Dẫn lưu trong ngoại khoa bệnh viện Việt Đức

DẪN LƯU TRONG NGOẠI KHOA 1-Đại cương: Trong ngoại khoa, dẫn lưu xem trình nhằm chuyển chất dịch có tính chất bệnh lý (mũ) hay có khả gây hại cho hoạt động sinh lý quan (chèn ép, nhiễm trùng…) từ khoang thể (khoang sinh lý hay tạo phẫu thuật) bên thể Đây hình thức dẫn lưu ngoại Còn dẫn lưu nội trình chuyển chất dịch từ khoang hay tạng sang khoang hay tạng khác bên thể Các phẫu thuật dẫn lưu não thất-xoang bụng (ở bệnh nhi não úng thuỷ) hay nối nang giả tuỵ-hỗng tràng (ở BN bị nang giả tuỵ) phẫu thuật tạo hình thức dẫn lưu nội Bài đề cập đến dẫn lưu ngoại Một hệ thống dẫn lưu xem hoạt động có hiệu chất dịch bệnh lý chuyển hết bên thể thời gian ngắn Có nhiều cách phân loại dẫn lưu: • Phân loại theo mục đích dẫn lưu: dẫn lưu điều trị (dẫn lưu chất dịch hữu tiến hành đặt dẫn lưu) dẫn lưu phòng ngừa (các chất dịch không hữu tiến hành đặt dẫn lưu có khả xuất thời gian sau đó) • Phân loại theo phương pháp dẫn lưu: dẫn lưu kín, dẫn lưu hút-kín (dẫn lưu xoang màng phổi, dẫn lưu sau phẫu thuật đoạn nhũ…), dẫn lưu hút-hở (dẫn lưu theo kiểu sump-drain viêm tuỵ hoại tử) dẫn lưu hở Trong phương pháp dẫn lưu nói trên, có dẫn lưu hút kín thuộc loại dẫn lưu chiều Dẫn lưu chiều cho phép chất dịch cần dẫn lưu di chuyển theo chiều định, từ bên bên thể Dẫn lưu chiều tránh nguy nhiễm trùng ngược dòng • Phân loại khác: dẫn lưu thụ động (dẫn lưu tự nhiên, áp lực xoang dẫn lưu lớn áp lực khí trời) dẫn lưu chủ động (lắp ống dẫn lưu vào hệ thống hút) Dẫn lưu chủ động định khi: áp lực xoang dẫn lưu thấp áp lực khí trời, cần rút ngắn thời gian dẫn lưu, cần hạn chế tối đa nguy nhiễm trùng ngược dòng Phương tiện dẫn lưu xử dụng phổ biến ống dẫn lưu Penrose (dãi cao su mỏng) phương tiện dẫn lưu chọn lựa cần dẫn lưu lượng dịch thời gian ngắn (ví dụ xử trí vết thương phần mềm) Bấc dẫn lưu khơng xử dụng Ống dẫn lưu phải đạt u cầu sau: • Khơng q mềm để bị bẹp, khơng q cứng để làm tổn thương nội tạng hay mô thể • Khơng gây kích thích hay phản ứng mơ thể • o Bề mặt trơn láng để giảm thiểu nguy nhiễm trùng • o Có nhiều kích cỡ • o Có lổ thân ống để tránh nghẹt tăng khả dẫn lưu • o Có thể nhìn thấy phim X-quang Các vật liệu để chế tạo nên ống dẫn lưu: silicone loại vật liệu có tính trơ tuyệt đối thể đắt tiền Vật liệu nhựa tổng hợp có tính kích thích mơ khơng đáng kể có độ cứng tương đối Latex (sản phẩm từ cao su) loại vật liệu rẻ tiền, có độ mềm vừa phải có tính kích thích mơ Việc định chọn lựa ống dẫn lưu làm vật liệu phụ thuộc vào yêu cầu sau: khoang cần dẫn lưu, ảnh hưởng đến hoạt động sinh lý tạng có dính xảy ra, thời gian dẫn lưu, giá thành ống dẫn lưu Ống dẫn lưu xoang màng phổi cần có độ cứng tương đối độ trơ tuyệt đối, thường làm nhựa tổng hợp có phủ silicone Ống dẫn lưu xoang bụng lại cần