Bệnh thần kinh ngoại biên ñái tháo ñường là một biến chứng thường gặp và khásớm. Tần suất xuất hiện bệnh tăng theo thời gian, từ 8.3% lúc khởi bệnh ñến 41.95% sau≥10 năm.Thần kinh ngoại biên có chức năng dẫn truyền những tín hiệu từ não ñến cơ, cũngnhư tạo những thông tin ngược từ da: cảm giác sờ, ñau, nhiệt và vị trí.Bệnh thần kinh ngoại biên (BTKNB) là yếu tố nguy cơ ngang hàng với biến chứngvi mạch, mạch vành, mạch não cũng như các bệnh lý mạch máu khác nhất là ở chi. Thậtvậy, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng BTKNB là một trong những yếu tố làm dễ ñưa ñếnbệnh mạch máu lớn, rất ñáng ngại vì tăng bệnh suất, làm bệnh nhân dễ trở thành ngườitàn phế như tắt mạch chi, và thường gặp hơn nữa là phối hợp với bệnh thần kinh tự ñộngvà nhiễm trùng gây hoại tử và loét ổ gà bàn chân ðTð.Viêm ña dây thần kinh ngoại biên ðTð ñầu tiên ñược xem là bệnh thần kinh cảmgiác xa gốc ñối xứng, tổn thương ở ñầu chi phần xa gốc, biểu hiệu lâm sàng chủ yếu làcảm giác và phản xạ. Tuỳ theo nhóm nghiên cứu, bệnh ña thần kinh ðTð ñược chẩnñoán dựa trên cả lâm sàng (dị cảm và phản xạ) vàhay là phối hợp với ñiện cơ ñồ (EMG)bằng cách ño vận tốc dẫn truyền thần kinh và ñánh giá biên ñộ ñáp ứngBTKNB xuất hiện sau thời gian mắc bệnh năm năm ở phần lớn bệnh nhân cả ðTðtýp 1 và 2, ðiều cần thiết nên cần hỏi bệnh sử ñầy ñủ và thăm khám lâm sàng nhất là chúý các triệu chứng và dấu chứng của bệnh thần kinh ngoại biên mỗi hàng năm
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN ðÁI THÁO ðƯỜNG TS BS Nguyễn Thị Nhạn ðẶT VẤN ðỀ: Bệnh thần kinh ngoại biên ñái tháo ñường biến chứng thường gặp sớm Tần suất xuất bệnh tăng theo thời gian, từ 8.3% lúc khởi bệnh ñến 41.95% sau ≥10 năm Thần kinh ngoại biên có chức dẫn truyền tín hiệu từ não đến cơ, tạo thông tin ngược từ da: cảm giác sờ, ñau, nhiệt vị trí Bệnh thần kinh ngoại biên (BTKNB) yếu tố nguy ngang hàng với biến chứng vi mạch, mạch vành, mạch não bệnh lý mạch máu khác chi Thật vậy, nhiều nghiên cứu cho thấy BTKNB yếu tố làm dễ ñưa ñến bệnh mạch máu lớn, đáng ngại tăng bệnh suất, làm bệnh nhân dễ trở thành người tàn phế tắt mạch chi, thường gặp phối hợp với bệnh thần kinh tự ñộng nhiễm trùng gây hoại tử loét ổ gà bàn chân ðTð Viêm ña dây thần kinh ngoại biên ðTð ñầu tiên ñược xem bệnh thần kinh cảm giác xa gốc ñối xứng, tổn thương ñầu chi phần xa gốc, biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác phản xạ Tuỳ theo nhóm nghiên cứu, bệnh đa thần kinh ðTð chẩn đốn dựa lâm sàng (dị cảm phản xạ) và/hay phối hợp với ñiện ñồ (EMG) cách ño vận tốc dẫn truyền thần kinh ñánh giá biên ñộ ñáp ứng BTKNB xuất sau thời gian mắc bệnh năm năm phần lớn bệnh nhân ðTð týp 2, ðiều cần thiết nên cần hỏi bệnh sử ñầy ñủ thăm khám lâm sàng ý triệu chứng dấu chứng bệnh thần kinh ngoại biên hàng năm MỤC TIÊU ðỀ TÀI ðánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên bệnh nhân ñái tháo ñường giai ñoạn lâm sàng tiền lâm sàng dựa vào lâm sàng theo tét sàng lọc Vương Quốc Anh (United Kingdom) ño ñiện ñồ (EMG) ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ðối