ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là một bệnh lý khá phổ biến trong huyết học, đặc trưng bởi sự tăng sinh mất kiểm soát và trưởng thành bất thường dòng bạch cầu hạt. Đến nay, cơ chế chính gây bệnh đã được khám phá là do đột biến chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể 9 và 22, hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia và tổ hợp gen BCR-ABL. Imatinib đã tạo ra cuộc cách mạng lớn trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy. Tuy nhiên, khoảng 27% người bệnh đã xuất hiện đề kháng với imatinib sau một thời gian sử dụng. Tỷ lệ người bệnh không dung nạp imatinib phải ngưng thuốc mặc dù có thấp hơn nhưng cũng gây một khó khăn không nhỏ trong quá trình điều trị. Những người bệnh đề kháng hay không dung nạp này có rất nhiều nguy cơ tiến triển sang những giai đoạn sau nặng nề và khó kiểm soát hơn. Chính vì những điều này, kiểm soát người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng hay không dung nạp imatinib là một thử thách vô cùng lớn trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam. Từ năm 2015, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM bắt đầu đưa nilotinib vào điều trị chính thức cho nhóm người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng hay không dung nạp imatinib. Nghiên cứu bước đầu cho thấy nhiều kết quả khả quan với tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học và đáp ứng di truyền tế bào (DTTB) lần lượt là 95% và 74%. Ngoài ra, đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu hệ thống với thời gian dài nào về việc sử dụng nilotinib trên nhóm người bệnh đặc biệt này. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của nilotinib trên người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng hay không dung nạp với imatinib” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và sinh học của người bệnh kháng hay không dung nạp imatinib. 2. Đánh giá đáp ứng về: Huyết học, di truyền tế bào, sinh học phân tử và thời gian sống còn sau khi điều trị với nilotinib.
Cơng trình hồn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người Hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Tấn Bỉnh GS.TS Phạm Quang Vinh Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà Phản biện 2: TS.BS Bạch Quốc Khánh Phản biện 3: PGS.TS Vũ Minh Phương Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường Tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: … … ngày … tháng …… năm 2020 Có thể tìm thấy Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện thông tin Y học Trung ương - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bệnh lý phổ biến huyết học, đặc trưng tăng sinh kiểm sốt trưởng thành bất thường dòng bạch cầu hạt Đến nay, chế gây bệnh khám phá đột biến chuyển đoạn tương hỗ nhiễm sắc thể 22, hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia tổ hợp gen BCR-ABL Imatinib tạo cách mạng lớn điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Tuy nhiên, khoảng 27% người bệnh xuất đề kháng với imatinib sau thời gian sử dụng Tỷ lệ người bệnh không dung nạp imatinib phải ngưng thuốc có thấp gây khó khăn khơng nhỏ trình điều trị Những người bệnh đề kháng hay khơng dung nạp có nhiều nguy tiến triển sang giai đoạn sau nặng nề khó kiểm sốt Chính điều này, kiểm sốt người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng hay khơng dung nạp imatinib thử thách vô lớn điều kiện Việt Nam Từ năm 2015, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM bắt đầu đưa nilotinib vào điều trị thức cho nhóm người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng hay khơng dung nạp imatinib Nghiên cứu bước đầu cho thấy nhiều kết khả quan với tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học đáp ứng di truyền tế bào (DTTB) 95% 74% Ngoài ra, đến Việt Nam chưa có nghiên cứu hệ thống với thời gian dài việc sử dụng nilotinib nhóm người bệnh đặc biệt Do đó, thực nghiên cứu “Đánh giá hiệu nilotinib người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng hay không dung nạp với imatinib” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng sinh học người bệnh kháng hay không dung nạp imatinib Đánh giá đáp ứng về: Huyết học, di truyền tế bào, sinh học phân tử thời gian sống sau điều trị với nilotinib Xác định tỷ lệ độc tính sau điều trị với nilotinib ∗ Tính cấp thiết đề tài Bệnh BCMDT bệnh lý huyết học ác tính phổ biến Việt Nam Hiện nay, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM quản lý 1000 người người bệnh BCMDT Số lượng người bệnh thất bại với imatinib bước đầu ngày tăng Nếu khơng có phương pháp kiểm sốt hiệu người bệnh dễ tiến triển bệnh tử vong Nilotinib điều trị Việt Nam nghiên cứu giúp đánh giá hiệu tính an tồn nilotinib nhóm người bệnh BCMDT kháng hay khơng dung nạp imatinib Từ bác sĩ lâm sàng có nhiều chứng kinh nghiệm để áp dụng nilotinib vào đối tượng người bệnh Việt Nam ∗ Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt Nam thực cỡ mẫu lớn (112 người bệnh BCMDT giai đoạn mạn kháng không dung nạp imatinib) nhằm đánh giá hiệu tính an tồn nilotinib thời gian dài (2 năm) Cơng trình chứng minh nilotinib có hiệu khả quan với tỷ lệ đạt đáp ứng huyết học hoàn toàn, đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn đáp ứng sinh học phân tử (SHPT) phần lớn tốt Thời gian sống tồn thời gian sống khơng tiến triển bệnh cải thiện với điều trị nilotinib Nghiên cứu xác định yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị với nilotinib, giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng người bệnh tốt ∗ Cấu trúc luận án Luận án có 108 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 26 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 28 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận văn có 24 bảng, 11 hình, 20 biểu đồ, 159 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt , 146 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quát bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) bệnh thuộc nhóm rối loạn tăng sinh tủy xương, vốn ảnh hưởng trực tiếp lên tế bào gốc tạo máu Về mặt diễn tiến tự nhiên, bệnh BCMDT đặc trưng giai đoạn: mạn, tiến triển chuyển cấp Hầu hết người bệnh chẩn đoán giai đoạn mạn, với thời gian sống kéo dài từ 5-7 năm Tuy nhiên khơng điều trị thích hợp, bệnh chuyển sang giai đoạn tiến triển với tích tụ dần tế bào ung thư có mức độ ác tính cao Giai đoạn chuyển cấp giai đoạn cuối cùng, có tiên lượng dè dặt khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, thời gian sống rút ngắn đáng kể 1.1.1 Dịch tể học bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Bệnh BCMDT có tần suất mắc tương đối thấp, khoảng – 1,5 trường hợp 100.000 người năm Tuy nhiên, tần suất mắc bệnh cộng dồn lại cao, tiến điều trị 10 năm gần Ở nước Châu Á, Châu Phi, Tây Âu, Đông Âu Mỹ Latin, tuổi trung vị chẩn đoán thấp đáng kể, dao động từ 38-41 tuổi 1.1.2 Cơ chế sinh bệnh Nhiễm sắc thể đột biến Philadelphia (NST Ph) nguyên nhân yếu gây phát sinh bệnh BCMDT NST Ph chuyển đoạn tương hỗ nhiễm sắc thể 22, với ký hiệu tương ứng t(9;22) (q34;q11) Protein BCR-ABL hình thành từ đột biến NST có khả hoạt hóa tyrosin kinase mạnh, ảnh hưởng hàng loạt đường dẫn truyền tín hiệu bên tế bào Điều đưa đến tăng sinh tế bào mạnh mẽ, giảm khả kết dính với chất tủy xương, khả đáp ứng với tượng chết theo chương trình gia tăng nguy bất ổn định hệ di truyền nội 1.1.3 Chẩn đoán bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Theo hướng dẫn Tổ chức y tế giới (WHO), việc chẩn đoán bệnh BCMDT thường tiến hành bước, bao gồm huyết đồ, tủy đồ xét nghiệm di truyền Số lượng bạch cầu máu tăng cao với ưu bạch cầu hạt, hình ảnh phết máu ngoại biên có đầy đủ giai đoạn bạch cầu Tủy đồ có hình ảnh tủy tăng sinh mạnh, khơng có khoảng trống tế bào Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định thường dựa vào biểu nhiễm sắc thể đột biến Philadelphia nhiễm sắc thể đồ hay kỹ thuật FISH tổ hợp BCRABL kỹ thuật PCR mẫu tủy xương 1.2 Vai trò imatinib điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 1.2.1 Cơ chế tác dụng imatinib Cơ chế tác động imatinib gắn kết cạnh tranh với ATP vùng tyrosin kinase, từ chấm dứt tượng phosphoryl hóa protein tương ứng đường tín hiệu 1.