Nội dung chính của bài viết nghiên cứu 35 trường hợp ung thư mí được phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt sụn kết mạc của mí đối diện cùng mắt. Xác chẩn mô bệnh học chỉ có 3 loại ung thư gồm có ung thư tế bào đáy (23 TH), ung thư tế bào vẩy (7 TH) và ung thư tế bào nhờn (5 TH). Mí trên chiếm 11 TH trong đó có 5 UT-TBĐ, mí dưới chiếm 24 TH trong đó có 18 UT-TBĐ.Để tạo hình mí, chuyển vạt sụn kết mạc đơn thuần có 22 TH, chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai và tạo hình góc mí) 13 TH.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT SỤN KẾT MẠC TRONG TẠO HÌNH MÍ SAU CẮT BỎ UNG THƯ MÍ Lê Minh Thông* TÓM TẮT 35 trường hợp ung thư mí phẫu thuật cắt trọn u kết hợp tạo hình dùng vạt sụn kết mạc mí đối diện mắt Xác chẩn mô bệnh học có loại ung thư gồm có ung thư tế bào đáy (23 TH), ung thư tế bào vẩy (7 TH) ung thư tế bào nhờn (5 TH) Mí chiếm 11 TH có UT-TBĐ, mí chiếm 24 TH có 18 UT-TBĐ.Để tạo hình mí, chuyển vạt sụn kết mạc đơn có 22 TH, chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp (kết hợp ghép rời sụn tai tạo hình góc mí) 13 TH Với thời gian theo dõi trung bình 26 ± 12 tháng, kết ghi nhận sau: tốt (đạt yêu cầu chức mí thẩm mỹ) 23 TH, hài lòng (chỉ đạt yêu cầu bảo toàn chức mí) 11 TH, không đạt TH Biến chứng trầm trọng gồm có: TH quặm mí, TH lật mí dưới, TH tái phát chỗ Hạn chế thẩm mỹ: Độ mở khe mí không cân xứng với mắt bên (6 TH),không có nếp mí đôi (7), biên độ cử động mí bò hạn chế (4 TH) Kết luận rút sau: Vạt sụn kết mạc tạo hình mí sau cắt trọn ung thư mí kỹ thuật thích hợp thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mí Phẫu thụât thực kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao giúp việc tạo hình thực xác theo lớp lang giải phẫu học nên biến chứng Phẫu thuật nên thời gian lần mổ rút ngắn lại khiến BN đa số ngưới già yếu chòu đựng mổ dễ dàng Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử khiếm dưởng mô ghép SUMMARY TARSOCONJUNCTIVAL FLAB IN EYELID RECONSTRUCTION AFTER TOTAL RESECTION OF PALPEBRAL CANCER Le Minh Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 93 - 98 35 cases of palpebral cancer were operated by making a total resection combined with using tarsoconjunctival flab for eyelid reconstruction As histopathologic results confirmed, there were only kinds of palpebral cancer including basal cell carcinoma (20 cases), squamous cell carcinoma (6 cases), sebaceous cell carcinoma (9 cases).There were cases of basal cell carcinoma among 11 cases situated in upper eyelid and 18 cases of basal cell carcinoma among 24 cases situated in lower eyelid For eyelid reconstruction, two procedures under microscope were used: (1) simple tarsoconjunctival flab in 22 cases (2) complex tarsoconjunctival flab (in combination with free ear cartilage graft and periosteal flab for canthal reconstruction) in 13 cases With average follow-up time of 26 ± 12 months, the results were noted as follows: good (both eyeglobe protecting role