Đánh giá kết quả điều trị ARV bậc 1 trên bệnh nhân HIVAIDS tại BV 09 từ tháng 6 2011 6 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1981, ca nhiễm HIV đƣợc phát giới Hơn 30 năm nay, HIV/AIDS đại dịch toàn cầu, gây thiệt hại không nhỏ ngƣời, kinh tế xã hội Theo báo cáo UNAIDS, đến hết năm 2011 ƣớc tính có khoảng 34 triệu ngƣời nhiễm HIV toàn giới 1,7 triệu ngƣời tử vong nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS [1] Đã có nhiều nghiên cứu HIV song việc tìm thuốc chữa khỏi HIV thách thức ngƣời Năm 1997, liệu pháp điều trị kháng vi rút hoạt tính cao (Highly Active Anti Retroviral Therapy- HAART) đời, khơng tiêu diệt hồn tồn song giúp kìm hãm phát triển nhân lên vi rút Điều giúp cho bệnh nhân HIV/AIDS giảm nguy bệnh tật, tử vong, kéo dài nâng cao chất lƣợng sống Bên cạnh lợi ích đó, việc điều trị thuốc kháng vi rút gặp khơng trở ngại nhƣ tác dụng khơng mong muốn, xuất kháng thuốc Vì vậy, việc đánh giá hiệu phác đồ điều trị nhƣ tác dụng không mong muốn thuốc ARV vấn đề đƣợc quan tâm Tại Việt Nam, việc điều trị ARV bắt đầu đƣợc mở rộng từ tháng năm 2006 với hỗ trợ số dự án nhƣ Quỹ toàn cầu, Pepfar,…[2] Số lƣợng bệnh nhân HIV/AIDS đƣợc tiếp cận với thuốc ARV ngày tăng lên [3] Do đó, việc đánh giá hiệu điều trị thuốc ARV ngƣời Việt Nam cần thiết Bệnh viện 09 sở chăm sóc điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS địa bàn Hà Nội Tuy thành lập năm 2010, song Bệnh viện 09 với tiền thân Trung tâm điều trị 09 tiếp nhận chăm sóc điều trị Bệnh nhân HIV/AIDS từ năm 2005 Tính đến tháng năm 2014, Bệnh viện quản lý lũy tích 600 bệnh nhân HIV/AIDS, 350 bệnh nhân đƣợc điều trị ARV Tháng 06/2011, đƣợc hỗ trợ dự án ESTHER, tất Bệnh nhân HIV/AIDS Bệnh viện 09 đƣợc làm xét nghiệm đo tải lƣợng vi rút tháng lần Việc theo dõi đánh giá kết điều trị ARV bâc Bệnh viện 09 chƣa có nghiên cứu đƣợc thực Vì vậy, để tìm hiểu đƣợc kết điều trị ARV bậc số yếu tố liên quan nhằm góp phần cải thiện chất lƣợng điều trị, hạn chế thất bại điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ARV bậc Bệnh nhân HIV/AIDS Bệnh viện 09 từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2014” Với hai mục tiêu sau: Mô tả diễn biến lâm sàng, miễn dịch, vi rút học bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bậc BV 09 từ 6/2011 đến 6/2014 Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị ARV Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ HIV/AIDS HIV (Human Immunodeficiency Virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ngƣời) nguyên gây “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải”, viết tắt AIDS (Acquired Immuno Deficieny Syndrom) Đó tình trạng bệnh lý hệ thống miễn dịch bị suy giảm nghiêm trọng dẫn tới phát sinh nhiễm trùng hội, khối u, ung thƣ, bội nhiễm, suy kiệt [4], [5], [6] Cho đến nay, bệnh chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu khỏi bệnh chƣa có vacxin phòng bệnh hữu hiệu [4] 1.1.1 Bệnh nguyên: HIV đƣợc xếp vào tộc Lentivirus thuộc họ Retroviridae, họ gồm vi rút ARN có enzyme chép ngƣợc (RT) cho phép vi rút tổng hợp ADN từ ARN HIV có serotyp: HIV-1 tác nhân gây bệnh chủ yếu thƣờng gặp hầu hết nƣớc giới có Việt Nam HIV-2 đƣợc phát năm 1986 số nƣớc Tây Phi 1.1.1.1 Hình thể, cấu trúc HIV ` Vi rút HIV hồn chỉnh có hình cầu, đƣờng kính 80- 120 nm, cấu tạo lớp: Lớp ngồi lớp vỏ có nhiều chồi nhú, lớp bao lớp gen vi rút [7], [8] - Lớp vỏ lớp màng lipid kép, gắn màng gai nhú Bản chất gai nhú phân tử glycoprotein có trọng lƣợng phân tử 160 kilodaton (gp 160) cấu tạo thành phần: