùy mỡ da nhánh động mạch da tạo thành lưới mạch cấp I hay lưới hạ bì, chạy đến mặt sâu lớp trung bì Các động mạch cho nhánh bên tới tuyến mồ hơi, nang lơng trung bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng tạo thành đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp II Đám rối nằm lớp trung bì hạ bì Từ đám rối tách nhánh xiên lên vng góc với da để nối với đám rối nằm lớp nhú Những nhánh xiên lại chia nhỏ lớp nơng nhú chân bì, tạo thành đám rối chân bì nơng hay lưới mạch cấp III Từ cho quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì Từ tiểu động mạch tách hai nhánh riêng biệt nhánh lên nhánh xuống, hai nhánh hợp lại để tạo tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch nhú [2],[4],[9],[10],[11] Tĩnh mạch (lưới mạch cấp I) Lưới mạch cấp II Lưới mạch cấp III Tuyến bã Động mạch (lưới mạch cấp I) Tuyến mồ hôi Mạch nối động tĩnh mạch Quai mao mạch Hình 1.3: Hệ thống mạch máu da (*Nguồn: Theo Burkitt, 1993) [9] Hệ thống mạch cấp máu cho da có mạch thơng (shunt) nối thẳng động mạch tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn định áp suất khoảng gian bào Các đám rối mạch máu da nhận máu từ hệ thống động mạch cấp máu cho da Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ thân động mạch lớn đến vùng liên quan Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ thân chung cấp máu cho thành phần khác cân, Có ba dạng động mạch gián tiếp cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ trước vào cấp máu cho da; động mạch da-cân xuất phát từ động mạch chi, chui qua vách liên để cấp máu cho lớp hạ bì hệ thống màng cân, sau cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh với nhánh cảm giác thần kinh ngoại biên cấp máu cho da [4],[11] 1.1.4.2 Hệ thống tĩnh mạch Hệ thống hồi lưu da theo hệ thống động mạch cấp máu da chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm: Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu toàn hệ thống tĩnh mạch da đổ vào tĩnh mạch nông da Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm nhánh vây quanh tuyến bã, nang lơng lớp trung bì Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ mao mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch nhú hay lớp lưới mạch cấp III [4],[7],[9],[11] 1.1.5 Chiều dày da vị trí thể Chiều dày da khác chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính khác vùng thể Da dày lòng bàn chân bàn tay, ngược lại vùng da mỏng mi mắt sau tai Da nam giới thường dầy so với nữ giới Trẻ em có chiều dày da mỏng, người trưởng thành da trở nên dầy sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần già Chia dày lòng bàn chân bàn tay, ngược m đ ia dày n Da mi my lòng bàn chân bàn tay, ngược mại) Da vùng lưng dày nhbàn chân Chiều dày biểu bì khoảng từ 31 µm đến 637 µm Độ dày biểu bì da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nách từ 31 µm - 71 µm, Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Condensed by 0.5 pt vùng mông, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 µm - 189 µm, gan bàn tay, gan bàn chân biểu bì dày (601 µm - 637 µm) Biết chiều dày da vị trí thể hữu ích để định lấy mảnh ghép da dày tồn hay xẻ đơi [11],[12],[13] 1.2 Phương pháp ghép da 1.2.1 Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm Hình 1.4: Ghép da dày tồn vùng mặt (*Nguồn: Theo Ham