and esthetic aspect achieved) 23 cases, satisfied (merely eyeglobe protecting role achieved) 11 cases, failed (no target achieved) case The severe complications included upper lid entropion (1 case), lower lid ectropion (1 case), local relapsing (2 cases) Esthetic limitations: the height of palpebral fissure was not the same in both side (6 cases), eyelid crease was absent (7cases),palpebral excursion was restricted (4 cases) * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM 93 Conclusions were drawn as follows: tarsoconjunctival flab for eyelid reconstruction after tolal resection of palpebral cancer is a suitable technique for the eye surgeon who are accustomed in palpebral structure Microscopic surgery permited avoiding exaggerated resection of normal tissue and realizing good restauration of normal structure The two –stage procedure shortened the operation time so that old patients can endure the operation of each stage easierly The surgeon will be assure not to get complication of graft tissue necrosis ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trò ung thư mí, phẫu thuật viên thường đối đầu với mâu thuẩn khó giải (1) đảm bảo an toàn tính mệnh người bệnh (2) bảo vệ toàn vẹn chức nhãn cầu phục hồi thẩm mỹ mắt sau cắt trọn u(8) Cắt trọn u trừ hao phía mô lành đảm bảo yêu cầu sau thầy thuốc gặp khó khăn khâu tạo hình để đảm bảo yêu cầu Ngược lại cắt u trọn tiết kiệm mô lành tạo thuận lợi cho tạo hình mí đáp ứng yêu cầu không đảm bảo yêu cầu lâu dài Tìm phương pháp mổ khả dó đáp ứng yêu cầu vấn đề thách thức cho thầy thuốc nhãn khoa tham gia điều trò lónh vực Nhằm mục đích trên, báo cáo lượng giá kết điều trò 35 trường hợp ung thư mí ăn lan rộng cách sử dụng vạt sụn kết mạc (S-KM) bắc cầu để tạo hình sau cắt bỏ ung thư mí thực kính hiển vi phẫu thuật năm 2001-2003 bệnh viện Mắt TpHCM BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu ung thư lan rộng phải cắt bỏ nhiều 1/3 mí mí nhiều 1/2 mí mí dưới, có nghóa khối lượng mô cắt bỏ không cho phép nối tận tận phần mí lại (theo nguyên tắc Converse(6)) Mức độ ăn lan chưa xâm nhập vào đồ mô hốc mắt đến mức phải đònh nạo vét toàn hốc mắt Sau đặc điểm dòch tể 35 trường hợp mổ: BN mổ hạn tuổi từ 30 đến 80 tuổi, nhóm tuổi 30-45 có TH, từ 46-60 có 18 TH, từ 61-80 tuổi có 10 Tỉ lệ nam/nử: 24/21 Vi trí sang thương: mí 11 TH có K tế bào đáy (Ktbđ),mí 24 TH có 18 Ktbđ Về đặc điểm kèm, có trường hợp viêm bờ mí kinh niên, 94 trường hợp mổ chắp lẹo nơi có sang thương từ 1-2 lần, có trường hợp tái phát sau cắt u hạn chế khâu tận tận tuyến Kích thước u so với kích thước mí u phát triển sau:nhỏ 1/3 mí có TH, lớn 1/3 mí nhỏ 2/3 mí có 27 TH, lớn 2/3 mí có TH Tất trường hợp chưa có hạch sờ Tất trường hợp không làm sinh thiết trước mổ, chẩn đoán chủ yếu dựa bệnh cảnh lâm sàng đònh làm phẫu thuật cắt trọn kết hợp với tạo hình kính hiển vi phẫu thuật Toàn bọâ mẫu mô sau gửi xác chẩn giải phẫu bệnh Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa PGS Nguyễn Sào