Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thị lực, sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) sau mổ phaco trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH VÕNG MẠC SAU MỔ PHACO TRÊN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Cơng Kiệt** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết thị lực, tiến triển bệnh võng mạc ñái tháo ñường (BVMĐTĐ) sau mổ phaco bệnh nhân ñái tháo ñường (ĐTĐ) type Phương pháp: Đây nghiên cứu cắt dọc, gồm 52 mắt 46 bệnh nhân ĐTĐ 40 mắt chứng mổ phaco khơng biến chứng từ năm 2003 – 2006 Thị lực tiến tiển BVMĐTĐ theo dõi 12 tháng Sự diện BVMĐTĐ, thời gian phát ĐTĐ, HbA1c trước mổ, ghi nhận để phân tích liên quan Kết quả: Thị lực sau tuần, 12 tháng nhóm chứng nhóm ĐTĐ khơng có BVMĐTĐ tương đương (0,72 0,74) Thị lực giảm nhóm có BVMĐTĐ (0,47) Có 10 ca (19,23%), BVMĐTĐ tiến triển sau 12 tháng Sự diện BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát ĐTĐ yếu tố có liên quan đến kết thị lực sau mổ Kết luận: Kết thị lực sau mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ hầu hết tốt Thị lực giảm nhóm có BVMĐTĐ trước mổ có liên hệ với thời gian phát ĐTĐ Từ khóa: bệnh võng mạc ñái tháo ñường, mổ phaco, phẫu thuật ñục thủy tinh thể ABSTRACT VISUAL OUTCOME AND RETINOPATHY PROGRESSION AFTER PHACOEMULSIFICATION AND IOL IMPLANTATION IN PATIENTS WITH TYPE II DIABETES Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 125 - 130 Objectives: To evaluate retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with type diabetes Methods: This is a prospective study, including 52 eyes of 46 diabetic patients and 40 eyes of non diabetic patients underwent phacoemulsification surgery without complications from 2003 to 2006 Visual acuity and retinopathy progression was monitored at least 12 months The presence of diabetic retinopathy, the duration of diabetes and HbA1c before surgery, also recorded to analyze Results: visual acuity after 1week, 12 months of the control and no diabetic retinopathy group is equivalent (0.72 and 0.74) Visual acuity decrease in diabetic retinopathy group (0.47) There are 10 cases (19.23%) of DR progression after 12 months The presence of diabetic retinopathy before surgery, the duration of diabetes may be relatively with the visual outcomes after surgery Conclusions: Visual outcomes after phacoemulsification in diabetic patients are good Visual acuity reduces in diabetic retinopathy group and associated with duration of diabetes Key words: diabetic retinopathy, phacoemulsification, cataract surgery bệnh nhân ĐTĐ cần thiết, nhiên ĐẶTVẤNĐỀ ñặt vấn ñề liệu phẫu thuật có cho Nguyên nhân mù lòa bệnh nhân ĐTĐ chủ kết thị lực tốt không? Bệnh lý võng mạc có yếu bệnh võng mạc ĐTĐ, đục thủy tinh tiến triển trầm trọng sau mổ không? thể gây Đục thủy tinh thể bệnh nhân ĐTĐ Nếu vài thập niên trước nhà phẫu khơng làm giảm thị lực mà làm khó thuật nhãn khoa giới thận trọng khăn việc khám điều trị bệnh lí võng ñịnh mổ ñục thủy tinh thể bệnh nhân ĐTĐ, mạc ĐTĐ Như vậy, Phẫu thuật đục thủy tinh thể * BM Mắt ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** BM Mắt ĐY Y Dược TP.HCM Hội KỹNgọc Thuật Ngọc Thạch Năm 2010 Tác Nghị giả liênKhoa lạc: BS.Học Nguyễn AnhĐại Học Y Phạm Email: drngocanh@yahoo.com 125 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 gần ñây, y văn giới có nhiều báo c cho thấy kết thị lực tiến triển võng mạc sau mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ tốt(2,6,9) Ơ Việt Nam, thập niên qua, có nhiều báo cáo cho thấy kết sau mổ phaco tương ñương với nước tiên tiến(3) Tuy nhiên, cho ñến nay, vấn ñề mổ phaco người bệnh ĐTĐ nhiều câu hỏi Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nầy ñể ñánh giá kết thị lực tiến triển bệnh lí võng mạc sau mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ, qua nhận dạng yếu tố nguy có ảnh hưởng ñến kết ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu cắt dọc gồm 52 mắt bệ nh nhân ĐTĐ (nhóm bệnh), 40 bệnh nhân khơng ĐTĐ (nhóm chứng) mổ phaco khơng có biến chứng taị BV Hồn Mỹ từ năm 2003 ñến năm 2006 Loại trừ bệnh nhân có bệnh lí võng mạc khác bệnh võng mạc ĐTĐ (AMD, thái hóa hắc võng mạc cậ thị, bệnh lí thị thần kinh, viêm màng bồ đào sau…có ảnh hưởng ñến kết thị lực Tất bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñược phẫu thuật phaco bới bác sĩ có kinh nghiệm Các biến số theo dõi thời ñiểm trước mổ sau mổ tuần, tháng, 12 tháng Các liệu nầy ñược thu thập vào phiếu “ mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ “, sau nhập v chương trình SPSS for window 13.0 để xử lí thuật tốn thơng kê Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo “phân loại lâm sàng quốc tế BVMĐTĐ” năm 2002 gồm mức: (khơng, nhẹ, trung bình, nặng, tăng sinh), phân tích xét mức có hay khơng có BVMĐTĐ Sự tiến triển BVMĐTĐ sau mổ coi có khi: (1) bệnh nhân khơng có BVMĐTĐ trước mổ, sau mổ xuất BVMĐTĐ (2) bệnh nhân có tồn taị BVMĐTĐ trước mổ sau mổ phát triển mức độ nặng (3) có xuất tiến triển phù hồng điểm sau mổ, có khơng kèm BVMĐTĐ Thị lực: đo bảng thị lực Snellen, qua kính lổ để loại trừ tật khúc xạ, sau chuyển qua thị lực logMAR để thực phép tính thống kê, trình bày lại chuyển thị lực thập phân để dễ hình dung Tình trạng kiểm sốt đường máu ñược ño số % HbA 1c trước mổ Thời gian phát Nghiên cứu Y học ñái tháo ñường: thời gian từ lúc bệnh nhân biết ñã mắc bệnh ĐTĐ ñến thời ñiểm thăm khám nghiên cứu, tính năm Phẫu thuật phaco Các bước phẫu thuật gồm: tê hậu nhãn cầu, tạo ñường rạch 3,2mm giác mạc trong, bơm chất nhầy healon, xé bao trước liên tục, thủy tách nhân, bẻ nhân kĩ thuật phaco chop chop and stop, hút cortex, đặt kính acrysof bao dươí chất nhầy Sau mổ nhỏ mắt maxitrol lần/ngày tuần ñầu, giảm liều 4, lần/ngày tuần Indocollyre ñược sử dụng kết hợp bệnh nhân có phù hồng điểm Phương pháp thống kê Tỉ lệ tần suất dùng để mơ tả đặc ñiểm lâm sàng dân số nghiên cứu Phép kiểm chi bình phương dùng để so sánh tỉ lệ, t test phép phân tích phương sai yếu tố dùng để so sánh số trung bình Các số thống kê trình bày với ước lượng ñiểm với khoảng tin cậy 95% Các kiểm ñịnh với giá trị p < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Mơ tả đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng 40 bệnh nhân nhóm chứng 52 bệnh nhân ĐTĐ (34 bệnh khơng có BVMĐTĐ, 18 cĩ BVMĐTĐ) mơ tả chi tiết bảng Bảng 1: Trung bình tuổi, giới, thời gian phát ĐTĐ, HbA1c nhóm chứng nhóm bệnh ĐTĐ Nhóm bệnh ĐTĐ Nhóm Khơng Có chứng BVMĐTĐ BVMĐTĐ Số bệnh (n) 40 34 18 68,2 Tuổi Tr b 67,93 64,15 (43 – (Ln - nn) (58 – 79) (46 – 79) 88) 24 25 12 Nữ (60%) (73,5%) (66,66%) Giới 16 Nam (40%) (26,5%) (33,33%) Thời gian ĐTĐ 4,53* 10,89* _ Trb (ln – nn) (0 - 14) (2 - 21) HbA1c, Tr b 8,38 8,53 _ (ln – nn) (6 – 11,9) (6,6 - 14) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 126 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Ghi chú: Các cặp số có dấu * khác biệt có ý nghĩa thống kê Trb: trung bình, ln-nn: lớn – nhỏ Thị lực Thị lực trung bình nhóm chứng phân nhóm nhóm bệnh ĐTĐ sau mổ thời ñiểm tuần, tháng, 12 tháng, ñược mô tả qua bảng Bảng 2: Thị lực nhóm chứng nhóm ĐTĐ thời điểm trước mổ sau mổ 1tuần, tháng, 12 tháng Thị lực: Snellen (logMAR) Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ 12 mổ tuần tháng tháng Nhóm 0,08 0,66* 0,72* 0,72* chứng (1,089) (0,178) (0,141) (0,141) Nhóm 0,10 0,60♦ 0,73♦ 0,74♦ khơng (1) (0,223) (0,136) (0,129) BVMĐTĐ Nhóm có 0,12 0,45*♦ 0,46*♦ 0,47*♦ BVMĐTĐ (0,92) (0,347) (0,334) (0,331) Ghi chú: cặp số có dấu *♦ khác biệt có ý nghĩa thống kê Phương pháp phân tích phương sai so sánh thị lực trung bình điểm thời gian nhóm cho thấy khơng có khác biệt có ý nghiã thống kê nhóm chứng nhóm ĐTĐ khơng có BVMĐTĐ Riêng nhóm có BVMĐTĐ, thị lực trung bình sau mổ thời điểm thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm (p < 0,05) Sự khác biệt nầy ñược minh họa ñồ thị So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm thị lực thấp (nhóm BVMĐTĐ) nhóm khơng BVMĐTĐ Nghiên cứu Y học Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm có khơng có BVMĐTĐ Nhóm Nhóm có Đặc điểm p không lâm sàng BVMĐTĐ BVMĐTĐ TGPHĐTĐ 10,89 4,53 0,000 (năm) HbA1c 8,53 8,38 0,77 Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát ĐTĐ Nhận xét: Nhóm có TL thấp nhóm có BVMĐTĐ có TGPHĐTĐ lớn (có ý nghĩa thống kê, p=0,000) Sự tiến triển BVMĐTĐ Mô tả tiến triển BVMĐTĐ (Bảng 4) Bảng 4: Sự tiến triển BVMĐTĐ phù hồng điểm sau 12 tháng Tiến triển Tổng Có Khơng 8(44,4) 10(55,6) 18(100) Có BVMĐTĐ Khơng 2(5,9) 32(94,1) 34(100) BVMĐTĐ Tổng 10 42 52 Đặc điểm lâm sàng nhóm BVMĐTĐ có tiến triển, so sánh với nhóm khơng tiến triển sau mổ 12 tháng mơ tả bảng Qua yếu tố TGPHĐTĐ diện BVMĐTĐ khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm (p=0,021 0,001) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 127 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 1.2 Thị lực 0.8 0.6 0.4 0.2 Trước mổ tuần tháng 12 tháng Thời gian sau mổ Nhóm chứng Nhóm ĐTĐ khơng BVMĐTĐ Nhóm BVMĐTĐ Biểu ñồ 1: Đồ thị biểu diễn thị nhóm chứng nhóm bệnh ĐTĐ theo thời gian Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 128 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bảng 5: So sánh diện