Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các trường hợp vỡ gan chấn thương được chọn để điều trị bảo tồn không mổ từ 01/2008 đến hết 12/2012 tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, nhằm mô tả kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan do chấn thương tại Bệnh viện Nhân dân Gia định.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHƠNG MỔ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG Ngơ Quang Duy*, Nguyễn Văn Hải** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả kết quả điều trị bảo tồn khơng mổ (ĐTBTKM) vỡ gan do chấn thương (VGCT) tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mơ tả cắt ngang khơng nhóm chứng. Tất cả các trường hợp VGCT được chọn để ĐTBTKM từ 01/2008 đến hết 12/2012 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Kết quả: Có tất cả 116 t.h VGCT được chọn để điều trị ĐTBTKM, bao gồm 80 bệnh nhân nam và 36 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình là 31,17 ±15,64 (lớn nhất 82 tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi). Tỷ lệ thành cơng ĐTBTKM là 90,5%. Thất bại phải chuyển qua phẫu thuật hay làm tắc mạch ở 9,5% t.h. Ở 67 t.h có chụp CT bụng, mức độ VGCT theo AAST là: 7,46% độ I, 35,82% độ II, 44,77% độ III, 10,44% độ IV và 1,51% độ V. Biến chứng của ĐTBTKM gặp ở 20 t.h(17,24%), gồm sốt (12,06%), tụ dịch dưới gan (0,85%), rò mật (3,04%) và tràn dịch màng phổi 1 t.h (0,85%). Thời gian nằm viện trung bình là 6,35 ngày, trong đó có 77t.h (66,38%) khơng phải nằm điều trị ở khoa hồi sức. Kết luận: Với bệnh nhân VGCT có tình trạng huyết động ổn định, khơng có các tổn thương kèm trong ổ bụng cần can thiệp ngoại khoa, mức độ tổn thương gan nhẹ thì ĐTBTKM có tỷ lệ thành cơng cao, là điều trị an tồn, tỷ lệ biến chứng thấp. Từ khóa: Điều trị bảo tồn khơng mổ. Vỡ gan chấn thương. ABSTRACT RESULTS OF NON‐OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT LIVER TRAUMA Ngo Quang Duy, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 166 ‐ 171 Objective: To describe the results of non‐operative management (NOM) for blunt live trauma at Gia Đinh’s people hospital. Methods: Retrospective cross‐sectional study without control group. All patients (pts) with blunt liver trauma hospitalizedfrom 01/2008 to 12/2012 at Gia Dinh’speople hospital who were selected initially for NOM. Results: There were 116 pts, including 80 males and 36 females with the mean age was 31.17 ±15.64 years (range 16‐82 years). Successful rate of NOM was 90.5%. Emergency surgery or TAE was necessary in 9.5% of pts to controll bleeding. About severity of liver trauma in 67 pts with abdominal CT, there were 7.46% of pts with grade I, 35.82% of pts with grade II, 44.77% of pts with grade III, 10.44% of pts with grade IV and 1.51% of pts with grade V. Complications occurred in 20 pts (17.24%), including 14 fever (12.06%), 1 subhepatic fluid collection (0.85%), 4 bile leakage (3.04%) and 1 pleural effusion (0.85%). The mean hospital stay was 6.35 days. Staying in surgical ICU was not necessary in 77 pts (66.38%). Conclusion: In patients who have blunt liver trauma with stable hemodynamic status, no associated abdominal injuries requiring surgical intervention, mild to moderated hepatic damage; successful rate of NOM is high. NOM is safe with low complication rate. Keywords: Non‐operative manegment, Blunt liver trauma * Khoa Ngoại Tiêu Hóa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - ** Đại học Y dược TP Tác giả liên lạc: BS.CKI Ngô Quang