Bài viết trình bày kết quả điều trị của 35 trường hợp ung thư mi ăn lan rộng bằng cách sử dụng vạt sụn kết mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt bỏ ung thư mi thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật trong 3 năm 2001-2003 tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh.
SỬ DỤNG VẠT SỤN KẾT MẠC TRONG TẠO HÌNH MI SAU CẮT BỎ UNG THƯ MI LÊ MINH THÔNG Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT 35 trường hợp ung thư mi phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt sụn kết mạc mi đối diện mắt Chẩn đốn mơ bệnh học có loại ung thư gồm có ung thư tế bào đáy (23 trường hợp (TH)), ung thư tế bào vẩy (7 TH) ung thư tế bào nhờn (5 TH) Mi chiếm 11 TH có UT-TBĐ, mi chiếm 24 TH có 18 UT-TBĐ Để tạo hình mi, chuyển vạt sụn kết mạc đơn có 22 TH, chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai tạo hình góc mi) 13 TH Với thời gian theo dõi trung bình 26 ± 12 tháng, kết ghi nhận sau: tốt (đạt yêu cầu chức mi thẩm mỹ) 23 TH, hài lòng (chỉ đạt u cầu bảo tồn chức mi) 11 TH, khơng đạt TH Biến chứng trầm trọng gồm có: TH quặm mi, TH lật mi dưới, TH tái phát chỗ Hạn chế thẩm mỹ: Độ mở khe mi không cân xứng với mắt bên (6 TH), khơng có nếp mi đơi (7), biên độ cử động mi bị hạn chế (4 TH) Kết luận rút sau: Vạt sụn kêt mạc tạo hình mi sau cắt trọn ung thư mi kỹ thuật thích hợp thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mi Phẫu thụât thực kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao giúp việc tạo hình thực xác theo lớp lang giải phẫu học nên biến chứng Phẫu thuật nên thời gian lần mổ rút ngắn lại khiến bệnh nhân đa số ngưới già yếu chịu đựng mổ dễ dàng Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử thiểu dưỡng mô ghép Trong điều trị ung thư mi,phẫu bảo yêu cầu sau thầy thuật viên thường đối đầu với mâu thuẩn khó giải (1) đảm bảo an thuốc gặp khó khăn khâu tạo hình để đảm bảo yêu cầu Ngược lại cắt u tồn tính mệnh người bệnh (2) bảo vệ toàn vẹn chức nhãn cầu phục hồi trọn tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho tạo hình mi đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ mắt sau cắt trọn u [8] Cắt trọn u trừ hao phía mơ lành đảm không đảm bảo yêu cầu lâu dài Tìm phương pháp mổ đáp ứng 36 yêu cầu vấn đề thách thức cho thầy thuốc nhãn khoa tham gia điều trị lĩnh vực Nhằm mục tái phát sau cắt u hạn chế khâu tận tận tuyến Kích thước u so với kích thước mi u phát triển đích trên, báo cáo lượng giá kết điều trị 35 trường hợp ung thư mi ăn lan rộng cách sử dụng vạt sụn kết sau:nhỏ 1/3 mi có TH,lớn 1/3 mi nhỏ 2/3 mi có 27 TH, lớn 2/3 mi có TH Tất trường mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt bỏ ung thư mi thực kính hiển vi phẫu thuật năm 2001-2003 Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh hợp chưa sờ thấy hạch Tất trường hợp không làm sinh thiết trước mổ, chẩn đoán chủ yếu dựa bệnh cảnh lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu ung thư lan rộng phải cắt bỏ định làm phẫu thuật cắt trọn kết hợp với tạo hình kính hiển vi phẫu thuật Tồn mẫu mơ sau gửi chẩn