AW, Cormack DH,1987) [14] Trong phẫu thuật tạo hình, ghép da phát minh áp dụng lâm sàng muộn nhiều so với vạt tổ chức Trong y văn ghi nhận vài nỗ lực ghép lại phận bị cắt rời thực kết thất bại khiến phẫu thuật viên nhụt chí việc sử dụng mảnh da ghép tự Việc ghép da mảnh da tự thân thực từ năm đầu kỷ XIX Bác sĩ Guido Lanfranchi Milan kể lại Cyrurgia Parvathe câu chuyện người đàn ông bị đứt rời mũi cách ông cấy lại thành công phần đứt rời Năm 1804, tác giả Boronio người Ý cho 10 xuất sách “Degli Innesti Animali” trình bày kinh nghiệm ơng kỹ thuật ghép da thực nghiệm Năm 1817, Henry M.Dutrochet mô tả ca phẫu thuật thực Ấn Độ Theo đó, Bunger (1823), Hoffacker (1828) ứng dụng kỹ thuật để che phủ khuyết tổ chức có mơ hạt Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đề xuất trước Hội đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris phương pháp cấy mảnh da mỏng có kích thước nhỏ.Sau đo, George Lawson phát minh kỹ thuật "ghép xu" thuyết phục phẫu thuật viên chấp nhận sử dụng ghép da cách tự nguyện [2],[13],[14] Sau kỹ thuật Reverdin, loạt cơng trình nghiên cứu khác việc sử dụng mảnh da ghép Ollier (1872), Thiersch K (1874), Phominhia (1888) Ngày nay, nhiều nhà phẫu thuật gọi kỹ thuật ghép da kiểu Ollier - Thiersch - Blair Brown J (1929) sử dụng mảnh da xẻ có độ dày lớn (0,5 – 0,6mm) Padget E (1939) dùng mảnh da có kích thước rộng hơn, chiều dày mảnh da ghép khoảng 0,30–0,75mm, loại mảnh da ghép gọi da xẻ đôi (split thickness skin – peau demi epaisse) Đi với kỹ thuật ghép da dụng cụ lấy da xử lý mảnh da ghép cải tiến đáng kể Delbelt Beau (1907) đề nghị khía lỗ mảnh da tự thân để tránh ứ dịch ghép Otto Lanz (1907) chế tạo loại dụng cụ chuyên biệt để khía lên da Davis lại chọc thủng mảng da ghép dạng chữ V Wilson H (1937) cho tăng chiều rộng mảnh da ghép cách chọc thủng nhiều lỗ mảnh ghép Năm 1939, Hood G.I Padget E chế tạo loại dao lấy da hình trống, nhờ lấy mảnh da có độ dày trung bình bao gồm biểu bì phần chân bì (split thickness skin), diện tích tới 200 cm kéo căng 34 Nguyễn Đình Minh (2004), Bước đầu nghiên cứu kỹ thuật sử dụng mảnh ghép da đầu xẻ đơi phẫu thuật tạo hình, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội 35 Nguyễn Đức Thành (2009) Đánh giá kết sử dụng mảnh ghép da dày toàn lấy từ nếp lằn mông Luận văn thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội 36 Mohammed B Hatef, Ahmed M Kamal et al (2013), Regeneration of Pain, Touch, Cold, and Warmth, sensations in split thickness human skin grafts in adults (A clinical study), Al – Kindy Col Med J, 9(1), 89-93 37 Fowler, A., & Dempsey, A (1998) Split-thickness skin graft donor sites J Wound Care, 7(8), 399-402 38 Elizabeth Kiwanuka, Florian Hackl, Justin Philip et al (2011), Comparison of Healing Parameters in Porcine Full-Thickness Wounds Transplanted with Skin Micrografts, Split-ThicknessSkin Grafts, and Cultured Keratinocytes, Journal of the American College of Surgeons, 213(6), 728-735 39 Iwuagawu FC, Wilson D (1999) The use of skin grafts in postburn contracture release: a 10 years review Plast reconstr Surg, 103(4), 1198-1203 40 J R Crandall, K S Bhalla, N J Madeley (2004), Designing road vehicles for pedestrian protection, BMJ, 324, 23 -26 41 Lessesne CB, Rosenthal R (1986) A review of scalp split-thickness skin grafts and potential