Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm mạn tính hoặc bởi những nguyên nhân không hồi phục được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ỨNG DỤNG ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM MỘT BUỒNG (VVI) VÀ HAI BUỒNG (VDD‐DDD‐DDDR) TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM TẠI TỈNH BÌNH ĐỊNH Phan Nam Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm. Đối tượng: Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm mạn tính hoặc bởi những ngun nhân khơng hồi phục được. Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp. Kết quả: Có 106 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, tuổi bệnh nhân lớn nhất là 96 tuổi, trẻ nhất là 19 tuổi, có 18 bệnh nhân bị Block AV độ 3 và 1 trường hợp block AV độ II Mobitz II được đặt máy tạo nhịp tạm thời trong đó có 16 trường hợp sau đó đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Phương pháp gây tê tại chỗ là chủ yếu. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch dưới đòn phải, 1 trường hợp qua tĩnh mạch cảnh trong phải. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch dưới đòn trái, có 4 trường hợp qua tĩnh mạch dưới đòn phải. Có 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong đó 89 trường hợp theo phương thức VVI, 14 trường hợp tạo nhịp 2 buồng theo phương thức VDD, DDD và DDDR. Ngưỡng và các thơng số khác của máy trong điều kiện cho phép. Tạo nhip tạm thời, ngưỡng thấp nhất là 0,5 volt, cao nhất là 1 volt là giới hạn cho phép. Khơng có trường hợp nào bị biến chứng: rung thất, tụ máu, tràn máu màng phổi tràn khí màng phổi, nhiễm trùng… Kết luận: Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín hiệu điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp tim mạn tính hoặc do những ngun nhân khơng thể phục hồi được Từ khóa: Tạo nhịp tạm thời,tạo nhịp vĩnh viễn,nhịp tim chậm ABSTRACTS THE APPLICATION OF PACEMAKER PLACEMENT ONE CHAMBER WITH (VVI) METHOD AND TWO CHAMBER WITH (VDD‐DDD‐DDDR) METHOD IN TREATMENT OF BRADYCARDIA IN BINHDINH PROVINCE Phan Nam Hung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 196 ‐ 202 Objective: Study on the clinical and paraclinical characteristics and result of temporary and permanent pacemaker placement in treatment of bradycardia. Patients: Patients with chronic bradycardia or by unrecoverable causes. Method: Clinical intervention study. Results: There are 106 patients who receive temporary and permanent pacemakers, the oldest patient is 96 years old, the youngest one is 19 years old. There is 18 cases with AV blocking stage III and 1 case in stage II‐ Mobitz II that need emerged device placement, including 16 cases of temporary pacemaker placing for waiting the * Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: BSCKII. Phan Nam Hùng 196 ĐT: 0982214219 Email: dr.hphan@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học permanent device. The main anesthetic method is local anesthesia. For temporary pacemaker placement with the right subclavian vein input, 1 case use right internal jugular vein; for permanent pacemaker placement we use left subclavian vein input. 4 vascular disorder case had to use right subclavian vein input. There are 103 cases need permanent pacemaker placement including 89 case use one chamber method with VVI, 14 case with two chamber method with VDD, DDD, and DDDR, the myth and other index meet the permitted criteria. The lowest rhythm is 0.5 volt, highest is 1volt as the permitted level. No case of following complications: ventricular fibrillation, hematoma, pneumothorax or hemothorax, infection, wire breakage. All cases of pacemaker placement have stable hemodynamic and good rhythm setting. Conclusion: Currently, there is only way to increase the heart rhythm permanently is use the pacemaker sending the signal to stimulate the heart. The permanent pacemaker is necessary in patients with chronic bradycardia or unrecoverable causes. Keyword: Temporary