Bệnh viêm khớp phản ứng (reactive arthritis)

Bệnh viêm khớp phản ứng (Reactive arthritis) Posted in Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng & Miễn dịch, Đau khớp By admin On Tháng Hai 16, 2015 Viêm khớp phản ứng đặc trưng tình trạng viêm khớp vô khuẩn sau tình trạng nhiễm trùng, thường nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục đường tiêu hoá Biểu viêm từ đến vài khớp, thường gặp khớp lớn hai chi dưới, cột sống, khớp chậu, viêm điểm bán gân, viêm dây chằng ĐỊNH NGHĨA Viêm khớp phản ứng đặc trưng tình trạng viêm khớp vô khuẩn sau tình trạng nhiễm trùng, thường nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục đường tiêu hoá Biểu viêm từ đến vài khớp, thường gặp khớp lớn hai chi dưới, cột sống, khớp chậu, viêm điểm bán gân, viêm dây chằng Đây hậu trình đáp ứng mẫn hệ miễn dịch tình trạng nhiễm trùng Triệu chứng viêm khớp xảy sau nhiễm trùng sau vài tuần, vài tháng, chí vài năm Bệnh thường gặp địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27; từ 20 đến 50 tuổi NGUYÊN NHÂN Vai trò kháng nguyên HLA –B27 Có đến 30% – 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLAB27 biểu bệnh thường nặng có xu hướng chuyển thành mạn tính cao người có HLA –B27 (+) Vai trò nhiễm trùng Một vài loại vi khuẩn cho nguyên nhân gây viêm khớp phản ứng, vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục đường tiêu hoá, có khoảng 20% trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm nguyên nhân – Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia… – Nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục: thường Chlamydia Trachomatis – Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy bệnh nhân bị lao hệ thống – Virus cho nguyên nhân viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV… Các yếu tố khác Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng gặp theo sau tình trạng viêm đường ruột mạn tính bệnh Crohn, viêm loét đại tràng… CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng thường gặp bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu – sinh dục đường tiêu hóa trước có biểu viêm khớp phản ứng Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ làm cho bệnh nhân không ý đến, nữ Các biểu lâm sàng gặp sau: – Biểu toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút – Biểu hệ xương khớp: + Viêm khớp vài khớp, không đối xứng, thường gặp khớp chi như: khớp gối, khớp cổ chân ngón chân, có biểu ngón chân hình khúc dồi Ngoài đau cột sống, viêm khớp chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay Viêm khớp gối không đối xứng – Sưng nề không đối xứng viêm khớp phản ứng thấy rõ ảnh Ranh giới xương bánh chè bị lu mờ có biểu đầy đặt phía xương bánh chè khớp gối trái (Ảnh: Filip de Keyser) Ngón chân xúc xích (ngón chân thứ bàn chân trái) – Sưng nề ngón chân thứ bàn chân trái giống xúc xích thấy rõ ảnh bệnh nhân viêm khớp phản ứng (Ảnh: Henning Zeidler) + Thường kèm theo viêm điểm bám tận gân cơ, viêm bao gân, gân gót mắt cá chân + Viêm khớp tái phát mạn tính: biểu viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt viêm viêm khớp chậu khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp − Tổn thương da niêm mạc: + Có thể gặp tổn thương da tăng sừng hóa lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da vẩy nến + Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu + Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt Thay đổi móng viêm khớp phản ứng – Tăng sừng hóa móng (subungual hyperkeratosis), trét móng (onycholysis), mảng vảy mầu đỏ xung quanh móng xuất bàn tay bệnh nhân viêm khớp phản ứng (Ảnh: www.visualdx.com Copyright Logical Images, Inc.) Thay đổi móng viêm khớp phản ứng – Tách rời phần xa móng tay hay trét móng (onycholysis), lắng đọng mảnh vụn sừng móng, vảy ban đỏ xung quanh móng xuất viêm khớp phản ứng bệnh vảy nến Sự thay đổi móng loạn dưỡng biểu viêm khớp (Ảnh: 2014 American College of Rheumatology) Dày sừng lậu (Keratoderma blennorrhagicum) – Bức ảnh cận cảnh cho thấy mảng vảy mầu đỏ dày sừng lậu bệnh nhân viêm khớp phản ừng (trước gọi Hội chứng Reiter) (Ảnh: