Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp

1 Phồng dạng túi quai động mạch chủ động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp Đoàn Quốc Hưng*, Hồng Văn Cơng** Vũ Ngọc Tú*, Nguyễn Hữu Ước* Tóm tắt: Phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC ngực nặng Báo cáo phân tích 11 BN điều trị bệnh Bv Việt Đức từ 8-2008 tới 11-2009, gồm nam, nữ, tuổi trung bình 60 (38-72t) BN điều trị nội 8BN mổ Lý vào viện: đau ngực (9BN), ho, khó nuốt, khó nói, khó thở, sốt kéo dài (3BN) Scanner, MRI cho kết phồng nhiều túi 5BN Thương tổn quai 5BN, sau ĐM đòn 4BN đoạn cuối ĐMC ngực 2BN Hội chứng nhiễm trùng gặp 2BN Tăng huyết áp BN, hẹp mạch vành nong 1BN, PĐMCB 1BN ung thư thận 1BN 2BN từ chối mổ, 1BN tử vong đêm trước mổ 4BN mổ với tim phổi máy thay quai ĐMC, 4BN cầu nối tạm thời nách đùi thay đoạn (2BN) vá mạch (2BN) ĐMC xuống Tử vong 4BN: BN lóc ĐMC chỗ đặt Clamps, 1BN bục miệng nối sau mổ tuần, 2BN suy đa tạng 1BN liệt hai chân hồi phục.1BN kết cấy VK tụ cầu vàng Phồng ĐMCN dạng túi tỷ lệ tử vong cao, nguyên nhân nhiễm trùng đặt lên hàng đầu nhiên để chứng minh lại không dễ Các vấn đề cần giải quyết: cần làm xét nghiệm vi khuẩn nào, chiến lược điều trị sao: có hay khơng tim phổi máy, tưới máu não chọn lọc hay hạ thận nhiệt sâungừng tuần hoàn, vai trò cầu nối nách-đùi, vị trí nội mạch máu tương lai? Abtract: True saccular aneurysm of the aortic arch and descending thoracic aorta: a rare and complicated pathology Objective: A true saccular aneurysm of the thoracic aorta is extremely rare but particulary grave This study present our experiences through a series of 11 patients treated at our institute from 8/2008 to 11/2009.Patients and Methods: There were men and women with ages ranging from 38-72 (mean 60 years old) patients were operated and medically treated Chief complains: chest pain patients, coughing patients, dysphagia patients, dysphonia patients, shortness of breath patients, long-lasting temperature patients Exploration preoperation (TDM,MRI) showed a multiple saccular aneurysm of the thoracic aorta in patients and single saccular aneurysm in patients The lesion located at the aortic arch in patients, at the aorta under the left subclavian artery in patients and at the last portion of the descending thoracic aorta in patients Laboratory data found a infectious syndrom with hyperleucocytosis in only patients and renal faillure in patients The serology (HIV, HbsAg, HCV, VDRL) was negative Risk factors: arterial hypertension cases, coronary angiography-stenting patient, abdominal aortic aneurysm case and renal carcinoma case.Result: patients refused to be operated, patient died at night just before the operation (aneurysm ruptured) patients operated: cases with cardiopulmonary bypass (CPB) to replace the aortic arch, the temporary axillo-femoral shunt was used in patients (thoracic graft patients and lateral patch cases) Operative mortality: patients (50%) caused by aortic arch dissection case, anastomotic rupture resulting from local-recidive infectious process at 4th week after operation, patients with multi-organ-faillure patient presented a paraplegia which completely regained Only patient