BVMĐTĐ, TGPHĐTĐ, HbA1c nhóm có khơng tiến triển BVMĐTĐ sau mổ 12 tháng Tiến triển Khơng Đặc điểm lâm sàng BVMĐTĐ tiến triển p n=10 n=42 Có 8(44,4%) 10(55,6%) BVMĐTĐ 0,001 Khơng 2(5,9%) 32(94,1%) TGPH ĐTĐ (năm) 10,40 5,86 0,021 HbA1c 8,94 8.31 0,30 Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát ĐTĐ BÀN LUẬN Đặc ñiểm dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, nhóm có BVMĐTĐ, nhóm khơng có BVMĐTĐ nhóm chứng ñược mổ bác sĩ, phương pháp, xét ca mổ phaco không biến chứng nên kết thị lực khác nhóm qui cho nguy bệnh (ĐTĐ) diện BVMĐTĐ Kết thị lực Trong nghiên cứu nầy kết qủa thị lực sau mổ phaco bệnh ĐTĐ tốt Nhóm bệnh ĐTĐ khơng có BVMĐTĐ nhóm chứng cho kết thị lực tương đương sau mổ tuần (> 0,6) sau 12 tháng (> 0,7) (bảng 3) Kết nầy chúng tơi tương đương với Hideharu Funatsu(4), cao so với Anna Zaczeck(9) Sự khác biệt nầy ñến từ khác đặc điểm nhóm nghiên cứu kỹ thuật mổ Cũng lý nầy mà so sánh cách trực quan khơng thực phép kiểm định thống kê Phép phân tích phương sai so sánh thị lực trung bình thời điểm trước mổ, sau mổ tuần, tháng, 12 tháng, nhóm cho thấy khơng có khác biệt kết thị lực nhóm chứng nhóm bệnh ĐTĐ khơng có BVMĐTĐ Chỉ có khác biệt thị lực nhóm BVMĐTĐ so với nhóm lại (bảng 2, hình 1) Như vậy, thấy nguyên nhân sụt giảm thị lực sau mổ (0,45 đến 0,47) thuộc nhóm có diện BVMĐTĐ Điều nầy phù hợp với kết luận ña số tác giả nghiên cứu gần ñây(6,7,8,9) Tuy nhiên, ñể nhận biết cụ thể nhóm BVMĐTĐ ảnh hưởng ñến kết thị lực cần phải có số lượng mẫu đủ lớn phân nhóm từ BVMĐTĐ nhẹ ñến BVMĐTĐ tăng sinh Đây ñiểm hạn chế nghiên cứu nầy Để nhận diện yếu tố tiên lượng sụt giảm thị lực sau mổ phaco bệnh ĐTĐ, chúng tơi tiến hành phân tích đặc ñiểm lâm sàng nhóm giảm thị lực (nhóm có BVMĐTĐ) so sánh với nhóm khơng sụt giảm thị lực sau mổ Kết bảng cho thấy có khác biệt thời gian phát ĐTĐ Ở nhóm sụt giảm thị lực, thời gian phát ĐTĐ trung bình (10,89 năm) lớn nhiều so với nhóm khơng có BVMĐTĐ (4,53 năm) Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000) Kết nầy, theo chúng tôi, yếu tố tiên lượng kết thị lưc sau mổ quan trọng trường hợp xác ñịnh rõ mức ñộ BVMĐTĐ trước mổ thủy tinh thể q đục Chỉ số HbA1c trước mổ đánh giá tình trạng kiểm sốt đường máu vòng 2-3 tháng trước đó, kết nghiên cứu nầy cho thấy khơng có khác biệt HbA1c nhóm giảm thị lực (nhóm khơng có BVMĐTĐ) nhóm có BVMĐTĐ Squirell cs(8), nghiên cứu mình, tìm thấy có liên hệ HbA1c tiến triển vọng mạc sau mổ (OR=2,9) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, phần mơ tả đặc điểm dân số nghiên cứu (bảng 2) cho thấy số HbA1c trung bình nhóm BVMĐTĐ nặng chí thấp nhóm BVMĐTĐ nhẹ trung bình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 129 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Sự tiến tiển BVMĐTĐ Trong nghiên cứu nầy có 10/52 (19,23%) mắt có tiến triển độ nặng BVMĐTĐ (Bảng 4) Tỉ lệ nầy thấp so với Anna Zaczek (11/46, 23,9%)(9), Squirell (13/50, 26%)(8) Điều nầy giải thích mẫu nghiên cứu tác giả có tỉ lệ BVMĐTĐ thể nặng tăng sinh cao Để nhận biết yếu tố ảnh hưởng ñến tiến triển BVMĐTĐ sau