Nhân một trường hợp ngừng tuần hoàn được cấp cứu thành công theo phác đồ mới của aha 2015 tại bệnh viện đại học Y Hà Nội

Ngừng tuần hoàn có tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được phát hiện và xử trí sớm. Cứ mỗi phút trôi qua nếu không được cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản, cơ hội sống sót của bệnh nhân giảm đi 10%; ngay cả được cấp cứu đúng cách nhưng không tái lập tuần hoàn thì cơ may sống sót bị giảm đi 4%.

Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGỪNG TUẦN HOÀN ĐƯỢC CẤP CỨU THÀNH CÔNG THEO PHÁC ĐỒ MỚI CỦA AHA 2015 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hoàng Bùi Hải1, Vũ Đình Hùng2 (1) Trường Đại học Y Hà Nội, (2) Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Ngừng tuần hồn có tỷ lệ tử vong cao khơng phát xử trí sớm Cứ phút trôi qua không cấp cứu Ngừng tuần hồn bản, hội sống sót bệnh nhân giảm 10%; cấp cứu cách khơng tái lập tuần hồn may sống sót bị giảm 4% Chính phát bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn gồm ý thức, ngừng thở, mạch cảnh người đào tạo cần cấp cứu ngừng tuần hoàn Ép tim công việc quan trọng nhất, cấp cứu ngừng tuần hoàn Cần tuân thủ việc ép tim đủ tốc độ biên độ, hạn chế tối đa việc ngừng ép tim, tránh thơng khí q mức Chụp mạch vành nên thực khẩn cấp bệnh nhân ngừng tuần hoàn có ST chênh điện tâm đồ nghi ngờ ngừng tuần hồn bệnh mạch vành dù khơng có ST chênh điện tâm đồ Tất bệnh nhân người lớn sau tái lập tuần hoàn nên kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu nhằm cải thiện biến chứng thần kinh sau ngừng tuần hoàn Từ khố: Ngừng tuần hồn, hạ thân nhiệt, nhồi máu tim cấp, hướng dẫn AHA 2015 Summary THE APPLICATION OF THE NEW 2015 AHA GUIDELINES ON UPDATE FOR CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE: ON OCCASION OF A SUCCESSFUL CASE AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Hoang Bui Hai1, Vu Dinh Hung2 (1) Hanoi Medicai University (2) Hanoi Medicai University Hospital Cardiac arrest is associated with high mortality if without early diagnosis and cardiopulmonary resuscitation Each minute without emergency cardiopulmonary resuscitation (CPR), the patient’s chance of survival is reduced by ten percent, even if properly resuscitated but not recirculated, the chance of survival is reduced by four percent Therefore, CPR should be ferformed as soon as patient is diagnosed with cardiac arrest with the signs of unconsciousness, apnea, loss of carotid pulse and inguinal pulse Chest compression plays an important role in the success of CPR There is emphasis on the characteristics of high-quality CPR: compressing the chest at an adequate rate and depth, allowing complete chest recoil after each compression, minimizing interruptions in compressions, and avoiding excessive ventilation Emergency coronary angiography is recommended for all patients with ST elevation and for hemodynamically or electrically unstable patients without ST elevation for whom a cardiovascular lesion is suspected All adult patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest should have targeted temperature management (TTM) to prevent poor neurologic outcome Keywords: Cardiac arrest, targeted temperature management, the 2015 AHA Guideline on CPR and ECC Ngừng tuần hồn có tỷ lệ tử vong cao Tiền sử: Mổ sỏi túi mật, khơng có hút thuốc khơng