showed positive with staphylococcus aureus on hemoculture Conclusion: Saccular aneurysm of the thoracic *Khoa PT Tim Mạch Bv Việt Đức **Khoa Ngoại Ung bướu-Lồng ngực BV Đa khoa Bình Định aorta is a lethal pathology and very difficult to be resolved in Viet Nam The infectious cause is always suspicious (in multiple saccular form especially) but quite not easilly to be proved The precocity of the diagnosis and treatment contribute an important role for the prognosis This complex disease propose, for us- the Vietnamese surgeons, a lot of questions: which kind of bacteriologic exam have to be done to detail the microbe? Which therapeutic strategy will be suitable and safe, with or without CPB, temporary axillo-femoral shunt or not, hypothermia-circulatory arrest or selective cerebral perfusion? And which is the position of endovascular intervention for this lesion in the future ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ ngực dạng túi (PĐMCNDT) bệnh lý khơng thường gặp Ngun nhân nói đến nhiều chấn thương, nhiễm trùng hay phối hợp với tồn ống động mạch hay hẹp eo ĐMC Mặc dù điều trị PĐMCNDT đề cập từ lâu, nhiên với trường hợp túi phồng lớn, túi phồng gây tổn thương quai ĐMC việc chẩn đoán điều trị thách thức phẫu thuật viên tim mạch Báo cáo trình bày 11 trường hợp phồng dạng túi (một hay nhiều túi) quai ĐMC ĐMC xuống điều trị khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đốn khó khăn can thiệp ngoại khoa loại bệnh lý này, điểm lại y văn nhằm cải thiện kết điều trị bệnh lý phồng ĐMC ngực ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, tập hợp bệnh án bệnh nhân (BN) phồng quai ĐMC ĐMC xuống dạng túi chẩn đoán điều trị khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức từ 8/2008 tới 11/2009, phân tích nguyên nhân (nhiễm trùng, vữa xơ, hẹp eo ĐMC, ống động mạch), chẩn đoán lâm sàng (sốt, đau ngực, khó thở, nói khàn, cắt lớp vi tính CT, cộng hưởng từ MRI) kết điều trị (điều trị nội, mổ có dùng hay khơng dùng tuần hồn ngồi thể), từ rút nhận xét ban đầu đặc điểm bệnh lý phương hướng điều trị loại hình thương tổn điều kiện Việt Nam KẾT QUẢ Phân bố 11 BN gồm: nam (72,7%), tuổi từ 38 đến 72 (trung bình 60) Chỉ có trường hợp làm ruộng, lại công chức nghỉ hưu, 10 BN sống thành phố 3 Bảng 1: Lý vào viện Lý vào viện Số BN Tỷ lệ % Đau tức ngực* 81,8 Đau sườn trái 9,1 Khó thở 27,3 Nói khó, nói khàn 63,7 Khó nuốt 54,6 Ho kéo dài 45,5 Sốt kéo dài 27,3 *điển hình đau vùng trước tim đau hai bên ngực, đau sau lưng Bảng 2: Tiền sử bệnh Tiền sử bệnh Số BN Bệnh nhiễm trùng: BN điều trị nhiễm trùng phổi Chấn thương Tăng huyết áp Bệnh mạch não nhồi máu não Hẹp động mạch cảnh Bệnh mạch vành: 1BN nong đặt Stent Bệnh mạch máu ngoại vi Phồng ĐMC bụng Hẹp động mạch thận Rối loạn chuyển hóa mỡ Rối loạn chuyển hóa đường Bệnh ác tính: (cắt thận trái ung thư) U phì đại tuyến tiền liệt 2.Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Tỷ lệ% 54,6 36,3 *Dấu hiệu nhiễm trùng gồm: Sốt (3 BN); Bạch cầu tăng (6BN); Máu lắng tăng: (4BN); CRP tăng: trường hợp CRP tăng cao/ 9BN có thử CRP *Tràn dịch màng phổi trái: 1BN *Suy thận (urê máu, creatinin máu tăng): BN *Xét nghiệm vi khuẩn âm tính: HIV (11/11BN); VDRL (9/9 BN); HBsAg (11/11BN) ngoại trừ trường hợp HCV dương tính (/10 BN có thử) 3.Chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh khối bất thường XQ ngực: 11BN Scanner: 11BN; Cắt lớp vi tính đa dãy MSCT: 9BN; Cộng hưởng từ (MRI): 3BN Chụp mạch máu (Aortography): 1BN; Siêu âm tim: 11BN 4.Vị trí hình thái thương tổn Bảng 3: Vị trí –tính chất thương tổn (N=11) Vị trí-Tính chât Quai ĐMC ĐMC xuống Thương tổn nhiều túi 5.Xử trí Số BN Tỷ lệ % 45,5 54,6 45,5 Bảng 4: Các phương pháp phẫu thuật (n*= 8) Loại hình can thiệp Số BN Loại phẫu thuật Cấp cứu Có chuẩn bị Đường mổ Dọc xương ức Ngực trái sau bên Tuần hồn ngồi Có Chạy tồn Không liệt tim thể Không dùng Cầu nối nách-đùi tạm thời Thay quai ĐMC Thay đoạn ĐMC xuống Cách thức sửa chữa Mở phồng- Vá bên ĐMC *Đã phẫu thuật: 8BN; BN từ chối mổ xin điều trị nội; BN có định mổ tử vong đêm trước mổ 6.Biến chứng: *Mổ lại BN: 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC ngày, hôn mê CT kiểm tra phát lóc quai lóc động mạch cảnh, mổ lại thay quai ĐMC BN tử vong sau 24giờ bệnh cảnh suy đa tạng 1BN sau mổ thay đoạn ĐMC ngực tuần, sốt khó thở, CT kiểm tra thấy khối giả phồng miệng nối ĐMC ngực có thoát thuốc cản quang khoang màng phổi trái Mổ lại vào khối phồng chảy máu không cầm BN tử vong bàn *Liệt chi dưới: 1BN *Suy thận phải thẩm phân phúc mạc: 2BN *Xẹp phổi (phải soi hút phế quản): 1BN *Mở khí quản: 2BN *Cấy máu dương tính (Staphylococus): 1BN 7.Tử vong: 4BN BN suy đa tạng, BN chảy máu mổ 8.Giải phẫu bệnh (7/8BN): 4BN thương tổn thoái hoá, vữa xơ thành mạch, 2BN tổn thương viêm không đặc hiệu, 1BN bệnh phẩm gồm tổ chức máu cục xâm nhập bạch cầu đa nhân BÀN LUẬN 1.Tính thường gặp bệnh Phồng động mạch chủ ngực (PĐMCN) chiếm khoảng 15-20% PĐMC nói chung Cần nhắc lại phồng thật (true aneurysm) nghĩa thành túi phồng cấu tạo đủ lớp áo thành động mạch, giả phồng (false aneurysm hay pseudoaneurysm) thành túi phồng khơng đủ lớp áo thành mạch Về đại thể chia làm hai loại phồng dạng thoi (fusiform) túi phồng phát triển theo toàn chu vi thành mạch, phồng dạng túi (sacciform) túi phồng phát triển ưu phía thành mạch Đa phần phồng ĐMC dù vị trí (ĐMC lên, ĐMC xuống, ĐMC bụng) chủ yếu phồng dạng thoi, với nguyên nhân vữa xơ động mạch hay bệnh thoái hoá lớp áo (hội chứng Marfan), hoại tử tế bào áo (cystic medial necrosis, thường phối hợp với tổn thương ĐMC lên quai ĐMC) Tỷ lệ phồng dạng túi ĐMCN không nhiều, đề cập đến từ sớm: Kampmeier thông báo loạt 633 BN PĐMCN dạng túi đăng tạp chí nội khoa từ năm 1938 [11] Tại khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức, trung bình năm gặp khoảng 50 trường hợp phồng ĐMC, có khoảng PĐMCN Tuy nhiên thời gian 15 tháng (8/2008 tới 11/2009) găp tới 11 BN phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC xuống (trên tổng số PĐMCN)Không kể trường hợp giả phồng dạng túi ĐMCN sau chấn thương sau mổ ghép mạch nhân tạo (giả phồng miệng nối), nguyên nhân phồng thật dạng túi ĐMCN thường nhắc đến y văn hẹp eo ĐMC, nhiễm trùng Nhiễm trùng nguyên phát, thứ phát túi phồng tồn từ trước Để chẩn đốn xác ngun nhân nhiễm trùng lúc thuận lợi Y văn đề cập tới nguyên nhân thương hàn (Salmonella), giang mai, phế cầu (Streptococcus pneumoniae), tụ cầu (Staphylococcus