mổ, giống phân tích phần thị lực, chúng tơi tiến hành so sánh đặc điểm lâm sàng nhóm có khơng có tiến triển BVMĐTĐ sau mổ Kết cho thấy yếu tố: BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát ĐTĐ khác biệt nhóm Hai đặc điểm nầy tương đồng với yếu tố ảnh hưởng kết thị lực xấu ñã bàn luận Điều nầy gợi ý rằng: tồn BVMĐTĐ trước mổ thời gian phát ĐTĐ hai yếu tố có liên hệ ñến kết thị lực tiến triển BVMĐTĐ sau mổ Muốn biết ñộ lớn yếu tố nầy cần phải tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu lớn phương pháp thống kê khác Tóm lại khơng phân loại chi tiết tồn củaBVMĐTĐ trước mổ, nghiên cứu ñã cho thấy kết thị lực tiến triển bệnh võng mạc sau mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ tốt, giống với báo cáo y văn giới Sự diện BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát ĐTĐ có liên hệ với kết thị lực tiến triển BVMĐTĐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Aerican Academy Of Opthalmology (2002) Summary: international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales Chew EJ, Benson WE, Remaley NA et al (1999) Result after lens extraction in pations with diabetic retinopathy Arch Ophthalmol 117: 1600 – 1606 Dương Quốc Cường, Trần thị Phương Thu (2003) Đánh giá kết phẫu thuật phaco bệnh nhân ñục thủy tinh thể già BV Mắt TP HCM Y học TP HCM, tập 7, phụ số Funatsu H, Yamashita H, Noma H et al (2002) Prediction of macular edema exacerbation after phacoemulsification in patients with nonproliferative diabetic retinopathy J Cataract Refract Surg 28: 1355 – 1363 Kim SH, Chung JW, Chung H et al (2004) Phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation combined with vitrectomy and silicone oil tamponade for severe proliferative diabetic retinopathy J Cataract Refract Surg 30:1721–1726 Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, et al (2000) Koenig SB Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus Arch Ophthalmol 118:912-917 Mamta D et al (2002) Factors affecting visual outcomes after smallincision phacoemulsification in diabetic patients J Cataract Refract Surg, 28:1364–1371 Squirell D, Bhola R, Bush J, et al (2002) A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type diabetes Br J Ophthalmol 86: 565 – 571 Zaczek A, Olivestedt G, Zetterstrưm C (1999) Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients Br J Ophthalmol 83:1036–1041 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 130 ... ñến năm 20 06 Loại trừ bệnh nhân có bệnh lí võng mạc khác bệnh võng mạc ĐTĐ (AMD, thái hóa hắc võng mạc cậ thị, bệnh lí thị thần kinh, viêm màng bồ đào sau có ảnh hưởng đến kết thị lực Tất bệnh nhân... tiên tiến( 3) Tuy nhiên, cho ñến nay, vấn ñề mổ phaco người bệnh ĐTĐ nhiều câu hỏi Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nầy để đánh giá kết thị lực tiến triển bệnh lí võng mạc sau mổ phaco bệnh. .. Số * 20 10 gần ñây, y văn giới có nhiều báo c cho thấy kết thị lực tiến triển võng mạc sau mổ phaco bệnh nhân ĐTĐ tốt (2, 6,9) Ơ Việt Nam, thập niên qua, có nhiều báo cáo cho thấy kết sau mổ phaco