Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật Ferguson áp dụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng nghiên cứu là 190 bệnh nhân (BN) trĩ độ 3, độ 4, được phẫu thuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT FERGUSON Phan Sỹ Thanh Hà*; Nguyễn Xuân Hùng*; Trần Minh Đạo* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật Ferguson áp dụng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đối tượng phương pháp: 190 bệnh nhân (BN) trĩ độ 3, độ 4, phẫu thuật theo phương pháp Ferguson Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ - - 2012 đến 31 - 12 - 2013 Kết quả: tuổi trung bình 46,58 ± 14,72 (18 - 83 tuổi) Nam 57,4%, nữ 42,6% Trĩ độ chiếm 72,6%, trĩ độ chiếm 27,4% Chảy máu sau mổ 2,1%, bí tiểu 23,1% Tại thời điểm kết thúc: 92,6% có chức đại tiện tốt, 7,4% đạt chức tốt Hẹp hậu môn 0,5% Tái phát trĩ 3,7% Kết xa tốt 90% Kết luận: phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ phẫu thuật an toàn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ đơn giản, nhanh lành vết mổ Khơng có tai biến biến chứng cần phải can thiệp lại * Từ khóa: Bệnh trĩ; Phẫu thuật Ferguson; Kết điều trị Treatment Outcomes of Hemorrhoids by Ferguson Technique Summary Objectives: To determine the efficacy and safety of Ferguson technique Subjects and methods: A prospective study on 190 patients with grade III, IV and thrombosed external hemorrhoids were treated by Ferguson technique from 01 September 2012 to 31 December 2013 at Vietduc Hospital Results: Mean age 46.58 ± 14.72 years old (18 - 83 years old) Male accounted for 57.4%; female 42.6% Hemorrhoids grade III accounted for 72.6%, hemorrhoids grade IV occupied 27.4% Postoperative bleeding 2.1%, urinary retention 23.1% At the end of the study, 92.6% achieved very good bowel function, 7.4% had good bowel function; anal stenosis 0.5% Hemorrhoids recurrence was found in 3.7% Long-term results were excellent with the rate of 90%.Conclusions: Removal of hemorrhoids by Ferguson technique is a safe and effective surgery with simple postoperative care No accidents and complications need to be intervented again * Key words: Hemorrhoids; Ferguson technique; Treatment outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1959, Ferguson cắt trĩ cải tiến từ phương pháp Miligan - Morgan Điểm khác biệt kỹ thuật sau cắt bũi trĩ, khâu lại hai mép niêm mạc trực tràng - hậu mơn - da Do gọi cắt trĩ kín Phẫu thuật Ferguson có ưu điểm chăm sóc sau mổ đơn giản hơn, BN đau, nhanh lành vết mổ Tuy nhiên, việc khâu kín da, niêm mạc hậu mơn trực tràng gây áp xe, nhiễm khuẩn sau mổ, nên phẫu thuật viên e ngại sử dụng phương pháp * Bệnh viện 198 Người phản hồi (Corresponding): Phan Sỹ Thanh Hà (drha198@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/04/2017 Ngày báo đăng: 10/05/2017 159 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Nm 2010, báo cáo Nguyễn Xuân Hùng cho thấy phẫu thuật Ferguson an tồn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ dễ dàng [2] Tuy vậy, nghiên cứu điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Ferguson sở lẻ tẻ [1, 3], chưa đánh giá kết xa Do đó, mục tiêu đề tài nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật Fergusson điều trị bệnh trĩ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 190 BN trĩ độ 3, độ phẫu thuật theo phương pháp Ferguson Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ - - 2012 đến 31 - 12 - 2013 Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu, can thiệp lâm sàng theo dõi dọc * Các tiêu nghiên cứu: số đặc điểm lâm sàng BN nghiên cứu * Theo dõi gần: - Đau sau mổ đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) - Biến chứng hậu phẫu: chảy máu, bí tiểu - Thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường - Liền vết mổ: liền viết mổ đầu 10 ngày, > 10 ngày * Theo dõi xa: BN mời khám theo lịch sau mổ tuần, tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng thời điểm kết thúc nghiên cứu để đánh giá: - Đại tiện chủ động (kiểm soát đại tiện): có cảm giác buồn đại tiện, có nhiều phân trực tràng, buồn đại tiện thành lời nhịn đại tiện Phân độ kiểm soát đại tiện: 160 + Kiểm sốt đại tiện hồn tồn (kiểm soát phân đặc phân lỏng, kiểm soát lúc nơi, nhịn đại tiện hàng phút) + Kiểm sốt đại tiện khơng hồn thành (lúc kiểm sốt được, lúc khơng; kiểm sốt phân đặc, khơng kiểm sốt phân lỏng, nhịn đại tiện hàng giây) + Khơng kiểm sốt đại tiện * Đánh giá chức đại tiện: thời điểm theo dõi, dựa vào ba tiêu chí kiểm sốt đại tiện, táo bón tình trạng són phân Cơ sở đánh giá chức đại tiện theo phân loại Krickenbeck [5] cải tiến sau: - Kiểm soát đại tiện: + Kiểm sốt đại tiện hồn tồn: nhịn đại tiện hàng phút: điểm Nhịn đại tiện hàng giây: điểm + Kiểm sốt đại tiện khơng hồn tồn: điểm + Khơng kiểm sốt đại tiện: điểm - Táo bón: + Khơng táo bón: đại tiện lần/2 ngày: điểm Đại tiện lần/ngày: điểm Đại tiện lần/ngày: điểm Đại tiện lần/ngày: điểm Đại tiện > lần/ngày: điểm + Táo bón độ I (có thể điều trị thay đổi chế độ ăn): điểm + Táo bón độ II (cần dùng thuốc nhuận tràng): điểm + Táo bón độ III (cần phối hợp hai thụt tháo thay đổi chế độ ăn): điểm - Són phân: + Khơng són phân: điểm + Són phân độ I (hiếm són phân: són ln/tun): im Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 5-2017 + Són phân độ II (thỉnh thoảng són phân: són phân - lần/tuần, khơng có vấn đề tâm lý xã hội): điểm chức đại tiện tốt tốt, không hẹp hậu mơn, khơng có da thừa hay di chứng khác + Són phân độ III (thường xuyên són phân: ngày bị són phân, són nhiều lần/ngày Có vấn đề tâm lý xã hội): điểm - Trung bình: triệu chứng biểu bệnh trĩ, mức độ nhẹ, máu dính phân nhỏ giọt Kiểm sốt đại tiện khơng hồn tồn, chức đại tiện trung bình, hẹp nhẹ hậu mơn, có da thừa ít, có số di chứng sau mổ can thiệp phẫu thuật * Phân loại chức đại tiện: tổng tối đa điểm Chức đại tiện tốt - điểm, tốt - điểm, trung bình - điểm, - điểm - Hẹp hậu môn, trĩ tái phát * Phân loại kết xa: theo Nguyễn Mạnh Nhâm [4] cải tiến sau: - Tốt: khơng đại tiện máu sa búi trĩ, kiểm sốt đại tiện hồn tồn, - Xấu: chảy máu nhiều, tái phát trĩ Khơng kiểm soát đại tiện, chức đại tiện kém, hẹp