Nội dung bài viết nhằm giới thiệu về phẫu thuật u sàn sọ trước qua nội soi tạo ra sự khuyết sọ, vì vậy việc tái tạo sàn sọ trước là cần thiết để đạt được kết quả tốt, dùng vạt mũi vách ngăn là một trong những chọn lựa thích hợp trong việc tái tạo sàn sọ trước.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG VẠT MŨI VÁCH NGĂN TÁI TẠO SÀN SỌ TRƯỚC SAU PHẪU THUẬT U SÀN SỌ TRƯỚC Ngơ Văn Cơng*, Nguyễn Hữu Dũng**, Trần Phan Chung Thủy*, Trần Minh Trường** TĨM TẮT Giới thiệu: Phẫu thuật u sàn sọ trước qua nội soi tạo ra sự khuyết sọ, vì vậy việc tái tạo sàn sọ trước là cần thiết để đạt được kết quả tốt. Dùng vạt mũi vách ngăn là một trong những chọn lựa thích hợp trong việc tái tạo sàn sọ trước. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được chẩn đốn u sàn sọ trước, được phẫu thuật nội soi lấy u và tái tạo sàn sọ trước bằng vạt mũi vách ngăn. Kết quả: Bước đầu thực hiện việc tái tạo sàn sọ trước sau phẫu thuật u sàn sọ trước qua nội soi bằng vạt mũi vách ngăn cho kết quả tốt. Kết luận: Sử dụng vạt mũi vách ngăn là một trong những kỹ thuật chủ yếu trong tái tạo sàn sọ trước. Từ khóa: tái tạo sàn sọ. ABSTRACT USE OF NASOSEPTAL FLAP FOR ANTERIOR SKULL BASE RECONSTRUCTION AFTER SURGERY OF ANTERIOR SKULL BASE TUMORS Ngo Van Cong, Nguyen Huu Dung, Tran Phan Chung Thuy, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 50 ‐ 53 Introduce: Endoscopic anterior skull base tumors surgery can cause defect, so the reconstruction of skull base is necessary to gain the good outcomes. The use of nasoseptal flap is a proper option in reconstructing anterior base of skull. Methods: Clinical intervention research carried out by the ENT Department in Cho Ray Hospital. The patients diagnosed anterior skull base tumors, endoscopic surgery to treat and then use of nasoseptal flap for anterior skull base reconstruction. Results: The initial step of use of nasoseptal flap for anterior skull base reconstruction achieved the remarkable outcome. Conclusion: The use of nasoseptal flap is one of the main techniques in reconstructing of anterior base of skull. Keywords: skull base reconstruction. GIỚI THIỆU các vạt cho tái tạo sàn sọ sau phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi để điều trị các tổn thương sàn sọ phát triển nhanh. Yếu tố chính cho sự phát triển phẫu thuật sàn sọ qua nội soi là: hiểu biết về giải phẫu sàn sọ qua nội soi, tạo ra các dụng cụ thích hợp và phát triển dùng Bên cạnh tiếp cận và cắt bỏ tổn thương, tái tạo sàn sọ góp phần quan trọng để đạt hiệu quả trong phẫu thuật sàn sọ qua nội soi. Mục đích của việc tái tạo sàn sọ qua nội soi là nhằm phân li sọ não và khoang mũi để ngăn ngừa nhiễm trùng nội sọ, dò và thốt vị não. * Khoa TMH‐Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Ngơ Văn Cơng 50 ** Bộ mơn TMH‐ Đại học Y dược TPHCM ĐT: 0918.890.806 Email: congtmh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Tái tạo các lỗ dò nhỏ qua nội soi có thể thực hiện với các mảnh ghép của các