phát xử trí sớm Bệnh sử: Cách vào viện bệnh nhân xuất CA LÂM SÀNG: đau ngực trái, đau tức dội kèm khó thở, Bệnh nhân nam, 40 tuổi, vào viện lý đau vã mồ hôi, bệnh nhân vào viện Ngay vừa vào ngực thứ viện, khu vực đón tiếp, bệnh nhân đột ngột - Địa liên hệ: Hoàng Bùi Hải, email: hoangbuihai@gmail.com - Ngày nhận bài: 3/1/2017; Ngày đồng ý đăng: 12/4/2017; Ngày xuất bản: 20/4/2017 96 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 xuất hôn mê, ngừng thở Kiểm tra mạch bẹn mạch cảnh không thấy đập Quy trình cấp cứu ngừng tuần hồn thực Bệnh nhân ép tim ngồi lồng ngực, bóp bóng qua mask túi, đặt đường truyền lớn tiêm adrenalin phút, mắc monitor theo dõi điện tim qua máy sốc điện Trên monitor điện tim có hình ảnh rung thất sóng lớn Bệnh nhân sốc điện không đồng 270J, trì lidocain qua bơm tiêm điện Trong thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn, bệnh nhân đặt mask quản nhanh chóng để đảm bảo thơng khí Sau 20 phút cấp cứu ngừng tuần hoàn với lần sốc điện, tuần hoàn tự nhiên bệnh nhân tái lập Điện tim 12 chuyển đạo bệnh nhân có hình ảnh: ST chênh lên chuyển đạo DII, DIII, aVF troponin T tăng ( 0,15 mg/l); rối loạn điện giải khơng hạ đường máu mao mạch Bệnh nhân chẩn đốn: Ngừng tuần hồn theo dõi nhồi máu tim cấp Hình 1.1 Hình điện tim bệnh nhân Sau tái lập tuần hoàn tự nhiên bệnh nhân, bệnh nhân tiếp tục trì thuốc vận mạch adrenalin dobutamin nhằm đảm bảo huyết áp trung bình lớn 65 mmHg trì lidocain, thuốc chống đơng liều nạp thuốc kháng tiểu cầu kép Chỉ định chụp mạch vành cấp huyết áp ổn định Bệnh nhân chụp mạch vành cấp cứu kết cho thấy huyết khối gây tắc hoàn toàn nhánh xa động mạch mũ, đặt stent động mạch mũ sau ngừng tuần hoàn thứ hai, thủ thuật diễn thuận lợi Hình 1.2 Hình vị trí động mạch vành bị tắc đặt stent Sau ngừng tuần hoàn, bệnh nhân mê, có phản xạ với kích thích Bệnh nhân trì an thần, áp dụng hạ thân nhiệt huy: hạ thân nhiệt xuống 33 độ C 24 qua hệ thống hạ thân nhiệt ngoại vi, sau làm ấm trở lại với tốc độ 0,25 độ C/giờ Sau ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh, cắt hết thuốc vận mạch Bệnh nhân rút ống nội khí quản Bệnh nhân tiếp tục điều trị khoa Cấp cứu & HSTC, đến ngày thứ bệnh nhân xuất viện trạng thái tỉnh hồn tồn, khơng để lại di chứng thần kinh Hình 1.3 Bệnh nhân trình hạ thân nhiệt JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 97 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hồn gọi ngừng tim phổi hay ngừng tim (cardiopulmonary arrest  or  cardiac arrest) ngừng nhát bóp tim có hiệu làm ngừng lưu thông máu đến quan thể Chẩn đốn xác định ngừng tuần hồn dựa vào dấu hiệu: ý thức đột ngột, ngừng thở, mạch cảnh Ngừng tuần hồn tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp Nếu phút bệnh nhân chưa cấp cứu hội sống bệnh nhân giảm 10% Bệnh lý mạch vành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ngừng tuần hoàn, chiếm khoảng 60-70%, ngừng tuần hoàn biểu bệnh mạch vành khoảng 15% [1] Khả cứu sống bệnh nhân ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, thời gian từ lúc ngừng tuần hoàn đến can thiệp cấp cứu khả cấp cứu hiệu nhân viên y tế nhấn mạnh đến tầm quan trọng hồi sinh tim phổi (Cardiopulmonary Resuscitation) Bên cạnh đó, chăm sóc toàn diện sau ngừng tuần hoàn (bao gồm đảm bảo huyết đơng, tối ưu hố tưới máu tạng, hạ thân nhiệt bảo vệ não chụp mạch vành cấp cứu) mắt xích vơ quan trọng bổ sung thêm từ Hướng dẫn Cấp cứu ngừng tuần hoàn AHA từ năm 2010 2015, nhằm cải thiện tiên lượng sống khả xuất viện bệnh nhân BÀN LUẬN Bệnh nhân xuất ngừng tuần hoàn từ lúc bắt đầu vào viện phát kịp thời quy trình hồi sinh tim phổi tiến hành, yếu tố giúp cho khả cấp cứu ngừng tuần hồn thành cơng cao giảm nguy tổn thương não sau ngừng tuần hoàn cho bệnh nhân Hồi sinh tim phổi giúp trì dòng máu nhỏ quan trọng cho não cho tim Cứ phút trôi qua không cấp cứu ngừng tuần hoàn bản, hội sống sót bệnh nhân giảm 10%; cấp cứu cách không tái lập tuần hồn may sống sót bị giảm 4% Chính phát bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn gồm ý thức, ngừng thở, mạch cảnh người đào tạo cần cấp cứu ngừng tuần hoàn Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm vòng đến phút sau ngừng tuần hồn đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% [2, 3, 5] Hầu hết bệnh nhân ngừng tuần hoàn 98 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY ngoại viện hội cứu sống thấp thời gian từ ngừng tuần hoàn đến vào viện thường kéo dài, bệnh nhân hồi sinh tim phổi trước đến viện Do việc giáo dục cho cộng đồng kỹ hồi sinh tim phổi cần thiết Khi thấy nạn nhân ý thức khơng thở (hoặc thở khơng bình thường) bị ngừng tuần hồn, cần khởi động hồi sinh tim phổi Kiểm tra mạch cảnh không khuyến cáo người không đào tạo tỷ lệ sai lớn làm chậm thời gian cấp cứu bệnh nhân Đối với nhân viên y tế, việc kiểm tra mạch cảnh cần tiến hành nhanh chóng, 10 giây Trong hồi sinh tim phổi cần nhấn mạnh vai trò ép tim, ép tim theo nguyên tắc: “Ép nhanh, ép mạnh, hạn chế gián đoạn ép tim để ngực phồng lên hết sau lần ép” Tần số ép tim 100-120 lần/ phút, độ sâu lần ép 5-6 cm nạn nhân người lớn Việc ép tim đơn khuyến khích cho người không đào tạo nhằm tránh việc họ ngại hô hấp miệng qua miệng dẫn đến làm chậm trễ việc ép tim Đối với nhân viên y tế, hồi sinh tim phổi theo bước C-A-B C (ép tim) cần thực sau việc kiểm sốt đường thở thổi ngạt cần trì hỗn sau 18-20 giây (sau ép tim khoảng 30 nhịp) [3] Đặt nội khí quản khó khăn thời gian, khơng vị trí ảnh hưởng tới việc ép tim thơng khí đặt nội khí quản khơng phải ưu tiên Mask quản lựa chọn để kiểm soát đường thở nhanh hơn, giảm gián đoạn ép tim Chúng tơi khơng sử dụng atropin bệnh nhân có vơ tâm thu khơng khuyến cáo sử dụng thường quy [3] Có thể dùng Natribicacbonat thời gian cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn kéo dài Lidocain không khuyến nghị sử dụng đặn cân nhắc sau tái lập tuần hoàn tự nhiên từ ngừng tuần hoàn rung thất nhịp nhanh vô mạch [3] Việc chẩn đốn ngun nhân gây ngừng tuần hồn cần tiến hành song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi để giúp cấp cứu có hiệu ngăn ngừa tái phát Các nguyên nhân thường gặp điều trị gọi tắt “5T 6H” tiếng Anh Để tìm nguyên nhân cần đánh giá bệnh nhân cách tồn diện nhanh chóng Đặc biệt ý đến nguyên nhân bệnh mạch vành bệnh nhân có tuổi, ngừng tuần hồn ngoại viện Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 6H 5T Hypovolemia (Thiếu thể tích) Toxins (Ngộ độc) Hypoxia (Giảm oxy máu) Tamponade (cardiac) (Ép tim) Hydrogen ion (Toan máu) Tension pneumothorax (Tràn khí màng phổi áp lực) Hyper-/ Hypokalemia (Tăng-/Hạ kali máu) Hypoglycemia (Hạ đường máu) Thrombosis (Bệnh lý tắc mạch: Nhồi máu tim, Tắc động mạch phổi) Hypothemia (Hạ thân nhiệt) Trauma (Chấn thương) Can