Bài viết trình bày việc xác định tần suất, kết quả thị lực, độ nhạy cảm kháng sinh khi mắc VNN cấp tính sau PT đục TTT gây ra bởi MRSA.
KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN KHI TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLIN TRONG VIÊM NỘI NHÃN CẤP SAU MỔ ĐỤC THỂ THUỶ TINH (Visual outcome and bacterial sensitivity after Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - associated acute endophthalmitis) Lược dịch từ American Journal Ophthalmol, March 2008, 145: 413-417 Người dịch: VŨ HỒNG MINH, ĐẶNG TRẦN ĐẠT Bệnh viện Mắt TW Viêm nội nhãn (VNN) không phổ biến trầm trọng, thường biến chứng phẫu thuật (PT) nội nhãn gây thị lực nghiêm trọng Năm 1995, nghiên cứu cắt dịch kính – viêm nội nhãn (EVS - Endophthalmitis Vitrectomy Study) cho thấy tụ cầu không tan huyết (CNS : Coagulase - negative Staphylococcus) vi khuẩn phân lập phổ biến mắc VNN Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) chiếm xấp xỉ 1,9% tổng số tụ cầu phân lập gây VNN Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ mắc VNN sau PT đục thuỷ tinh thể (TTT) nhiễm MRSA ngày gia tăng Nếu trước đây, MRSA tìm thấy nhiễm khuẩn (NK) bệnh viện ngày nay, MRSA ngày phát nhiều ngồi cộng đồng – chí người không vào bệnh viện trước bị phơi nhiễm Fluoroquinolon (FQ) kháng sinh sử dụng thường quy điều trị dự phòng NK hậu phẫu nhãn khoa nói chung mổ đục TTT nói riêng Tuy nhiên gần nghiên cứu Invitro cho thấy kháng tụ cầu, đặc biệt MRSA Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin ngày gia tăng Vì vậy, mục đích chúng tơi nghiên cứu nhằm xác định tần suất, kết thị lực, độ nhạy cảm kháng sinh mắc VNN cấp tính sau PT đục TTT gây MRSA I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu tất bệnh nhân (BN) VNN cấp tính phát vòng tuần sau mổ đục TTT Thời gian nghiên cứu: từ 1/9/2003 đến 31/8/2006 Khoa Mắt Bệnh viện Long Island, New York, Mỹ 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Viêm màng bồ đào có mủ tiền phòng 89 - Viêm màng bồ đào trước nặng (khơng có mủ tiền phòng) kèm theo viêm dịch kính Kết ni cấy vi khuẩn MRSA: Dương tính (+) Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm nội nhãn mãn tính (được chẩn đốn tuần sau mổ đục TTT) - Viêm nội nhãn nội sinh - Viêm nội nhãn chấn thương phẫu thuật nội nhãn khác 1.2 Cách thức lấy bệnh phẩm - Dùng kim hút dịch kính lấy bệnh phẩm từ dịch kính điều kiện vơ khuẩn - Nếu khơng lấy từ dịch kính, bệnh phẩm lấy từ tiền phòng Bệnh phẩm nhuộm gram nuôi cấy vi khuẩn 1.3 Điều trị Theo dõi việc sử dụng kháng sinh dạng nhỏ mắt trước sau PT đục TTT Tất BN tiêm vào dịch kính: + Vancomycin mg phối hợp Ceftazidim 2,25 mg hoặc: + Vancomycin 1mg phối hợp Amikacin 400 g Chỉ định cắt dịch kính (CDK) qua pars plana thị lực lúc nhập viện ST (+) Tất BN khám lại ngày hôm sau theo dõi định kỳ đến ổn định, tuỳ thuộc vào tiến triển lâm sàng bệnh 1.4 Các tiêu chí theo dõi Tuổi bệnh nhân, giới tính Loại kháng sinh nhỏ mắt dự phòng NK thời