tượng nghiên cứu 1.1 ðối tượng: Chúng chọn 224 bệnh nhân ðTð vào ñiều trị BVTW Huế số ñược ñiều trị ngoại trú, gồm 146 bệnh nhân ðTð týp 2; 48 bệnh nhân ðTð týp 1, 30 bệnh nhân týp LADA/ðTð tự miễn chậm người lớn Trong số chọn ngẫu nhiên 51 bệnh nhân ñể ño ñiện ñồ, so với 30 người nhóm chứng khơng có bệnh 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn ðTð: theo tiêu chuẩn TCYTTG năm 1998: 1.2.2 Tiêu chuẩn chọn týp ñái tháo ñường: theo bảng phân loại ðTð TCYTTG (1998) 1.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Yếu tố gia đình: Loại bệnh thần kinh di truyền - Yếu tố tiền sử: Ngộ độc hố chất như: chì, asenic, - Bệnh thận: Loại nguyên nhân suy thận gây tổn thương thần kinh - Tiền sử nghiện rượu: Loại tổn thương ña dây thần kinh rượu - Chế ñộ dinh dưỡng: Loại trừ trường hợp thiếu thốn gây suy dinh dưỡng - Biểu thiếu vitamin nhóm B - Phụ nữ có thai - Tiền sử sử dụng thuốc gây tổn thương TKNB: INH, Vincristin, Metronidazol - Các bệnh lý ác tính kèm theo: ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn Phương pháp nghiên cứu Với mẫu bệnh án soạn sẵn, chứng tiến hành khám bệnh hỏi bệnh Về chọn bệnh ðTð, chúng tơi dựa vào tiêu chuẩn glucose huyết tương số tiêu chuẩn chặt chẻ lâm sàng cận lâm sàng vừa nêu phần ñối tượng nghiên cứu Về xác ñịnh biến chứng thần kinh ngoại biên dựa vào tét sàng lọc Vương Quốc Anh chính: ñó gồm tiêu chuẩn triệu chứng tiêu chuẩn khám lâm sàng, ðiện ñồ EMG ñể ñánh giá thêm ñối chiếu 2.1 Phương tiện nghiên cứu: Âm thoa 128 Hz - Kim dầu trùi - Búa phản xạ - Ống nghiệm, nước đá lạnh, nước nóng - Phiếu ñiều tra 2.2 Khám lâm sàng Tất bệnh nhân nhập viện Khoa Nội Nội tiết-Thần kinh Khoa Nội Tổng hợp phòng khám ngoại trú với chẩn đốn đái tháo đường thân người nghiên cứu bác sĩ chuyên khoa thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử ghi nhận vào phiếu ñiều tra - ðặt 15 câu hỏi trả lời CĨ/KHƠNG để phát rối loạn cảm giác chủ quan - Thăm khám dấu hiệu lâm sàng búa phản xạ, âm thoa, kim ñầu trùi, ống nghiệm nóng, lạnh 2.3 Phương pháp thăm dò ñiện ñồ (EMG/Electromyelography): 2.4 Tiêu chuẩn chẩn ñoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại biên VƯƠNG QUỐC ANH/UNITED KINGDOM: tét chẩn đốn gồm: cho điểm triệu chứng cho điểm khám lâm sàng, sau sàng lọc hai điểm chẩn đốn để có chẩn ñoán BTKNB sàng lọc sau 1/ Cho ñiểm triệu chứng: + Cảm nhận cảm giác nào? • Nóng rát, tê bì hay châm chích bàn chân (2điểm) • Tối đa điểm • Mỏi, co rút hay ñau nhức (1 ñ) + Triệu chứng ñâu? • Ở bàn chân (2 ñiểm) • Các nơi khác (0 điểm) • Bắp chân (1 điểm) • Tối ña ñiểm + Triệu chứng ñau có ñánh thức bệnh nhân đêm khơng? có (1 điểm) + Thời điểm có triệu chứng đau ? • Nặng đêm (2 điểm) • Chỉ có ban ngày (0 điểm) • Có ngày lẫn đêm (1 điểm) • Tối ña ñiểm + Triệu chứng giảm nào? • Lúc lại (2 điểm) • Lúc ngồi, nằm hay lúc nghĩ ngơi (0 đ) • Lúc đứng (1 điểm) • ối đa điểm Cho điểm triệu chứng xác định sau: • 0-2: bình thường • 5-6: Bệnh thần kinh trung bình • 3-4: bệnh thần kinh nhẹ • 7-9: bệnh thần kinh nặng 2/ Cho ñiểm khám lâm