đốn giải phẫu bệnh tạuy Khơng đạt: Không đạt yêu cầu che chở phải mổ lại bị loét hở mi (2) vận động mi không bị hạn chế Yêu cầu thẩm mỹ KẾT QUẢ Độ nhạy chẩn đoán lâm sàng có tiêu chuẩn phụ (1) bề cao K mi tóm tắt bảng Bảng1 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết giải phẩu bệnh Chẩn Phù hợp N0 đoán trước mổ Sai đối chiếu với kết giải phẫu bệnh % K tế bào đáy 20 17 85 K tế bào vẩy K tế bào vẩy 10 70 K tế bào đáy K tế bào nhờn 5 100 K mi 35 35 100 Bảng cho thấy có TH chẩn trường hợp lâm sàng chẩn đoán ung đoán lâm sàng Ktbđ giải phẫu bệnh Ktbv, TH chẩn đoán lâm sàng thư mà giải phẫu bệnh lại u lành Với thời gian theo dõi trung bình Ktbv giải phẫu bệnh Ktbđ Đối với Ktbn chẩn đốn lâm sàng giải phẫu 26±12 tháng lâu năm, gần tháng kết biến chứng ghi bệnh phù hợp Tương tự khơng có nhận tóm tắt bảng 3: 39 Bảng Kết ghi nhận Tốt Trung bình % N Vạt sụn kết mạc đơn 16 72 Vạt sụn kết mạc phức tạp Tổng 24 N Thất bại % N0 % 28 0 54 38 66 10 31 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết điều trị kỹ thuật mổ (p> 0.05) Bảng Biến chứng sau mổ Vạt S-KM đơn 22TH Vạt S-KM phức tạp 13TH N0 N0 K tái phát chổ 1 Quặm mi Lật mi Biến dạng độ cong bờ mi 1 Biến dạng bề cao khe mi Biên độ cử động mi bị hạn chế Khơng có nếp mi đơi Biến chứng Về biến chứng gặp phải nhóm sử dụng vạt S-KM đơn có đến, khối cứng nhiều thùy thâm nhiểm vào da, có nhiều tân mạch Bảng cho biến chứng nhóm vạt S-KM phức tạp (p< 0.05 với tét xác Fisher) BÀN LUẬN thấy 35 trường hợp chẩn đoán lâm sàng trước mổ ung thư xác đối chiếu với xác chẩn mơ bệnh học,khơng có trường hợp chẩn đốn sai u lành Về vấn đề chẩn đoán: Chẩn đoán làm sàng ung thư mi lan rộng với khối u lành khơng khó thường diện dấu hiệu đặc cho u ác Điều cho phép tin không cần làm sinh thiết để có xác chẩn trước định phẫu thuật tạo hình, làm có điều lợi (1) BN trưng khối sùi dễ chảy máu chạm không thời gian chờ đợi kết sinh 40 thiết (đa số BN xa) loại trừ nguy phát tán ung thư sinh thiết gây (2) hạn chế mô lành cắt viêm bờ mi kinh niên hay chắp lẹo [4] Trong nhóm Ktbn, có TH kèm viêm bờ mi kinh niên, TH có tiền u sinh thiết (vị trí cắt biên giới mơ lành tổn thương) giúp cơng đoạn tạo hình dễ dàng (3) sinh thiết mẫu tái phát sau mổ chắp lẹo mô nhỏ cho kết mô bệnh học đơi khơng xác (trả lời mơ viêm kinh niên chẳng hạn) làm cho định điều trị trở nên lúng túng Tuy nhiên chẩn đoán Về kỹ thuật mổ: Tại phải mổ kính hiển vi phẫu thuật? Hai phương cách có sẳn giúp cắt u an tồn khơng sợ sót mơ ung thư Kỹ thuật vi đồ Mohs (Mohs' phân loại K mi lâm sàng đối chiếu với xác chẩn mơ bệnh học có khác biệt Trong 20 TH ung thư tế bào đáy chẩn đốn lâm sàng có TH mô bệnh micrographic surgery) [9] sinh thiết trọn với kiểm soát sinh thiết lạnh (excisional biopsy with frozen section control) [5] Hiện bệnh viện chưa có học trả lời ung thư tế bào vẩy, độ nhạy đạt 85% Trong 10 TH chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy có TH mô bệnh học trả lời ung thư tế bào thể thực kỹ thuật nên việc cắt u kính hiển vi giải pháp thay hạn chế cắt bỏ nhiều mô lành Khi cắt u mắt