pacemaker, permanent pacemaker placement, bradycardia tim mạn tính hoặc do những nguyên nhân ĐẶT VẤN ĐỀ không thể phục hồi được. Nguyên nhân gây Bước sang thiên niên kỷ mới, chúng ta vui chậm nhịp tim thường gặp nhất là sự thối hóa mừng chứng kiến và tiếp thu những thành tựu của hệ thống dẫn truyền do tác động của tuổi phát triển của khoa học kỹ thuật nhằm khơng tác. Do đó, người ta càng cần có máy tạo nhịp ngừng nâng cao tuổi thọ và cải thiện chất lượng hơn khi lớn tuổi, vừa có thể là do tác động của cuộc sống cho con người. tuổi tác vừa có thể là do những bệnh nhân lớn Tuy vậy, chúng ta cũng khơng khỏi lo âu bởi tuổi thường có nhiều vấn đề về sức khỏe có thể mơ hình bệnh tật đã có những thay đổi theo gây chậm nhịp tim hơn(4,1). chiều hướng của các nước phát triển. Trong các Máy tạo nhịp cấy vào cơ thể đầu tiên diễn ra loại bệnh lý đó, rối loạn nhịp chậm là một trong vào tháng 10‐1958 ở Stockholm, Thụy Điển dưới những bệnh có xu hướng tăng nhanh một cách sự chỉ đạo của Bs Ake Sening, tuy nhiên máy rõ rệt theo tuổi thọ và theo sự phát triển nền y hoạt động khơng lâu dài được vì phải nạp điện học thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. từ bên ngồi vào 1959 ở NewYork Bs chardack Khi tim đập q chậm, máu đến các cơ quan trong cơ thể khơng đủ. Sự cung cấp thiếu oxy và chất dinh dưỡng có thể dẫn đến suy các cơ quan. Cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi tình trạng thiếu oxy và glucose là não. Những triệu chứng gây ra bởi thiếu máu cung cấp cho não bao gồm chóng mặt, hay qn, mất ý thức. Những triệu chứng xảy ra do thiếu máu cung cấp cho cơ bao gồm mệt mỏi, khó chịu. Giảm cung cấp máu cho những cơ quan khác có thể dẫn đến suy tim, thận và gan. Do chậm nhịp tim có thể gây ra nhiều triệu chứng và/hoặc suy cơ quan nên việc điều trị trở nên rất cần thiết. Khơng có thuốc ở dạng uống có thể dùng đều đặn nhằm tăng nhịp tim. Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín hiệu điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp đã thành cơng đặt máy tạo nhịp chạy bằng pin (kẽm và thủy ngân) máy hoạt đông trong hai năm. Đến năm 1962, Bs Nathan cùng với cộng sự ở bang Florida Hoa Kỳ cấy máy tạo nhịp theo dạng VAT đầu tiên (máy nhận cảm ở nhĩ và kích thích ở thất). Vào năm 1973, lần đầu tiên nước ta đặt được máy tạo nhịp tim. Những năm đầu, các ca đặt máy tạo nhịp được tiến hành với sự kết hợp nội khoa và ngoại khoa và chuẩn bị như một cuộc mổ lớn. Từ năm 1988, nhờ những tiến bộ mới, kỹ thuật đặt máy tạo nhịp đã phổ biến tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam. Hiện nay, mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim và số người được đặt máy trên toàn quốc đã lên tới hàng nghìn. Ở tỉnh Bình Định chưa áp dụng kỹ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 rối loạn nhịp chậm phải chuyển lên tuyến trên để đặt máy tạo nhịp, do vậy chúng tôi muốn áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị rối loạn nhịp chậm, nhằm mục tiêu sau: Muc tiêu nghiên cứu Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tơi chọn những bệnh nhân bị rối loạn nhịp chậm đến cấp cứu tại khoa tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 6/2009 đến tháng 3/2013 có chỉ định đặt máy tạo nhịp. Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn: Tất cả những bệnh nhân thỏa mãn chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời(1,6,3). Và bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn theo chỉ định nhóm 1 (phân loại của ACC/AHA 2002 và khuyến cáo của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam 2008)(5,7,3). Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. Bệnh nhân và người nhà không đồng ý đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu có can thiệp bằng kỹ thuật đặt máy tạo nhịp. Tiến hành nghiên cứu Khai thác tiền sử: các bệnh trước đó đã điều trị gì, bệnh lý tim mạch, dị ứng thuốc, tiền sử ngất. Làm một số xét nghiệm cơ bản: công thức máu, TS‐TC, điện giải đồ, urê, creatinin, ECG, XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim, Holter điện tim. Theo dõi bệnh nhân sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Theo dõi bệnh nhân bắt buộc tại phòng cấp cứu khoa nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định. Làm điện tâm đồ, kiểm tra hoặc theo dõi điện tâm đồ liên tục trên Monitoring. Đo huyết áp, nhịp tim và theo dõi các biến chứng lâm sàng: đau ngực, sốt, kiểm tra chỗ chọc có chảy máu khơng, nên thăm khám 2 giờ/lần. Cho kháng sinh dự phòng. Bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng. Thu thập dữ liệu Dữ liệu lâm sàng Các dữ liệu phần hành chánh, tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu. Dữ liệu cận lâm sàng Tiêu chuẩn đánh giá Thành cơng: Thành cơng của kỹ thuật là khi đặt được sheat (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn, luồn được dây điện cực vào thất (P), hoặc tiểu nhĩ (P) hoặc cả hai (tùy theo loại máy) ở vị trí thích hợp phù hợp với các thơng số giúp cho máy dẫn nhịp tốt. Thất bại Giai đoạn chọn bệnh nhân Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. 198 Khám lâm sàng Không đặt được máng vào tĩnh mạch dưới đòn. Khơng chọn được vị trí dây điện cực thích hợp để cài đặt các thơng số giúp máy dẫn nhịp tốt. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu nghiên cứu cảnh trong (P), đối với tạo nhịp vĩnh viễn đường Xử lý số liệu thống kê bằng phương pháp thống kê y học. vào tĩnh mạch dưới đòn (T). 4 ca do dị dạng KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Số bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn là 106 bệnh nhân, trong đó bệnh mạch máu phải vào tĩnh mạch dưới đòn (P). Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và các thơng số tạo nhịp vĩnh viễn Bảng 3. Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và các thông số tạo nhịp vĩnh viễn. Phương thức tạo nhịp nhân lớn nhất là 96 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đoán ECG Block AV III Block AV II - Mobizt II Suy nút xoang Huyết động Có rối loạn huyết động Khơng rối loạn huyết động Siêu âm tim Chức tâm thu thất trái giảm Chức tâm thu thất trái bình thường Tạo nhịp tạm thời 18 18 12 Tạo nhịp vĩnh viễn 57 43 16 87 69 34 Nhận xét: Có 18 trường hợp block AV độ III và 1 trường hợp block AV II ‐ Mobitz II có triệu chứng cần đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu, trong đó có 16 trường hợp tạo nhịp tạm thời bắc cầu chờ đợi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Kỹ thuật đặt máy Phương pháp vơ cảm và đường vào Bảng 2. Phương pháp vơ cảm và đường vào. Phương pháp vô cảm đường Tạo nhịp Tạo nhịp vào tạm thời vĩnh viễn Tê chỗ 16 96 Phương pháp Mê tĩnh mạch vô cảm Mê nội khí quản 0 Tĩnh mạch đòn 18 (P) Tĩnh mạch đòn 99 Đường vào (T) Tĩnh mạch cảnh (P) Nhận xét: Phương pháp vô cảm chủ yếu là gây tê tại chỗ. Đối với tạo nhịp tạm thời đường vào tĩnh mạch dưới đòn (P), 1 ca vào tĩnh mạch Phương thức tạo nhịp Ngưỡng tạo nhịp Các thông số tạo nhịp VVI 89 VDD DDD, DDDR 12 0.4-0.5 volt Pulse Amplitude 3-3.5 volt Pulse Width 0,4ms Sensitivity 2,5-3 Basic rate 60-70 Night rate 50- 60 Impedance 820-1350 Olm Bipolar 103 Unipolar Nhận xét: Có 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong đó có 89 trường hợp đặt máy tạo nhịp 1 buồng với phương thức tạo nhịp VVI, 2 trường hợp đặt máy 2 buồng VDD, 12 trường hợp tạo nhịp 2 buồng với phương thức tạo nhịp DDD và DDDR, ngưỡng tạo nhịp và các thông số tạo nhịp vĩnh viễn đều đạt tiêu chuẩn cho phép. Các thông số dẫn nhịp tim tạm thời Bảng 4. Bảng các thông số tạo nhịp tạm thời. Các thông Ngưỡng Tần số Cường Độ nhạy số độ cảm Trị số 0,5-1,0 volt 60 nhịp/phút 5volt mvolt Nhận xét: Ngưỡng tạo nhịp khi test dây điện cực thấp nhất là 0,5 volt, cao nhất là 1volt là ngưỡng cho phép. Biến chứng Biến chứng sớm Nhận xét: Khơng có trường hợp nào có biến chứng: rung thất, ổ máu tụ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, thủng tim Tuy nhiên, có 3 trường hợp trong q trình đưa dây điện cực vào buồng thất gây kích thích xuất hiện ngoại tâm thu thất – nhanh thất thống qua. Biến chứng muộn Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 199 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Khơng có trường nào có nhiễm trùng, tụt dây điện cực, gãy điện cực. Kết quả đặt máy tạo nhịp Tất cả 106 trường hợp đều đặt được sheath (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn, luồn được dây điện cực ở vị trí thích hợp phù hợp với các thơng số giúp cho máy dẫn nhịp tốt. Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bảng 5. Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Kiểm tra Tình trạng Huyết động thông số tạo nhịp ổn định Huyết động thông số tạo nhịp không ổn định Tử vong Không đến kiểm tra Sau tháng Sau tháng Sau tháng ổn định ổn định ổn định không không không không không không không không không Nhận xét: Tất cả bệnh nhân sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, đến tái khám kiểm tra, huyết động và các thơng số tạo nhịp ổn định, khơng có trường hợp nào tử vong trong 3 tháng. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Qua 106 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, chúng tơi có một số nhận xét và bàn luận sau: Đặc điểm bệnh nhân Tuổi: Những trường hợp bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp đa số là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nhân đến 96 tuổi, điều này cũng hồn tồn phù hợp với sinh lý của nút xoang Ỉ càng lớn tuổi càng dễ tổn thương(9). Chỉ định Trong 103 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: có 57 trường hợp Block A‐V III, 3 trường hợp A‐V II‐Mobitz 2/1, 43 trường hợp suy nút xoang có triệu chứng được chỉ định đặt máy là phù hợp nhóm IA theo phân loại của ACC ‐ 2002 và khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam. Trong 19 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạm thời: có 18 trường hợp block A‐V III, 1 trường 200 hợp nhồi máu cơ tim vùng sau dưới gây blốc A‐ V II ‐ Mobitz 2 týp 2/1 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. Những trường hợp này tạo nhịp tạm thời để điều trị triệu chứng như tên gọi của nó để kịp thời cứu bệnh nhân thốt khỏi tình trạng vơ tâm thu do nhịp chậm. Bệnh cảnh lâm sàng Có 19 trường hợp Block A‐V III có triệu chứng rối loạn huyết động; trong đó có 16 trường hợp có cơn AdamStockes chúng tơi phải đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu, sau đó tiến hành đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn; những trường hợp này chúng tôi phải dùng thuốc nâng nhịp tim, bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải, sau đó giải thích người nhà, hội chẩn cấp III ‐ đặt tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân. 69 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có biểu hiện bất thường trên siêu âm, điều này có thể ảnh hưởng đến vị trí đặt điện cực và ngưỡng kích thích. Có 3 trường hợp block A‐V III rối loạn huyết động, có cơn Adams ‐ stokes do viêm cơ tim và 1 trường hợp block AV độ II ‐ Mobizt II do nhồi máu cơ tim thành sau dưới chỉ tạo nhịp tạm thời khơng tạo nhịp vĩnh viễn. Kỹ thuật đặt máy Phương pháp vơ cảm Trong 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn đa số đều hợp tác tốt, chúng tơi đã vơ cảm bằng phương pháp gây tê tại chỗ, 7 trường hợp mê tĩnh mạch tuy nhiên vẫn dự phòng gây mê qua nội khí quản, nếu bệnh nhân khơng hợp tác, kích thích, vùng vẩy nhiều, để tránh nguy cơ xuất huyết gây tụ máu trong túi máy. Đường vào Trong 103 rường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, 99 trường hợp chọn đường tĩnh mạch dưới đòn (T), 4 trường hợp chọn đường tĩnh mạch dưới đòn (P) chọc dò, do bất thường đường đi tĩnh mạch dưới đòn (T), luồn wire và sheath vào tim bằng phương pháp Shedinger, sau đó đưa dây điện cực vào thất (P). Tất cả các trường hợp Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học đều thành cơng và thủ thuật khơng gây khó khăn khi thực hiện. máy. Tỷ lệ này thường