aureus), lao, chí E.Choli [7,12,15,16] Trong 11 BN chúng tơi có trường hợp khẳng định nguyên nhân phồng nhiễm trùng (với dấu hiệu nhiễm trùng rõ kéo dài lâm sàng, nhiên 1BN cấy máu tìm thấy vi khuẩn, Staphylococcus, phải bệnh nhân trước đến với điều trị nhiều loại kháng sinh mạnh kéo dài 1-2 tháng??) Các nhiễm trùng đặc hiệu lao, giang mai thực hệ thống, nhiên không lần phát Vấn đề cần thảo luận đứng trước trường hợp phồng dạng túi ĐMCN, xét nghiệm vi khuẩn cần phải thực cách hệ thống, thực lựa chọn sở lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ? Các xét nghiệm thông thường Mantoux, BW, VDRL, Widal liệu có đủ hiệu lực để phát bệnh hay không? Hay phải thực phản ứng đặc hiệu TPI (Treponema Pallidum Immobilisation: phản ứng bất động xoắn khuẩn), FTA (Fluorescent Treponema Antibody: phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang), TPHA Theo Yokoyama, Wen Chu, hay Rafael Marques da Silva, để tìm thấy vi khuẩn trường hợp nghi ngờ phải dùng phương pháp nhuộm đặc biệt (polymerase chain reaction PCR) soi kính hiển vi điện tử, biện pháp tìm thấy 72% nguồn nhiễm khuẩn [8,29,31] Hiện Bệnh viện Việt Đức chưa thực thăm dò */Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng: bạch cầu tăng (6/11BN), máu lắng tăng 4BN, CRP tăng 4/9BN có thử Cấy máu trước mổ thực cho BN trường hợp dương tính tụ cầu vàng, cấy máu sau mổ BN cho kết âm tính Malouf nhận xét khó tìm thấy vi khuẩn máu trường hợp PĐMCN nhiễm trùng [15] 2.Chẩn đoán 2.1.Lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng khiến bệnh nhân vào viện khác [Bảng 1], nhiên túi phình nằm vị trí quai ĐMC ĐMC xuống nên có dấu hiệu tương đối đặc hiệu đau tức ngực (9BN), nói khàn (7 BN), khó nuốt (6BN), khó thở (3BN), ho kéo dài (5BN), đặc biệt có nhiều túi phình túi phình nằm vị trí bờ cong lõm quai gây chèn ép thần kinh quặt ngược, chèn ép khí phế quản chèn ép thực quản Khó nuốt nguyên nhân mạch máu (dysphagia lusoria) kinh điển bất thường động mạch đòn chạy phía sau thực quản trường hợp khó nuốt chúng tơi có BN soi dày-thực quản phát thực quản bị đè ép từ bên ngoài, thường mức 22-25 cm từ cung trên, trường hợp phải chụp uống Baryte Irfan thơng báo BN khó nuốt chèn ép thực quản khối phình dạng túi ĐMC xuống [10] Thậm chí có BN vào viện ngạt thở cấp- tử vong (acute fatal asphyxia) phồng nhiều túi quai ĐMC chèn ép vào khí quản phế quản gốc trái [9] Chúng tơi có BN cảm giác nặng tức đáy ngực trái, XQ CT ngực phát khối phình ĐMC chèn ép gây liệt thần kinh hoành trái Các trường hợp khối phồng phát triển lâu năm dính vào nhu mơ phổi hay phế quản gây ho khạc máu, khối phồng nhiễm trùng [7] Đây yếu tố gây khó khăn nguy hiểm q trình phẫu thuật Cũng có trường hợp BN không biểu dấu hiệu rõ ràng, cảm giác nặng tức vùng đáy ngực túi phình phát tình cờ XQ hay CT ngực (chụp lý khác) mổ (mạch vành, van tim) Vì BN có dấu hiệu bất thường đường hơ hấp, nói, nuốt cần nghĩ tới ngun nhân bệnh lý phình mạch 2.2.Chẩn đốn hình ảnh */100% BN nghiên cứu phát hình ảnh cản quang bất thường XQ ngực thẳng (trung thất giãn rộng, đè đẩy khí quản, tràn dịch màng phổi, liệt hồnh trái) Có thể thấy hình ảnh vơi hố thành túi phình Điều ghi nhận tất BN vào viện có khối phình kích