VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG Bệnh viện Chợ Rẫy

BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG ThS BS Huỳnh Văn Khoa Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR ĐỊNH NGHĨA: Viêm khớp phản ứng (Rective arthritis) bệnh có biểu đặc trưng tình trạng viêm khớp vơ khuẩn sau tình trạng nhiễm trùng, thường nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục đường tiêu hoá Tình trạng viêm khớp từ đến vài khớp, khớp lớn hai chi dưới, cột sống, khớp chậu, viêm điểm bán gân, viêm dây chằng Đây hậu trình đáp ứng mẫn hệ miễn dịch tình trạng nhiễm trùng Triệu chứng viêm khớp xảy sau nhiễm trùng sau vài tuần, vài tháng, chí vài năm Bệnh thường gặp địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27 Tuổi thường gặp 20 – 50 tuổi ICD 10: M02 NGUYÊN NHÂN: 2.1 Vai trò kháng nguyên HLA –B27: Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh viêm khớp phản ứng Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 Người ta nhận thấy bệnh viêm khớp phản ứng thường nặng có xu hướng chuyển thành mạn tính cao người có HLA –B27 (+) 2.2 Vai trò nhiễm trùng: Một vài loại vi khuẩn cho nguyên nhân gây viêm khớp phản ứng, vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết - niệu sinh dục đường tiêu hố, có khoảng 20% trường hợp viêm khớp phản ứng khơng tìm ngun nhân - Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia - Nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục: thường Chlamydia Trachomatis - Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy bệnh nhân bị lao hệ thống - Virus cho nguyên nhân viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV 2.3 Các yếu tố khác: Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng gặp theo sau tình trạng viêm đường ruột mạn tính bệnh Crohn, viêm loét đại tràng CHẨN ĐOÁN: 3.1 Lâm sàng: Biểu lâm sàng thường gặp bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu – sinh dục đường tiêu hóa trước có biểu viêm khớp phản ứng Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ làm cho bệnh nhân không ý đến, nữ Các biểu lâm sàng gặp sau: - Biểu toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút - Biểu hệ xương khớp: + Viêm khớp vài khớp, không đối xứng, thường gặp khớp chi như: khớp gối, khớp cổ chân ngón chân, có biểu ngón chân hình khúc dồi Ngồi gặp khớp cột sống, khớp chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay + Thường kèm theo viêm điểm bám tận gân cơ, viêm bao gân, gân gót mắt cá chân + Viêm khớp tái phát mạn tính: biểu viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt viêm viêm khớp chậu khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp − Tổn thương da niêm mạc: + Có thể gặp tổn thương da tăng sừng hóa lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da vẩy nến + Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu + Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt - Tổn thương mắt: + Bệnh nhân thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng đau nhức vùng hốc mắt Tổn thương mắt triệu chứng triệu chứng viêm khớp phản ứng + Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc chí lt giác mạc xảy - Các quan khác: Viêm màng tim hay gặp thấp khớp cấp (thấp tim) gặp bệnh nhân viêm khớp phản ứng Có thể gặp biểu proteine niệu, tiểu máu vi thể tiểu mủ vô khuẩn bệnh nhân viêm khớp phản ứng 3.2 Cận lâm sàng - Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết C3,C4 tăng cao vào giai đoạn đầu bệnh - Bạch cầu tăng nhẹ, có thiếu máu nhẹ - Yếu tố dạng thấp RF (-) - Phân tích nước tiểu xác định tiểu mủ vô khuẩn viêm niệu đạo, tiểu máu vi thể, proteine niệu - Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu viêm cấp không đặc hiệu Nhuộm Gram cấy dịch khớp (-) Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng - Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dich tiết họng đường tiết niệu - Test huyết chẩn đốn dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia - XQ khớp: thường không thấy tổn thương khớp bị viêm giai đoạn cấp tính Một số trường hợp tái phát mạn tính thấy tổn thương calci hóa điểm bám gân, vơi hóa dây chằng, viêm khớp chậu XQ giúp chẩn đốn phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem biểu mạn tính viêm khớp phản ứng) - Xạ hình xương: xác định tăng bắt xạ vị trí khớp điểm bán gân bị viêm - Xác định kháng nguyên HLA-B27 (+) 30-60% trường hợp 3.3 Chẩn đoán xác định: Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng thống (ngoại trừ hội chứng Reiter) Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu đường tiết niệu - sinh dục, đường tiêu hóa) 3.4 Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp gút cấp - Viêm khớp nhiễm trùng - Viêm khớp bệnh hệ thống - Viêm khớp vảy nến - Viêm khớp