Ứng dụng đặt máy tạo nhịp tim một buồng (VVI) và hai buồng (VDD‐DDD‐DDDR) trên bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm tại tỉnh Bình Định

Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm mạn tính hoặc bởi những nguyên nhân không hồi phục được.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ỨNG DỤNG ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM MỘT BUỒNG (VVI)   VÀ HAI BUỒNG (VDD‐DDD‐DDDR) TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN  NHỊP TIM CHẬM TẠI TỈNH BÌNH ĐỊNH  Phan Nam Hùng*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết  quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm.  Đối tượng: Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm mạn tính hoặc bởi những ngun nhân khơng hồi phục  được.  Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp.  Kết quả: Có 106 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, tuổi bệnh nhân lớn nhất là 96 tuổi, trẻ  nhất là 19 tuổi, có 18 bệnh nhân bị Block AV độ 3 và 1 trường hợp block AV độ II Mobitz II được đặt máy tạo  nhịp tạm thời trong đó có 16 trường hợp sau đó đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Phương pháp gây tê tại chỗ là chủ  yếu. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch dưới đòn phải, 1 trường hợp qua tĩnh mạch cảnh trong  phải. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch dưới đòn trái, có 4 trường hợp qua tĩnh mạch dưới đòn  phải. Có 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong đó 89 trường hợp theo phương thức VVI, 14 trường  hợp tạo nhịp 2 buồng theo phương thức VDD, DDD và DDDR. Ngưỡng và các thơng số khác của máy trong  điều kiện cho phép. Tạo nhip tạm thời, ngưỡng thấp nhất là 0,5 volt, cao nhất là 1 volt là giới hạn cho phép.  Khơng có trường hợp nào bị biến chứng: rung thất, tụ máu, tràn máu màng phổi tràn khí màng phổi, nhiễm  trùng…  Kết luận: Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín hiệu  điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp tim mạn tính hoặc do  những ngun nhân khơng thể phục hồi được Từ khóa: Tạo nhịp tạm thời,tạo nhịp vĩnh viễn,nhịp tim chậm   ABSTRACTS  THE APPLICATION OF PACEMAKER PLACEMENT ONE CHAMBER WITH (VVI) METHOD AND  TWO CHAMBER WITH (VDD‐DDD‐DDDR) METHOD IN TREATMENT OF BRADYCARDIA IN  BINHDINH PROVINCE Phan Nam Hung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 196 ‐ 202  Objective:  Study  on  the  clinical  and  paraclinical  characteristics  and  result  of  temporary  and  permanent  pacemaker placement in treatment of bradycardia.  Patients: Patients with chronic bradycardia or by unrecoverable causes.  Method: Clinical intervention study.  Results: There are 106 patients who receive temporary and permanent pacemakers, the oldest patient is 96  years old, the youngest one is 19 years old. There is 18 cases with AV blocking stage III and 1 case in stage II‐  Mobitz II that need emerged device placement, including 16 cases of temporary pacemaker placing for waiting the  * Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định  Tác giả liên lạc: BSCKII. Phan Nam Hùng 196 ĐT: 0982214219 Email: dr.hphan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học permanent device. The main anesthetic method is local anesthesia. For temporary pacemaker placement with the  right subclavian vein input, 1 case use right internal jugular vein; for permanent pacemaker placement we use  left subclavian vein input. 