complications Plast reconstr Surg, 77, 757 42 M.F Angel, P Giesswein, P Hawner (2000), Skin grafting, Operative plastic surgery, 59–-65 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.49", Tab stops: Not at 0.56" 43 Cengiz Aỗikel, Fatih Peker, İbrahim Akmaz et al (2001) Muscle transposition and skin grafting for salvage of below-knee amputation level after ilateral lower extremity thermal injury, Burns, 27(8), 849-852 44 Jay W Granzow, Andrew Li, Ahmed Suliman et al (2013), Bipedicled flaps in posttraumatic lower – ertremity reconstruction, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 66(10), 1415-1420 45 Jessica F Rose, Nicholas Giovinco, Joseph L Mills et al (2014), Splitthickness skin grafting the high-risk diabetic foot, Journal of Vascular Surgery, 59(6), 1657-1663 46 B.K.H.L Boekema, B Boekestijn, R.S Breederveld (2015), Evaluation of saline, RPMI and DMEM/F12 for storage of split-thickness skin grafts, Burns, 41(4), 848-852 47 Jang Hwan Min, In Sik Yun, Dae Hyun Lew et al (2014), The Use of Matriderm and Autologous Skin Graft in the Treatment of Full Thickness Skin Defects, Archives of plastic surgery, 41(4) 48 James F Thornton MD, Amanda A Gosman MD (2004), Skin grafts and skin substitutes and principles of flap, Select Readings in Plastic Surger, 10(1) 49 Huemer GM (2008) The value of full-thickness skin grafts in reconstruction of the periorbital region Plast Reconstr Surg 121(5), 857-1858 50 Lane JE, Symington M (2009) Repair of large surgical defects with a donor skin-sparing full-thickness skin graft Dermatol Surg, 35(2), 240-244 51 Lewis R, Lang PG Jr (2003) Delayed full-thickness skin grafts revisited Dermatol Surg 29(11), 1113-1117 52 Mendez-Eastman S (2004) Full-thickness skin grafting: a procedural review Plast Surg Nurs 24(2), 41-45 Formatted: Font: Condensed by 0.3 pt 53 L.N Burnett, E Carr, D Tapp et al (2014), Patient experiences living with split thickness skin grafts, Burns, 40(6), 1097-1105 54 Rennekampff HO (2009) Skin graft procedures in burn surgery Unfallchirurg 112(6), 543-549 55 Taifour Suliman M (2009) A simple method to facilitate full-thickness skin graft harvest Burns Feb, 35(1), 87-88 56 S Dasgupta, Sabitri Sanyal, P Gupta et al (1997), A modification of split-skin graft, Burns, 23(6), 509-511 57 Popescu S, Ghetu N, Grosu O, Nastasa M, Pieptu D (2007) Integra a therapeutic alternative in reconstructive surgery Our first experience Chirurgia (Bucur) 102(2), 197-204 58 Yener Demirtas, Caglayan Yagmur, Fatih Soylemez, Nuray Ozturk, Ahmet Demir (2010), Management of split-thickness skin graft donor site: A prospective clinical trial for comparison of five different dressing materials, Burns, 36(7), 999-1005 59 Zhang YB, Tang Y, Quan XM et al (2007) Preliminary study of the ultrasonic measurement of thickness of skin in children Zhonghua Shao Shang Za Zhi 23(5), 352-5 60 Chen CM and Cole J (2007) Skin Grafting and Skin Substitutes, Practical Plastic Surgery, (145-153) 61 Dr Marcia Spear (2011), Chapter 5: Application Skin Grafts, Skin Graft – Indications, Applications and Current Research, 135 – 267 62 Hackett MEJ (1986) Restoration of skin cover: the use of free grafts In Plastic Surgery, Rob and Smith’s Operative Surgery (4th edition), edited by Barclay TL and Karnahan