ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT KÍNH docx

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT KÍNH ACRYSOF RESTOR TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ngày nay, nhờ những cải tiến về phương tiện và kỹ thuật, phẫu thuật đục th

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN

TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT KÍNH ACRYSOF RESTOR

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ngày nay, nhờ những cải tiến về phương tiện và kỹ thuật,

phẫu thuật đục thủy tinh thể đã có thể được thực hiện với đường rạch nhỏ, đặt kính nội nhãn mềm, giảm thiểu những biến chứng trong và sau mổ, đem lại những kết quả hậu phẫu rất tốt và rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ Xu hướng phẫu thuật không những để giải quyết tình trạng giảm thị lực do đục thủy tinh thể mà còn giải quyết được tình trạng lão thị ngày một tăng dần Kính đa tiêu nhiễu xạ - khúc xạ Acrysof Restor là một trong những câu trả lời cho xu hướng tiến bộ nói trên

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả thị lực và độ nhạy tương

phản sau 3 tháng trên những bệnh nhân đã đặt kính Acrysof Restor tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đặt kính AcrySof ReStor trên 35 mắt của 26 bệnh nhân (gồm

16 nữ và 10 nam) Thời gian theo dõi là 1 ngày, 1 tháng, 3 tháng bao gồm các chức năng thị giác thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính, có chỉnh kính; thị lực gần chưa chỉnh kính và thị lực gần được chỉnh với khúc xạ nhìn xa; độ nhạy cảm tương phản được đo sau mổ 3 tháng được đo bằng bảng FACT

Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 51.27 ±

13.76 tuổi Trong 35 mắt được phẫu thuật, không có trường hợp bị biến chứng trong và sau mổ Sau mổ 3 tháng, Thị lực trung bình (logMAR) chưa chỉnh kính và đã chỉnh kính tương ứng là 0.15 ± 0.14 và 0.02 ± 0.05 Trong

đó thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính và đã chỉnh kính > 8/10 là 54.3% và 94.3%; thị lực nhìn gần sau phẫu thuật chưa chỉnh kính và đã chỉnh kính

>G6 là 62.8% và 91.4% Độ nhạy cảm tương phản sau mổ 3 tháng ở các tần

số không gian cao giảm nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường Trong

lô bệnh nhân nghiên cứu có 2 trường hợp bị lóa sau mổ nhưng thích nghi được sau 3 tháng

Kết luận: Kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof Restor có thể giúp

bệnh nhân bị đục thủy tinh thể sau phẫu thuật giảm bớt phụ thuộc vào kính

điều chỉnh Vấn đề chọn lựa bệnh nhân cũng như làm sinh trắc trước phẫu thuật là chìa khóa để có được phẫu thuật thành công và bệnh nhân hài lòng

Tran Thi Phuong Thu, Pham Nguyen Huan, Nguyen Nhu Quan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007:35

- 41

Purpose: To evaluate visual acuity and contrast sensitivity after 3

months of cataract surgery with AcrySof ReStor IOL implantation

* Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Methods: The study was conducted at the HITEC Center of the Eye

Hospital of Ho Chi Minh City from Oct 2004 to December 2005 Patients will be included in the study if they correspond to the following criteria: cataract, willing of less dependent on glasses, astigmatism less than 1.5 D, agreement with the inform consent of the study Exclution criteria includes follow-up time less than 3 months Follow-up schedule includes of 1 day, 1 month and 3 months post-op Visual functions included uncorrected and best corrected distance visual acuity (UCDVA and BCDVA), uncorrected near visual acuity, distance-corrected near visual acuity (UCNVA and DCNVA) Contrast sensitivity (performed with FACT chart) were evaluated at 3-month post-op

Results: We had 26 patients (35 eyes) Among these 26 patients, there

were 16 females and 10 males All of the patients were operated without any complications Mean age of the study was 51.27 ± 13.76 years old At 3-month post-op, percentage of UCDVA and BCDVA of 20/25 or better were