Filip de Keyser) Hồng ban nút (Erythema nodosum) – Các nốt ban đỏ đau đớn hồng ban nút thường phát phân bố đối xứng hai chân Các nốt biểu sắc tố (Ảnh: Lee T Nesbitt, Jr The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1995.) Xói mòn vòm miệng viêm khớp phản ứng– Tổn thương xói mòn có ranh giới rõ nét vòm miệng cứng thấy rõ Dấu hiệu biểu phổ biến vòm miệng viêm khớp phản ứng (Ảnh: 2014 American College of Rheumatology) Tổn thương miệng viêm khớp phản ứng – Các mảng mầu xám xuất lưỡi (Ảnh: www.visualdx.com Copyright Logical Images, Inc.) Viêm quy đầu hình thoa (circinate balanitis) – Viêm quy đầu hình thoa đặc trưng loét nông dương vật trục dương vật (mũi tên) Các tổn thương thường triệu chứng (Ảnh: Professor Victor Newcomer, UCLA) – Tổn thương mắt: + Bệnh nhân thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng đau nhức vùng hốc mắt Tổn thương mắt triệu chứng triệu chứng viêm khớp phản ứng + Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc chí loét giác mạc xảy Viêm kết mạc viêm màng bồ đào trước viêm khớp phản ứng – Viêm kết mạc viêm màng bồ đào (viêm mống mắt) có mủ tiền phòng ghi nhận hình ảnh mắt bệnh nhân viêm khớp phản ứng (trước gọi Hội chứng Reiter) (Ảnh: Filip de Keyser) – Các quan khác: Có thể gặp biểu protein niệu, tiểu máu vi thể tiểu mủ vô khuẩn bệnh nhân viêm khớp phản ứng Cận lâm sàng – Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết C3,C4 tăng cao vào giai đoạn đầu bệnh – Bạch cầu tăng nhẹ, có thiếu máu nhẹ – Yếu tố dạng thấp RF (-) – Phân tích nước tiểu có bạch cầu, hồng cầu niệu, protein niệu – Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu viêm cấp không đặc hiệu Nhuộm Gram cấy dịch khớp (-) Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng – Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dich tiết họng đường tiết niệu – Test huyết chẩn đoán dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia… – X quang khớp: khớp viêm giai đoạn cấp tính thường tổn thương X quang Một số trường hợp mạn tính thấy tổn thương calci hóa điểm bám gân và/hoặc dây chằng, viêm khớp chậu X quang giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem biểu mạn tính viêm khớp phản ứng) – Xạ hình xương: hình ảnh tăng bắt xạ vị trí khớp điểm bán gân bị viêm (hiếm định) – Xác định kháng nguyên HLA-B27 (+) 30-60% trường hợp Chẩn đoán xác định Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng thống (ngoại trừ hội chứng Reiter) Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu đường tiết niệu – sinh dục, đường tiêu hóa) Chẩn đoán phân biệt – Viêm khớp gút cấp – Viêm khớp nhiễm trùng – Viêm khớp bệnh hệ thống – Viêm khớp vảy nến – Viêm khớp không đặc hiệu khác ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị – Điều trị tổn thương viêm hệ xương khớp thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid – Điều trị tổn thương khớp – Điều trị nguyên nhân gây bệnh xác định nguyên nhân – Vật lý trị liệu điều trị phòng ngừa biến chứng Phác đồ điều trị – Điều trị viêm hệ xương khớp thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) chính, vài trường hợp đặc biệt sử dụng corticoid chỗ toàn thân (thường sử dụng) – Kháng sinh: dùng bệnh nhân có chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa tiết niệu – sinh dục – Điều trị tổn thương khớp tổn thương mắt corticoid chỗ toàn thân (cần phải có ý kiến chuyên khoa có liên quan) – Điều trị biểu viêm khớp mạn tính thuốc làm thay đổi diễn tiến bệnh ( DMARS ) Điều trị cụ thể – Thuốc kháng viêm không steroid + diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp – ngày, sau chuyển sang uốnm: 15mg/ngày TB – ngày, sau chuyển sang viêm uống 7,5 – 15mg/ngày + Celecoxib uống 200mg – 400mg/ngày + Một số NSAID khác sử dụng tùy theo điều kiện dung nạp bệnh nhân – Corticoid: có đinh toàn thân đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID Một số trường hợp không đáp ứng có chống định với NSAID điều trị corticoid (prednisolone methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài -4 tháng Trường hợp khớp viêm kéo dài điều trị toàn thân định tiêm corticoid