DA, (14-27) 63 Konstantinow, A Mühlbauer, W Hartinger et al (1991) Skin banking: a simple method for cryopreservation of split-thickness skin and cultured human epidermal keratynocytes Ann Plast Surg, 26(1), 89-97 64 Van der Lei B, van Nieuwenhoven CA, de Visscher JG, Hofer SO (2008) Closure of osteoseptocutaneous fibula free flap donor sites with full-thickness skin grafts J Oral Maxillofac Surg 66(6), 1294-1298 65 T Warris, K Astrand, H Hamalainen et al (1989) Regeneration of cold, warmth, and heat –pain sensibility in humans skin graft, British Journal of Plastic Surgery, 42, 576 -580 66 Pulvermacker B, Chaouat M, Seroussi D, Mimoun M (2008) Tie-over dressings in full-thickness skin grafts Dermatol Surg 34(1), 40-43 67 Wang Q, Cai M, Wu YL, Zhang GC (2009) Mathematical guide to minimize donor size in full-thickness skin grafting Dermatol Surg Sep, 35(9), 1364-1367 68 Fedman, D.L (1991) Which dressing for split-thickness skin graft donor sites? Ann Plast Surg, 27(3), 288-91 69 Gonzalez-Ulloa, M Castillo, A Stevens et al (1954) Preliminary study of the total restoration of the facial skin Plast Reconstr Surg, 13(3), 151-161 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI PHM TIN MNH Đánh giá kết điều trị khuyết phần mềm chi d-ới sau tai nạn giao th«ng b»ng kü thuËt ghÐp da Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN RỖN TUẤT HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản Lý Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi để học tập hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Roãn Tuất - người thầy, nhà khoa học tận tình truyền đạt kiến thức cho tơi trực tiếp hướng dẫn cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Và xin gửi lời cảm on ơn chân thành đến Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, khoa Phẫu thuật tạo hình – thẩm mỹ BV Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện giúp nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc đến: Những người thầy, nhà khoa học tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho nhiều ý kiến quý báu Vơ biết ơn chăm sóc, động viên gia đình người thân yêu, quan tâm giúp đỡ tình cảm quý báu người thân, bạn bè dành cho Phạm Tiến Mạnh LỜI CAM ĐOAN Formatted: Space After: pt Tôi Phạm Tiến Mạnh Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Rỗn Tuất Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2015 Tác giả Phạm Tiến Mạnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CT : Chấn thương ĐM : Động mạch KT : Kích thước PM : Phần mềm PT : Phẫu thuật PTTH : Phẫu thuật tạo hình PTV : Phẫu thuật viên TNGT : Tai nạn giao thông VT : Vết thương WHO : World Health Organization BN : Bệnh nhân Formatted: Vietnamese MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Chương 1: TỔNG QUAN Field Code Changed 1.1 Đặc điểm giải phẫu da 1.1.1 Hình thái học da 1.1.2 Các quan phụ thuộc da 1.1.3 Phân bố thần kinh 1.1.4 Hệ thống mạch cấp máu cho da Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Field Code Changed 1.1.5 Chiều dày da vị trí thể 1.2 Phương pháp ghép da 1.2.1 Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm 1.2.2 Phân loại ghép da 11 1.2.3 Sinh lí q trình nhận mảnh ghép 14 1.2.4 Điều kiện nhận mảnh ghép 16 1.2.5 Kỹ thuật ghép da 17 1.3 Đặc điểm tổn thương vùng chi sau TNGT 19 1.3.1 Cơ chế chấn