Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương đinh gamma. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu, nhược điểm của phương pháp.
Trang 1KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƯỚI MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN 103
Đặng Hoàng Anh*; Nguyễn Đăng Long*
TÓM TẮT
34 bệnh nhân (BN) bị gãy dưới mấu chuyển xương đùi (DMCXĐ), tuổi trung bình 49,9, được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh gamma tại Bệnh viện 103, từ 03 - 2008 đến 06 - 2010 Kiểm tra
29 BN với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng Kết quả sau mổ: góc cổ thân xương đùi: 28 BN (96,6%) góc bình thường, 1 BN (3,4%) góc này khoảng 1200 25 BN (86,2%) không đau khi đi lại,
4 BN (13,8%) đau nhẹ khi đi xa 25 BN (86,2%) biên độ vận động khớp háng bình thường, 4 BN (13,8%) hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200 Đánh giá kết quả chung: 25 BN (86,2%) đạt rất tốt,
2 BN (6,9%) đạt tốt và 2 BN (6,9%) trung bình Phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh gamma là lựa chọn an toàn cho gãy vững và không vững vùng mấu chuyển xương đùi
* Tõ kho¸: Gãy dưới mấu chuyển xương đùi; Xương đinh gamma
OUTCOMES OF TREATMENT OF SUBTROCHANTERIC
FEMORAL FRACTURES WITH OSTEOSYNTHERE
GAMMA NAIL IN 103 HOSPITAL SUMMARY
34 patients with subtrochanterics femoral fractures (the average of age was 49.8 years old) treated with gamma nail in 103 Hospital from March, 2008 to June, 2010 29 patients were examined the outcomes, the mean follow-up was 14.8 months Postoperatives results: 28 patients (96.6%) had the neck-shaft angle normals, this angle was about 120 0 in one patient (3.4%) 25 patients (86.2%) did not pain in walk and the R.O.M of hip was normal 25 patients (86.2%) had excellent, 2 patients (6.9%) had good and 2 patients (6.9%) had fair results Intramedullary nailing with the use of a gamma nail is a safety method for stable and unstable subtrochanteric fractures
* Key words: Subtrochanteric femoral fractures; Osteosynthere gamma nail
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy DMCXĐ là một gãy xương chiếm
2 - 5% tổng số gãy đầu trên xương đùi [5, 8]
Nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao
thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt,
với lực chấn thương lớn [2, 3, 7].Ở Việt Nam,
những năm gần đây, tai nạn giao thông
ngày càng gia tăng, vì vậy, gãy DMCXĐ
chiếm tỷ lệ ngày càng cao
Nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy DMCXĐ khác nhau như: phân loại của Fielding, Zickel, Seinsheimer, Russell-Taylor
và AO Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại hình thái gãy theo AO, vì đây là cách phân loại có giá trị tiên lượng và lựa chọn phương tiện kết hợp xương Phân loại theo AO có 5 loại: A, B, C, D, E
* Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponping): Đặng Hoàng Anh
danghoanganh103@gmail.com
Trang 2Có nhiều phương pháp điều trị gãy
DMCXĐ Trước đây, điều trị gãy DMCXĐ
chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn như
nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nhưng thời
gian bất động lâu, hay gặp các biến chứng