4 vascular disorder case had to use right subclavian vein input. There are 103 cases  need permanent pacemaker placement including 89 case use one chamber method with VVI, 14 case with  two  chamber method with VDD, DDD, and DDDR, the myth and other index meet the permitted criteria. The lowest  rhythm  is  0.5  volt,  highest  is  1volt  as  the  permitted  level.  No  case  of  following  complications:  ventricular  fibrillation, hematoma, pneumothorax or hemothorax, infection, wire breakage. All cases of pacemaker placement  have stable hemodynamic and good rhythm setting.  Conclusion:  Currently, there is only way to increase the heart rhythm permanently is use the pacemaker  sending  the  signal  to  stimulate  the  heart.  The  permanent  pacemaker  is  necessary  in  patients  with  chronic  bradycardia or unrecoverable causes.  Keyword: Temporary pacemaker, permanent pacemaker placement, bradycardia tim  mạn  tính  hoặc  do  những  nguyên  nhân  ĐẶT VẤN ĐỀ  không  thể  phục  hồi  được.  Nguyên  nhân  gây  Bước  sang  thiên  niên  kỷ  mới,  chúng  ta  vui  chậm nhịp tim thường gặp nhất là sự thối hóa  mừng chứng kiến và tiếp thu những thành tựu  của  hệ  thống  dẫn  truyền  do  tác  động  của  tuổi  phát  triển  của  khoa  học  kỹ  thuật  nhằm  khơng  tác.  Do  đó,  người  ta  càng  cần  có  máy  tạo  nhịp  ngừng nâng cao tuổi thọ và cải thiện chất lượng  hơn khi lớn tuổi, vừa có thể là do tác động của  cuộc sống cho con người.  tuổi tác  vừa  có  thể  là  do  những  bệnh  nhân  lớn  Tuy vậy, chúng ta cũng khơng khỏi lo âu bởi  tuổi thường có nhiều vấn đề về sức khỏe có thể  mơ  hình  bệnh  tật  đã  có  những  thay  đổi  theo  gây chậm nhịp tim hơn(4,1).  chiều hướng của các nước phát triển. Trong các  Máy tạo nhịp cấy vào cơ thể đầu tiên diễn ra  loại bệnh lý đó, rối loạn nhịp chậm là một trong  vào tháng 10‐1958 ở Stockholm, Thụy Điển dưới  những bệnh có xu hướng tăng nhanh một cách  sự  chỉ  đạo  của  Bs  Ake  Sening,  tuy  nhiên  máy  rõ rệt theo tuổi thọ  và theo sự  phát triển nền y  hoạt động khơng lâu dài được vì phải nạp điện  học thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng.  từ  bên ngồi  vào  1959  ở  NewYork  Bs  chardack  Khi tim đập q chậm, máu đến các cơ quan  trong cơ thể khơng đủ. Sự cung cấp thiếu oxy và  chất dinh dưỡng có thể dẫn đến suy các cơ quan.  Cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi tình trạng  thiếu oxy và glucose là não. Những triệu chứng  gây ra bởi thiếu máu cung cấp cho não bao gồm  chóng  mặt,  hay  qn,  mất  ý  thức.  Những  triệu  chứng xảy ra do thiếu máu cung cấp cho cơ bao  gồm mệt mỏi, khó chịu. Giảm cung cấp máu cho  những  cơ  quan  khác  có  thể  dẫn  đến  suy  tim,  thận  và  gan.  Do  chậm  nhịp  tim  có  thể  gây  ra  nhiều triệu chứng và/hoặc suy cơ quan nên việc  điều trị trở nên rất cần thiết. Khơng có  thuốc  ở  dạng uống có thể dùng đều đặn nhằm tăng nhịp  tim. Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng  nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín  hiệu điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh  viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp  đã thành cơng đặt máy tạo nhịp chạy bằng pin  (kẽm  và  thủy  ngân)  máy  hoạt  đông  trong  hai  năm.  Đến  năm  1962,  Bs  Nathan  cùng  với  cộng  sự ở bang Florida Hoa Kỳ cấy máy tạo nhịp theo  dạng VAT đầu tiên (máy nhận cảm ở nhĩ và kích  thích ở thất).  Vào năm 1973, lần đầu tiên nước ta đặt được  máy  tạo  nhịp  tim.  Những  năm  đầu,  các  ca  đặt  máy tạo nhịp được tiến hành với sự kết hợp nội  khoa  và  ngoại  khoa  và  chuẩn  bị  như  một  cuộc  mổ  lớn.  