sàng: + Phản xạ gân Achille? • Mất (2 điểm cho chân) • Có (1 điểm cho chân) + Cảm giác rung? • Mất giảm (1 điểm cho chân) + Cảm nhận đau lúc bị kim chích? • Mất giảm (1 ñiểm cho chân) + Cảm nhận nhiệt: • Giảm (1 điểm cho chân) Cho điểm khám LS xác định sau: • 0-2: bình thường • 3-5: bệnh thần kinh nhẹ • 6-8: Bệnh thần kinh trung bình • 9-1: bệnh thần kinh nặng 3/ Bệnh thần kinh ngoại biên ñược xác ñịnh nếu: ðiểm khám lâm sàng có mức ñộ vừa nặng (≥ điểm), khơng có triệu chứng Hay điểm khám lâm sàng có dấu nhẹ (≥ ñiểm) với diện triệu chứng mức ñộ vừa (≥ ñiểm) Khi cho ñiểm thần kinh hay cao cho thấy bàn chân bệnh nhân có nguy loét cao 2.5 Phương pháp xử lý số liệu: Các số liệu phân tích theo phương pháp thống kê học y học, qua chương trình SPSS 10.0 for Window phần mềm Excel 97 Medcalc KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoai biên bệnh nhân ðTð, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tơi thu thập 224 bệnh nhân, gồm 146 bệnh nhân ðTð týp 2, týp gồm 48 bệnh nhân 30 bệnh nhân týp LADA Trong số chọn ngẫu nhiên 51 bệnh nhân ñể ño ñiện ñồ, so với 30 người nhóm chứng khơng có bệnh ðẶC ðIỂM CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU 1.1 Phân bố thể đái tháo đường 65.18% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 21.42% 13.40% 10% 0% L AD A Hình 3.1 Biểu đồ phân bố thể nhóm nghiên cứu Nhóm ðTð týp chiếm cao rõ so với ðTð týp tự miễn: týp chiếm 65.18%, Týp chiếm 21.42% LADA chiếm 13.4% .ðiều tra 1992 nội thành TP HCM cho tỉ lệ týp 2/týp 8/1 Lê Tuyết Hoa BV Chợ rẫy (1996-2000) cho tỉ lệ týp 2/týp 7,8/1 Nguyễn Hải Thuỷ tỉ lệ 3,51 Diabcare (1997-1998) ghi nhận ðTð týp 2/týp 12.5 Hoa Kỳ 7/1.- Pháp 8,5/1 1.2 Phân bố giới: Nỉỵ N am 9 % % Hình 3.2 Biểu đồ phân bố giới nhóm nghiên cứu Trần Hữu Dàng Lê Văn Chi tỉ lệ nữ bật ðTð týp rối loạn dung nạp glucose; theo Mai Thế Trach, nữ/nam 2.36 Phù hợp với kết qủa J.R.Attali, Lê Quang Cường 1.3 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố tuổi trung bình nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình N Tối thiểu Tối đa X± ±SD ðTð 224 18 75 54.97±13.45 ðTð týp 146 42 75 59.83±9.02 ðTð týp 48 18 54 37.25±10.46 LADA 30 45 75 61.16±9.64 Tuổi ðTð týp thấp rõ so týp týp LADA có ý nghĩa thống kê với p0.05 1.4 Thời gian phát bệnh Bảng 3.2 Thời gian phát trung bình bệnh nhân ðTð: Thời gian phát bệnh (năm) N Tối thiểu Tối ña X± ±SD ðTð 224 25 3.38±4.19 ðTð týp 146 18 3.04±3.47 ðTð týp 48 20 3.49±4.53 LADA 30 25 4.06±5.63 p >0.05 Nhóm LADA có thời gian phát bệnh cao hai nhóm khác, song ba nhóm, khơng có khác rõ với p>0.05 1.5 Glucose máu: Bảng 3.3 Glucose huyết tương máu đói Glucose HT máu đói (mmol/l) Nhóm NC N ðTð ðTð týp 224 146 X± ±SD 15.84±5.77 14.34±5.18 Tối thiểu 6.64 6.64 Tối ña 30.21 29.1 ðTð týp ðTð týp LADA 48 30 18.96±5.87 17.44±5.86 7.2 7.1 29.6 30.21 Bảng 3.4 Kết p số glucose HT đói nhóm ðTð Glucose HT đói p ðTð týp 2-ðTð týp 0.05 Sau năm phát bệnh, tỉ lệ bệnh thần kinh ngoại biên tăng theo thời gian mắc bệnh Từ 10 năm trở lên, gần 100% bệnh nhân ðTð có biến chứng TKNB, từ 5