thiệp mạch vành qua da cấp cứu khuyến cáo bệnh nhân tái lập tuần hoàn mà điện tim có hiển thị ST chênh lên nhồi máu tim cấp Điều khuyến cáo thực cho bệnh nhân khơng có sóng ST chênh lên điện tim nghi ngờ có hội chứng vành cấp [3] Hạ thân nhiệt bảo vệ não khuyến cáo mức IA trường hợp ngừng tuần hoàn chấn thương sọ não Theo khuyến cáo AHA năm 2015, tất bệnh nhân hôn mê sau tái lập tuần hoàn tự nhiên nên kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu với nhiệt độ mục tiêu khoảng 32 đến 36 độ C trì nhiệt độ mục tiêu khơng đổi 24 nhằm hạn chế tối đa khiếm khuyết thần kinh sau ngừng tuần hoàn Và việc đánh giá khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân nên thực sơm sau 72 sau ngừng tuần hoàn [3, 6] Các khuyến cáo AHA cấp cứu ngừng tuần hoàn đưa dây chuyền xử lý cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện viện, bao gồm mắt xích kết hợp chặt chẽ với Nếu xảy ngừng tim, bệnh nhân phụ thuộc vào tương tác suôn sẻ ban, dịch vụ khác bệnh viện thực nhóm liên ngành bao gôm bác sĩ, y tá, nhà trị liệu hô hấp người khác Trường hợp lâm sàng trường hợp thành công cấp cứu ngừng tuần hồn bệnh nhân xuất viện mà không để lại di chứng thần kinh Điều kết hợp nhịp nhàng, nhanh chóng chun nghiệp quy trình cấp cứu ngừng tuần toàn Từ việc phát sớm, hồi sinh tim phổi khoa cấp cứu, trọng ép tim cách hạn chế tối đa gián đoạn ép tim Cho đến thực chăm sóc tồn diện sau ngừng tuần hồn bao gồm chẩn đoán nguyên nhân với áp dụng kỹ thuật cao chụp mạch vành cấp cứu, hạ thân nhiệt bảo vệ não theo dõi sát tình trạng bệnh nhân đơn vị hồi sức tích cực Mỗi mắt xích đóng góp phần đáng kể việc nâng cao tiên lượng sống giảm thiểu di chứng thần kinh cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death, uptodate 21.6 American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resucitation (2010) 2010 AHA Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, Part 6: CPR techniques and devices Circulation; 112 (Suppl I): IV47-50 The 2015 American Heart Association (AHA) Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Đăng Tuân cs (2014), Nhân trường hợp: Nhồi máu tim cấp biến chứng ngừng tuần hoàn cứu sống nhờ phối hợp chặt chẽ Khoa cấp cứu-Đơn vị can thiệp mạch vành- Khoa hồi sức tích cực, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Số 63; 80:42-48 Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al (2000) Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside the hospital J Am Coll Cardiol; 36:776 -83 Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA (2001) Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998 Circulation; 104:2158 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 99 ... ngừng tuần hoàn biểu bệnh mạch vành khoảng 15% [1] Khả cứu sống bệnh nhân ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào nhiều y u tố bao gồm: nguyên nhân g y ngừng tuần hoàn, thời gian từ lúc ngừng tuần hoàn. .. khuyết thần kinh sau ngừng tuần hoàn Và việc đánh giá khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân nên thực sơm sau 72 sau ngừng tuần hoàn [3, 6] Các khuyến cáo AHA cấp cứu ngừng tuần hoàn đưa d y chuyền... hoàn từ lúc bắt đầu vào viện phát kịp thời quy trình hồi sinh tim phổi tiến hành, y u tố giúp cho khả cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công cao giảm nguy tổn thương não sau ngừng tuần hoàn cho bệnh