Từ  năm  1988,  nhờ  những  tiến  bộ  mới,  kỹ thuật đặt máy tạo nhịp đã phổ biến tại Viện  tim  mạch  Quốc  gia  Việt  Nam.  Hiện  nay,  mỗi  năm có hàng trăm bệnh nhân được đặt máy tạo  nhịp  tim  và  số  người  được  đặt  máy  trên  toàn  quốc đã lên tới hàng nghìn.  Ở tỉnh Bình Định chưa áp dụng kỹ thuật đặt  máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, bệnh nhân  Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013  197 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 rối  loạn  nhịp  chậm  phải  chuyển  lên  tuyến  trên  để đặt máy tạo nhịp, do vậy chúng tôi muốn áp  dụng  kỹ  thuật  này  trong  việc  điều  trị  rối  loạn  nhịp chậm, nhằm mục tiêu sau:  Muc tiêu nghiên cứu  Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng  ‐  cận  lâm  sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm.  Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm  thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim  chậm.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chúng tơi chọn những bệnh nhân bị rối loạn  nhịp chậm đến cấp cứu tại khoa tim mạch Bệnh  viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 6/2009 đến  tháng 3/2013 có chỉ định đặt máy tạo nhịp.  Tiêu chuẩn lựa chọn  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đặt máy tạo  nhịp tim tạm thời và đặt máy tạo nhịp tim vĩnh  viễn: Tất cả những bệnh nhân thỏa mãn chỉ định  đặt máy tạo nhịp tạm thời(1,6,3). Và bệnh nhân đặt  máy  tạo  nhịp  vĩnh  viễn  theo  chỉ  định  nhóm  1  (phân  loại  của  ACC/AHA  2002  và  khuyến  cáo  của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam 2008)(5,7,3).  Tiêu chuẩn loại trừ  Những  bệnh  nhân  không  phù  hợp  với  tiêu  chuẩn lựa chọn.  Bệnh nhân và người nhà không đồng ý đặt  máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Phương  pháp  nghiên  cứu  tiến  cứu  có  can  thiệp bằng kỹ thuật đặt máy tạo nhịp.  Tiến hành nghiên cứu  Khai  thác  tiền  sử:  các  bệnh  trước  đó  đã  điều  trị  gì,  bệnh  lý  tim  mạch,  dị  ứng  thuốc,  tiền sử ngất.  Làm  một  số  xét  nghiệm  cơ  bản:  công  thức  máu,  TS‐TC,  điện  giải  đồ,  urê,  creatinin,  ECG,  XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim, Holter điện tim.  Theo  dõi  bệnh  nhân  sau  đặt  máy  tạo  nhịp  vĩnh viễn  Theo dõi bệnh nhân bắt buộc tại phòng cấp  cứu khoa nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh  Bình Định.  Làm  điện  tâm  đồ,  kiểm  tra  hoặc  theo  dõi  điện tâm đồ liên tục trên Monitoring.  Đo  huyết  áp,  nhịp  tim  và  theo  dõi  các  biến  chứng  lâm  sàng:  đau  ngực,  sốt,  kiểm  tra  chỗ  chọc  có  chảy  máu  khơng,  nên  thăm  khám  2  giờ/lần.  Cho kháng sinh dự phòng.  Bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được kiểm tra  sau 1 tháng, 3 tháng.  Thu thập dữ liệu  Dữ liệu lâm sàng  Các dữ liệu phần hành chánh, tiền sử, bệnh  sử, lâm sàng, cận lâm sàng được ghi đầy đủ vào  phiếu nghiên cứu.  Dữ liệu cận lâm sàng  Tiêu chuẩn đánh giá  Thành cơng: Thành cơng của kỹ thuật là khi  đặt được sheat (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn,  luồn  được  dây  điện  cực  vào  thất  (P),  hoặc  tiểu  nhĩ  (P)  hoặc  cả  hai  (tùy  theo  loại  máy)  ở  vị  trí  thích  hợp  phù  hợp  với  các  thơng  số  giúp  cho  máy dẫn nhịp tốt.  Thất bại  Giai đoạn chọn bệnh nhân  Chọn  ra  những  bệnh  nhân  thỏa  mãn  tiêu  chuẩn lựa chọn ở trên.  198 Khám lâm sàng  Không  đặt  được  máng  vào  tĩnh  mạch  dưới  đòn.  Khơng chọn được vị trí dây điện cực thích  hợp để cài đặt các thơng số giúp máy dẫn nhịp  tốt.  Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu nghiên cứu  cảnh trong (P), đối với tạo nhịp vĩnh viễn đường  Xử  lý  số  liệu  thống  kê  bằng  phương  pháp  thống kê y học.  vào  tĩnh  mạch  dưới  đòn  (T).  4  ca  do  dị  dạng  KẾT QUẢ  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Số bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời  và  vĩnh  viễn  là  106  bệnh  nhân,  trong  đó  bệnh  mạch máu phải vào tĩnh mạch dưới đòn (P).  Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và các  thơng số tạo nhịp vĩnh viễn  Bảng 3. Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và  các thông số tạo nhịp vĩnh viễn.  Phương thức tạo nhịp nhân lớn nhất là 96 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi.  Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.  Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán ECG Block AV III Block AV II - Mobizt II Suy nút xoang Huyết động Có rối loạn huyết động Khơng rối loạn huyết động Siêu âm tim Chức tâm thu thất trái giảm Chức tâm thu thất trái bình thường Tạo nhịp tạm thời 18 18 12 Tạo nhịp vĩnh viễn 57 43 16 87 69 34 Nhận xét: Có 18 trường hợp block AV độ III  và 1 trường hợp block AV II ‐ Mobitz II có triệu  chứng  cần  đặt  máy  tạo  nhịp  tạm  thời  cấp  cứu,  trong đó có 16 trường hợp tạo nhịp tạm thời bắc  cầu chờ đợi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Kỹ thuật đặt máy  Phương pháp vơ cảm và đường vào  Bảng 2. Phương pháp vơ cảm và đường vào.  Phương pháp vô cảm đường Tạo nhịp Tạo nhịp vào tạm thời vĩnh viễn Tê chỗ 16 96 Phương pháp Mê tĩnh mạch vô cảm Mê nội khí quản 0 Tĩnh mạch đòn 18 (P) Tĩnh mạch đòn 99 Đường vào (T) Tĩnh mạch cảnh (P) Nhận  xét:  Phương  pháp  vô  cảm  chủ  yếu  là  gây tê tại chỗ. Đối với tạo nhịp tạm thời đường  vào tĩnh mạch dưới đòn (P), 1 ca vào tĩnh mạch  Phương thức tạo nhịp Ngưỡng tạo nhịp Các thông số tạo nhịp VVI 89 VDD DDD, DDDR 12 0.4-0.5 volt Pulse Amplitude 3-3.5 volt Pulse Width 0,4ms Sensitivity 2,5-3 Basic rate 60-70 Night rate 50- 60 Impedance 820-1350 Olm Bipolar 103 Unipolar Nhận  xét:  Có  103  trường  hợp  đặt  máy  tạo  nhịp  vĩnh  viễn,  trong  đó  có  89  trường  hợp  đặt  máy tạo nhịp 1 buồng với phương thức tạo nhịp  VVI,  2  trường  hợp  đặt  máy  2  buồng  VDD,  12  trường  hợp  tạo  nhịp  2  buồng  với  phương  thức  tạo  nhịp  DDD  và  DDDR,  ngưỡng  tạo  nhịp  và  các  thông  số  tạo  nhịp  vĩnh  viễn  đều  đạt  tiêu  chuẩn cho phép.  Các thông số dẫn nhịp tim tạm thời  Bảng 4. Bảng các thông số tạo nhịp tạm thời.  Các thông Ngưỡng Tần số Cường Độ nhạy số độ cảm Trị số 0,5-1,0 volt 60 nhịp/phút 5volt mvolt Nhận xét: Ngưỡng tạo nhịp khi test dây điện  cực  thấp  nhất  là  0,5  volt,  cao  nhất  là  1volt  là  ngưỡng cho phép.  Biến chứng  Biến chứng sớm  Nhận xét: Khơng có trường hợp nào có biến  chứng: rung thất, ổ máu tụ, tràn khí màng phổi,  tràn máu màng phổi, thủng tim  Tuy nhiên, có  3 trường hợp trong q trình đưa dây điện cực  vào  buồng  thất  gây  kích  thích  xuất  hiện  ngoại  tâm thu thất – nhanh thất thống qua.  Biến chứng muộn  Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013  199 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học  Nhận  xét:  Khơng  có  trường  nào  có  nhiễm  trùng, tụt dây điện cực, gãy điện cực.  Kết quả đặt máy tạo nhịp  Tất cả 106 trường hợp đều đặt được sheath  (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn, luồn được dây  điện cực ở vị trí thích hợp phù hợp với các thơng  số giúp cho máy dẫn nhịp tốt.  Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn  Bảng 5. Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Kiểm tra Tình trạng Huyết động thông số tạo nhịp ổn định Huyết động thông số tạo nhịp không ổn định Tử vong Không đến kiểm tra Sau tháng Sau tháng Sau tháng ổn định ổn định ổn định không không không không không không không không không Nhận xét: Tất cả bệnh nhân sau đặt máy tạo  nhịp  vĩnh  viễn,  đến  tái  khám  kiểm  tra,  huyết  động và các thơng số tạo nhịp ổn định, khơng có  trường hợp nào tử vong trong 3 tháng.  BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Qua  106  trường  hợp  đặt  máy  tạo  nhịp  tạm  thời  và  vĩnh  viễn  tại  Bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  Bình Định, chúng tơi có một số nhận xét và bàn  luận sau:  Đặc điểm bệnh nhân  Tuổi:  Những  trường  hợp  bệnh  nhân  được  đặt máy tạo nhịp đa số là bệnh nhân lớn tuổi, có  bệnh nhân đến 96 tuổi, điều này cũng hồn tồn  phù hợp với sinh lý của nút xoang Ỉ càng lớn  tuổi càng dễ tổn thương(9).  Chỉ định  Trong  103  bệnh  nhân  đặt  máy  tạo  nhịp  vĩnh  viễn:  có  57  trường  hợp  Block  A‐V  III,  3  trường  hợp  A‐V  II‐Mobitz  2/1,  43  trường  hợp  suy  nút  xoang  có  triệu  chứng  được  chỉ  định  đặt  máy  là  phù  hợp  nhóm  IA  theo  phân  loại  của  ACC  ‐  2002  và  khuyến  cáo  của  Hội  tim  mạch quốc gia Việt Nam.  Trong  19  bệnh  nhân  đặt  máy  tạo  nhịp  tạm  thời:  có  18  trường  hợp  block  A‐V  III,  1  trường  200 hợp nhồi máu cơ tim vùng sau dưới gây blốc A‐ V II ‐ Mobitz 2 týp  2/1  phù  hợp  với  tiêu  chuẩn  lựa chọn. Những trường hợp  này tạo  nhịp  tạm  thời để điều trị triệu chứng như  tên gọi của nó  để kịp thời cứu bệnh nhân thốt khỏi tình trạng  vơ tâm thu do nhịp chậm.  Bệnh cảnh lâm sàng  Có  19  trường  hợp  Block  A‐V  III  có  triệu  chứng  rối  loạn  huyết  động;  trong  đó  có  16  trường hợp có cơn AdamStockes chúng tơi phải  đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu, sau đó tiến  hành đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn; những trường  hợp  này  chúng  tôi  phải  dùng  thuốc  nâng  nhịp  tim,  bù  dịch,  điều  chỉnh  rối  loạn  điện  giải,  sau  đó giải thích người nhà, hội chẩn cấp III ‐ đặt tạo  nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân.  69 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có  biểu hiện bất thường trên siêu âm, điều  này  có  thể ảnh hưởng đến vị trí đặt điện cực và ngưỡng  kích thích.  Có 3 trường hợp block A‐V III rối loạn huyết  động, có cơn Adams ‐ stokes do viêm cơ tim và 1  trường  hợp  block  AV  độ  II  ‐  Mobizt  II  do  nhồi  máu cơ tim thành sau dưới chỉ tạo nhịp tạm thời  khơng tạo nhịp vĩnh viễn.  Kỹ thuật đặt máy  Phương pháp vơ cảm  Trong 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh  viễn đa số đều hợp tác tốt, chúng tơi đã vơ cảm  bằng phương pháp gây tê tại chỗ, 7 trường hợp  mê tĩnh mạch tuy nhiên vẫn dự phòng gây mê  qua nội khí quản, nếu bệnh nhân khơng hợp tác,  kích  thích,  vùng  vẩy  nhiều,  để  tránh  nguy  cơ  xuất huyết gây tụ máu trong túi máy.  Đường vào  Trong 103 rường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh  viễn, 99 trường hợp chọn đường tĩnh mạch dưới  đòn  (T),  4  trường  hợp  chọn  đường  tĩnh  mạch  dưới  đòn  (P)  chọc  dò,  do  bất  thường  đường  đi  tĩnh mạch dưới đòn (T), luồn wire và sheath vào  tim  bằng  phương  pháp  Shedinger,  sau  đó  đưa  dây điện cực vào thất (P). Tất cả các trường hợp  Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học đều  thành  cơng  và  thủ  thuật  khơng  gây  khó  khăn khi thực hiện.  máy. Tỷ lệ này thường