loại mơ khác nhau như: mỡ, cân cơ, niêm mạc cuốn giữa hoặc các cuốn khác, cho kết quả thành cơng cao. Đối với các tổn thương sàn sọ lớn thì việc tái tạo chỉ sử dụng các mảnh ghép thì dẫn đến kết quả dò sau phẫu thuật cao. tái tạo sàn sọ trước sau phẫu thuật u sàn sọ trước. Việc sử dụng vạt mũi vách ngăn gần đây được mô tả cho việc tái tạo sàn sọ qua nội soi, vạt Hadad‐ Bassagasteguy. Kể từ đó, tỷ lệ dò sau phẫu thuật sàn sọ qua nội soi được đánh giá là giảm đáng kể. Trong bài này, chúng tơi đề cập đến sử dụng vạt mũi vách ngăn có cuốn trong Các bệnh nhân được chẩn đoán u sàn sọ trước, được phẫu thuật nội soi lấy u và tái tạo sàn sọ trước bằng vạt mũi vách ngăn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 1/ 2012 đến nay. Các khuyết sàn sọ nhỏ chúng tôi tái tạo sàn sọ qua nội soi và sử dụng vạt mũi vách ngăn có cuốn. Hình 1: Vạt mũi vách ngăn có cuốn Phương pháp phẫu thuật (2) Phẫu thuật lấy u hốc mũi qua nội soi. ‐ Tiêm Lidocaine 0,5% pha với adrenaline 1/ 200.000. Tái tạo vật liệu bằng mô tự thân: mỡ hoặc cân cơ (nếu màng cứng bị xấm lấn) ‐ Thường cắt cuốn mũi giữa để phẫu trường rộng và việc tạo vạt cũng dễ dàng hơn. Tăng cường tái tạo sàn sọ trước bằng vạt mũi vách ngăn có cuốn. ‐ Xác định kích cỡ và kiểu vạt để cho thích hợp với sàn sọ khuyết. Vạt mũi vách ngăn Kỹ thuật này đã được mô tả năm 2006 bởi hai Bác sĩ HADAD và BASSAGASTEGUY, vạt mũi vách ngăn gồm cả màng sụn, vạt này được ni bởi động mạch vách ngăn sau là nhánh của động mạch bướm khẩu cái. Kỹ thuật ‐ Đặt co mạch ở mũi oxymetaxzoline 0,05% ‐ Cắt 2 đường song song trên niêm mạc vách ngăn. Đường thứ nhất, phía dưới sát sàn mũi từ sau ra trước. Đường cắt thứ 2, phía trên song song với đường thứ nhất và cách vòm mũi 1 – 2 cm. Cắt phía trước vách ngăn đường thẳng đứng nối 2 đường thứ nhất và thứ hai lại, bóc tách theo màng sụn vách ngăn tạo ra vạt mũi vách ngăn, phía sau hướng về lỗ thơng xoang bướm(3). Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 2: Các thì bóc tách vạt mũi vách ngăn. Bảng 1: Bệnh học u sàn sọ trước. Bệnh học Carcinơm tế bào gai U nguyên sống Bướu sợi thần kinh Sarcôm sụn KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện được 5 trường hợp (3 nữ, 2 nam) có sử dụng vạt mũi vách ngăn tăng cường trong việc tái tạo sàn sọ trước sau phẫu thuật. Số trường hợp 1 Hình 3: Tái tạo sàn sọ với vạt mũi mũi vách ngăn có cuống ‐ Bước đầu phẫu thuật u sàn sọ trước và sử dụng vạt mũi vách ngăn có cuống để tái tạo sàn sọ cho kết quả thành cơng. Khuyết sàn sọ nhỏ thì được điều trị thành cơng bởi nhiều kỹ thuật. Riêng đối với phẫu thuật nội soi cải tiến đối với các tổn thương sàn sọ thì hiện diện nhiều nguy cơ chảy dịch não tủy sau phẫu thuật. Thay vì tỷ lệ thành cơng khoảng 95% trong những trường hợp chảy dịch não tủy do chấn thương, nhưng nguy cơ dò dịch não tủy sau mổ các tổn thương sàn sọ khoảng 20 – 30% khi chỉ dùng các mảnh ghép và collagen matrix(1). 