Duy ĐT 0905995070 Email : quangduy1602yk@yahoo.com 166 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ gan do chấn thương (VGCT) là một cấp cứu thường gặp trong chấn thương bụng, đòi hỏi phải chẩn đốn đúng và xử trí thích hợp. Với tiến bộ về chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là MSCT, chẩn đốn VGCT hiện nay khơng khó, thậm chí có thể chẩn đốn được từng mức độ vỡ gan. Cũng vì vậy, điều trị VGCT đã có thay đổi lớn trong hơn 2 thập kỷ qua. Từ chỉ định mổ hàng loạt trước đây đã chuyển qua điều trị bảo tồn là chính và chỉ mổ trong những trường hợp vỡ gan nặng hay có tổn thương phối hợp. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 71%‐ 94% bệnh nhân VGCT có thể được điều trị bảo tồn khơng mổ (ĐTBTKM) với tỷ lệ thành công 85%‐ 94%. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, điều trị bảo tồn không mổ VGCT đã được áp dụng từ đầu những năm 2000 và ngày càng trở thành một cách điều trị đầu tay cho những VGCT mà huyết động còn ổn định. Tiếp theo cơng trình nghiên cứu trước đây của bệnh viện chúng tơi về điều trị VGCT nói chung, nghiên cứu này được thực hiện nhằm:(1) xác định tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn không mổ VGCT(2). Xác định tỷ lệ phân độ vỡ gan ở các trường hợp điều trị bảo tồn không mổ và(3) xác định tỷ lệ các biến chứng của điều trị bảo tồn không mổ VGCT. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả những bệnh nhân VGCT nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2008 đến hết 12/2012 được chỉ định ĐTBTKM ngay từ đầu. Những bệnh nhân được chỉ định mổ ngay từ đầu được loại trừ khỏi nghiên cứu này. Phương pháp Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu hồi cứu mơ tả cắt ngang, khơng nhóm chứng. Xác định mức độ tổn thương gan dựa trên CT theo phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma‐ AAST) (Bảng 1). Các biến Nghiên cứu Y học số thu thập chính là: tuổi, giới, ngun nhân chấn thương, tình trạng huyết động, mức độ tổn thương gan, các tổn thương kèm theo, tỷ lệ thành công, biến chứng. Bảng 1.Phân độ vỡ gan theo AAST Độ Tổn Thương I Tụ máu Tổn thương nhu mô II III IV V VI Mô tả Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt Sâu < 1cm Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước < 10cm Tổn thương nhu mơ Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước > 10cm Vỡ khối tụ máu Tổn thương nhu mô Sâu: > cm Vỡ 25-75% thuỳ Vỡ 1-3 phân thuỳ thuỳ gan Vỡ > 75% thuỳ Tổn thương nhu mô Vỡ > phân thuỳ thuỳ gan Tổn thương mạch máu gan Mạch máu (tĩnh mạch gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) Mạch máu Đứt lìa cuống gan Tổn thương nhu mơ KẾT QUẢ Trong thời gian 5 năm, chúng tơi có 148 t.h VGCT, trong đó có 116 t.h(78,38%) được chọn để ĐTBTKM ngay từ đầu. Tỷ lệ thành công của ĐTBTKM là 105/116 t.h (90,5%). Chỉ có 11t.h (9,5%) phải chuyển mổ hay làm tắc mạch (Transarterial embolism ‐TAE). Bảng 2: Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và xét nghiệm Tỷ lệ nam/nữ Độ tuổi trung bình Nguyên nhân chấn thương TNLT TNLĐ TNSH Tình trạng huyết động ổn nhập viện Bụng mềm Hct > 30% Nồng độ Hb N 80/36 32,17± 15,64 Tỷ lệ (%) 81 18 17 106 69,83 15.51 14,66 91,38% 106 103 123,54 ± 27,67 mg/dL 91,38% 88,79% Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và xét Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 167 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học nghiệm liên quan đến 116 bệnh nhân VGCT được ĐTBTKM như trên bảng 2. máu tiếp diễn ở vỡ gan độ III và IV. Bảy t.h phải mổ và 4 t.h được làm tắc mạch. Có 80t.h là nam và 36t.h là nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 2,2: 1. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 82 tuổi, tuổi trung bình 31,17± 15,64 tuổi. Có 20t.h (19,3%) bị biến chứng khi ĐTBTKM, chủ yếu sốt 14t.h(70%). Số còn lại (6 t.h – 30%) là tụ dịch dưới gan, rò mật và tràn dịch màng phổi (TDMP). Khơng có tử vong trong lơ nghiên cứu. Về nguyên nhân chấn thương, tai nạn lưu thông chiếm 81 t.h (69,83%)%, tiếp theo là tai nạn lao động 18 t.h(18,51%) và tai nạn sinh hoạt 17t.h (14,66%). Có 106/116 t.h (91,38%) nhập viện với tình trạng huyết động ổn và chỉ 10/116 t.h (8,62%) nhập viện với huyết động không ổn lúc đầu, số này sau khi được hồi sức tại cấp cứu thì huyết động cải thiện nên vẫn được chọn ĐTBTKM. Đa số trường hợp VGCT được chọn ĐTBTKM đều có tình trạng bụng mềm (chiếm lệ 98,28%) và Hct > 30% (chiếm 88,79%). Về chẩn đốn hình ảnh, SA ghi nhận có tổn thương gan ở 83,62% t.h và có dịch bụng ở 62,07% t.h; trong khi đó CT bụng phát hiện có tổn thương gan ở 98,52% t.h và có dịch bụng ở 70,15% t.h. Phân độ tổn thương gan theo AAST ở bệnh nhân được ĐTBTKM dựa 67t.h có CT bụng ghi nhận 88,05% VGCT mức độ nhẹ (độ I, II, III), trong khi có 10,44% VGCT độ IVvà 1,51% VGCT độ V. Khơng có VGCT độ VI(bảng 3). Bảng 3: Phân độ vỡ gan nhóm ĐTBTKM Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Độ VI N 24 30 Tỷ lệ ( %) 7,46 35,82 44,77 10,44 1,51 Có 64/116t.h (55,17%) VGCT đơn thuần, 52t.h (44,83%) chấn thương gan có kèm chấn thương phối hợp ở 1 hay nhiều cơ quan khác. Thời gian nằm viện trung bình của ĐTBTKM là 6,35± 3,13 ngày, trong đó có 77t.h (66,38%) khơng cần theo dõi ở hồi sức. Ở 39t.h cần theo dõi tại hồi sức thì có 22/39 t.h (56,4%) nằm tại hồi sức dưới 3 ngày (Bảng 4). Bảng 4: Kết quả điều trị Chấn thương gan đơn Chấn thương gan phối hợp *Thời gian nằm viện + Không nằm hồi sức + Nằm hồi sức ngày *Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Biến chứng + Sốt, nhiễm khuẩn huyết + Tụ dịch gan, + Dò mật +TDMP N 64 52 77 Tỷ lệ(%) 55,17 44,83 66,38 39 22 16 6,35±3,13 33,62 18,97 13,79 0,86 20 14 17,24 12,07 0,8 3,4 0,8 BÀN LUẬN ĐTBTKM vỡ gan do chấn thương đã có nhiều thay đổi trong những thập niên gần đây.Do có nhiều phương tiện tốt hơn để chẩn đoán, theo dõi và hồi sức nên tỷ lệ ĐTBTKM vỡ gan ngày càng tăng. Các tiêu chuẩn sau chọn bệnh ban đầu để ĐTBTKM cho VGCT thường là: huyết động ổn định hay nhanh chóng ổn định khi vào viện, khám bụng khơng có dấu kích thích phúc mạc, trên siêu âm hoặc CT bụng tổn thương gan đơn giản, dịch ổ bụng lượng ít hay vừa và khơng có dấu hiệu thốt mạch. Trong nghiên cứu 5 năm của chúng tơi (từ 01/2008 ‐12/2012), có 148 bệnh nhân nhập viện vì chấn thương gan, trong đó 116 t.h thỏa tiêu chuẩn chọn cho ĐTBTKM, chiếm tỷ lệ 78,38%. Kết quả này gần bằng số liệu VGCT được ĐTBTKM trong nghiên cứu của tác giả Martin Coore là 82%(10), J.David Richardson là 80%(15 và cao hơn số liệu trong nghiên cứu trước đây của Nguyễn Văn Hải và Đỗ Hồi Kỷ là 53,7%(13). Ngun nhân thất bại của 11t.h đều là chảy 168 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Với những bệnh nhân VGCT được lựa chọn để ĐTBTKM từ đầu, chúng tơi có tỷ lệ thành cơng tương đối cao (105/116 t.h – 90,5%). Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân VGCT do tai nạn lưu thông chiếm 69,83%, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt gần bằng nhau lần lượt 15,51% và 14,66%. Tuổi bị VGCT thường là tuổi trẻ. Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình là 32,17 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,2: 1. Độ tuổi trung bình bị VGCT trong nhiều nghiên cứu cũng dao động từ 20 đến 30 tuổi; bệnh nhân nam vẫn chiếm ưu thế (2,5,19,3). Hầu hết các nghiên cứu đều nhấn mạnh tiêu chuẩn huyết động của bệnh nhân ổn định lúc nhập viện là quan trọng nhất trong số các tiêu chuẩn để chọn lựa ĐTBTKM cho VGCT(16,17,18). Chúng tơi cũng có 106/116 t.h (91,38%) có huyết động ổn lúc nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương gan được chọn ĐTBTKM chủ yếu là trầy xướt dưới sườn phải (DSP), đau khu trú DSP và bụng còn mềm với tỉ lệ lần lượt là 43,97%; 87,93% và 98,28%. Việc chẩn đốn chấn thương gan vào thời điểm tiếp cận bệnh nhân khi vào viện của chúng tơi có nhiều thuận lợi vì có sẵn SA, CT scan bụng. Tác giả Carmen Garcia Bernardo cho rằng SA và CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đốn VGCT(4). Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận SA giúp chẩn đốn được VGCT ở 83,62 % t.h và CT giúp chẩn đốn được ở 98,53% t.h. Tuy nhiên, theo tác giả Hossam Hamdy, CT bụng không nhất thiết phải chỉ định cho tất cả các trường hợp VGCT mà chỉ nên dành cho các trường hợp cần thiết để đánh giá giúp cho can thiệp bằng phẫu thuật(9). Chúng tôi cũng không sử dụng CT bụng một cách thường qui. Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm vẫn là khảo sát ban đầu. Ưu điểm của siêu âm là có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao(80‐95%), ít xâm lấn, dễ làm, thực hiện nhanh chóng và có thể làm lại nhiều lần trong quá trình theo dõi ĐTBTKM(5). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 11t.h (9,5%) được ghi nhận ĐTBTKM thất bại phải Nghiên cứu Y học chuyển qua phẫu thuật hoặc làm thuyên tắc mạch. Thời gian theo dõi chuyển mổ ghi nhận từ 24 giờ đến 48 giờ. Trong 11t.h, có 6 t.h phải mổ mở khâu cầm máu do biểu biện chảy máu tiếp diễn và viêm phúc mạc, 4t.h được thuyên tắc mạch và 1 t.h mổ vì nghi ngờ tụ dịch mật trong ổ bụng. Tất cả các t.h mổ sau khi theo dõi đều ổn định và được xuất viện. Khơng có trường hợp nào tử vong. Tỷ lệ thất bại của ĐTBTKM vỡ gan theo các nghiên cứu thay đổi từ 11 đến 15%(5,19,6). Riêng tác giả Ajai k.Malhotra có tỷ lệ thất bại 7,5% trong 560t.h được ĐTBTKM(1). Về mức độ tổn thương gan, nhiều tác giả khác chọn ĐTBTKM chủ yếu cho VGCT độ I, II và III(20,12). Một số tác giả chọn cả VGCT độ IV và V cho ĐTBTKM miễn là huyết động còn ổn định(3). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 t.h vỡ gan độ IV và 1t.h vỡ gan độ V. Theo chúng tơi, VGCT độ IV hay V mà thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa, nhất là huyết động ổn định, và khơng có dấu hiệu thốt mạch trên CT thì vẫn có thể ĐTBTKM bước đầu, nhưng phải theo dõi sát và sẵn sàng cho tình huống thất bại phải chuyển qua phẫu thuật. Với những t.h có dấu hiệu đang thốt mạch (thì động mạch) trên CT mà huyết động bệnh nhân còn cho phép, nếu có trang bị, có thể thực hiện làm tắc mạch để cầm máu, tránh đi một cuộc mổ(7). Chúng tơi đã có 4 t.h được làm tắc mạch thành cơng. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 20t.h (19,3%) có biến chứng liên quan đến ĐTBTKM, chủ yếu là sốt có lẽ do nhiễm khuẩn hay hoại tử tế bào gan phần gan bị chấn thương. Chỉ có 1 trường hợp tụ dịch máu dưới gan, 4t.h có rò mật và 1 t.h có tràn dịch màng phổi. Chúng tôi đã điều trị bằng kháng sinh trong các trường hợp nhiễm khuẩn, chọc hút ổ tụ dịch, hay làm nội soi mật tuy ngược dòng (ERCP) để giải áp đường mật…Tất cả các trường hợp sau khi điều trị các biến chứng đều ổn định, khơng có tử vong. Trong chọn lựa bệnh nhân VGCT để ĐTBTKM, nếu chúng ta bỏ sót các thương tổn của các cơ quan khác trong ổ bụng như là dập vỡ ruột non, dập vỡ tụy hay các cơ quan khác Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 169 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học thì sẽ làm tăng tỷ lệ thất bại cũng như biến chứng và tử vong. Nhờ có CT bụng, chúng tơi khơng có t.h nào có tổn thương kèm ở cơ quan khác bị bỏ sót. Tỷ lệ bỏ sót chẩn đốn này theo y văn là 0,5‐12%(11). Việc theo dõi ĐTBTKM bằng CT bụng vẫn còn tranh luận. Nhiều nghiên cứu đã đề xuất chụp lại CT bụng 7 – 10 ngày sau chấn thương để đánh giá lại. Một số tác giả khuyên chụp lại CT bụng có chọn lọc dựa vào mức độ vỡ gan hay dựa vào diễn tiến của bệnh. Nhiều tác giả cho rằng, đối với bệnh nhân có VGCT mức độ nhẹ, diễn tiến lâm sàng tốt thì khơng cần chụp lại CT bụng mà chỉ cần theo dõi bằng siêu âm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân chỉ được theo dõi bằng siêu âm bụng để kiểm tra dịch ổ bụng và tình trạng của cơ quan tổn thương. Chúng tơi cũng đồng ý rằng, việc theo dõi bệnh nhân ĐBTKM vỡ gan do chấn thương bằng CT bụng nên dành cho bệnh nhân VGCT độ IV, V. Còn lại, chỉ cần theo dõi lâm sàng, xét nghiệm phối hợp với siêu âm bụng là đủ. Chọn lựa ĐTBTKM cho VGCT, nhất là VGCT độ IV, V thường đồng nghĩa với thời gian nằm viện kéo dài vì phải theo dõi đến khi ổn, vì phải xử trí các biến chứng có thể có(7). Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian nằm viện trung bình 6,35± 3,13 ngày, bệnh nhân có thời gian nằm viện lâu nhất là 29 ngày, và ngắn nhất là 1 ngày. Nghiên cứu của chúng tơi có thời gian nằm viện trung bình thấp hơn một số tác giả khác, như nghiên cứu của tác giả Hayan A. Bismar là 9‐12 ngày, nghiên cứu của George C.Velmahos là 13 ngày Gustav Norrman là 14 ngày(4,8,14). Vì phần lớn bệnh nhân của chúng tôi là VGCT độ III trở lại nên có đến 77t.h (66,38%) khơng phải nắm điều trị ở khoa hồi sức. Ở 39t.h còn lại thì có 22t.h phải nằm điều trị ở hồi sức dưới 3 ngày. Có 1 t.h phải nằm hồi sức trên 7 ngày vì bệnh nhân ĐTBTKM thất bại, sau đó được chỉ định làm tắc mạch, đến ngày thứ 5 tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, có dấu hiệu kích 170 thích phúc mạc nên được chuyển mổ khâu gan cầm máu. KẾT LUẬN Với bệnh nhân VGCT có tình trạng huyết động ổn định, khơng có các tổn thương kèm trong ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật, mức độ tổn thương gan nhẹ (độ III trở lại) thì ĐTBTKM có tỷ lệ thành cơng cao, là điều trị an tồn, tỷ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, việc thực hiện ĐTBTKM vỡ gan do chấn thương cần được thực hiện ở các trung tâm có khoa hồi sức và đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm để can thiệp kịp thời các trường hợp ĐTBTKM thất bại. Trong theo dõi ĐTBTKM, tình trạng huyết động, dung tích hồng cầu và mức độ dịch ổ bụng là những thông số cần được đánh giá thường xuyên để quyết định tiếp tục hay chấm dứt ĐTBTKM kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ajai k.Malhotra, Timothy C.Fabian, et al(2000), “Blunt hepatic injury: A paradigm shiff from operative to nonoperative management in the 1990s”, Ann Surg, , 231 (6): pp.804‐813. Ayman Zaki Azzam, et al (2013) “The role of non‐operative management (NOM) in blunt hepatic trauma”; Alexandria Journal of Medecine;, 49: pp.223‐227 Beuran M, Negoi I, et al (2010), “ Nonoperative management