về toàn thân (viêm phổi ứ đọng, viêm
đường tiết niệu, loét điểm tỳ, táo bón…)
Ngày nay, trong lựa chọn hàng đầu điều trị
gãy DMCXĐ là phẫu thuật kết hợp xương
nhằm mục đích phục hồi tốt hình thể giải
phẫu và tạo điều kiện cho người bệnh tập
vận động phục hồi chức năng sớm Các
phương pháp thường được tiến hành như
nẹp DHS, DCS, đinh gamma, đinh ender…
Đinh gamma là loại đinh được chế tạo
dành riêng cho kết hợp xương vùng
DMCXĐ, ưu điểm của loại đinh này là đảm
bảo cố định vững chắc ổ gãy nhưng không
cần phải bộc lộ rộng vùng xương gãy, thậm
chí nhiều trường hợp không cần bộc lộ ổ
gãy Trên thế giới đã có nhiều tác giả [5, 6,
7, 8] báo cáo kết quả điều trị gãy DMCXĐ
bằng đinh gamma rất khả quan Năm 2005,
Nguyễn Văn Tuấn (Bệnh viện Chợ Rẫy) [3]
đã báo cáo 42 trường hợp gãy DMCXĐ
được kết hợp xương bằng đinh gamma với
kết quả ban đầu rất đáng khích lệ
Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh
viện 103 đã triển khai kỹ thuật kết hợp
xương vùng DMCXĐ bằng đinh gamma từ
năm 2008 và thu được kết quả khả quan
Nhằm nâng cao chất lượng điều trị gãy
xương vùng đầu trên xương đùi nói chung
và gãy DMCXĐ nói riêng, đồng thời đóng
góp thêm phương pháp điều trị cho gãy
xương vùng này, chúng tôi tiến hành đề tài
này với mục tiêu:
- Đánh giá kết quả điều trị gãy DMCXĐ
bằng phẫu thuật kết hîp xương đinh gamma
- Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu,
nhược điểm của phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
34 BN gãy kín DMCXĐ được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh gamma từ 03 -
2008 đến 06 - 2010 tại Bệnh viện 103
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị gãy kín DMCXĐ do chấn thương, không có chống chỉ định phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ: gãy xương hở, gãy xương do bệnh lý và BN bị bệnh lý có chống chỉ định phẫu thuật
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
- Thăm khám đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và thương tổn kết hợp (nếu có)
- Lập hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi
- Đánh giá hình thái gãy trên hình ảnh
X quang và phân loại theo AO
- Tiến hành phẫu thuật
- Ghi chép vào hồ sơ và phiếu theo dõi
BN, đánh giá kết quả
- Mời tái khám lâm sàng và X quang Kiểm tra chức năng khớp háng
- Đánh giá kết quả trên cơ sở phân tích các số liệu thu thập được và theo tiêu chuẩn của Nguyễn Trung Sinh (1999) [2]
3 Kỹ thuật kết hợp xương
- Chuẩn bị BN:
+ Tất cả BN được thăm khám lâm sàng
về toàn thân (phát hiện bệnh lý mạn tính kèm theo) và tại chỗ (các thương tổn kết hợp), đánh giá tình trạng ổ gãy qua phim
X quang…
+ Kéo liên tục để cố định tạm thời và nắn chỉnh một số di lệch trước mổ
+ Điều trị bệnh lý mạn tính kèm theo (nếu có)
Trang 3- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Chọn độ dài của đinh gamma tuỳ thuộc
vào vị trí và tính chất của đường gãy
+ Lựa chọn vít chốt: vít chốt đầu trung
tâm đường kính 8 mm, độ dài tuỳ theo
chiều dài của cổ xương đùi Thông thường
chọn vít dài khoảng 70 - 80 mm Vít chốt
đầu ngoại vi thường dùng đường kính 4,5
mm, dài khoảng 38 - 40 mm, bắt qua thân
xương đùi
+ Bộ dụng cụ đóng đinh gamma