54.3% and 94.3% respectively Mean visual acuities (logMAR) of UCDVA and BCDVA were 0.15 ± 0.14 and 0.02 ± 0.05 respectively Percentage of UCNVA and DCNVA of J3 or better were 62.8% and 91.4% The post-operative contrast sensitivity is reduced at high spatial frequenency but still

in normal range There were 2 patients having glare and halos but these effects were not discribed as troublesome after 3 months post-op

Conclusions: Acrysof Restor offers a full range of quality vision and

decreases enormously glasses time The key to succeed is patient selection, patient consultation and exact biometry

MỞ ĐẦU

Trong hai thập niên qua, phẫu thuật đục thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn đã có những bước tiến vượt bậc(1,2,3) Chất liệu của kính nội nhãn đã được cải tiến nhiều để thích ứng sinh học tốt hơn giúp bệnh nhân đạt được thị lực sau mổ cao Các loại kính đơn tiêu đã chứng tỏ được hiệu quả và tính

an toàn trên hàng triệu bệnh nhân Mặc dù vậy, kính nội nhãn đơn tiêu không thể cho phép bệnh nhân nhìn rõ ở mọi khoảng cách vì loại kính này chỉ có một tiêu hội tụ Ở người, khả năng nhìn rõ ở mọi khoảng cách là nhờ

sự điều tiết Sự điều tiết là do cơ thể mi co làm giảm áp lực đến các sợi dây chằng Zinn, do đó thủy tinh thể gia tăng độ cong(4) Ở người lớn tuổi, tình

trạng lão thị là sự giảm khả năng điều tiết của thủy tinh thể theo tuổi, chủ yếu là sự thay đổi cơ học và tính đàn hồi của thủy tinh thể và bao thủy tinh thể (4) Ở bệnh nhân được đặt kính nội nhãn, sự xơ hóa và co kéo của bao thủy tinh thể dẫn đến dính bao thủy tinh thể vào kính nội nhãn (phần haptic

và optic), kết quả là kính nội nhãn không dịch chuyển được khi cơ thể mi co Bệnh nhân được đặt kính nội nhãn đơn tiêu chỉ có thể nhìn rõ ở 1 khoảng cách nhất định ví dụ có thể nhìn xa rõ nhưng nhìn gần phải có kính đọc sách

hỗ trợ thêm

Để khắc phục tình trạng này cũng như tình trạng lão thị, các nhà nghiên cứu đã cải tiến nhiều loại kính nội nhãn khác nhau: điều tiết và giả điều tiết(5,6) Tại BV Mắt TPHCM, kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor được đưa vào sử dụng từ cuối năm 2004 và có kết quả ban đầu rất khả quan(6)

Nhờ những cải tiến về phương tiện, kỹ thuật về phẫu thuật đục thủy tinh thể đã có thể thực hiện với đường rạch nhỏ, đặt kính nội nhãn mềm, giảm thiểu những biến chứng trong, sau mổ, đem lại những kết quả hậu phẫu rất tốt và rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ Xu hướng phẫu thuật khúc xạ hiện nay đối với những trường hợp lão thị, hoặc cận thị nặng có thể lựa chọn

phương pháp thay thế thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn giả điều tiết (kính

đa tiêu khúc xạ, hoặc nhiễu xạ, hoặc phối hợp khúc xạ - nhiễu xạ)(7,8,9)

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt kính nội nhãn AcrySof ReStor ở bệnh nhân đục thủy tinh thể

SƠ LƯỢC VỀ KÍNH NỘI NHÃN ACRYSOF RESTOR

Kính AcrySof ReStor là loại kính đa tiêu phối hợp cả 2 nguyên lý khúc xạ và nhiễu xạ nhằm giúp cho bệnh nhân nhìn rõ cả xa và gần mà không hoặc ít phụ thuộc vào kính hỗ trợ