hậu môn nặng, da thừa hậu môn nhiều phải can thiệp phẫu thuật Số liệu xử lý phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 46,58 ± 14,72; lớn 83 tuổi, nhỏ 18 tuổi Tuổi mắc bệnh cao từ 21 - 60 (82,1%) Nam: 57,4%, nữ: 42,6% Tỷ lệ nam/nữ = 1,34 - Trĩ độ chiếm 72,6%, trĩ độ chiếm 27,4% Kết sớm Biểu đồ 1: Điểm đau trung bình tuần sau mổ 161 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 112/190 BN c ỏnh giá đau sau mổ 14 ngày (58,9%) * Đau sau phẫu thuật: biến chứng hay gặp sau mổ chảy máu, bí tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ đau Đau xuất biến chứng đáng sợ BN phẫu thuật viên Đây lý khiến BN trì hỗn phẫu thuật Điều trị đau khâu quan trọng việc chăm sóc BN sau mổ, điều trị tốt giúp BN hồi phục nhanh chóng Điểm đau giảm nhanh ngày thứ 2, ngày sau, đa số BN đau vừa nhẹ, đến ngày 14 gần hết đau Đau sau phẫu thuật nhiều yếu tố mức độ tổn thương bệnh lý, phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật phối hợp Để hạn chế đau sau cắt trĩ Ferguson cần ý: - Trong phẫu thuật, phẫu tích tỷ mỉ bóc tách lớp, hạn chế dùng dao điện dao điện gây bỏng tổ chức, làm tăng nguy bục vết mổ, đau kéo dài - Dùng khâu tiêu chậm nhỏ tốt (vicryl 4.0 5.0) - Hạn chế nhét gạc ống hậu mơn - Dùng kháng sinh metronidazol phòng nhiểm khuẩn vết mổ gây đau - Dùng thuốc nhuận tràng tránh táo bón, ứ đọng phân bóng trực tràng gây kích thích đại tiện đau Đặt viên đạn trĩ (protolog) vào ngày thứ sau mổ Không chủ trương đặt sau mổ 24 - 48 gây đau cho BN Như vậy, với phương pháp Ferguson phần hạn chế vấn đề đau kéo dài sau mổ so với phẫu thuật cắt trĩ truyền thống khác 162 Bảng 1: Biến chứng sau mổ Biến chứng Bí tiểu n Thơng tiểu 39 (20,5%) Chườm nóng (2,6%) % 23,1 Tốc vết mổ 33 17,9 Hẹp hậu mơn nhẹ sau mổ tuần 3,7 Chảy máu 2,1 Đau đầu sau mổ 1,6 Áp xe vết mổ 0 Có BN (2,1%) chảy máu sau mổ từ ngày thứ đến ngày thứ 10 can thiệp ngoại khoa Cả BN mổ lại khâu cầm máu BN hẹp hậu môn nhẹ từ ngày thứ 10 sau mổ hướng dẫn nong hậu môn hàng ngày Biến chứng nhiễm khuẩn, áp xe vết mổ sau phẫu thuật Ferguson mối quan tâm đặc biệt phẫu thuật viên Đây lý mà từ trước đến nhiều phẫu thuật viên e ngại sử dụng phương pháp Việc cầm máu mổ phải thực cách tỷ mỉ, kỹ tránh tụ máu vết mổ gây căng vết mổ, dẫn đến nhiễm khuẩn vết mổ Dao đốt điện sử dụng để cầm máu cách hiệu Tuy nhiên, dụng cụ gây tổn thương mô xung quanh làm suy yếu khả lành vết mổ [3] Chúng thấy 100% BN áp xe, nhiễm khuẩn sau mổ Liền đầu: 156 BN (82,1%), 17,9% liền Đến tuần thứ 8, 100% BN liền vết mổ hoàn toàn * Chăm sóc chỗ vết mổ: vấn đề quan trọng sau phẫu thuật Ferguson Ngồi cơng tác thay băng hàng ngày, tuyệt đối không ngâm hậu môn, điều gây bục vết mổ Giữ vệ sinh T¹p chí y - dợc học quân số 5-2017 sch tầng sinh môn, đặc biệt sau đại tiện, không nong hậu môn hàng ngày từ đến tuần sau mổ Nếu sau ngày, BN chưa đại tiện, dùng gói fortran g pha uống tránh ứ đọng phân bóng trực tràng gây kích thích đau nguy nhiễm khuẩn vết mổ Thời gian nằm viện trung bình: 3,44 ± 1,3 ngày (1 - ngày) Gặp nhiều ngày (63,1%) Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường: 