52 ‐ Thuận lợi của sử dụng vạt cho tái tạo sàn sọ sau phẫu thuật sọ mặt cho kết quả tốt. Sử dụng vạt thúc đẩy q trình lành sẹo nhanh và hồn tồn, tăng tốc độ phục hồi sau phẫu thuật và ngăn ngừa dò dịch não tuỷ và giảm viêm màng não(2,4). Những thuận lợi này thì quan trọng đặc biệt trong các trường hợp các khuyết sàn sọ lớn và những bệnh nhân bị xạ trị sau phẫu thuật. ‐ Dựa vào quan niệm của sử dụng vạt cho tái tạo của khuyết sàn sọ, vạt mũi vách ngăn (HADAD‐ BASSAGASTEGUY) được phát triển. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Với việc sử dụng vạt mũi vách ngăn trong phẫu thuật sàn sọ qua nội soi làm tỷ lệ dò dịch não tủy sau phẫu thuật giảm so với các phương pháp truyền thống đã được báo cáo. Tuy nhiên, một số khó khăn khi sử dụng vạt mũi vách ngăn: cần phải bóc tách vạt mũi vách ngăn trước phẫu thuật, phẫu thuật viên ước lượng kích thước của khuyết sàn sọ trước và khơng thể dùng vạt mũi vách ngăn ở những bệnh nhân đã cắt vách ngăn phía sau hoặc mở rộng lỗ thơng xoang bướm. Những thủ thuật này làm gián đoạn dòng lưu thơng máu của vạt, làm khó khăn cho việc sử dụng vạt. xem là lựa chọn đầu tiên trong tái tạo sàn sọ qua nội soi bằng vạt. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Khuyết sàn sọ sau phẫu thuật nội soi có thể tái tạo bằng vạt có cuống. Vạt mũi vách ngăn được xem xét chủ yếu cho việc tái tạo những khuyết sọ lớn. Nghiên cứu ban đầu cho thấy việc dùng vạt mũi vách ngăn làm giảm tỷ lệ dò dịch não tủy so với sử dụng vạt tự do. Vạt mũi vách ngăn (HADAD‐ BASSAGASTEGUY) được Nghiên cứu Y học Eloy JA, Choudhry OJ, Pratik A, Shukla BA, Kuperan AB, Friedel ME, Liu JK. (2012) Nasoseptal flap repair after endoscopic transseller versus expanded endonasal approaches: is there an increased risk of postoperative cerebrospinal fluid leak?. Laryngoscopic., 122: 1219‐25. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, Mintz A. (2006). A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope.,11: 1882‐86. Pinheiro‐ Neto CD, Pinheiro SD. (2007). Use of pedicle flaps for skull base reconstruction after expanded endonasal approaches. Intl. Arch. Otorhinolaryngol., 11: 324‐29. Pinheiro‐ Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Kassam A. (2007). Improving the design of the pedicle nasoseptal for skull base reconstruction: A radioanatomic study. Laryngoscope., Jun 27. Ngày nhận bài báo: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 53 ... với các tổn thương sàn sọ lớn thì việc tái tạo chỉ sử dụng các mảnh ghép thì dẫn đến kết quả dò sau ph u thuật cao. tái tạo sàn sọ trước sau ph u thuật u sàn sọ trước. Việc sử dụng vạt mũi vách ... Hình 3: Tái tạo sàn sọ với vạt mũi mũi vách ngăn có cuống ‐ Bước đ u ph u thuật u sàn sọ trước và sử dụng vạt mũi vách ngăn có cuống để tái tạo sàn sọ cho kết quả thành cơng. Khuyết sàn sọ nhỏ ... số khó khăn khi sử dụng vạt mũi vách ngăn: cần phải bóc tách vạt mũi vách ngăn trước ph u thuật, ph u thuật viên ước lượng kích thước của khuyết sàn sọ trước và khơng thể dùng vạt mũi vách ngăn ở những bệnh nhân đã cắt vách ngăn