gian dùng KS Thời gian từ lúc PT đến chẩn đoán Thị lực thăm khám lần đầu nhập viện lần cuối Quá trình thị lực Phương pháp điều trị viêm nội nhãn Thời gian điều trị Kết nuôi cấy vi khuẩn Bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm, phụ thuộc vào vị trí địa lý phòng Chỉ có phòng thí nghiệm phát độ nhạy cảm kháng sinh FQ hệ (sử dụng E test AB Biodisk, Solna, Sweden) II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1 Kết chung Số lượng viêm nội nhãn cấp: 64 mắt Số lượng thử Test vi sinh vật (+): 33 mắt Số lượng MRSA (+): mắt Trong nhóm này: + Tuổi trung bình: 82,5 (từ 72 đến 89 tuổi) Giới tính: nam, nữ + Thời gian trung bình từ lúc PT đến chẩn đốn: ngày (từ đến 13 ngày) + Quá trình thị lực: trung bình ngày (từ đến ngày) + Thời gian điều trị: trung bình 10,4 tuần (từ 0,3 đến 26,9 tuần) 2.2 Loại kháng sinh nhỏ mắt sử dụng trước sau phẫu thuật Tất mắt (MRSA (+)) sử dụng FQ dạng nhỏ mắt liên tục ngày trước phẫu thuật tiếp tục dùng đến chẩn đoán VNN 90 Bảng 1: Sử dụng kháng sinh nhóm FQ Số lượng mắt Kháng sinh sử dụng Gatifloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Khơng có MRSA phân lập từ mẫu bệnh phẩm nhạy cảm với Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin Moxifloxacin Kết nuôi cấy vi khuẩn độ nhạy cảm với kháng sinh MRSA thể bảng 2.3 Độ nhạy cảm kháng sinh Mẫu bệnh phẩm lấy từ dịch kính chiếm 5/6 mắt, lấy từ tiền phòng 1/6 mắt Tất MRSA từ mẫu bệnh phẩm nhạy cảm với Vancomycin Gentamycin Bảng Vancomyci n MIC Gentamyci n MIC Ciprofloxaci n MIC Ofloxacin T T S S S S R - - S S S S ≤ 0,5 ≤ 0,5 ≤1 ≤ 2 >2 ≥4 MI C R R >4 >4 Levofloxaci n MIC Gatifloxaci n MIC Moxifloxac in MIC R - ≥ - - - - R R R R ≥8 > >4 >4 R R R ≥ > R R ≥ 8 MIC= Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu, R = Kháng, S = Nhạy cảm, - = Không thể Mỗi bệnh nhân mắc số bệnh kể 2.5 Diễn biến cụ thể trường hợp 5/6 mắt tiêm Vancomycin Ceftazidim, mắt phải CDK tiêm Vancomycin Amikacin BN thứ nhất: Mặc dù định CDK lý sức khoẻ nên tạm hỗn mổ Tuy nhiên, cuối BN 2.4 Tiền sử toàn thân bệnh nhân Tiền sử toàn thân bệnh nhân: Đái tháo đường: n = (66%) Cao huyết áp: n = (66%) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD: n = (33%) Thấp khớp: n = (33%) Ung thư vú: n = (33%) Ung thư tuyến tiền liệt: n = (17%) 91 phải CDK q trình viêm khơng giảm Một tháng sau phải CDK tiếp tục lần thứ 2, phải ghép giác mạc bong võng mạc giác mạc bị hỏng BN thứ hai: Thị lực lần thăm khám cuối 20/20, có áp xe vết rạch GM lúc nhập viện BN thứ ba: Thị lực lần thăm khám cuối 20/30, khơng có bất thường giác mạc, không định mổ CDK BN thứ tư: Tiêm KS nhập viện, ngày sau phải CDK có ổ áp xe giác mạc mủ tiền phòng nặng thêm BN thứ năm: Thị lực ST (+) lúc nhập viện định mổ CDK Thị lực tồi tệ nhanh chuyển sang ST (-) phải múc nội nhãn viêm STT TL vào viện TL lần khám cuối toàn nhãn nghi ngờ nhiễm trùng huyết BN thứ sáu: Tiêm KS lúc nhập viện, thị lực lâm sàng xấu nhanh Khơng thể CDK đục tồn vùng giác