có độ mềm vừa phải, thường ống cao su Dẫn lưu đường mật, khác hẳn với dẫn lưu vị trí khác, yêu cầu loại ống làm loại vật liệu có tính kích thích mơ cao cao su chẳng hạn Các nguyên tắc dẫn lưu: • Trực tiếp nhất: đặt dẫn lưu vào ổ tụ dịch hay vị trí thấp xoang cần dẫn lưu • Ngắn nhất: ống dẫn lưu đưa thể theo quãng đường ngắn • Khơng dẫn lưu qua vết mổ, không đặt dẫn lưu lân cận cấu trúc quan trọng mạch máu, thần kinh, khớp • Cố định ống dẫn lưu vào da để tránh cho ống dẫn lưu tuột ngồi hay vào • Tạo điều kiện để dẫn lưu đạt hiệu tối đa: cho BN vận động sớm, dẫn lưu chủ động thay thụ động • Rút ống dẫn lưu sau dẫn lưu hết hoạt động 2-Dẫn lưu xoang bụng: Xoang bụng chia làm nhiều khoang nhỏ hơn: khoang hoành phải, khoang gan phải (khoang Morison), khoang hoành-dưới gan trái, hậu cung mạc nối, khoang đại tràng phải, khoang đại tràng trái đồ Douglas Dịch khoang thơng thương sang khoang khác Sự di chuyển dịch khoang tuân theo định luật vật lý học đặt điểm mặt giải phẫu khoang Thí dụ, người tư đứng, dịch khoang có khuynh hướng tập trung khoang thấp đồ Douglas Ngược lại, BN tư nằm ngữa, dịch từ đồ Douglas bị hút ngược lên khoang hoành hay gan Dịch hậu cung mạc nối vào khoang gan thơng qua khe Winslow Dịch khoang hồnh bên trái khơng thể thơng thương với dịch khoang hồnh phải, có dây chằng liềm chắn ngang… Từ tính chất nêu trên, ta rút số kết luận sau đây: • Nếu dịch khu trú khoang, bắt buộc phải dẫn lưu trực tiếp khoang • Nếu dịch diện nhiều khoang chúng di chuyển khoang, ống dẫn lưu đặt khoang “thấp nhất” đồ Douglas • Nếu dịch diện nhiều khoang chúng di chuyển khoang, ống dẫn lưu đặt khoang Nguyên nhân làm cho dịch di chuyển dễ dàng khoang phúc mạc bị viêm nặng, làm cho quai ruột phù nề, dính với 2.1-Chỉ định: Dẫn lưu điều trị: • Viêm phúc mạc khu trú: áp-xe xoang bụng (bao gồm áp-xe hoành) • Viêm phúc mạc toàn thể, muộn • Viêm tuỵ hoại tử • Sau cắt túi mật • Sau cắt lách chấn thương • Sau khâu chỗ vỡ bàng quang Dẫn lưu phòng ngừa: • Sau khâu lổ thủng lt dày-tá tràng hay mỏm tá tràng có nguy xì dò cao • Sau cắt phần tuỵ, có hay khơng có miệng nối tuỵ-ruột • Sau cắt phần trực tràng, có miệng nối đại-trực tràng • Khơng đặt vấn đề dẫn lưu phòng ngừa miệng nối ruột non hay đại tràng 2.2-Phương tiện: Thường ống dẫn lưu hay hệ thống sump-drain 2.3-Kỹ thuật: Các bước dẫn lưu xoang bụng: • Xác định vị trí đặt dẫn lưu • Rạch da, tạo đường hầm qua thành bụng • Đặt ống dẫn lưu • Cố định ống dẫn lưu • Nối ống dẫn lưu vào hệ thống kín (đối với dẫn lưu ổ áp-xe, dẫn lưu Douglas, dẫn lưu phòng ngừa), nối ống dẫn lưu với hệ thống hút-kín liên tục (áp lực âm 10 cmH2O, dẫn lưu áp-xe hoành), nối ống dẫn lưu với hệ thống hút-hở kèm tưới rửa (đối với ổ viêm tuỵ hoại tử) 2.4-Chăm sóc: • Nếu BN tỉnh hẳn có sinh hiệu ổn định, cho BN