không đặc hiệu khác ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tổn thương viêm hệ xương khớp thuốc giảm đau, kháng viêm khơng steroid - Điều trị tổn thương ngồi khớp - Điều trị nguyên nhân gây bệnh xác định nguyên nhân - Vật lý trị liệu điều trị phòng ngừa biến chứng 4.2 Phác đồ điều trị: - Điều trị viêm hệ xương khớp thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAID) chính, vài trường hợp đặc biệt sử dụng corticoid chỗ tồn thân (thường sử dụng) - Kháng sinh: dùng bệnh nhân có chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa tiết niệu – sinh dục - Điều trị tổn thương khớp tổn thương mắt corticoid chỗ tồn thân (cần phải có ý kiến chun khoa có liên quan) - Điều trị biểu viêm khớp mạn tính thuốc làm thay đổi diễn tiến bệnh ( DMARS ) 4.3 Điều trị cụ thể: - Thuốc kháng viêm không steroid: + Diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp – ngày, sau chuyển sang uống 50 – 150 mg/ngày + Meloxicam: 15mg/ngày TB – ngày, sau chuyển sang viêm uống 7,5 – 15mg/ngày + Celecoxib uống 200mg – 400mg/ngày + Một số NSAID khác sử dụng tùy theo điều kiện dung nạp bệnh nhân - Corticoid: thường sử dụng đường tồn thân đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID Một số trường hợp khơng đáp ứng có chống định với NSAID điều trị corticoid (prednisolone methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài -4 tháng Một số trường hợp định tiêm corticoid nội khớp khớp viêm kéo dài sau điều trị toàn thân - Kháng sinh: xác định nguyên nhân gây bệnh Tùy theo vi khuẩn phân lập sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), Trimethoprim – Sulfamethoxazole, tetracycline, lymecycline Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến viêm khớp cấp tính, nhiên giúp hạn chế lây lan làm giảm tỉ lệ tái phát - Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn: + Sulfasalazine: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, trì liều 2000mg/ngày (sulfasalasine 500mg 2v x 2/ngày) + Methotrexate: 10 -15mg/ tuần ( methotrexate 2,5mg: – 6v/tuần) uống lần nhất/ tuần - Điều trị phòng ngừa: + Phòng ngừa bệnh lý dày – tá tràng dùng NSAID thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole ) + Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa biến chứng teo cơ, cứng khớp - Điều trị tổn thương khớp: + Điều trị tổn thương da tăng sừng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic chỗ + Điều trị tổn thương da nặng mạn tính cân nhắc việc dùng thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid - Tổn thương mắt: dùng cortioid chỗ Trong trường hợp nặng gây giảm thị giác dùng cortioid tồn thân thuốc ức chế miễn dịch (theo định điều trị chuyên khoa mắt) TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng bệnh viêm khớp phản ứng nói chung tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hồn tồn sau vài ngày đến vài tuần, có kéo dài vài tháng Tuy nhiên bệnh tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường tiêu hóa tái diễn Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) tỉ lệ tái phát tiến triến thành mạn tính thường cao Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp PHỊNG BỆNH: Việc vệ sinh phòng ngừa lây nhiễm tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng cần thiết cá nhân gia đình có kháng nguyên HLAB27 (+) TÀI LIỆU THAM KHẢO: Carter JD, Hudson AP Reactive arthritis: clinical aspects and medical management Infect Dis Clin North Am 2009;35(1) Inman RD The spondyloarthropathies In: Goldman L, Schafer AI, eds Cecil Medicine 24th ed Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273 Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003) "Arthritis associated with enteric infection" Best pract ice & research Clinical rheumatology 17 (2): 219– 239 doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3 PMID 12787523 H Hunter Handsfield (2001) Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases, Volume 236 McGraw-Hill Professional p 148 ISBN 978-0-07-026033-7 Ruddy, Shaun (2001) Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed W B Saunders pp 1055–1064 ISBN 0-7216-9033-5  ... viêm khớp phản ứng + Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc chí lt giác mạc xảy - Các quan khác: Viêm màng tim hay gặp thấp khớp cấp (thấp tim) gặp bệnh nhân viêm khớp phản ứng Có... Viêm khớp gút cấp - Viêm khớp nhiễm trùng - Viêm khớp bệnh hệ thống - Viêm khớp vảy nến - Viêm khớp không đặc hiệu khác ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Điều trị tổn thương viêm hệ xương khớp. .. chằng, viêm khớp chậu XQ giúp chẩn đốn phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem biểu mạn tính viêm khớp phản ứng) - Xạ hình xương: xác định tăng bắt xạ vị trí khớp điểm bán gân bị viêm