thương TNGT 19 1.3.2 Đặc điểm tổn khuyết da phần mềm chi 20 1.4 Những phương pháp điều trị khuyết da phần mềm chi 22 1.4.1 Phân loại mục tiêu điều trị tổn thương 22 1.4.2 Các phương pháp điều trị khuyết da phần mềm vùng chi 22 1.4.3 Tình hình, kết nghiên cứu giới Việt Nam ghép da che phủ khuyết hổng chi 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Quy trình nghiên cứu lâm sàng 29 2.2.3 Theo dõi đánh giá kết sau phẫu thuật 33 2.3 Thu thập xử lý số liệu 38 Chương 3: KẾT QUẢ 4039 3.1 Đặc điểm lâm sàng 4039 Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Field Code Changed 3.1.1 Tuổi 4039 3.1.2 Giới 4039 3.1.3 Phương tiện gây tai nạn giao thông 4140 3.1.4 Cơ chế chấn thương 4140 3.1.5 Tính chất vết thương 4241 3.1.6 Tổn thương phối hợp 4342 3.1.7 Vị trí tổn thương 4443 3.1.8 Đặc điểm tổn thương 4645 3.1.9 Diện tích tổn thương 4645 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 4746 3.2.1 Thời gian điều trị 4746 3.2.2 Tổng số lần phẫu thuật 4746 3.2.3 Phẫu thuật cắt lọc 4847 3.2.4 Ghép da 4948 3.2.5 Vạt sử dụng phối hợp 4948 3.2.6 Tương quan vị trí cho da ghép loại ghép da 5049 3.2.7 Kích thước mảnh da ghép 5150 3.3 Kết điều trị 5150 3.3.1 Kết sau mở da ghép lần đầu 5150 3.3.2 Tình trạng liền sẹo nơi cho da ghép 5251 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt 3.3.3 Đánh giá kết da ghép sau tuần 5352 3.3.4 Đánh giá kết gần 5553 3.3.5 Đánh giá kết xa 5654 Chương 4: BÀN LUẬN 6562 4.1 Đặc điểm lâm sàng 6562 4.1.1 Tuổi giới 6562 4.1.2 Phương tiện gây TNGT chế chấn thương 6562 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Field Code Changed 4.1.3 Đặc điểm tổn thương 6663 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 7067 4.2.1 Thời gian điều trị 7067 4.2.2 Tổng số lần PT PT cắt lọc 7168 4.2.3 Ghép da 7269 4.2.4 Sử dụng vạt phối hợp 7370 4.2.5 Tương quan vị trí cho da ghép loại ghép da 7471 4.2.6 Kích thước mảnh da ghép 7572 4.3 Kết điều trị 7673 4.3.1 Kết gần 7673 4.3.2 Kết xa 7976 KẾT LUẬN 9188 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Default Paragraph Font, Font: Bold Formatted: Justified DANH MỤC BẢNG Formatted: Space After: pt Formatted: Vietnamese Bảng 3.1: Các chế chấn thương 4241 Bảng 3.2: Vị trí tổn thương chi sau TNGT 4443 Bảng 3.3: Diện tích tổn thương 4645 Bảng 3.4: Tương quan số lần PT cắt lọc tính chất vết thương 4847 Bảng 3.5: Tương quan vị trí cho da ghép loại ghép da 5049 Bảng 3.6: Diện tích mảnh da ghép 5150 Bảng 3.7: Tình trạng sống mảnh da ghép 5150 Bảng 3.8: Đánh giá kết gần 5654 Bảng 3.9: Màu sắc da ghép 5957 Bảng 3.10: Độ đàn hồi da ghép 5957 Bảng 3.11: Có biến chứng nơi ghép da 6058 Bảng 3.12: Đánh giá cảm giác da ghép 6158 Bảng 3.13: Tính chất sẹo nơi lấy da 6259 Bảng 3.14: Đánh giá kết xa 6260 Bảng 4.1: So sánh kết xa với tác giả 8986 Bảng 3.1: Các chế chấn thương 36 Formatted: Default Paragraph Font DANH MỤC BIỂU DỒ Formatted: Space After: pt Formatted: Vietnamese Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 4039 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 4039 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo phương tiện tai nạn giao thông 4140 Biểu đồ 3.4: Tính chất tổn thương 4241 Biểu đồ 3.5: Phân bố theo tổn thương phối hợp 4342 Biểu đồ 3.6: Phân bố theo đặc điểm tổn thương 4645 Biểu đồ 3.7: Phân loại thời gian điều trị 