thước lớn, nghĩa qua thời gian phát triển tương đối lâu Vì cần kiểm tra định kỳ XQ ngực, với nhóm BN nguy phát sớm trường hợp PĐMCN Hình 1: Trung thất giãn rộng, khí quản phế quản gốc trái bị đẩy bẹp lệch sang phải (mũi tên), liệt hoành trái (ảnh trái) */Siêu âm qua thành ngực cần thiết, mục đích đánh giá chức tim, thương tổn phối hợp (cơ tim, van tim, ĐMC lên, dịch màng tim) phần đánh giá thương tổn đoạn gần quai ĐMC Với đoạn xa quai ĐMC ĐMC xuống thăm dò siêu âm qua thành ngực hạn chế, thay siêu âm qua thực quản Doppler động mạch cảnh, mạch đòn chi cần thực hệ thống nhằm đánh giá mức độ lan toả thương tổn dự kiến phẫu thuật (đường mổ, phương thức thiết lập tuần hoàn thể CPB: Cardio Pulmonary Bypass) */CT Scanner, đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multi Detector CT) tác giả thống thăm dò quan trọng hữu ích tính xâm lấn, đánh giá xác vị trí, mức độ thương tổn tồn ĐMC nhánh (chúng phát BN có phồng ĐMC bụng, 1BN lóc động mạch cảnh chung trái), liên quan với tạng lân cận (khí phế quản, thực quản, phổi) Ngồi để kiểm tra sau mổ theo dõi lâu dài [13, 22, 23] Hình 2: MDCT trước mổ: phình nhiều túi quai ĐMC Hình 3: MDCT sau mổ: cắt túi phình ghép đoạn ĐMCN sau ĐM cảnh chung trái Cả 11BN nghiên cứu chụp CT thường, 3BN chụp MRI (đều tuyến trước), sau 9/11BN chụp lại MDCT xác định chẩn đoán Như XQ có hình ảnh bất thường nghi ngờ phình ĐMC nên chụp MDCT tránh lãng phí tiền bạc thời gian */Chụp ĐMC (Aortography) thực 1BN, cần thiết phải đánh giá thương tổn phối hợp mạch nhỏ (mạch vành, mạch tạng) Hiện với kỹ thuật tái lập hình ảnh AngioScan MDCT phải thực chụp mạch máu (là thăm dò chảy máu) 2.3.Chẩn đoán bệnh phối hợp yếu tố nguy [Bảng 2] *Vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hoá mỡ xác định 4BN, tăng huyết áp 6BN BN có tai biến nhồi máu não, hẹp mạch cảnh 1BN, hẹp động mạch thận 1BN BN nong-Stent mạch vành Như rõ ràng số lượng BN khơng nhỏ có phình hình túi ĐMCN, có yếu tố nguy vữa xơ không chứng minh nguồn gốc nhiễm trùng Mặc dù nhiều tác giả đồng nghĩa thương tổn phình dạng túi ĐMC nhiễm trùng: 93% theo Thanila, 60% theo Dylan [8,33], thực tế nghiên cứu không hoàn toàn 10 * 1BN cắt ung thư thận trái (là lý khiến BN từ chối can thiệp phẫu thuật PĐMCN), 1BN u phì đại tuyến tiền liệt 1BN tiểu đường Điều trị 3.1.Chỉ định: cần thống chẩn đốn phình dạng túi ĐMCN dù nguyên nhân phải can thiệp sớm tốt, tránh biến chứng vỡ, lóc thành, tắc mạch, chèn ép hay dò vào tạng lân cận Tuy nhiên 11BN chúng tơi có trường hợp BN từ chối mổ trường hợp tử vong đêm trước mổ (do vỡ túi phình) 3.2.Mổ mở, phẫu thuật nội soi hay can thiệp nội mạch? Một số tác giả chủ trương sử dụng kỹ thuật nội mạch máu phồng nhiễm trùng ĐMC (nhất ĐMC xuống ĐMC bụng) với kết ngắn hạn-trung hạn tốt [5,6,32], nhiên số lượng BN báo cáo không nhiều Hơn phương pháp nội mạch máu có hạn chế sau +Khơng áp dụng với số vị trí phình ĐMC lên, quai ĐMC hay phình sát với mạch tạng +Không giải biến chứng túi phình (túi phình to gây đau, chèn ép hay dò vào tạng lân cận) +Khơng lấy bệnh phẩm từ vỏ hay huyết khối túi phình xét nghiệm phục vụ chẩn đốn ngun nhiễm khuẩn +Khơng phải lúc đâu áp dụng phương pháp hạn chế trang thiết bị, phương tiện, người