nội khớp – Kháng sinh: xác định nguyên nhân gây bệnh Tùy theo vi khuẩn phân lập sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến viêm khớp cấp tính, nhiên giúp hạn chế lây lan làm giảm tỉ lệ tái phát – Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính Các thuốc cần định kéo dài nhiều tháng đạt tình trạng lui bệnh + sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, trì liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2v x 2/ngày) + methotrexat : 10 -15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg: – 6v tuần) uống lần vào ngày cố định tuần – Điều trị phòng ngừa: + Phòng ngừa tổn thương dày – tá tràng dùng NSAID thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol…) + Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa biến chứng teo cơ, cứng khớp – Điều trị tổn thương khớp: + Điều trị tổn thương da tăng sừng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic chỗ + Điều trị tổn thương da nặng mạn tính cân nhắc việc dùng thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid – Tổn thương mắt: dùng cortioid chỗ Trong trường hợp nặng gây giảm thị giác dùng cortioid toàn thân thuốc ức chế miễn dịch (theo định điều trị chuyên khoa mắt) TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng bệnh viêm khớp phản ứng nói chung tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có kéo dài vài tháng Tuy nhiên bệnh tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu – sinh dục, viêm đường tiêu hóa tái diễn Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) tỉ lệ tái phát tiến triến thành mạn tính thường cao Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp PHÒNG BỆNH: Việc vệ sinh phòng ngừa lây nhiễm tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng cần thiết cá nhân gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+) TÀI LIỆU THAM KHẢO Carter JD, Hudson AP “Reactive arthritis: clinical aspects and medical management” Infect Dis Clin North Am 2009;35(1) Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003) “Arthritis associated with enteric infection“ Best pract ice & research Clinical rheumatology 17 (2): 219–239 doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3 PMID 12787523 H Hunter Handsfield (2001) “Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases”, Volume 236 McGraw-Hill Professional p 148 ISBN 978-0-07-026033-7 Inman RD The spondyloarthropathies In: Goldman L, Schafer AI, eds Cecil Medicine 24th ed Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273 Ruddy, Shaun (2001) Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed W B Saunders pp 1055–1064 ISBN 0-7216-9033-5 [...]... (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt) TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu – sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn... tái diễn Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn tính thường cao hơn Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp PHÒNG BỆNH: Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Carter JD, Hudson AP “Reactive arthritis: clinical... sự dung nạp của bệnh nhân – Corticoid: hiếm khi có chỉ đinh toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 -4 tháng Trường hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc... nội khớp – Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh Tùy theo vi khuẩn được phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát – Trường hợp diễn biến thành viêm khớp. .. Phòng ngừa tổn thương dạ dày – tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol…) + Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp – Điều trị các tổn thương ngoài khớp: + Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ + Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng... tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát – Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt được tình trạng lui bệnh + sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2v x 2/ngày) + methotrexat : 10 -15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg: 4 – 6v mỗi tuần) uống một