glycoprotein màng ngồi có trọng lƣợng phân tử 120 kilodaton (gp 120) kháng nguyên dễ biến đổi glycoprotein xuyên màng có trọng lƣợng phân tử 41 kilodaton (gp 41) Với HIV gp 125 gp 36 - Lớp vỏ gồm lớp protein: lớp ngồi hình cầu đƣợc cấu tạo phân tử protein có trọng lƣợng phân tử 17 kilodaton (p17) Lớp có hình trụ đƣợc cấu tạo phân tử protein có trọng lƣợng phân tử 24 kilodaton (p24) - Lớp lõi gồm phân tử ARN đơn enzym quan trọng: enzym chép ngƣợc RT (p66), Protease (p12) Intergrase (p31) Mỗi sợi ARN có khoảng 9200 cặp bazơ với gen cấu trúc: gen Gag (Groupe specific antigen) mã hóa cho kháng nguyên đặc hiệu nhóm lớp vỏ capsid, gen Pol (polymerase) mã hóa cho enzym gen Env (envelop) mã hóa cho glycoprotein lớp vỏ bao ngồi Ngồi HIV có gen điều hòa q trình nhân lên vi rút: tat, nef, rev, vif, vpr, vpu, vpx Gen HIV có khả đột biến cao (nhất gen Env) qua lần nhân lên vi rút, điều khó khăn cho việc tìm kiếm vacxin dự phòng làm tăng tính kháng thuốc vi rút Hình 1.1 Cấu trúc phân tử HIV1/2 [9] 1.1.1.2 Sức đề kháng HIV dễ bị tiêu diệt tác nhân lý hóa thơng thƣờng dạng lỏng với nhiệt độ 56oC chết 20 phút Ở dạng đông khô, nhiệt độ 68 oC, HIV bị tiêu diệt [9] Cồn 70o diệt HIV 3-5 phút pH kiềm toan diệt HIV nhanh Các hóa chất nhƣ nƣớc Javel có clor bất hoạt vi rút 20 phút Tia cực tím, tia gamma khơng tiêu diệt đƣợc HIV 1.1.1.3 Phân loại HIV Dựa theo typ huyết thanh, HIV đƣợc chia làm typ: HIV-1 HIV-2 Hai loại vi rút có đƣờng lây gây hội chứng AIDS với bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn giống Chúng khác kháng nguyên, trọng lƣợng phân tử thành phần thành phần cấu trúc, thời gian nung bệnh, hiệu gây nhiễm phân bố theo vùng địa lý bệnh Tong đó, HIV-1 nguy hiểm hơn, dễ lây nhiễm nguyên nhân phần lớn trƣờng hợp nhiễm HIV tồn cầu HIV-2 khó lây nhiễm chủ yếu gặp Tây Phi [9], [10], [11] HIV-1 lại đƣợc chia làm nhóm lớn: - Nhóm M nhóm có 10 phân nhóm (subtype) ký hiệu từ A đến K gây dịch chủ yếu toàn cầu - Nhóm O lƣu hành số nƣớc chủ yếu Châu Phi - Nhóm N đƣợc biết đến Ca mơ run, gần với vi rút SIV tinh tinh Tại nƣớc ASEAN có subtype A (E) B, khơng có HIV2 Ở Việt Nam có vài nghiên cứu cho thấy subtype E (CRF01AE) chủng HIV phổ biến quần thể ngƣời nhiễm, khu vực miền Bắc (81-100%), syptype B tái tổ hợp A/B A/G bắt đầu xuất với tỷ lệ thấp Hình 1.2 Phân bố subtype HIV giới [12] 1.1.2 Sinh bệnh học Hình 1.3 Sơ đồ chu kỳ nhân lên HIV [3] HIV đƣợc phát mô dịch thể ngƣời bị nhiễm, song tập trung nhiều máu, dịch tiết quan sinh dục (tinh dịch, dịch âm đạo), sữa mẹ nên có đƣờng lây đƣờng máu, qua đƣờng tình dục lây truyền từ mẹ sang [4], [7], [9] Sau xâm nhập vào thể bị nhiễm khoảng 72 giờ, HIV xâm nhập nhân lên tế bào đích [3] HIV gây nhiễm tế bào vật chủ qua bƣớc: - Gắn lên bề mặt tế bào cảm thụ, sau q trình cắm neo hòa màng (nhờ phân tử glycoprotein gp 120 bề mặt HIV thụ thể CD4, đồng thụ thể CCR5/CXCR4 bề mặt tế bào cảm thụ) - Xâm nhập vào tế bào: ARN enzyme vi rút vào tế bào vật chủ, sau ARN đƣợc mã ngƣợc thành ADN nhờ enzym chép ngƣợc ADN hình thành tích hợp vào gen tế bào vật chủ (dƣới tác dụng enzyme intergrase) tạo thành dạng tiền vi rút Đoạn ADN tích hợp nằm im dạng tiềm tàng hoạt động nhân lên tạo thành vi rút [13], [14] - Sự nhân lên tế bào:  Sao mã từ tiền vi rút thành ARN HIV ARN thông tin để dịch mã  Dịch mã: từ ARN thông tin, tế bào vật chủ tổng hợp polyproteins, sau nhờ enzyme protease cắt tạo thành protein cần thiết cho vi rút  Các thành phần cấu trúc vi rút đƣợc tạo lắp ráp nảy chồi qua màng tế bào vật chủ tạo hạt vi rút