Kính gồm 11 bậc ở vùng trung tâm 3.6 mm, tạo thành 12 vùng nhiễu

xạ (hình 2) Độ cao các bậc khác nhau, giảm dần từ trung tâm ra ngoại biên,

từ 1.3 µm đến 0.2 µm, và khoảng cách giữa các bậc cũng giảm dần, thiết kế này tạo ra công suất hiệu dụng thêm vào là + 4 D, tương ứng với + 3.2 D đeo kính gọng Ánh sáng đi vào vùng ngoại biên của kính thích hợp với thị lực nhìn xa hơn, do đó làm giảm khó chịu của bệnh nhân khi nhìn xa vào ban đêm (đồng tử dãn) Kỹ thuật Apodized (hòa trộn) giúp cho kính có những đặc tính sau: điều chỉnh năng lượng ánh sáng vào mắt phù hợp với sinh hoạt

và điều kiện ánh sáng bên ngoài, cho phép nhìn từ xa tới gần, giảm thiểu

những hiệu ứng gây khó chịu Kính nội nhãn AcrySof ReStor đã được thử nghiệm trong nhiều nghiên cứu lâm sàng 10,11 và cho những kết quả rất tốt

Độ cao của bậc 1.3 micron

3.6 mm

Hình 1: Cấu tạo kính AcrySof ReStor

Các khái niệm về tương phản

Imax: độ chiếu sáng tối đa (maximum intensity)

Imin: độ chiếu sáng tối thiểu (minimum intensity)

Giá trị độ tương phản được biểu thị ở dạng phần trăm, từ 0% đến 100% Độ tương phản 0% có nghĩa là không hiện diện ranh giới giữa vật và nền Nếu độ tương phản lớn hơn 0% thì nghĩa là có tồn tại ranh giới đó, tuy nhiên nó có thể được nhận ra hay không còn tùy thuộc khả năng xử lý ảnh của người quan sát

Ngưỡng tương phản (contrast threshold)

Là độ tương phản thấp nhất có thể được nhận ra

Độ nhạy tương phản (contrast sensitivity)

Là khả năng phân biệt được vật trên nền của nó, được tính là nghịch đảo của ngưỡng tương phản Vì vậy, một người có ngưỡng tương phản thấp thì độ nhạy tương phản cao và ngược lại

Thị tần (spatial frequency)

Tiêu thử độ nhạy tương phản có thể là dạng lưới gồm các vạch sậm xen kẽ vạch sáng Mỗi cặp vạch sậm và sáng tạo thành một chu kỳ (cycle) Thị tần là số chu kỳ này trên một độ góc thị giác (deg), có đơn vị là c/deg (cycle/degree) Thị tần thấp thì kích thước các vạch to hơn, thị tần cao thì kích thước các vạch nhỏ hơn

Một trong những thử nghiệm về độ tương phản đơn giản và thường được

sử dụng nhất là Bảng FACT (Functional Acuity Contrast Test) Bảng này do Arthur P Ginsburg thiết kế và đưa ra ứng dụng từ năm 1983 Bảng gồm nhiều

ô tròn dạng lưới vạch đen trắng, xếp thành 5 hàng ngang, mỗi hàng ứng với một thị tần

Độ tương phản của các ô tròn giảm dần từ trái sang phải Hai ô kế tiếp cách nhau 0.15 log đơn vị Nghĩa là ô tròn sau có độ tương phản giảm 50%

so với ô trước Có 9 mức tương phản, được đánh số từ 1 đến 9 Toàn bộ các mức tương phản rộng hơn khoảng độ nhạy tương phản của người bình thường

Thị tần tăng dần (hay kích thước các vạch nhỏ dần) từ trên xuống dưới Giữa các hàng A, B, C, và D, thị tần hàng dưới tăng gấp đôi so với hàng trên Thị tần tương ứng của 4 hàng là 1.5, 3, 6, và 12 c/deg Riêng hàng

E tăng gấp rưỡi hàng D, với trị số thị tần là 18 c/deg

Kích thước từng ô tròn là 1.7 deg (độ góc thị giác) Các vạch có hướng sọc đứng, hoặc nghiêng trái hay phải 15º Hàng dưới cùng có 3 mẫu