2,41 ± 0,76 ngày (1 - ngày) Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ngày thứ thứ sau mổ 83,7% Kết xa - Thời gian theo dõi trung bình: 30,65 ± 4,54 tháng (24 - 39 tháng) Biểu đồ 2: Kiểm soát đai tiện Kiểm soát đại tiện khơng hồn tồn giảm qua thời gian theo dõi, khác biệt khả đại tiện sau phẫu thuật từ tuần đến 24 tháng có ý nghĩa thông kê (p < 0,05) Đại tiện chức sinh lý bình thường hậu mơn Đại tiện sau mổ xem bước chuyển từ trạng thái bệnh lý sang trạng thái hồi phục Khi hậu môn trạng thái bệnh lý, chức đại tiện thay đổi, có tác động thủ thuật, phẫu thuật vùng dễ gây đại tiện đau, đại tiện nhiều lần bị kích thích, đại tiện có máu, kiểm sốt đại tiện Biểu đồ 3: Phân loại chức đại tiện sau phẫu thut 163 Tạp chí y - dợc học quân sè 5-2017 Chúng tiến hành đánh giá phục hồi chức sinh lý hậu môn qua theo dõi chức đại tiện Tỷ lệ BN có phân loại chức đại tiện trung bình giảm 12 tháng đầu, khơng có BN phân loại chức đại tiện Chức đại tiện thời điểm kết thúc nghiên cứu: 176 BN (92,6%) đạt chức đại tiện tốt, 14 BN (7,4%) đạt chức tốt Biểu đồ 4: Đường kính ống hậu mơn thời điểm theo dõi Đường kính ống hậu mơn tăng dần qua thời gian theo dõi Sự khác biệt thời điểm sau phẫu thuật tuần đến 24 tháng với đường kính ống hậu mơn có ý nghĩa (p < 0,05) Đường kính ống hậu mơn thời điểm kết thúc nghiên cứu: 189 BN (99,5%) không hẹp hậu môn, BN (0,5%) hẹp nhẹ, BN có tiền sử mổ trĩ trước đó, ống hậu mơn sẹo xơ Sau phẫu thuật tuần, 3,7% hẹp nhẹ hậu môn Những BN hướng dẫn nong hậu mơn nhà có kết tốt Để phòng hẹp hậu mơn sau phẫu thuật Ferguson ngồi định xác cần ý đến kỹ thuật như: Trong trình mổ, cần phải phẫu tích tỷ mỷ, lớp, tránh gây chảy máu nhiều phải khâu cầm máu Không đốt điện nhiều làm hoại tử cầu da niêm mạc gây bục vết mổ hẹp hậu mơn 164 - Trong q trình mổ ln thăm hậu mơn, có nguy hẹp hậu mơn, có cách giải quyết: (1) Kết hợp phẫu thuật Ferguson với phẫu thuật triệt mạch treo trĩ; (2) Sau mổ thăm hậu môn thấy hẹp, rạch đường nhỏ cầu da niêm mạc theo chiều dọc OHM; (3) Có vị trí khâu mép niêm mạc trực tràng hậu mơn da từ ngồi (khâu dọc), có vị trí hạ niêm mạc trực tràng khâu với mép da rìa hậu mơn (khâu ngang); (4) Có búi trĩ, cắt xong khâu kín búi trĩ, cắt xong để hở vết mổ Có thể phối hợp cách BN Kinh nghiệm cho thấy thường vào ngày thứ trở đi, vết thương bắt đầu liền sinh học, vết mổ co lại, gây hẹp nhẹ lỗ hậu môn Do vậy, thường hẹn kiểm tra lại vết mổ, đánh giá xem có hẹp nong sớm, hiệu T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Biu 5: Mc độ tái phát trĩ thời điểm Mức độ tái phát trĩ tăng dần qua thời gian theo dõi, khác biệt mức độ tái phát trĩ sau phẫu thuật 12 tháng - 36 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tái phát trĩ thời điểm kết thúc nghiên cứu: 183 BN (96,3%) không tái phát, BN (2,6%) tái phát độ BN (1,1%) tái phát độ Các bệnh lý kèm theo qua thời gian theo dõi: đại tiện máu: BN (3,2%); nứt kẽ hậu môn: BN (2,6%); polýp ống hậu mơn: BN (2,1%); áp xe rò hậu môn: BN (0%) Trong nghiên cứu này, 21,6% BN trĩ vòng, trường