trƣởng thành  Các vi rút trƣởng thành lại lây nhiễm sang tế bào khác Vòng đời HIV ngắn, khoảng 1,5 ngày từ vi rút xâm nhập vào tế bào vật chủ đến nảy chồi tạo vi rút mới, có khoảng 108 đến 109 hạt vi rút đƣợc tạo phá hủy ngày HIV thiếu enzyme sửa lỗi trình mã ngƣợc nên dễ xẩy lỗi Khả nhân nhanh tần số cao dẫn đến xuất lỗi chép ngƣợc HIV tạo nhiều đột biến, dẫn đến tăng hội xuất chủng kháng thuốc trốn tránh miễn dịch [7], [8] 1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng miễn dịch Nhiễm HIV ngƣời lớn đƣợc phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV [6], [15] Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ngƣời lớn Giai đoạn lâm sàng 1: - Khơng có triệu chứng Khơng triệu chứng - Hạch to tồn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< Triệu chứng nhẹ 10% trọng lƣợng thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% Triệu chứng tiến triển trọng lƣợng thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng - Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn - Bạch sản dạng lông miệng - Lao phổi - Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xƣơng khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh - Thiếu máu (Hb < 80 g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109/L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: - Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng Triệu chứng nặng lƣợng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) - Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) - Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida 10 khí quản, phế quản phổi) - Lao phổi - Sarcoma Kaposi - Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác - Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ƣơng - Bệnh não HIV - Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não - Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả - Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) - Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia - Tiêu chảy mạn tính Isospora - Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thƣơng hàn) - U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B - Ung thƣ cổ tử cung xâm nhập (ung thƣ biểu mô) - Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình - Bệnh lý thận HIV - Viêm tim HIV 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Đỗ Thị Nhàn (2010), Kết ban đầu đánh giá đáp ứng lâm sàng miễn dịch bệnh nhân người lớn điều trị ARV Việt Nam, báo cáo Hội nghị khoa học HIV/AIDS lần thứ IV, Hà Nội, Senne IM, Westreich D, Macphail AP cộng (2009), "Long term outcomes of antiretroviral therapy in a large HIV/AIDS care clinic in urban South Africa: a prospective cohort study", J Int AIDS Soc 2009 12(1), tr 38 Coetzee D, Hildebrand K, Boulle A cộng (2004), "Outcomes after two years of providing antiretroviral treatment in Khayelitsha, South Afica", AIDS 18(6), tr 887- 895 Đỗ Duy Cƣờng (2013), Điều trị ARV Quảng Ninh: Ảnh hưởng tuân thủ đồng đẳng lên t lệ tử vong thất bại vi rút học, báo cáo Hội nghị khoa học Truyền nhiễm HIV toàn quốc, tr 175-189 Barth RE, Van der Loeff MF, Schuurman R cộng (2010), "Virological follow-up of adult patients in antiretroviral treatment programmes in sub-Sahara Afican: s systematic review", The Lancet infectious diseases 10, tr 155-166 Huong DTM, Bannister W, Phong PT cộng (2011), "Factor associated with HIV-1 virological failure in an outpatient clinic for HIV-infected people in Haiphong, Vietnam", International Journal of STD and AIDS 22(659-664) Viard JP (2001), "Influence of age on CD4 cell recovery in human immunodeficiency virus-infected patiens receiving highly active antiretroviral therapy: evidence from the eurosida study", Journal of infectious Diseases 183(8), tr 1290-1294 Micheloud D (2008), "Negative influence of age on CD4+ cell recovery after highly active antiretroviral therapy in naive HIV-1 infected patients with severe immunodeficiency", Journal of infectious Diseases 56(2), tr 130-136 Egger M, May M, Chene G cộng (2002), "Pronosis of HIV1-infected patients starting highly active antiretrolviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies", The Lancet infectious diseases 360, tr 119-129 Lohse N, Obel N, Kronborg G cộng (2005), "Declining risk of triple-class antiretrolviral drug failure in Danish HIV-infected individuals.", AIDS 19, tr 815-822 Trinh TT, Miontague BT, Flanigan TP cộng (2011), "HIV suppression among patients on treatment in Vietnam: A review of HIV Viral Load testing in a Public Urban Clinic in Ho Chi Minh city", AIDS research treatment 2011 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: …………………… A Thông tin chung: Họ tên: ……………………………2 Tuổi: …… Giới : Nữ/ Nam Nghề nghiệp: …………………………….5 Dân tộc……………………… ĐT liên lạc: ………………………………………… Trình độ học vấn: 7.1 thất học 7.2 Cấp 7.3 THCS 7.5 ĐH 7.4 THPT Địa chỉ: Số: …… làng/đƣờng: ……….…….xã/phƣờng: …… quận/huyện: … …………… tỉnh/thành phố: B Tiền sử: Ngày phát nhiễm HIV: ………/………/…………… 10 Đƣờng lây nhiễm HIV: 10.1 TCMT 10.2 QHTD 10.3 Phơi nhiễm 11 Đồng nhiễm HBV Có Đồng nhiễm HBV, HCV 10.4.Khơng rõ Đồng nhiễm HCV Có Khơng đồng nhiễm HBV, HCV C Bảng theo dõi diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng : T0 ART Ngày CPĐ Lý CN(kg) OIS GĐLS T6 T12 T18 T24 T30 T36 T0 T6 T12 T18 T24 T30 T36 CD4 VL HC HB BC TC GLU URE CRE CHO TRI AST ALT D M t số yếu tố liên quan: 29 Anh/chị có cơng việc ổn định khơng ?: Có Khơng 30 Anh/chị sống có sống với ngƣời thân khơng ? Có Khơng 31 Anh/chị có qn uống thuốc nhiều lần tháng khơng ? Có Khơng E Tình trạng bệnh nhân tại: Tử vong Chuyển / bỏ trị: Thất bại điều trị: Tiếp tục điều trị ARV bậc 1: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THANH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV BẬC I TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN 09 TỪ THÁNG 06/2011 ĐẾN THÁNG 06/2014 Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số : 60720153 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN KÍNH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Hai năm học Cao học mái trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ngắn ngủi thật ý nghĩa Tôi trao dồi nhiều kiến thức mới, thực cọ sát với lâm sàng bước trưởng thành Chính ngày này, nhận uốn nắn, dạy tận tình Thầy Cơ, động viên, giúp đỡ quý báu anh chị Viện bạn đồng môn Nhân dịp luận văn hồn thành, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: ● Ban Giám Hiệu Trƣờng Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau Đại học Bộ môn Truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội ● Ban Giám Đốc, khoa phòng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng Với lòng kính trọng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: ● PGS.TS Nguyễn Văn Kính- Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng, chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn thực đề tài nghiên cứu ● PGS.TS Bùi Vũ Huy – Phó chủ nhiệm môn Truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội suốt thời gian học tập trƣờng tận tình bảo cho tơi Cùng thầy