làm, chi phí (gấp nhiều lần mổ kinh điển) *Phẫu thuật nội soi (Coelioscopic Surgery): chưa thấy có báo cáp đề cập tới vấn đề này, có phù hợp với phồng ĐMC xuống, ngồi ưu thẩm mỹ phẫu thuật nội soi với thương tổn phình quai ĐMC xuống chưa thật thích hợp, chưa kể đến hạn chế như: dụng cụ chuyên dung, thời gian phẫu thuật kéo dài Đấy lý nay, phương pháp chưa áp dụng BV Việt Đức Hy vọng tương lai chúng tơi áp dụng kỹ thuật tiên tiến 3.3.Kỹ thuật mổ kết [Bảng 4] 11 */Chúng lựa chọn mổ với tim phổi nhân tạo (CPB) túi phình quai, kích thước lớn, nguy hiểm phẫu tích túi phồng tim đập Cách thực thiết lập CPB tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong 8BN phẫu thuật có 4BN mổ với CPB từ đầu: 3BN mở xương ức, CPB tưới máu chọn lọc mạch ni não, hạ nhiệt độ 28°C, ngừng tuần hồn làm miệng nối xa thay quai ĐMC, 1BN CPB đùi-đùi, mở ngực, hạ thân nhiệt 20°C, ngừng tuần hồn (khơng kẹp ĐMC, khơng liệt tim), thay đoạn ĐMC xuống 2BN thay quai tốt, lại 2BN tử vong (1 suy đa tạng, nhiễm trùng phổi suy hơ hấp thở máy kéo dài) */4BN lại mổ tim kín qua đường mở ngực khoang liên sườn 3-4 sau bên trái, BN làm cầu nối tạm thời nách-đùi phải, phẫu tích khống chế đầu trung tâm, thay đoạn ĐMC xuống 2BN, cắt túi phình vá bên ĐMC BN BN không làm cầu nối nách-đùi, sau mổ thay đoạn ĐMC, hôn mê kéo dài, ngày thứ sau mổ CT kiểm tra thấy lóc quai động mạch cảnh trái, mổ lại với CPB thay quai, tử vong sau mổ 24 suy đa tạng Phải thương tổn lóc quai ĐMC BN khơng có shunt nách-đùi, nên phẫu thuật viên bị thúc bách thời gian kẹp ĐMC, nên lúc vội vàng kẹp ĐMC gây nên thương tổn lóc ĐMC clamps BN có đặt shunt nách-đùi khơng trường hợp có biến chứng liệt chi dưới, nhiên 1BN biến chứng dò miệng nối sau mổ tuần nhiễm trùng, mổ lại tử vong chảy máu bàn mổ *Liệt hai chân 1BN (thay quai, CPB toàn bộ, tưới máu chọn lọc não chi dưới), nguyên nhân có lẽ thời gian ngừng tuần hồn nửa thể làm miệng nối ngoại vi kéo dài (47 phút), nên hạ nhiệt độ 28°C, tủy bị thiếu máu Tuy nhiên tình trạng liệt hồi phụchoàn toàn sau tháng Như rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu tạng (chạy máy, ngừng tuần hoàn, kẹp ĐMC) cần thiết, thực khó tiên lượng hậu việc thiếu máu lên tạng tuỷ, thận, gan, ruột * Suy thận phải thẩm phân phúc mạc: biến chứng nặng, nguyên nhân bệnh thận từ trước, ngừng tuần hoàn, kẹp ĐMC thận, chạy máy kéo dài Cần ý tư BN nằm nghiêng không gây đè ép vào shunt nách đùi mổ 12 *Các biến chứng hô hấp: 1BN xẹp phổi phải soi hút phế quản, 1BN viêm phổi điều trị nội, 2BN mở khí quản (tử vong): BN tuổi cao chạy máy kéo dài Như việc rút ngắn thời gian chạy máy, săn sóc sau mổ có vai trò quan trọng hạn chế biến chứng KẾT LUẬN Phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC ngực bệnh nặng khó điều trị Việt Nam Nguyên nhân nhiễm trùng mối nghi ngờ hàng đầu, nhiên việc xác định xác lại hồn tồn khơng đơn giản Chẩn đốn sớm từ khối phình có kích thước nhỏ, chưa có tượng xâm lấn tạng lân cận làm cho phẫu thuật đơn giản nhiều Một số khó khăn chúng tơi chưa có giải đáp thấu đáo: để tìm vi khuẩn gây bệnh cần làm xét nghiệm đặc biệt gì; lựa chọn phẫu thuật có hay khơng dùng CPB, tưới máu não chọn lọc hay hạ thân nhiệt ngừng tuần hồn, cầu nối tạm