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị Bảng 1.1: Tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị thuốc ức chế tyrosin kinase theo ELN Đáp ứng Đáp ứng huyết học hoàn toàn (Complete hematologic response –CHR) Đáp ứng di truyền tế bào (Cytogenetic response-CyR) Đáp ứng sinh học phân tử Tiêu chuẩn • Huyết đồ bình thường: Tiểu cầu < 450 x 109/L Bạch cầu < 10 x 109/L Phết máu ngoại biên : không diện tế bào non • Hồn tồn (CCyR): nhiễm sắc thể Ph âm tính • Một phần (PCyR): Nhiễm sắc thể Ph từ 135% • Phần lớn (MCyR): bao gồm CCyR PCyR (Nhiễm sắc thể Ph từ 0-35%) • Hồn tồn (CMR): khơng phát mã gen BCR-ABL lần xét Đáp ứng (Molecular response – MR) Tiêu chuẩn nghiệm RT-PCR định lượng hay nested PCR (độ nhạy 10-4) • Phần lớn (MMR): Tỷ lệ BCR-ABL/ABL ≤ 0,1% theo thang chuẩn quốc tế, thực phương pháp PCR định lượng 1.3 Sự đề kháng không dung nạp imatinib 1.3.1 Hiện tượng đề kháng imatinib “Kháng nguyên phát” không đạt đáp ứng tối ưu mốc thời gian quy định theo ELN “Kháng thứ phát” sử dụng để mô tả trường hợp đáp ứng đạt khởi đầu Có nhóm chế kháng thuốc: (1) chế phụ thuộc BCR-ABL xuất đột biến vùng kinase khuếch đại BCR-ABL(2) chế không phụ thuộc BCR-ABL bơm đẩy thuốc, tuân thủ điều trị … 1.3.2 Sự không dung nạp imatinib Không dung nạp điều trị đưa người bệnh xuất tác dụng phụ khơng thể kiểm sốt cách giảm liều hay điều trị nâng đỡ Độc tính độ hay phổ biến imatinib giảm bạch cầu hạt (17%), giảm tiểu cầu (9%) thiếu máu (4%), tăng enzym gan (5%) 1.4 Sử dụng nilotinib kiểm sốt tượng đề kháng hay khơng dung nạp imatinib 1.4.1 Cơ chế tác động nilotinib Nilotinib thuốc ức chế tyrosin kinase hệ hai Tuy nhiên, thay đổi cấu trúc phân tử nilotinib khiến thuốc gắn kết mạnh mẽ với protein BCR-ABL gấp 10-50 lần so với imatinib Ngồi ra, nilotinib thể giảm tượng tự phosphoryl hóa BCR-ABL từ 10 đến 20 lần so với imatinib 1.4.2 Liều dùng cách sử dụng nilotinib Theo khuyến cáo Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), nilotinib khởi đầu với liều 400mg uống lần ngày trường hợp sử dụng nilotinib điều trị bước hai Việc sử dụng đồng thời nilotinib với thuốc ức chế bơm proton dẫn đến giảm nồng độ nilotinib thể tránh sử dụng thức ăn khoảng thời gian từ trước sau uống nilotinib 1.4.3 Độc tính nilotinib Nilotinib dung nạp tốt liều 800mg ngày Độc tính huyết học giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thường gặp trường hợp sử dụng nilotinib bước Ngồi ra, đỏ da, buồn nơn, ngứa, đau đầu mệt tác dụng phụ huyết học phổ biến 1.4.4 Hiệu nilotinib điều trị người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy đề kháng hay không dung nạp với imatinib Trong nghiên cứu Kantarjian, nilotinib nghiên cứu 321 người bệnh BCMDT giai đoạn mạn kháng hay không dung nạp imatinib Sau 24 tháng theo dõi, tỷ lệ đạt đáp ứng sinh học phân tử phần lớn (MMR) với nilotinib 28% đáp ứng DTTB hoàn toàn (CCyR) 46% Tỷ lệ đạt đáp ứng DTTB phần lớn (MCyR) gần tương đương nhóm kháng hay khơng dung nạp imatinib (48% so với 47%), với thời gian trung vị 2,8 tháng Một nghiên cứu Hughes cho thấy có đến 55% người bệnh mang đột biến kháng imatinib, đáp ứng với nilotinib trì 1.5 Các nghiên cứu Việt Nam Nghiên cứu Cồ Nguyễn Phương Dung cộng đánh giá 21 người bệnh BCMDT kháng hay không dung nạp imatinib, chuyển sang điều trị với nilotinib liều 400 mg lần/ngày Có 48% người bệnh mang đột biến kháng thuốc Sau tháng theo dõi, 5/21 người bệnh (24%) đạt đáp ứng DTTB hoàn toàn Nghiên cứu tác giả Lưu Thị Thu Hương cộng 69 người bệnh BCMDT thất bại với imatinib, chuyển đổi sang nilotinib liều 300 mg lần/ngày Tỷ lệ đáp ứng DTTB hoàn toàn sau tháng 12 tháng điều trị 40,82% 41% Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 112 người bệnh 18 tuổi chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn kháng không dung nạp imatinib bệnh viện Truyền Máu Huyết Học thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 đáp ứng với tiêu chuẩn như: không mang đột biến kháng thuốc có đột biến nhạy với nilotinib, chức gan thận bình thường, khơng mang thai cho bú, khơng có tiền bệnh lý nội ngoại khoa nặng nề trước điều trị nilotinib Phân bố đối tượng nghiên cứu: Trong 112 người bệnh, có 93 trường hợp kháng imatinib 19 trường hợp khơng dung nạp thuốc Trong nhóm kháng imatinib, có 41 người bệnh trước sử dụng liều cao imatinib trước bắt đầu nilotinib Các người bệnh ngưng điều trị nguyên nhân theo dõi đến kết thúc nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tiến cứu 2.2.2 Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng nghiên cứu 2.2.2.1 Xét nghiệm huyết tủy đồ Theo quy chuẩn khoa Huyết Sinh Học – Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM Các số máu xác định máy đếm tế bào tự động Phết máu ngoại biên + nhuộm Giemsa nhằm xác định: công thức bạch cầu; hình thái hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu; độ tập trung tiểu cầu; tỷ lệ tế bào non; bất thường khác lam Tạo tiêu từ dịch hút tủy xương, nhuộm Giemsa, nhuộm Wright nhuộm hóa tế bào (nếu giai đoạn tiến triển chuyển cấp) Phân tích lam tủy nhằm xác định: mật độ tủy; đặc điểm hình thái số lượng dòng tế bào; phân bố dòng tế bào; tỷ lệ tế bào dòng tủy dòng hồng cầu; trưởng thành nhân nguyên sinh chất; xâm nhập tế bào bất thường; tỷ lệ tế bào non tủy xương… 2.2.2.2 Kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ (FISH) Được áp dụng để chẩn đoán theo dõi đáp ứng di truyền tế bào bệnh BCMDT 2.2.2.3 Kỹ thuật định lượng gen PCR (RQ-PCR) Được áp dụng để theo dõi đáp ứng sinh học phân tử bệnh BCMDT 2.2.2.4 Kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp Được áp dụng để tầm soát đột biến vùng kinase BCR-ABL người bệnh kháng hay không dung nạp imatinib 2.2.2.5 Kỹ thuật sinh hóa chẩn đốn hình ảnh Được thực theo quy trình chuẩn khoa Huyết Sinh Học khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh – Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 2.2.3.1 Lập hồ sơ chi tiết Tiếp xúc, giải thích q trình nghiên cứu với người bệnh Tiến hành khai thác tiền sử bệnh thông qua hỏi người bệnh tra cứu hồ sơ Tiến hành thăm khám toàn diện người bệnh, xác định triệu chứng người bệnh có 2.2.3.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học người bệnh trước bắt đầu điều trị nilotinib Khảo sát lâm sàng Tiến hành khám tổng quát người bệnh, đánh giá kích thước gan, lách, hạch, diện bệnh xâm lấn quan Đánh giá tổng trạng người bệnh theo thang điểm ECOG Khảo sát xét nghiệm sinh học - Huyết tủy đồ - Tầm soát đột biến kháng thuốc kỹ thuật giải trình tự gen - Kỹ thuật lai huỳnh quang chỗ (FISH) - Sinh hóa - Xét nghiệm thai người bệnh nữ độ tuổi sinh nở - Siêu âm tim, đo điện tim 12 chuyển đạo 2.2.3.3 Tiến hành điều trị với nilotinib Phác đồ điều trị: Sử dụng nilotinib liều 400 mg x lần/ngày.Hai lần uống thuốc cần cách xác 12 Khơng ăn trước uống nilotinib sau uống thuốc Không nghiền nhỏ ngâm thuốc nước sử dụng 2.2.3.4 Theo dõi trình điều trị với nilotinib Người bệnh theo dõi đánh giá lâm sàng xét nghiệm sinh học kết thúc nghiên cứu người bệnh ngưng điều trị Về sinh học, có nhóm xét nghiệm người bệnh theo dõi định kỳ: - Nhóm xét nghiệm đánh giá đáp ứng với điều trị, gồm huyết đồ , FISH PCR - Nhóm xét nghiệm theo dõi độc tính liên quan đến điều trị, gồm sinh hóa, điện tâm đồ, siêu âm tim 2.2.3.5 Thu thập xử lý số liệu, viết báo cáo Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án người bệnh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Sau số liệu xử lý, tổng kết viết báo cáo 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá quan trọng 2.2.4.1 Tiêu chuẩn xác định kháng imatinib Dựa theo khuyến cáo ELN 2013, có hai dạng đề kháng với imatinib: Kháng nguyên phát: không đạt đáp ứng mốc thời gian tương ứng: 11 - Đáp ứng DTTB phần lớn (MCyR) tỷ lệ NST Ph