Bài viết trình bày việc xác định tần suất, kết quả thị lực, độ nhạy cảm kháng sinh khi mắc VNN cấp tính sau PT đục TTT gây ra bởi MRSA.
Trang 1KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI
KHUẨN KHI TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLIN
TRONG VIÊM NỘI NHÃN CẤP SAU MỔ ĐỤC THỂ
THUỶ TINH
(Visual outcome and bacterial sensitivity after Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - associated acute
endophthalmitis)
Lược dịch từ American Journal Ophthalmol, March 2008, 145: 413-417
Người dịch: VŨ HỒNG MINH, ĐẶNG TRẦN ĐẠT
Bệnh viện Mắt TW
Viêm nội nhãn (VNN) không phổ
biến nhưng rất trầm trọng, thường là biến
chứng của phẫu thuật (PT) nội nhãn và
có thể gây mất thị lực nghiêm trọng
Năm 1995, nghiên cứu cắt dịch kính –
viêm nội nhãn (EVS - Endophthalmitis
Vitrectomy Study) cho thấy tụ cầu không
tan huyết (CNS : Coagulase - negative
Staphylococcus) là vi khuẩn được phân
lập phổ biến nhất khi mắc VNN Cũng
theo nghiên cứu này, tỷ lệ tụ cầu kháng
Methicillin (MRSA) chiếm xấp xỉ 1,9%
trong tổng số tụ cầu phân lập được gây ra
VNN Những nghiên cứu gần đây nhất
cho thấy tỷ lệ mắc VNN sau PT đục thuỷ
tinh thể (TTT) do nhiễm MRSA ngày
càng gia tăng Nếu như trước đây,
MRSA chỉ được tìm thấy trong nhiễm
khuẩn (NK) bệnh viện thì ngày nay,
MRSA ngày càng được phát hiện nhiều
hơn ngoài cộng đồng – thậm chí ở cả
những người không vào bệnh viện trước
khi bị phơi nhiễm
Fluoroquinolon (FQ) là kháng sinh
được sử dụng thường quy trong điều trị
dự phòng NK hậu phẫu nhãn khoa nói chung và mổ đục TTT nói riêng Tuy nhiên gần đây những nghiên cứu trên Invitro cho thấy sự kháng của tụ cầu, đặc biệt là MRSA đối với Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin ngày càng gia tăng Vì vậy, mục đích của chúng tôi trong nghiên cứu này là nhằm xác định tần suất, kết quả thị lực, độ nhạy cảm kháng sinh khi mắc VNN cấp tính sau
PT đục TTT gây ra bởi MRSA
I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
- Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu tất cả những bệnh nhân (BN) VNN cấp tính được phát hiện trong vòng 6 tuần sau mổ đục TTT
- Thời gian nghiên cứu: từ 1/9/2003 đến 31/8/2006 tại Khoa Mắt Bệnh viện Long Island, New York, Mỹ
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Viêm màng bồ đào có mủ tiền phòng
Trang 2- Viêm màng bồ đào trước nặng
(không có mủ tiền phòng) kèm theo viêm
dịch kính
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn MRSA:
Dương tính (+)
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm nội nhãn mãn tính (được
chẩn đoán hơn 6 tuần sau mổ đục TTT)
- Viêm nội nhãn nội sinh
- Viêm nội nhãn do chấn thương
hoặc do các phẫu thuật nội nhãn khác
1.2 Cách thức lấy bệnh phẩm
- Dùng kim hút dịch kính lấy bệnh
phẩm từ dịch kính trong điều kiện vô
khuẩn
- Nếu không lấy được từ dịch kính,
bệnh phẩm được lấy ra từ tiền phòng
Bệnh phẩm được nhuộm gram và
nuôi cấy vi khuẩn
1.3 Điều trị
- Theo dõi việc sử dụng kháng sinh
dạng nhỏ mắt trước và sau PT đục TTT
- Tất cả các BN được tiêm vào dịch
kính:
+ Vancomycin 1 mg phối hợp
Ceftazidim 2,25 mg hoặc:
+ Vancomycin 1mg phối hợp
Amikacin 400 g
- Chỉ định cắt dịch kính (CDK) qua