để minh họa và hướng dẫn bệnh nhân trước khi thử

Bảng được treo trên tường Khoảng cách thử 3 mét Độ nhạy tương phản được thử trong điều kiện ánh sáng phòng bình thường, khoảng 20-70 foot Lambert (68-240 cd/m2) Kết quả độ nhạy tương phản được vẽ biểu đồ

-Bệnh nhân mong muốn giảm sự lệ thuộc vào kính điều chỉnh

-Không có tiền sử bệnh lý glaucoma, bệnh lý giác mạc, đáy mắt, cũng như tiền sử chấn thương mắt và tiền sử phẫu thuật khúc xạ trước đó

-Độ loạn thị giác mạc < 1.5 D

-Bệnh nhân hợp tác để đo được các chỉ số sinh trắc để tính công suất kính nội nhãn bằng máy IOL Master

-Đồng ý tham gia nghiên cứu

Ngoài ra đối với 1 số biến cố trong mổ có thể ảnh hưởng đến độ chính tâm hoặc không an toàn thì không đặt kính nội nhãn AcrySof ReStor

-Xé bao trước không hoàn chỉnh

-Tổn thương dây chằng Zinn

-Rách bao sau

Tiến hành phẫu thuật phaco bằng máy phaco Infiniti ® với các bước như sau:

-Đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương 3.2 mm

-Xé bao trước liên tục đường kính 5 mm – 5.5mm

-Thủy tách nhân

-Nhũ tương hóa nhân

-Rửa hút vỏ

-Bơm chất nhầy, đặt kính nội nhãn trong bao bằng nòng Monarch C Công suất kính được đo bằng công thức SRK/T, hằng số A = 118.2 và khúc xạ mục tiêu từ plano cho đến +0.25 D

-Rửa sạch chất nhầy, bơm phù giác mạc

Kết quả phẫu thuật được đánh giá vào 1 ngày, 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật Kết quả chức năng thị giác bao gồm khúc xạ được ghi nhận vào

3 tháng sau mổ (sau khi khúc xạ đã ổn định): Thị lực nhìn xa có và không có điều chỉnh ở khoảng cách 5m (Uncorrected distance visual acuity, best corrected distance visual acuity) Thị lực gần không điều chỉnh và đã điều chỉnh với độ khúc xạ nhìn xa ở khoảng cách 33 cm (Uncorrected near visual acuity, distance corrected near visual acuity) Độ nhạy cảm tương phản được

đo bằng bảng FACT (Functional Acuity Contrast Test) Ngoài ra bệnh nhân còn được hỏi ý kiến về mức độ phụ thuộc kính điều chỉnh trong sinh hoạt hằng ngày và mức độ hài lòng

KẾT QUẢ

Mẫu gồm 26 bệnh nhân (16 nữ và 10 nam) với 35 mắt (15 mắt phải và

20 mắt trái) có độ tuổi trung bình là 51.27 ± 13.76 tuổi Trong 35 ca phẫu

thuật không có trường hợp nào xảy ra biến cố trong mổ, cũng như biến chứng sớm sau mổ

Thị lực kính

<5/10

2 (5,7%)

5/10 –7/10

14 (40,0%)

2 (5,7%)

Thị

lực

≥ 8/10

(54,3%) (94,3%)

BV Mắt

0,15

± 0,14

0,02

± 0,05 Thị

lực trung

bình

(logMar)

Nghiên cứu của

FDA12

0,02

± 0,12

0,05 ± 0,09

-Độ cầu tương đương trung bình sau phẫu thuật là 0.16 ± 0.67 D, với

độ loạn thị trung bình sau mổ là -0.52 ± 0.68 D Như vậy có 94% mắt sau

mổ có thị lực nhìn xa không cần chỉnh kính ≥ 5/10 và 54% mắt có thị lực sau

mổ là ≥ 8/10 Trong khi 1 nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ 12 có 84% mắt sau

mổ có thị lực ≥ 8/10

Thị lực nhìn gần sau phẫu thuật 3 tháng

Bảng 2: Thị lực nhìn gần sau phẫu thuật 3 tháng

lực chưa

Thị lực kính với khúc

(25,7%)