Trung đọc Phẫu thuật gồm thực kính hiển vi phẫu thuật gây tê chỗ: Thì bao gồm cắt u trọn tạo vạt sụn kết mạc từ mí lành đối diện để tạo hình mí bò khuyết mô Tạo hình mí bò khuyết mô có cách: (1) Chuyển vạt sụn kết mạc đơn dành cho khuyết mô mí không vượt 2/3 chiều dài mí có 22 TH, (2) Chuyển vạt sụn kết mạc phức tạp có kết hợp ghép rời sụn tai tạo hình góc mí cho 13 TH khuyết gần toàn mô mí Thì 2: Tiến hành tháng sau nhằm tái tạo lại bờ tự mí, khâu xếp lại cấu trúc mí theo lớp lang giải phẫu học Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 khuyết mí trên, vạt da bóc tách khỏi vạt SKM.C Dng sụn rời lấy từ vành tai, mũi ghép bên vạt S-KM.D Vạt da khâu phủ trở lại bên sụn ghép Trường hợp mô mí cắt bỏ gần toàn ghép thêm sụn rời bên vạt S-KM bắc cầu Một tháng sau tạo hình lại khe mí hình 1F(11) Đây công trình tiền cứu mô tả cắt dọc thực năm từ 2001 đến 2003 Để đánh giá kết tiêu chuẩn chức thẩm mỹ tiêu chuẩn đầu chính, tiêu chuẩn sau phụ Có mức độ đánh giá(7): H1 Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn cho mí dưới.(A) Khuyết mô mí sau cắt bỏ ung thư (B) Bóc tách vạt S-KM từ mí cách bờ tực 3-4mm (C) Vạt S-KM bóc tách dây chằng ngang Whitnall.(D) Khâu vạt S-KM vào chỗ khuyết mô mí Trường hợp mô mí cắt bỏ gần toàn ghép thêm sụn rời bên vạt S-KM bắc cầu (E) Da ghép rời lấy từ vùng sau tai mí đối diện ghép lên chỗ vạt S-KM bắc cầu (F) Một tháng sau, mổ tạo hình khe mí, cắt vạt S-KM với bảo vệ sonde crenelleé chòu bên (G) Khâu chỉnh sửa lại bờ sụn mí trên(2) Tốt: Đạt yêu cầu bảo vệ nhãn cầu yêu cầu thẩm mỹ Yêu cầu che chở có tiêu chuẩn (1) giác mạc nguy bò loét hở mí (2) vận động mí không bò hạn chế Yêu cầu thẩm mỹ có tiêu chuẩn phụ (1) bề cao bề dài khe mí đạt kích thước bình thường so với mắt bên lành (2) góc khe mí không bò biến dạng Hài lòng: đảm bảo yêu cầu che chở giác kết mạc,sự vận động mí có bò giới hạn phần Yêu cầu thẩm mỹ đạt không đạt tiêu chuẩn Không đạt: Không đảm bảo yêu cầu bảo vệ giác mạc phải mổ lại KẾT QUẢ Độ nhạy chẩn đoán lâm sàng K mí tóm tắt bàng Bảng1 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ với kết giải phẫu bệnh Chẩn đoán Phù hợp trước mổ N0 % K tế bào đáy K tế bào vẩy K tế bào nhờn K mí Hình Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn cho mí A Khuyết mô mí sau cắt bỏ ung thư đường rạch toàn bề dầy mí để bắc cầu lên mí B.Vạt sụn kết mạc sau bắc cầu vào chỗ 20 35 17 35 85 67 100 100 Sai đối chiếu với kết giải phẫu bệnh K tế bào vẩy K tế bào đáy 0 Bảng cho thấy có TH chẩn đoán lâm sàng Ktbđ giải phẫu bệnh Ktbv, TH chẩn đoán lâm sàng Ktbv giải phẫu bệnh Ktbđ Đối với Ktbn chẩn đoán lâm sàng giải phẫu bệnh phù hợp Tương tự trường hợp lâm sàng chẩn đoán ung thư mà giải phẫu bệnh lại u lành 95 Với thời gian theo dõi trung bình 26±12 tháng lâu năm, gần tháng kết biến chứng ghi nhận tóm tắt bảng 3: Bảng 2.Kết ghi nhận N0 Vạt sụn kết mạc đơn 16 Vạt sụn kết mạc phức tạp Tổng 24 Tốt % 72 54 66 Hài lòng N0 % 28 38 10 31 Thất N0 1 bại % Không có khác biệt có ý