thời nách đùi có thực làm giảm biến chứng tuỷ, gan, thận hay không?? Trong tương lai, kỹ thuật nội mạch máu hay nội mạch có vị trí với số thương tổn định, đặc biệt đoạn ĐMC xuống Tài liệu tham khảo Azmi Ozler, Ibrahim Arif Tarhan (2009) True saccular Aneurysm of the ascending aorta The internet Journal of Thoracic and CardioVascular Surgery, 11,2: 1-3 Bickford B.J, Glennie J.S (1960) Excision of saccular aneurysms of the thoracic aorta: a report of five cases Thorax, 15: 309-316 Biglioli Paolo, MD, Rita Spirito, MD, Maurizio Roberto, MD, Alessandro Parolari, MD, Marco Agrifoglio, MD, Giulio Pompilio, MD (1995) False Hydatic Aneurysm of the Thoracic Aorta Ann Thorac Surg; 59:524-525 Bilgehan Savas Oz, Mehmet Yokusoglu (2009) Operation of coarctation with saccular aneurysm of descending aorta under support of low flow cardiopulmonary bypass Anadolu kardiol Derg, 9: 248-252 Brendan Stanley, Michael MD Lawrence Brown (2003) Endoluminal repair of mycotic thoracic aneurysms J EndoVasc Ther 10,3: 511-5 Carmi D, Pellerin O, Labrousse L, Sapoval M (2009) Traitement des anevrysmes infectieux: chirurgie classique ou traitement endovasculaire? Les syndromes aortiques aigus, Springer Paris, 3: 227-234 Clayton Davie.J (1963) Paraplegia from Compression Caused by Saccular Aortic Aneurysm with Recovery Journal of Neurosurgery, 20, 11 , 13 Dylan Miller (2004) Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta: clinicopathologic correlations in 29 cases (19761999) Hum Pathol 35,9: 1112-20 Elkettani C, R.Badaoui, P.Montravers (2003) Fistule aortobronchique a partir d’un anévrisme infectieux de l’aorte thoracique Ann francaises d’Anesthesie et de reanimation, 22,2: 130-132 10 Frikha I, Masmoudi S (2000) Anévrisme de l’aorte thoracique compliquant une pseudo-coarctation Archives des maladies du Coeur et des vaisseaux, 93,2:195-8 11 Garfield S.Barnet (1949) Acute fatal Asphyxia due to Aortic Aneurysm in Patient with four saccular aneurysms of Thoracic Aorta: case report Chest, 16: 177-183 12 Hisato Takagi (2005) Chronic contained rupture of the descending thoracic aorta due to infection by Escherichia coli Heart Vessel 20: 186-9 13 Irfan M, Khairi and A Baharudin (2007) Dysphagia Lusoria From Saccular Aneurysm :A Cause Of: A Case Report Int Med J Vol No 14 Kampmeier R.H.(1938) Saccular aneurysm of the thoracic aorta: a clinical study of 633 cases Annal of internal medicine, 12,5:624-651 15 Kawahira T, Tsukube T, Ogawa K (2008) Successful management of ruptured aortic arch aneurysm infected with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Kyobu Geka, 61,10: 861-5 16 Kerleau K, Muller E, Lévesque H (2004) Des anévrysmes aortiques multiples: streptococcus pneumoniae mycotic thoraco-abdominal aortic aneurysm La revue de Medecine interne, 25,3: 242-243 17 Koji Takahashi, William Stanford (2005) Multidetector CT of the thoracic aorta The International Journal of CardioVasc Imaging, 21: 141-153 18 Konstantinos T Delis, Peter Gloviczki, Haraldur Bjarnason, Timothy M Sullivan, Michael A McKusick, Thomas C Bower (2006) Endovascular Repair of Ruptured Saccular Aneurysms of the Descending Thoracic Aorta J of Vascular and Interventional