4746 Biểu đồ 3.8: Tổng số lần phẫu thuật trình điều trị 4847 Biểu đồ 3.9: Phân loại ghép da 4948 Biểu đồ 3.10: Phân loại vạt sử dụng phối hợp 5049 Biểu đồ 3.11: Đánh giá sẹo nơi cho da ghép 5352 Biểu đồ 3.12: Đánh giá kết da ghép sau tuần 5452 Biểu đồ 3.13: Đặc điểm mảnh da ghép 5654 Biểu đồ 3.14: Tính chất sẹo tình trạng co mảnh da ghép 5856 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 34 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.28", Space Before: pt DANH MỤC HÌNH ẢNH Formatted: Space After: pt Formatted: Font: 14 pt, Not Bold, Vietnamese Hình 1.1: Cấu tạo da Hình 1.2: Cấu trúc da Hình 1.3: Hệ thống mạch máu da Hình 1.4: Ghép da dày tồn vùng mặt Hình 1.5: Dụng cụ khía da mắt lưới mảnh ghép da mắt lưới 11 Hình 1.6: Phân loại ghép da 13 Hình 1.7: Cấu trúc da theo phân loại ghép da 14 Hình 1.8: Các dụng cụ lấy mảnh da ghép xẻ đôi 17 Hình 1.9: Các vị trí lấy da ghép thể 18 Hình 1.10: Vạt cuống ngẫu nhiên 24 Hình 1.11: Vạt mạch xuyên ĐM chày trước 24 Hình 1.12: Vạt ALT siêu mỏng che phủ khuyết bàn chân 25 Hình 1.13: Khuyết da chi điều trị Matriderm+ ghép da xẻ đơi 27 Hình 2.1: Hình thức lấy da ghép xẻ đôi 3130 Hình 2.2: Kĩ thuật lấy da dày tồn 32 Hình 2.3: Ghép da xẻ đôi vào nhận 32 Hình 2.4: Nơi cho da ghép xẻ đôi vùng đùi phải 34 Hình 2.5: Cách khám cảm giác bệnh nhân ghép da 36 Hình 2.6: Kết chuyển vạt chỗ + ghép da xẻ đơi vùng gối trái 38 Hình 3.1: Tính chất tổn thương chi sau TNGT 4342 Hình 3.2: Tổn khuyết chi sau tai nạn giao thơng 4544 Hình 3.3: Kết gần ghép da xẻ đôi cẳng bàn chân phải 5251 Hình 3.4: Kết gần điều trị khuyết da phần mềm cẳng chân phải 5553 Hình 3.5: Kết khám lại bề mặt da ghép 5755 Hình 3.6: Màu sắc da ghép sau khám lại 5957 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.08", Space After: pt Hình 3.7: Ghép da dày tồn mắt cá ngồi bàn chân phải 61 Hình 3.8: Khuyết da đùi trái kết điều trị tốt 64 Hình 4.1: Tổn khuyết phối hợp với gãy xương 67 Hình 4.2: Ghép da xẻ đơi vùng cẳng chân trái lộ cân 70 Hình 4.3: Sử dụng vạt mạch xuyên ĐM chày sau phải 74 Hình 4.4: Tổn khuyết khoeo chân trái – kết ghép da xẻ đôi 75 Hình 4.5: Biến chứng sau mở da ghép lần đầu 77 Hình 4.6: Sẹo ướt chậm liền nơi cho da ghép 78 Hình 4.7: Kết khám lại da ghép xẻ đôi sau năm 80 Hình 4.8: Sẹo lồi gây co kéo hạn chế vận động cổ bàn chân 85 Hình 4.9: Hồi phục cảm giác da ghép 86 Hình 4.10: Sẹo nơi cho da ghép đẹp, phẳng, gần tương đồng 87 Hình 4.11: Lóc da rộng hoại tử ĐM đùi phải 90 Hình 1.1: Cấu tạo da 3,6,11,14,17,24,25,27,30,32,34,36,38-42,44-49,51-57,59,61,64,67,71,72,74,75,77,82-84,87,97 1,2,4,5,7-10,12,13,15-16,18-23,26,28-29,31,33,35,37,43,50,58,60,62,63,65,66,68,69,70,73,76,7881,85,86,88-96,9844 107 ... tài: "Đánh giá kết điều trị khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông kỹ thuật ghép da Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông điều trị kỹ thuật ghép. .. kỹ thuật ghép da Đánh giá kết điều trị khuyết phần mềm chi sau tai nạn giao thông điều trị kĩ thuật ghép da 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu da 1.1.1 Hình thái học da Da chi m tới 12-15%... dụng kĩ thuật ghép da để điều trị khuyết da phần mềm rộng vùng chi Nhưng chưa có đề tài nước nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ thống để xác định ưu điểm nhược điểm phương pháp điều trị Do