nghóa thống kê kết điều trò kỹ thuật mổ (p> 0.05) Bảng 3.Biến chứng sau mổ Biến chứng K tái phát chỗ Quặm mí Lật mí Biến dạng độ cong bờ mí Biến dạng bề cao khe mí Biên đô cử động mí bò hạn chế Không có nếp mí đôi Vạt S-KM đơn Vạt S-KM phức (22TH) tạp (13 TH) N N0 1 1 1 1 3 Về biến chứng gặp phải nhóm sử sụng vạt S-KM đơn có biến chứng nhóm vạt SKM phức tạp (p< 0.05 với tét xác Fisher) BÀN LUẬN Về vấn đề chẩn đoán Chẩn đoán làm sàng ung thư mí lan rộng với khối u lành không khó thường diện dấu hiệu đặc trưng khối sùi dễ chảy máu chạm đến,khối cứng nhiều thùy thâm nhiểm vào da,có nhiều tân mạch Bảng cho thấy 35 trường hợp chẩn đoán lâm sàng trước mổ ung thư xác đối chiếu với xác chẩn mô bệnh học, trường hợp chẩn đoán sai u lành cho u ác Điều cho phép tin không cần làm sinh thiết để có xác chẩn trước đònh phẫu thuật tạo hình, làm có điều lợi (1) BN không thời gian chờ đợi kết sinh thiết (đa số BN xa) loại trừ nguy phát tán ung thư sinh thiết gây (2) hạn chế mô lành cắt u sinh thiết (vò trí cắt biên giới mô lành sang 96 thương) giúp công đoạn tạo hình dễ dàng (3) sinh thiết mẫu mô nhỏ cho kết mô bệnh học không xác (trả lời mô viêm kinh niên chẳng hạn) làm cho đònh điều trò trở nên lúng túng Tuy nhiên chẩn đoán phân loại K mí lâm sàng đối chiếu với xác chẩn mô bệnh học có khác biệt Trong 20 TH ung thư tế bào đáy chẩn đoán lâm sàng có TH mô bệnh học trả lời ung thư tế bào vẩy, độ nhạy đạt 85% Trong 10 TH chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy có TH mô bệnh học trả lời ung thư tế bào đáy, độ nhạy chẩn đoán lâm sàng ung thư tế bào vẩy đạt 70% Điều cho thấy chẩn đoán phân loại ung thư tế bào vẩy lâm sàng xác ung thư tế bào đáy Ung thư tế bào đáy có đặc trưng dễ chẩn đoán thường phát sinh từ nốt ruồi có sẳn, tiến triển chậm, thâm nhiểm da gây co kéo, có sắc tố quanh sang thương dạng mối đùn(1) Tuy nhiên chẩn đoán lầm Ktbv có diện tăng sản giả biểu mô (pseudoepitheliomatous hyperplasia)(6) Đối với Ktbn chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 100% đối chiếu với kết mô bệnh học Ktbn dễ chẩn đoán sai đối vơi bác só chưa kinh nghiệm đối diện với Ktbn núp hội chứng giả dạng viêm bờ mí kinh niên hay chắp lẹo(4) Trong nhóm Ktbn, có TH kèm viêm bờ mí kinh niên, TH có tiền tái phát sau mổ chắp lẹo Về kỹ thuật mổ Tại phải mổ kính hiển vi phẫu thuật? Hai phương cách có sẳn giúp cắt u an toàn không sợ sót mô ung thư Kỹ thuật vi đồ Mohs (Mohs' micrographic surgery)(9) sinh thiết trọn với kiểm soát sinh thiết lạnh (excisional biopsy with frozen section control)(5) Hiện bệnh viện chưa thực kỹ thuật nên việc cắt u kính hiển vi giải pháp thay hạn chế cắt bỏ nhiều mô lành Khi cắt u mắt thường người ta thường tôn trọng nguyên tắc kinh điển sau(3): Ktbđ cách mép sang thương 0,5cm Ktbđ,và cách mép 1cm Ktbn Ktbv Kính hiển vi cho phép nhận diện rõ đâu giới hạn sang thương mô lành nên tiết kiệm mô, tạo thuận lợi cho việc tạo hình Thực tạo hình mí Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 phần không