- Phương pháp vô cảm: tất cả BN đều
được gây tê tuỷ sống bằng marcaine 0,5%
- Kỹ thuật tiến hành:
+ Lắp đinh vào bộ trợ cụ và khung định vị
+ BN nằm nghiêng về bên chi lành
+ Rạch da theo đường Watson Jones,
bắt đầu từ trên đỉnh mấu chuyển lớn 2 cm
Độ dài đường mổ tùy thuộc vào vị trí và tính
chất ổ gãy, độ dài đường mổ phụ thuộc vào
kỹ thuật đóng đinh kín hay mở ổ gãy
+ Bộc lộ ổ gãy nắn chỉnh mở hoặc nắn
chỉnh kín dưới C-arm
+ Dùi lỗ vào đỉnh mấu chuyển lớn
+ Khoan doa ống tuỷ đầu trung tâm và
đầu ngoại vi với đường kính lớn dần, cỡ lớn
nhất bằng đường kính của đinh chọn
+ Đóng đinh gamma xuôi dòng từ đỉnh
mấu chuyển lớn qua ổ gãy vào đầu ngoại vi
(sau khi đã nắn chỉnh ổ gãy)
+ Khoan đinh Kirschner theo khung định
vị vào cổ xương đùi Kiểm tra C-arm Sau
đó, khoan bằng mũi khoan đường kính 6,5
mm Bắt 2 vít chốt đầu trung tâm
+ Lắp khung ngắm, khoan và bắt 2 vít
chốt đầu ngoại vi
+ Có thể sử dụng C-arm để kiểm tra nắn
chỉnh ổ gãy (đối với trường hợp đóng kín),
kiểm tra vít chốt và kiểm tra kết quả kết xương
+ Trường hợp gãy có mảnh rời, có thể tăng cường bằng buộc vòng thép sau khi
đã nắn chỉnh ổ gãy
+ Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ
* Săn sóc và tập phục hồi chức năng sau mổ:
- Bất động trong 24 giờ đầu sau mổ, gác chân trên giá
- Ngày thứ 2 sau mổ, cho BN ngồi dậy tập vận động nhẹ nhàng các khớp
- Sau 3 - 4 tuần, cho BN tập đứng, tập đi bằng nạng có thể tỳ nén nhẹ nhàng tăng dần
- Chụp kiểm tra X quang định kỳ để đánh giá mức độ liền xương
- Lấy bỏ đinh khi xương liền chắc
* Đánh giá kết quả sau mổ:
- Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết quả kết xương trên phim X quang sau mổ
- Kết quả xa: dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Trung Sinh [2], gồm 4 mức độ: rất tốt, tốt, trung bình và kém
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- 34 BN, 23 nam và 11 nữ BN trẻ nhất
16 tuổi, BN cao tuổi nhất 85 tuổi Nguyên nhân: do tai nạn giao thông 26 BN (76,5%), tai nạn sinh hoạt 6 BN (17,6%) và 2 BN (5,9%) do tai nạn lao động
- Thời điểm phẫu thuật: từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau tai nạn
2 Thương tổn giải phẫu (phân loại theo AO)
Loại A: 10 BN (29,4%), loại B: 13 BN (38,2%), loại C: 7 BN (20,6%), loại D: 3 BN (8,9%) và loại E: 1 BN (2,9%)
Tổn thương kết hợp: 1 BN bị gãy kín thân 2 xương cẳng chân được kết xương
Trang 4bằng đinh nội tuỷ SIGN và 1 BN gãy khung
chậu không vững được kết xương bằng
khung cố định ngoài trước khi kết xương
đinh gamma
3 Phương pháp phẫu thuật
- Kỹ thuật kết hợp xương kín: 6 BN
(17,6 %); kết hợp xương có mở ổ gãy: 28
BN (82,4%)
- Chiều dài đinh: 31 BN (91,7%) sử dụng
đinh dài 260 - 280 mm, 3 BN sử dụng đinh
ngắn 220 - 240 mm
- Tất cả BN đều được bắt 2 vít chốt vào
cổ xương đùi
- 27 BN (79,4%) được bắt 2 vít chốt đầu
ngoại vi, 7 BN (20,6%) không bắt chốt đầu
ngoại vi (đây là những BN gãy xương loại A
theo phân loại của AO và được kết xương
bằng đinh dài)
4 Kết quả điều trị
- Kết quả gần:
+ Liền vết mổ kỳ đầu 100%
Bảng 1: Kết quả kết xương
Góc cổ thân xương
đùi
Vị trí vít chốt ở cổ
xương đùi
Vị trí vít chốt đầu
ngoại vi
Sau kết xương, 2 BN có góc cổ thân
xương đùi bị khép < 1250
.