nằm đầu cao (tư Fowler) Cho BN vận động sớm • Theo dõi lượng tính chất dịch qua ống dẫn lưu • Theo dõi dấu hiệu gián tiếp: sốt, đau bụng, vấn đề trung tiện… 2.5-Rút ống dẫn lưu: Thời gian lưu ống dẫn lưu: vòng 24-48 sau mổ cắt túi mật, cắt lách, 48-72 viêm phúc mạc nhẹ, 3-5 ngày viêm phúc mạc toàn diện, áp-xe hồnh Thời gian rút ống dẫn lưu dài BN bị viêm tuỵ hoại tử Dịch 30 mL/24 có màu vàng nhạt dấu hiệu tốt để rút ống dẫn lưu Tuy nhiên, cần siêu âm bụng kiểm tra trước rút Dẫn lưu phòng ngừa: rút vào ngày hậu phẫu thứ không dịch bất thường Cho BN nằm ngữa giường 1-2 sau rút 2.6-Biến chứng, di chứng: • Tổn thương thành ruột/ thủng ruột • Tổn thương mạch máu lớn xoang bụng • Thốt vị ruột hay mạc nối lớn Xử trí: vị mạc nối lớn: kẹp ngang phần mạc nối lớn phòi ngồi, cắt bỏ phần xa, khâu buộc đẩy phần gần vào xoang bụng, khâu phần cân bị hở Nếu thoát vị ruột non: đắp phần ruột non bị phòi ngồi gạc ướt, chuyển BN xuống phòng mổ, mở rộng lỗ dẫn lưu, đẩy ruột vào xoang bụng, khâu lại lỗ dẫn lưu • Thốt vị thành bụng • Tắc ruột/ dính ruột 3-Dẫn lưu đường mật: 3.1-Chỉ định: • Tất trường hợp mở ống mật chủ để thám sát, lấy sỏi • Khi nối ống mật chủ với tá tràng, ruột non 3.2-Phương tiện: Là ống T (ống Kerh) Ống làm cao su để kích thích q trình tạo đường hầm 3.3-Kỹ thuật: Các bước dẫn lưu đường mật : • Chọn ống với kích cỡ phù hợp • Cắt hai nhánh ngang, tạo thêm lổ hay đường mở để tăng hiệu dẫn lưu • Kiểm tra độ thơng ống • Đặt ống • Khâu đóng ống mật chủ: tan, mũi khâu liên tục hay rời • Kiểm tra độ kín đường khâu • Đưa ống ngồi thành bụng • Nối ống dẫn lưu vào hệ thống kín (khơng hút) 3.4-Chăm sóc • Bồi chất dịch mật • Dấu hiệu bình thường: dịch mật hồn đủ thiếu hụt nước • Theo dõi lượng tính, vàng tươi (mật hình thành), lượng 300-700 mL/24 giờ, BN khơng sốt, vàng mắt giảm dần • Dấu hiệu bất thường: dịch mật xanh đậm, có mũ, lượng 300 mL/24 (tắc nghẽn ống T), hay nhiều 700 mL/24 (tắc nghẽn ống T) 3-5-Rút ống dẫn lưu Ống dẫn lưu đường mật thường rút vào ngày hậu phẫu 10-14 Chụp X-quang đường mật qua ống để bảo đảm: • Khơng sót sỏi • Thuốc cản quang xuống tá tràng tốt • Thuốc cản quang khơng dò vào xoang bụng Kẹp ống vài trước rút BN đau bụng chứng tỏ đường mật chưa thông chưa thể rút ống dẫn lưu Khi rút phải tạo lực kéo liên tục vừa phải Rút ống dẫn lưu đột ngột hay mạnh làm tổn thương đường mật hay tốc miệng nối 3.6-Biến chứng: • Tổn thương đường mật • Chảy máu đường mật • Dò mật • Viêm phúc mạc mật • Hẹp đường mật 4-Dẫn lưu kín xoang màng phổi: 4.1-Chỉ định: • Tràn khí màng phổi • Tràn máu màng phổi • Tràn mũ màng phổi • Dự phòng: sau phẫu thuật có mở ngực hay nội soi lồng ngực 4.2-Phương tiện: Ống dẫn lưu làm PVC có tráng silicone Thân ống có đường cản quang để đánh giá vị trí ống sau đặt Hệ thống bình kín: bao gồm một, hai hay ba bình : • Bình kín (water seal): bắt buộc phải có • Bình chứa bệnh phẩm • Bình chỉnh áp, hệ thống nối vào máy hút không điều chỉnh áp lực 4.3-Kỹ thuật: Các bước đặt dẫn lưu xoang màng phổi : • BN nằm tư Fowler, tay phía bên đặt dẫn lưu co để lên đầu • Tê chỗ Đối với tràn khí hay tràn máu màng phổi chấn thương vị trí đặt liên sườn đường nách • Rạch da, tách lớp cân vào khoang màng phổi bóc tách cùn Kiểm tra ngón tay để bảo đảm màng phổi khơng dính vào thành ngực • Đưa ống dẫn lưu (đã kẹp đầu ngoài) vào khoang màng phổi, theo hướng sau lên Chú ý lổ sau ống phải nằm khoang màng phổi Tuỳ thuộc vào độ dày thành ngực BN, lổ cách bề mặt da thành ngực 3-5 cm • Cố định ống vào thành ngực Khâu mũi khâu chờ • Nối ống vào hệ thống bình kín Băng kín chỗ nối ống để bảo đảm hệ thống khơng bị hở Mở kẹp • Quan sát hoạt động hệ thống Quan sát cải thiện tình trạng hơ hấp BN • Chụp X-quang kiểm tra sau đặt để khẳng định ống dẫn lưu nằm vị trí 4.4-Chăm sóc: • Sau đặt giờ, chụp X-quang phổi kiểm tra lần hai Nếu phổi chưa nở tốt, hút hệ thống với áp lực âm 15 cmH2O, cách quãng • Theo dõi lượng máu (tuỳ vào lượng máu mà theo dõi hay lâu hơn), hay lượng khí sủi qua bình kín • Tập vật lý trị liệu hô hấp 4.5-Rút ống dẫn lưu: Thời gian rút: • Dẫn lưu dự phòng: sau 24-48 • Dẫn lưu tràn máu màng phổi chấn thương: sau 48 • Dẫn lưu tràn khí màng phổi chấn thương: sau 72 • Dẫn lưu tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: sau ngày, thứ phát: lâu • Tràn mũ màng phổi: tuỳ trường hợp tuỳ theo diễn tiến, lưu ống để tưới rửa (chuyển sang dẫn lưu hở) Bắt buộc phải có X-quang phổi kiểm tra khám lâm sàng trước rút Đối với tràn khí màng phổi, phải kẹp ống trước rút 3-5 Khi rút, thao tác sau phải thực liên tục: • Cắt cố định ống dẫn lưu • BN làm nghiệm pháp Valsava • Rút nhanh ống dẫn lưu • Đắp gạc tẩm Vaseline vào lỗ dẫn lưu • Xiết mũi chờ • Cho BN hít thở bình thường • Băng kín gạc vào thành ngực (và lưu 12-24 giờ) 4.6-Biến chứng: • Nhiễm trùng ngược dòng, dẫn đến mũ màng phổi Đây biến chứng đáng ngại • Xẹp phổi, viêm phổi • Tổn thương nhu mơ phổi, thực quản • Tổn thương hồnh tạng hồnh (dạ dày, lách) • Chảy máu (màng phổi, màng tim)  ... qua thành bụng • Đặt ống dẫn lưu • Cố định ống dẫn lưu • Nối ống dẫn lưu vào hệ thống kín (đối với dẫn lưu ổ áp-xe, dẫn lưu Douglas, dẫn lưu phòng ngừa), nối ống dẫn lưu với hệ thống hút-kín... định ống dẫn lưu vào da để tránh cho ống dẫn lưu tuột hay vào • Tạo điều kiện để dẫn lưu đạt hiệu tối đa: cho BN vận động sớm, dẫn lưu chủ động thay thụ động • Rút ống dẫn lưu sau dẫn lưu hết... tắc dẫn lưu: • Trực tiếp nhất: đặt dẫn lưu vào ổ tụ dịch hay vị trí thấp xoang cần dẫn lưu • Ngắn nhất: ống dẫn lưu đưa thể theo qng đường ngắn • Khơng dẫn lưu qua vết mổ, không đặt dẫn lưu