Bộ môn Truyền nhiễm dạy dỗ, hƣớng dẫn suốt thời gian học năm qua Về phía Bệnh viện tơi xin chân thành cảm ơn tới: ● THS BS Trần Quốc Tuấn - Giám đốc Bệnh viện 09, tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành đề tài Các anh chị em đồng nghiệp Bệnh viện 09, nhiệt tình giúp đỡ, cung cấp tài liệu, động viên trình học tập thực nghiên cứu Tơi xin cảm ơn bệnh nhân thân nhân họ, tham gia, hợp tác trình hồn thành nghiên cứu Đối với gia đình, xin dành tặng thành với biết ơn sâu sắc cho: Mẹ, chồng, gái ngƣời thân u khác gia đình ln chỗ dựa vững chắc, động lực giúp vƣợt qua tất khó khăn Xin cảm ơn tất người! Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2014 Bùi Thanh Hải CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY CAM KẾT Tôi xin cam kết số liệu đƣợc sử dụng nghiên cứu trung thực đƣợc chấp thuận sở nơi nghiên cứu Những kết luận án chƣa đƣợc công bố Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà nội, ngày 11 tháng 12 năm 2014 Ngƣời viết cam kết Học viên thực luận văn Bùi Thanh Hải DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 3TC Lamivudine AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ALT Alanine aminotransferase ART Antiretroviral therapy (Điều trị kháng Retrovirut) ARV Antiretroviral (Kháng Retrovirut) AZT Zidovudine BN Bệnh nhân CD4 Cluster of differentiation (Cụm biệt hóa 4) CDC The Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa K ) D4T Stavudine EFV Efavirenz ELISA Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn men) FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý dƣợc thực phẩm Hoa K ) FTC Emtricitabine FHI Family Health International HAART Highly active antiretroviral therapy (Liệu pháp điều trị kháng Retrobvirut hiệu cao) Hgb Hemoglobine HIV Human Immunodeficiency Vi rút (Virut gây suy giảm miễn dịch ngƣời) NNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (Ức chế men chép ngƣợc Nucleoside) NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (Ức chế men chép ngƣợc Nucleoside) NTCH Nhiễm trùng hội NVP Nevirapine PCR Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuyếch đại chuỗi polymerase) PĐ Phác đồ PIs Protease inhibitors (Ức chế protease) PKNT Phòng khám ngoại trú PTTH Phổ thơng trung học RT Reverse Transcriptase (Men phiên mã ngƣợc) TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới TDF Tenofovir UNAIDS The Joint United Nations on HIV/AIDS (Cơ quan Liên hợp quốc HIV/AIDS) VL Viral load WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ HIV/AIDS 1.1.1 Bệnh nguyên 1.1.2 Sinh bệnh học 1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng miễn dịch 1.1.4 Phân giai đoạn miễn dịch 11 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển 11 1.2 ĐIỀU TRỊ HIV 12 1.2.1 Các nhóm thuốc chế tác dụng 12 1.2.2 Các phác đồ điều trị ARV bậc 18 1.2.3 Chỉ định điều trị ARV bậc 18 1.2.4 Tình hình điều trị HIV/AIDS giới Việt Nam 19 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 20 1.3.1 Các nghiên cứu giới 20 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 21 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU 23 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Cỡ mẫu 24 2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá 26 2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm 28 2.3.5 Phƣơng tiện thu thập số liệu 30 2.3.6 Xử lý số liệu 30 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30 2.