mạc tổn hại nội mơ Được định tiêm nhắc lại lần thứ kháng sinh Thị lực bị sút giảm ST(-) sáu tuần sau nhập viện 2.6 Những bất thường giác mạc Bất thường giác mạc xảy 5/6 mắt ghi nhận chi tiết bảng số Bảng Thời gian điều trị (tuần) Điều trị ST(+) BBT 14,1 Tiêm KS, CDK 20/100 20/20 18,7 Tiêm KS ĐNT 0,6m 20/30 6,0 Tiêm KS ĐNT 0,6m BBT 26,9 Tiêm KS, CDK ST(+) ST(-) 0,3 CDK, bỏ NC BBT ST(-) 6,7 Tiêm KS lần 92 Bất thường giác mạc Phù GM, thành ổ apxe sau ngày ápxe vết rạch GM lúc nhập viện Khơng có Phù GM, lt GM sau ngày, đục toàn GM Vùng thâm nhiễm rộng lúc nhập viện Đục GM tổn hại nội mô ĐNT: Đếm ngón tay, BBT: Bóng bàn tay, CDK: Cắt dịch kính, KS: Kháng sinh, NC:Nhãn cầu, GM: Giác mạc nhiễm khuẩn bề mặt nhãn cầu ngày tăng: Gatifloxacin 87%, Moxifloxacin 82%, Ciprofloxacin 92%, Ofloxacin 89%, ngược lại với Gentamycin Vancomycin thấp: Gentamycin 16%, Vancomycin 0% MRSA gây nhiễm khuẩn nặng, thị lực xấu nhanh chóng tỷ lệ ngày tăng Nhiễm khuẩn nghiêm trọng ngăn chặn việc sử dụng dự phòng KS nhóm FQ trước PT, phổ kháng khuẩn nhóm KS rộng Theo EVS, kết thị lực nhiễm MRSA xấu nghiêm trọng so với nhiễm tụ cầu không tan huyết CNS Mặc dù nghiên cứu có hạn chế định (cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, có phòng thí nghiệm làm KS đồ FQ hệ 4), kết nghiên cứu cho thấy nhận xét việc sử dụng KS dự phòng VNN sau phẫu thuật đục TTT Đó áp dụng phác đồ điều trị mới, sử dụng chọn lọc kháng sinh tác dụng tốt lên vi khuẩn có độ độc tính cao (ví dụ MRSA), kháng sinh có phổ kháng khuẩn tương đối hẹp III BÀN LUẬN Nghiên cứu EVS năm 1996 cho thấy tỷ lệ MRSA chiếm 1,9% tổng số VK phân lập được, nghiên cứu tỷ lệ 18,2% Dù cỡ mẫu nhỏ kết phần tỷ lệ nhiễm MRSA gia tăng năm gần Thị lực lần thăm khám cuối từ đếm ngón tay nặng chiếm 66,6%, chí có mắt bị bỏ nhãn cầu Những bất thường giác mạc chiếm đến 80% tổng số nghiên cứu Số liệu cho thấy nhiễm MRSA BN (thường có tiền sử bệnh tồn thân trầm trọng) VNN cấp tính gây hậu nghiêm trọng Đã có nhiều báo cáo ghi nhận trường hợp VNN kháng FQ, điều trị dự phòng FQ hệ Tỷ lệ kháng FQ đặc biệt FQ hệ (Gatifloxacin, Moxifloxacin) nhiễm khuẩn bề mặt nhãn cầu MRSA gây ngày gia tăng Hai nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng Gentamycin, Vancomycin MRSA gây thấp: Gentamycin 37%, Vancomycin 0% Tương tự vậy, tỷ lệ kháng FQ MRSA gây 93 94 ... nhập vi n định mổ CDK Thị lực tồi tệ nhanh chuyển sang ST (-) phải múc nội nhãn vi m STT TL vào vi n TL lần khám cuối toàn nhãn nghi ngờ nhiễm trùng huyết BN thứ sáu: Tiêm KS lúc nhập vi n, thị lực. .. sau mổ đục TTT) - Vi m nội nhãn nội sinh - Vi m nội nhãn chấn thương phẫu thuật nội nhãn khác 1.2 Cách thức lấy bệnh phẩm - Dùng kim hút dịch kính lấy bệnh phẩm từ dịch kính điều kiện vơ khuẩn. .. đoán Thị lực thăm khám lần đầu nhập vi n lần cuối Quá trình thị lực Phương pháp điều trị vi m nội nhãn Thời gian điều trị Kết nuôi cấy vi khuẩn Bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm, phụ thuộc vào