Radiology 19 ,6: 32-36 19 Malouf Joseph F., Krishnaswamy Chandrasekaran, Thomas A Orszulak (2003) Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: a diagnostic challenge The American Journal of Medicine, 115, 20 Mechchat A, Idrissi R (2008) Multiple tuberculous aortic aneurysms in a child J Mal Vasc, 33: 218-20 21 Melliere D, Cervantes F, Becquemin JP, Fitoussi M, Le Chevillier (1994) Anévrisme aortique sacciforme: la syphilis tertiaire existe-t-elle encore? La semaine des hopitaux de Paris, 70, 25: 760-764 22 Michael W.Frank, David J.Mehlman, Axel W (1999) Syphilitic Aortitis Circulation, 100: 1582-83 23 Murakami Takashi, Kuinose Masahiko (2004) Long-term result of patch repair for saccular aneurysms of the thoracic aorta Journal of Japan Surgical Association 65;9: 2291-93 24 Nezihi, Kucukarslan, Ertugrul Ozal, Veysel Temizkan, Harun Tatar (2007) Diagnostic and Surgical Approach to a Descending Thoracic Aorta Saccular Aneurysm Case Cardiac Surgery, 22,2: 142-144 14 25 Ogawa K, Koike A, Yano Y, Hayase S, Kidokoro H, Hattori T, Umeda T, Sugito T, Ito H (1990) Case report of a saccular aneurysm of the thoracic aorta in childhood Kyobu Geka 43, :559-61 26 C W Pattison, N J Dorricott, H R Matthews (1984) Oesophageal obstruction due to saccular aneurysm of the distal thoracic aorta; 18,3:279-82 27 Peter J.Pugh, Ever D.Grech (2002) Syphilitic Aortitis The new England journal of Medecine, 346,9:676 28 Prachi P Agarwal, Ella A.Kazerooni (2009) Multidetector CT of Thoracic Aortic Aneurysms Radiographics J,29,2:537-39 29 Rafael Marques da Silva (2005) Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitants but not bacteria of the red complex in aortic aneurysm by multiplex polymerase chain reaction J Periodontol 76,4: 590-4 30 Rafael Marques da Silva (2003) Multiple bacteria in aortic aneurysm J Vasc Surg, 38: 1384-9 31 Seiji Matsukuma, Makoto yanatori (2005) Saccular aneurysm of the Aortic cups associated with discrete subaortic stenosis The annals of thoracic surgery, 80,6:2364-65 32 Sekine Y, Matsuda K (2005) Impending rupture of aneurysm of Salmonellainfected aortic arch Kyobu Geka 59,7: 556-9 33 Song Howard K, Matthew S.Slater, John Kaufman (2008) Endovascular repair of a descending thoracic aortic pseudoaneurysm using a tapered endoprothesis Ann Thorac Surg, 116: 1792-96., 231,1: 250-7 34 Thanila Macedo, Anthony W Stanson (2004) Infected aortic aneurysms: imaging findings Radiology 35 Ting CW Albert (2005) Surgical treatment of infected aneurysms and pseudoaneurysms of the thoracic and abdominal aorta Am J Surg, 189,2: 250-4 ... gây tổn thương quai ĐMC việc chẩn đốn điều trị thách thức phẫu thuật viên tim mạch Báo cáo trình bày 11 trường hợp phồng dạng túi (một hay nhiều túi) quai ĐMC ĐMC xuống điều trị khoa phẫu thuật... ĐMC lên quai ĐMC) Tỷ lệ phồng dạng túi ĐMCN không nhiều, đề cập đến từ sớm: Kampmeier thông báo loạt 633 BN PĐMCN dạng túi đăng tạp chí nội khoa từ năm 1938 [11] Tại khoa phẫu thuật tim mạch bệnh... phồng dạng túi quai ĐMC ĐMC xuống (trên tổng số PĐMCN)Không kể trường hợp giả phồng dạng túi ĐMCN sau chấn thương sau mổ ghép mạch nhân tạo (giả phồng miệng nối), nguyên nhân phồng thật dạng túi