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 31 3.2 KẾT QUẢ LÂM SÀNG, MIỄN DỊCH, VI RÚT HỌC 41 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Về tuổi giới 56 4.1.2 Nơi sinh sống, trình độ nghề nghiệp 57 4.1.3 Nguồn lây nhiễm HIV 59 4.1.4 Đồng nhiễm viêm gan B, C 59 4.1.5 Tình trạng nhiễm trùng trƣớc điều trị ARV 60 4.1.6 Tình trạng bệnh nhân 61 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ HAART BẬC 63 4.2.1 Kết mặt lâm sàng 63 4.2.2 Kết mặt miễn dịch 64 4.2.3 Kết mặt vi rút học 65 4.2.4 Một số số xét nghiệm khác trình điều trị: 67 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 68 4.3.1 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến khả hồi phục miễn dịch 68 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng mặt vi rút học 72 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thất bại điều trị 73 4.3.4 Tuân thủ điều trị bệnh nhân 73 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 33 Bảng 3.2 Trình độ học vấn 34 Bảng 3.3 Phân bố nguồn lây HIV theo giới 36 Bảng 3.4 Phác đồ điều trị thời điểm theo dõi 38 Bảng 3.5 Biểu diễn lý đổi thuốc theo phác đồ ART bậc 40 Bảng 3.6 Các bệnh nhiễm trùng hội trƣớc điều trị ART 41 Bảng 3.7 Diễn biến cân nặng 41 Bảng 3.8 So sánh số lƣợng CD4 trung bình trƣớc sau điều trị 43 Bảng 3.9 Một số kết xét nghiệm khác trình điều trị 135 bệnh nhân nghiên cứu 45 Bảng 3.10 Diễn biến CD4 trung bình theo phân nhóm tuổi 46 Bảng 3.11 So sánh diễn biến CD4 trung bình theo giới 47 Bảng 3.12 So sánh diễn biến CD4 trung bình hai nhóm đồng nhiễm khơng đồng nhiễm viêm gan 48 Bảng 3.13 So sánh diễn biến CD4 trung bình hai nhóm tiêm chích khơng tiêm chích ma túy 49 Bảng 3.14: Diễn biến CD4 trung bình hai nhóm có khơng có nhiễm trùng hội bắt đầu điều trị 50 Bảng 3.15 So sánh số lƣợng CD4 trung bình thời điểm nhóm có CD4 trƣớc điều trị dƣới 200tb/mm3 51 Bảng 3.16 So sánh diễn biến CD4 trung bình hai nhóm VL trƣớc điều trị ≥ 100000 < 100000 52 Bảng 3.17 Tải lƣợng vi rút trƣớc điều trị ảnh hƣởng đến thất bại vi rút học thời điểm nghiên cứu 54 Bảng 3.18 Liên quan thất bại điều trị ARV bậc hai nhóm CD4 trƣớc điều trị ≤ 200 > 200 tế bào/mm3 55 Bảng 3.19 Mối liên quan thất bại phác đồ bậc với VL trƣớc điều trị 55 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ 3.15 Số lƣợng bệnh nhân thời điểm đánh giá 31 Đặc điểm địa phƣơng 32 Đặc điểm giới 33 Phân bố tuổi 34 Nghề nghiệp 35 Tỷ lệ bệnh nhân sống ngƣời thân 35 Đƣờng lây nhiễm HIV 36 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV với vi rút viêm gan B, C 37 Tình trạng bệnh nhân 37 Lý phải chuyển phác đồ ARV bậc 39 Diễn biến giai đoạn lâm sàng trình điều trị 42 Diễn biến số tế bào CD4 trung bình trình điều trị 43 Diễn biến kết tải lƣợng vi rút HIV 44 Diễn biến CD4 nhóm có CD4 trƣớc điều trị khác 52 Diễn biến CD4 nhóm có VL trƣớc điều trị ≥ 100000 < 100000 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 2.1 Cấu trúc phân tử HIV1/2 Phân bố subtype HIV giới Sơ đồ chu k nhân lên HIV Vị trí tác động nhóm thuốc ARV 12 Máy Cyflow 29 ... chép  31 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 06/ 2 011 đến 06/ 2 014 , Bệnh viện 09 điều trị lũy tích 65 0 bệnh nhân có HIV, điều trị ARV cho 3 46 bệnh nhân, có 13 5 bệnh nhân. .. đoán điều trị HIV/AIDS" ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19 /8/2 009 - Bắt đầu điều trị ARV bậc từ tháng 06/ 2 011 đến 06/ 2 014 Bệnh viện 09 - Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt - Bệnh nhân. .. nhân điều trị đƣợc 12 tháng, 72 bệnh nhân điều trị đƣợc 18 tháng, 53 bệnh nhân điều trị đƣợc 24 tháng, 21 bệnh nhân điều trị đến tháng thứ 30, bệnh nhân điều trị đến tháng thứ 36