17 (45,7%)

>G5 2

(5,8%)

5 (14,3%)

63% mắt sau mổ có thị lực nhìn gần không cần điều chỉnh ≥ G6 (tương đương với 5/10 hay J3 của bảng thị lực gần Jaeger) Trong khi kết quả nghiên cứu ở nhiều trung tâm tại Hoa Kỳ12 thị lực nhìn gần sau phẫu thuật 6 tháng ≥ J2 (G3) là 82%

Kết quả độ nhạy cảm tương phản (sau phẫu thuật 3 tháng)

Bảng 3: Kết quả độ nhạy cảm tương phản (theo đơn vị log)

Tần số

không gian

(chu kỳ/độ)

Trung bình (đơn vị log)

Độ lệch chuẩn

Sau mổ trong giai đoạn sớm từ ngày đến 2 tuần sau mổ có 5 mắt (4 bệnh nhân) có cảm giác chói hoặc lóa Tuy nhiên cảm giác này chỉ gây khó chịu trong 2 tuần đầu sau đó giảm dần Tại thời điểm 3 tháng sau mổ chỉ còn

2 mắt (2 bệnh nhân) còn cảm giác chói lóa nhất là vào ban đêm

Biểu đồ 1: Độ nhạy cảm tương phản trung bình

Về mức độ hài lòng: đa số bệnh nhân (24/26 - 92%) đều hài lòng với kết quả phẫu thuật Trong số đó 9 bệnh nhân đã lựa chọn phẫu thuật đặt kính nội nhãn cho mắt thứ hai Và trong 17 bệnh nhân đã phẫu thuật 1 mắt có 8 bệnh nhân đồng ý sẽ phẫu thuật mắt thứ hai với đặt kính nội nhãn giả điều tiết Chỉ có một bệnh nhân đặt kính Acrysof Restor một mắt (2.9%) là phải phụ thuộc vào kính ở mức khi làm việc phải sử dụng, còn lại 25/26 (96%) bệnh nhân sau phẫu thuật đều không phụ thuộc vào kính điều chỉnh Trường hợp bệnh nhân phải phụ thuộc ít vào kính điều chỉnh là 1 doanh nhân, làm việc nhiều với máy vi tính

Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận 1 trường hợp xuất hiện đục bao sau nhẹ sau phẫu thuật 1 năm

BÀN LUẬN

Đối với các loại kính đa tiêu, giả điều tiết, ngoài các vấn đề về kỹ thuật phẫu thuật, yếu tố quan trọng để đạt được hiệu quả tốt là vấn đề lựa chọn bệnh nhân trước mổ Trong nghiên cứu này độ loạn thị giác mạc trước

mổ là ≤ 1.5 D do đó kết quả thị lực nhìn gần, cũng như nhìn xa (không kính) sau phẫu thuật không cao như những nghiên cứu đã được báo cáo trước đó (với độ loạn thị giác mạc trước mổ ≤ 1.0 D và có điều chỉnh loạn thị thuận bằng cách đặt chỉ khâu(10,12) Vấn đề độ loạn thị trước mổ có thể được giải quyết bằng đường rạch giảm căng vùng rìa hoặc có thể điều chỉnh sau mổ bằng phẫu thuật Lasik khi khúc xạ của bệnh nhân đã ổn định và đây cũng là hướng nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi Ngoài ra, trong nghiên cứu của cơ quan FDA, các bệnh nhân đều được phẫu thuật và đặt kính nội nhãn cả 2 mắt và kết quả thị lực, độ nhạy cảm tương phản đều được đo trên 2 mắt và

có thời gian theo dõi dài hơn (1 năm) vì vậy sẽ cho kết quả cao hơn do khả năng của 2 mắt có thể tạo ra sự “tổng hợp ở 2 mắt” (binocular summation)(13)