- Kết quả xa:
Đánh giá kết quả xa vào thời điểm lấy bỏ
phương tiện kết xương (thời gian theo dõi
trung bình 14,8 tháng) 29 BN được kiểm
tra kết quả xa (85,3%)
+ Tình trạng sẹo mổ: 100% sẹo mềm mại, không có viêm rò
+ Kết quả liền xương: tất cả BN được kiểm tra đã liền xương chắc và lấy bỏ đinh + Góc cổ thân xương đùi: 28 BN (96,6%) góc này bình thường 1 BN (3,4%) góc cổ thân xương đùi khoảng 1200 Không có BN nào bị gãy đinh, gãy hoặc tụt vít chốt + Tình trạng đau khi đi lại: 25 BN (86,2%) không đau khi đi lại, 4 BN (13,8%) đau nhẹ vùng khớp háng khi đi bộ xa Không có BN nào đau nhiều khi đi lại + Biên độ vận động khớp háng: 25 BN (86,2%) đạt biên độ vận động khớp h¸ng bình thường, 4 BN (13,8%) có hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200
+ Biên độ vận động khớp gối: không có
BN nào bị hạn chế
+ Tình trạng ngắn chi: 1 BN (3,4%) bị ngắn 1 cm chiều dài tương đối so với bên lành + Đánh giá kết quả chung: 25 BN (86,2%) đạt rất tốt, 2 BN (6,9%) tốt và 2 BN (6,9%) đạt trung bình
BÀN LUẬN
1 Chỉ định kết hợp xương bằng đinh gamma
Đối với gãy DMCXĐ, có nhiều phương pháp điều trị như điều trị bảo tån, điều trị bằng phẫu thuật Có thể sử dụng nhiều loại phương tiện kết hợp xương như nẹp vít động (DHS, DCS) [7], đinh ender [1], đinh Kuntscher… Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật kết hợp xương bằng đinh gamma điều trị gãy DMCXĐ có nhiều ưu điểm:
- Đường mổ nhỏ, không cần mở ổ gãy, tránh thương tổn phần mềm nhiều, mất máu ít, thuận lợi cho hậu phẫu
Trang 5- Đinh có vít chốt bắt vào cổ xương đùi,
vì vậy ổ gãy được cố định chắc, hạn chế hiện
tượng làm khép góc cổ thân xương đùi Vít
chốt được bắt không cần sử dụng C-arm
- Đinh nằm trong ống tuỷ nên đảm bảo
vững chắc về mặt cơ học, ít nguy cơ cong
gãy đinh và di lệch ổ gãy thứ phát
Theo phân loại của AO, chỉ định kết hợp
xương bằng đinh gamma cho tất cả các
hình thái gãy DMCXĐ Ổ gãy được cố định
chắc chắn, tạo điều kiện cho BN tập vận
động sớm Kết hợp xương bằng nẹp DHS
có thể được chỉ định đối với gãy loại A và
B, những loại khác nếu được chỉ định kết
hợp xương bằng nẹp vít, ổ gãy sẽ không
vững chắc, dễ di lệch thứ phát và BN phải
bất động kéo dài
2 Một số chi tiết về kỹ thuật mổ
- Khoan lỗ vào của đinh ở nửa sau đỉnh
mấu chuyển lớn Không nên dùi qua hố
ngón tay, đặc biệt ở người cao tuổi, vì có
thể gây gãy cổ xưng đùi
- Đầu trên của đinh phải nằm ngang với
đỉnh mấu chuyển lớn, để tránh khoan trượt
vít chốt vào cổ xương đùi
- Khung ngắm định vị phải để hơi chếch
ra trước khoảng 10 - 150 cùng hướng với
góc xiên của cổ xương đùi, tránh khoan
trượt vít chốt theo chiều trước sau của cổ
xương đùi
- Khi bắt vít chốt, phải kiểm tra bằng C-arm
các đinh dẫn đường đã đúng vị trí chưa
- Trường hợp ổ gãy vững, có thể sử
dụng đinh dài và không bắt vít đầu ngoại vi
- Trường hợp ổ gãy có nhiều mảnh rời,
có thể buộc các vòng thép tăng cường