of high degree hepatic trauma in the patient with risk factors for failure: have we gone too far?”, Journal of Medicine and Life, 3(3): pp.289‐296. Bismar HA, Alam MK, et al (2004), “Outcome of nonoperative management of blunt live trauma”, Saudi Medicine Journal, , 25 (3): pp.294‐298. Carmen Garcia Bernardo, et al (2010) “ Treatment of Live Trauma: Opertive or conservative management”, Gastroenteology Research; 3(1): pp.9‐18 Croce MA, Fabian TC, et al(1991), “Factor affecting morbidity following hepatic trauma”, Ann.Surg, , 213 (6): pp.540‐547. Demetriades D, Hadjizacharia P 2006, et al, “Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries”, Ann Surg , 244 (4): pp.620‐628. Giannopoulos GA, et al (2009) “ Non‐operative management of blunt abdominal trauma.Is it safe an feasible in a district general hospital?”, Scand J Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 17: pp.22 Hamdy H, et al “Evaluation of management options for traumatic live injuries”; Egypt J Surg, 31(1). 10 Letoublon C., Arvieux C (2002),, “Nonoperative management of blunt hepatic trauma”, Minerva Anesthesiol, 68: pp.132‐137. 11 Markogiannakis H, Sanidas E, Messaris E 2006,, “Management of blunt hepatic and splenic trauma in a Greek level I trauma”, Acta Chir Belg, 106: pp. 566‐571. 12 Nguyễn Thanh Phước (2002), “Điều trị vỡ gan chấn thương”, Luận án Thạc sỹ Y học, trường ĐHYD TP.HCM. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 13 Nguyễn Văn Hải, Đỗ Hồi Kỷ (2006), “Kết quả điều trị vỡ gan chấn thương”, Ngoại Khoa, tập 56, số 4: tr.31‐39 14 Norrman G, , et al (2009) “Non‐operative management of blunt live trauma: feasible and safe also in centres with a low trauma incidence”, Hepato‐Pancreato‐biliary; 11:pp.50‐56. 15 Richardson JD, Frankin GA, et al (2000), “Evolution in the management of hepatic trauma: A 25‐year perspective”, Ann Surg, 232(3): pp.324‐330. 16 Trần Bình Giang và cs (2006), “Chỉ định và kết quả bước đầu điều trị bảo tồn khơng mổ chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức 2004‐2005”, Ngoại Khoa, tập 56, số 4: tr. 97‐104. 17 Trần Vĩnh Hưng, (2006) “ Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín”, Ngoại Khoa, tập 56 , số 4; tr. 9‐20. 18 Trịnh Hồng Sơn và cs,(1999) “Chấn thương và vết thương gan Nghiên cứu Y học phân loại mức độ tổn thương, chẩn đốn và điều trị (198 trường hợp trong 6 năm 1990 ‐1995)”, Tạp chí Y học thực hành, 1999, số 1, tr 40‐46. 19 Velmahos GC, Toutouzas K, et al (2003), “High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma”, Arch Surg, , 138: pp.475‐481. 20 Zargar M, Laal M, “Liver Trauma: Operative and Non‐ operative Management”, International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health, 2(4): pp.96‐107. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 15/8/2013 01/10/2013 10/12/2013. 171 ... Trần Bình Giang và cs (2006), “Chỉ định và kết quả bước đầu điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan tại bệnh viện Việt Đức 2004‐2005”, Ngoại Khoa, tập 56, số 4: tr. 97‐104. 17 Trần Vĩnh Hưng, (2006) “ Điều trị bảo tồn ... tỷ lệ phân độ vỡ gan ở các trường hợp điều trị bảo tồn không mổ và(3) xác định tỷ lệ các biến chứng của điều trị bảo tồn không mổ VGCT. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... khơng mổ chấn thương gan do chấn thương bụng kín”, Ngoại Khoa, tập 56 , số 4; tr. 9‐20. 18 Trịnh Hồng Sơn và cs,(1999) Chấn thương và vết thương gan Nghiên cứu Y học phân loại mức độ tổn thương, chẩn đốn và điều trị (198 trường