pars plana ngay lập tức nếu thị lực lúc
nhập viện ST (+)
- Tất cả BN được khám lại ngày hôm
sau và theo dõi định kỳ đến khi ổn định,
tuỳ thuộc vào tiến triển lâm sàng của
bệnh
1.4 Các tiêu chí theo dõi
- Tuổi bệnh nhân, giới tính
- Loại kháng sinh nhỏ mắt dự phòng
NK và thời gian dùng KS đó
- Thời gian từ lúc PT đến khi được chẩn đoán
- Thị lực thăm khám lần đầu nhập viện và lần cuối
- Quá trình mất thị lực
- Phương pháp điều trị viêm nội nhãn
- Thời gian điều trị
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Bệnh phẩm được gửi đến 1 trong 4 phòng thí nghiệm, phụ thuộc vào vị trí địa lý của từng phòng Chỉ có 1 phòng thí nghiệm phát hiện được độ nhạy cảm kháng sinh FQ thế hệ 4 (sử dụng E test -
AB Biodisk, Solna, Sweden)
II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1 Kết quả chung
- Số lượng viêm nội nhãn cấp: 64 mắt
- Số lượng thử Test vi sinh vật (+):
33 mắt
- Số lượng MRSA (+): 6 mắt Trong nhóm này:
+ Tuổi trung bình: 82,5 (từ 72 đến
89 tuổi) Giới tính: 3 nam, 3 nữ + Thời gian trung bình từ lúc PT đến khi được chẩn đoán: 4 ngày (từ 3 đến
13 ngày) + Quá trình mất thị lực: trung bình
2 ngày (từ 2 đến 3 ngày) + Thời gian điều trị: trung bình 10,4 tuần (từ 0,3 đến 26,9 tuần)
2.2 Loại kháng sinh nhỏ mắt sử dụng trước và sau phẫu thuật
Tất cả 6 mắt (MRSA (+)) đều được
sử dụng FQ dạng nhỏ mắt liên tục 3 ngày trước phẫu thuật và tiếp tục dùng đến khi được chẩn đoán VNN
Trang 3Bảng 1: Sử dụng kháng sinh nhóm FQ
2.3 Độ nhạy cảm kháng sinh
- Mẫu bệnh phẩm lấy từ dịch kính
chiếm 5/6 mắt, lấy từ tiền phòng là 1/6
mắt
- Tất cả MRSA từ cả 6 mẫu bệnh
phẩm đều nhạy cảm với Vancomycin và
Gentamycin
- Không có MRSA nào phân lập từ 6 mẫu bệnh phẩm nhạy cảm với Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin
và Moxifloxacin
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn và độ nhạy cảm với từng kháng sinh của MRSA được thể hiện ở bảng 2
Bảng 2
T
T
Vancomyci
n
Gentamyci
n
Ciprofloxaci
n
Ofloxacin Levofloxaci
n
Gatifloxaci
n
Moxifloxac
in
C
0,5
MIC= Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu, R = Kháng, S = Nhạy cảm, - = Không thể
hiện
2.4 Tiền sử toàn thân của bệnh nhân
Tiền sử toàn thân của 6 bệnh nhân:
- Đái tháo đường: n = 4 (66%)
- Cao huyết áp: n = 4 (66%)
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD: n = 2 (33%)
- Thấp khớp: n = 2 (33%)
- Ung thư vú: n = 2 (33%)
- Ung thư tuyến tiền liệt: n = 1
(17%)
Mỗi bệnh nhân mắc ít nhất 2 trong
số các bệnh kể trên
2.5 Diễn biến cụ thể từng trường hợp
- 5/6 mắt được tiêm Vancomycin và Ceftazidim, 1 mắt phải CDK ngay lập tức và được tiêm Vancomycin và Amikacin
- BN thứ nhất: Mặc dù được chỉ định CDK ngay nhưng vì lý do sức khoẻ nên tạm hoãn mổ Tuy nhiên, cuối cùng BN
Trang 4vẫn phải CDK do quá trình viêm không
giảm Một tháng sau phải CDK tiếp tục
lần thứ 2, và phải ghép giác mạc vì bong
võng mạc và giác mạc bị hỏng
- BN thứ hai: Thị lực lần thăm khám
cuối cùng là 20/20, có áp xe vết rạch GM lúc
nhập viện
- BN thứ ba: Thị lực lần thăm khám
cuối cùng là 20/30, không có gì bất
thường về giác mạc, không chỉ định mổ
CDK
- BN thứ tư: Tiêm KS ngay khi nhập
viện, 2 ngày sau đó phải CDK vì có ổ áp
xe giác mạc và mủ tiền phòng nặng
thêm
- BN thứ năm: Thị lực ST (+) lúc
nhập viện và chỉ định mổ CDK ngay lập
tức Thị lực tồi tệ rất nhanh chuyển sang
ST (-) và phải múc nội nhãn do viêm
toàn nhãn và nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- BN thứ sáu: Tiêm KS lúc nhập viện, thị lực và lâm sàng xấu đi rất nhanh Không thể CDK được vì đục toàn bộ vùng giác mạc và tổn hại nội mô Được chỉ định tiêm nhắc lại lần thứ 2 kháng sinh Thị lực bị sút giảm ST(-) sáu tuần sau khi nhập viện
2.6 Những bất thường về giác mạc
Bất thường về giác mạc xảy ra ở 5/6 mắt được ghi nhận chi tiết ở bảng số
3
Bảng 3
STT TL vào
viện
TL lần khám cuối cùng
Thời gian điều trị (tuần)
Điều trị Bất thường
về giác mạc
CDK
Phù GM, thành ổ apxe sau 3 ngày
2 20/100 20/20 18,7 Tiêm KS ápxe vết rạch GM
lúc nhập viện
0,6m
Tiêm KS, CDK
Phù GM, loét GM sau 2 ngày, đục toàn
bộ GM
Vùng thâm nhiễm rộng lúc nhập viện
Trang 5ĐNT: Đếm ngón tay, BBT: Bóng bàn tay, CDK: Cắt dịch kính, KS: Kháng sinh, NC:Nhãn cầu,
GM: Giác mạc
III BÀN LUẬN
1 Nghiên cứu của EVS năm 1996
cho thấy tỷ lệ MRSA chiếm 1,9% tổng
số VK phân lập được, trong khi đó ở
nghiên cứu này tỷ lệ là 18,2% Dù cỡ
mẫu nhỏ hơn nhưng kết quả trên phần
nào đã chỉ ra tỷ lệ nhiễm MRSA gia tăng
trong những năm gần đây
2 Thị lực lần thăm khám cuối cùng là
từ đếm ngón tay hoặc nặng hơn chiếm
66,6%, thậm chí có một mắt bị bỏ nhãn
cầu Những bất thường về giác mạc
chiếm đến hơn 80% tổng số nghiên cứu
Số liệu trên cho thấy nhiễm MRSA trên
những BN (thường có tiền sử bệnh toàn
thân trầm trọng) VNN cấp tính gây ra
hậu quả rất nghiêm trọng
3 Đã có nhiều báo cáo ghi nhận
những trường hợp VNN kháng FQ, mặc
dù đã được điều trị dự phòng FQ thế hệ
4 Tỷ lệ kháng FQ và đặc biệt là FQ thế
hệ 4 (Gatifloxacin, Moxifloxacin) đối với
nhiễm khuẩn trên bề mặt nhãn cầu do
MRSA gây ra ngày càng gia tăng Hai
nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy
tỷ lệ kháng Gentamycin, Vancomycin do
MRSA gây ra là rất thấp: Gentamycin
3-7%, Vancomycin 0% Tương tự như vậy,
tỷ lệ kháng FQ do MRSA gây ra đối với
các nhiễm khuẩn ngoài bề mặt nhãn cầu cũng ngày càng tăng: Gatifloxacin 87%, Moxifloxacin 82%, Ciprofloxacin 92%, Ofloxacin 89%, và ngược lại với Gentamycin và Vancomycin là thấp: Gentamycin 16%, Vancomycin 0%
4 MRSA có thể gây ra nhiễm khuẩn nặng, thị lực xấu đi nhanh chóng và tỷ lệ ngày càng tăng Nhiễm khuẩn nghiêm trọng này không thể ngăn chặn bằng việc
sử dụng dự phòng KS nhóm FQ trước
PT, mặc dù phổ kháng khuẩn của nhóm
KS này rất rộng Theo EVS, kết quả thị lực do nhiễm MRSA xấu đi nghiêm trọng hơn so với nhiễm tụ cầu không tan huyết CNS Mặc dù nghiên cứu này có những hạn chế nhất định (cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, chỉ có 1 phòng thí nghiệm làm được KS đồ FQ thế hệ 4), nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy những nhận xét mới về việc sử dụng KS
dự phòng VNN sau phẫu thuật đục TTT
Đó là áp dụng những phác đồ điều trị mới, trong đó sử dụng chọn lọc những kháng sinh tác dụng tốt lên vi khuẩn có
độ độc tính cao (ví dụ MRSA), dù rằng những kháng sinh này có phổ kháng khuẩn tương đối hẹp