hợp thường cắt trĩ vị trí giờ, giờ, 11 Có thể khâu triệt mạch vị trí vị trí khác hạn chế chảy máu, gây khó khăn cho mổ, hạn chế tái phát Theo Nguyễn Sỹ Tuấn Anh (2011), phẫu thuật Ferguson gặp tái phát trĩ 0,7% [1] Shaikh A.R CS phẫu thuật Ferguson cho 103 BN gặp BN (0,97%) tái phát trĩ [8] Kaidar-Person.O phẫu thuật Ferguson cho 4.880 BN với 45 BN (0,9%) tái phát trĩ [6] Mik M CS nghiên cứu so sánh phẫu thuật Ferguson cho 34 BN với phẫu thuật Miligan - Morgan cho 29 BN, theo dõi sau 18 tháng thấy: tỷ lệ tái phát nhóm phẫu thuật Ferguson 5,8% 6,9% phẫu thuật Miligan - Morgan [7] * Phân loại kết xa (n = 190): Tốt: 171 BN (90%); trung bình: 12 BN (6,3%); xấu: BN (3,7%) Kết xấu 3,7% có bệnh trĩ tái phát thời điểm kết thúc nghiên cứu KẾT LUẬN Phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ phẫu thuật an toàn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ đơn giản, nhanh lành vết mổ Khơng có tai biến biến chứng cần phải can thiệp lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Sỹ Tuấn Anh Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Ferguson Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2011 Nguyễn Xuân Hùng, Mark Helbraun, Phạm Đức Huấn CS Phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ Tạp chí Đại trực tràng học 2010, 5, tr.9-13 165 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Nguyn Văn Lâm, Mai Văn Đợi Đánh giá kết phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tạp chí Y học Việt Nam 2014, 421 (1), tr.12-15 Nguyễn Mạnh Nhâm Góp phần nghiên cứu điều trị bệnh trĩ qua kết phẫu thuật 77 BN theo phương pháp Miligan - Morgan Luận án phó Tiến sỹ Y-Dược Học viện Quân y 1993 Holschneider A, Hutson J, Peña A et al Preliminary report on the international conference for the development of standards for the treatment of anorectal malformations Journal of Pediatric Surgery 2005, 40 (10), pp.1521-1526 166 Kaidar-Person O, Person B, Wexner S.D Hemorrhoidal disease: a comprehensive review Journal of American College of Surgeons 2007, 204 (1), pp.102-117 Mik M, Rzetecki T, Sygut A et al Open and closed haemorrhoidectomy for fourth degree haemorrhoids-comparative one center study Acta chirurgica iugoslavica 2008, 55 (3), pp.119-125 Shaikh A.R, Dalwani A.G, Soomro N An evaluation of Milligan - Morgan and Ferguson procedures for haemorrhoidectomy at Liaquat University Hospital Jamshoro, Hyderabad, Pakistan Pakistan Journal of Medical Sciences 2013, 29 (1), pp.122-127 ... 12 BN (6,3%); xấu: BN (3,7%) Kết xấu 3,7% có bệnh trĩ tái phát thời điểm kết thúc nghiên cứu KẾT LUẬN Phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ phẫu thuật an tồn, hiệu quả, chăm sóc sau mổ đơn giản,... Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Ferguson Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 2011 Nguyễn Xuân Hùng, Mark Helbraun, Phạm Đức Huấn CS Phẫu thuật Ferguson điều trị. .. giá kết phẫu thuật Fergusson điều trị bệnh trĩ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 190 BN trĩ độ 3, độ phẫu thuật theo phương pháp Ferguson Bệnh