thường người ta đáy,như độ nhạy chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy đạt 70% Điều cho thấy chẩn đoán phân loại ung thư tế bào vẩy lâm sàng thường tôn trọng nguyên tắc kinh điển sau [3]: Ktbđ cách mép sang thương 0,5cm Ktbđ, cách mép 1cm Ktbn Ktbv Kính hiển vi cho xác ung thư tế bào đáy Ung thư tế bào đáy có đặc trưng dễ chẩn đốn thường phát sinh từ nốt ruồi có sẵn, tiến triển chậm ,thâm nhiểm phép nhận diện rõ đâu giới hạn sang thương mô lành nên tiết kiệm mơ, tạo thuận lợi cho việc tạo hình Thực tạo hình mi da gây co kéo, có sắc tố quanh sang thương dạng mối đùn [1] Tuy nhiên chẩn đốn lầm Ktbv có diện tăng sản giả biểu mơ phần khơng phức tạp khó khăn toàn mi Đối với thầy thuốc nhãn khoa vốn quen sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nên (pseudoepitheliomatuos hyperplasia) [6] Đối với Ktbn chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 100% đối chiếu với kết mơ bệnh học Ktbn dễ chẩn đốn sai đối vơi phát huy tối đa lợi công cụ Kính hiển vi phẫu thuật cho phép việc bắc cầu vạt sụn kết mạc tái tạo khe mi thực lớp bác sĩ chưa kinh nghiệm đối diện với Ktbn núp hội chứng giả dạng lang giải phẫu học nhờ nhận diện rõ cấu trúc mi Điều giúp cho mi 41 tạo hình đạt yêu cầu thẩm mỹ chức cao đồng thời biến chứng phẫu thuật nhìn mắt thường bên vạt sụn kết mạc bắc cầu Chúng gọi kỹ thuật vạt sụn kết mạc phức tạp sáng kiến Tại dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mi? Trong tạo hình mi có ngun tắc cần tôn trọng: (1) ba thành chưa thấy mô tả y văn giới phần mi sụn,da,kết mạc sụn yếu tố quan trọng coi khung chịu lực mi (2) đảm bảo lề chuyển động mi (tái tạo dây chằng Về kết điều trị: Trong nghiên cứu tiến hành 22 TH áp dụng kỹ thuật vạt sụn kết mạc đơn thuần, 13 TH vạt sụn kết mạc phức tạp khác biệt kết mi ngoài) để biên độ cử động mi không bị hạn chế (3) tăng cường dinh dưỡng mô ghép Qua nhiều năm phẫu thuật lĩnh vực kỹ thuật mổ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0.05) Điều chứng tỏ vạt sụn kết mạc phức tạp sáng kiến có ích giúp mở rộng định cho nhận thấy dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mi giải pháp đảm bảo tốt yêu cầu Ghép sụn mảnh rời (lấy từ sụn mi bên lành bên hay đối diện, sụn mức độ mô mi mà kết ngang Trong nhóm BN sử dụng vạt sụn kết mạc phức tạp có trường hợp thất bại phải mổ lại mi bị biến dạng vành tai, sụn vách ngăn mũi ) vạt da theo phương pháp Mustardé [2] có khuyết điểm (1) thiểu dưỡng hoại tử bờ mi tái tạo dù có tăng cường dinh dưỡng nhiều, không đạt yêu cầu thẩm mỹ chức bảo vệ nhãn cầu Do thiếu kinh nghiệm bước đầu, phẫu thuật chúng tơi chưa bóc tách kỹ sẹo mơ ghép cách di thực vòng lên bề mặt sụn ghép (2) hạn chế cử động mi, (3) thời gian phẫu thuật kéo dài Dùng vạt sụn kết mạc bắc cầu chia dính nên khâu chưa lớp lang giải phẫu Các trường hợp sau khắc phục thiếu kinh nghiệm Về biến chứng gặp phải thì phẫu thuật cho phép rút ngắn thời gian mổ (trung bình 45 phút ± 10), mổ gây tê chổ, máu nên phù hợp cho người lớn tuổi Trước nhóm sử sụng vạt S-KM đơn có biến chứng nhóm vạt S-KM phức tạp (p