3 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu
tố như hình thái gãy, lựa chọn kỹ thuật và
phương tiện kết hợp xương, quá trình tập luyện phục hồi chức năng và tình trạng thưa loãng xương của BN Trong nghiên cứu này, với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng, kết quả thu được trên 42 BN được sử dụng đinh gamma điều trị gãy DMCXĐ với kết quả tốt và rất tốt đạt 90%
và trung bình 10% Nghiên cứu của Arnaout
A [4] trên 76 BN, tuổi trung bình 74, bị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng đinh gamma, kết quả sau mổ tốt và rất tốt 85%, trung bình và kém 15%, trong đó, 2,5% bị nhiễm khuẩn vết mổ Nghiên cứu của Giessauf Ch và CS [6], 62 BN bị gãy vùng DMCXĐ được kết hợp xương bằng đinh gamma, kết quả tốt
và rất tốt chỉ đạt 67% (43 BN)
Kết quả điều trị gãy xương vùng mấu chuyển bằng đinh gamma của chúng tôi, Nguyễn Văn Tuấn và của Arnaout A khả quan hơn khi điều trị bằng nẹp DHS (tỷ lệ tốt và rất tốt 75%) [4]
KẾT LUẬN
Qua điều trị đóng đinh gamma cho 34
BN gãy DMCXĐ tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra kết luận:
- Về kết quả điều trị: vết mổ liền kỳ đầu 100%, ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch với góc cổ thân xương đùi bình thường đạt 94,1%, góc cổ thân còn di lệch ít (5,9%) Chức năng chi thể và khớp háng hoạt động bình thường đạt 86,2% Kết quả chung: tốt
và rất tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9% và không có kết quả kém
- Chỉ định kết hợp xương đinh gamma phù hợp cho gãy DMCXĐ, kỹ thuật không khó, đường mổ nhỏ, ít gây tổn thương các thành phần xung quanh, phục hồi chức năng sau mổ nhanh
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Tiến Bỡnh Kết quả phẫu thuật kết
xương kớn góy liên mấu chuyển x-ơng đùi bằng
đinh Ender Tạp chớ Y học thực hành 2002,
3 (417), tr.41-42
2 Nguyễn Trung Sinh Kết quả phục hồi
chức năng sau góy cổ xương đựi người già Tạp
chớ Ngoại khoa 1999, 10, tr.118-121
3 Lờ Văn Tuấn Sử dụng đinh gamma điều
trị 42 trường hợp góy vựng mấu chuyển xương
đựi Bỏo cỏo khoa học Hội Chấn thương Chỉnh
hỡnh TP Hồ Chớ Minh 2006
4 Arnaout A, Beya B et al Osteosynthere
des fractures de la region trochanterienne par
clou gamma À propos de 76 cas revus Acta
Orthopeadica Belgica 1993, 59, p.1
5 Fielding JW Subtrochanteric fractures Clin
Orthop 1972, 93, p.85
6 Giessauf Ch Quality of life after pertrochanteric
femeral fractures treated with gamma nail A single center study of 62 patients BMC Musculoskelet Disord 2012, 13, p.214
7 Halder SC The gamma nail for pertrochanteric
fracture JBJS 1992, 74-B, pp.340-344
8 Villar RN, Thomas G Subtrochanteric fracture:
Zickel nail or nail plate JBJ Surg 1986, 68-B, pp.255-259
9 Zickel RE A new fixation device for
subtrochanteric fracture of the femur Clin Orthop
1986, 54, pp.115-123
Ngày nhận bài: 4/4/2013 Ngày phản biện đỏnh giỏ bài bỏo: 13/5/2013
Ngày bài bỏo được đăng: 23/5/2013