phức tạp khó khăn toàn mí Đối với thầy thuốc nhãn khoa vốn quen sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nên phát huy tối đa lợi công cụ Kính hiển vi phẫu thuật cho phép việc bắc cầu vạt sụn kết mạc tái tạo khe mí thực lớp lang giải phẫu học nhờ nhận diện rõ cấu trúc mí Điều giúp cho mí tạo hình đạt yêu cầu thẩm mỹ chức cao đồng thời biến chứng phẫu thuật nhìn mắt thường Tại dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mí? Trong tạo hình mí có nguyên tắc cần tôn trọng: (1) ba thành phần mí sụn,da,kết mạc sụn yếu tố quan trọng coi khung chòu lực mí (2) đảm bảo lề chuyển động mí (tái tạo dây chằng mí ngoài) để biên độ cử động mí không bò hạn chế (3) tăng cường dinh dưỡng mô ghép Qua nhiều năm phẫu thuật lỉnh vực nhận thấy dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mí giải pháp đảm bảo tốt yêu cầu Ghép sụn mảnh rời (lấy từ sụn mí bên lành bên hay đối diện,sụn vành tai,sụn vách ngăn mũi ) vạt da theo phương pháp Mustardé(2) có khuyết điểm (1) khiếm dưởng hoại tử bờ mí tái tạo dù có tăng cường dinh dưỡng mô ghép cách di thực vòng lên bề mặt sụn ghép (2) hạn chế cử động mí,(3) thời gian phẫu thuật kéo dài Dùng vạt sụn kết mạc bắc cầu chia phẫu thuật cho phép rút ngắn thời gian mổ (trung bình 45 phút± 10), mổ gây tê chỗ, máu nên phù hợp cho người lớn tuổi Trước cho vạt sụn kết mạc thích hợp cho ung thư phần mí(7) Giờ hạn chế khắc phục, áp dụng cho vò trí mức độ cắt bỏ mô mí từ phần đến toàn phần nhờ kết hợp với ghép sụn rời bên vạt sụn kết mạc bắc cầu Chúng gọi kỹ thuật vạt sụn kết mạc phức tạp sáng kiến chưa thấy mô tả y văn giới Về kết điều trò Trong nghiên cứu tiến hành 22 TH áp dụng kỹ thuật vạt sụn kết mạc đơn thuần, 13 TH vạt sụn kết mạc phức tạp khác biệt kết kỹ thuật mổ không khác biệt có ý nghóa thống kê (p> 0.05) Điều chứng tỏ vạt sụn kết mạc phức tạp sáng kiến có ích giúp mở rộng đònh cho mức độ mô mí mà kết ngang Trong nhóm BN sử dụng vạt sụn kết mạc phức tạp có trường hợp thất bại phải mổ lại mí bò biến dạng nhiều, không đạt yêu cầu thẩn mỹ chức bảo vệ nhãn cầu Do thiếu kinh nghiệm bước đầu, phẫu thuật chưa bóc tách kỹ sẹo dính nên khâu chưa lớp lang giải phẫu Các trường hợp sau khắc phục thiếu kinh nghiệm Về biến chứng gặp phải nhóm sử sụng vạt S-KM đơn có biến chứng nhóm vạt SKM phức tạp (p< 0.05) Một trường hợp tái phát chỗ thuộc nhóm vạt S-KM đơn Ktbđ Trường hợp hậu cố gắng bảo tồn lệ quản cắt bỏ khối u Một trường hợp tái phát thuộc nhóm vạt S-KM phức tạp ung thư tế bào gai biệt hóa kém, tái phát chỗ sau năm Các biến chứng khác không đáng kể chỉnh sửa lại đa số thuộc nhóm BN lớn tuổi, họ hài lòng với kết đạt yêu cầu mổ lại KẾT LUẬN Vạt sụn kết mạc tạo hình mí sau cắt trọn ung thư mí kỹ thuật thích hợp thầy thuốc nhãn khoa quen phẫu thuật vùng mí Phẫu thụatâ thực kính hiển vi giúp hạn chế cắt bỏ mô lành trừ hao giúp việc tạo hình thực xác theo lớp lang giải phẫu học nên biến chứng Phẫu thuật nên thời gian lần mổ rút ngắn lại khiến BN đa số ngưới già yếu chòu đựng mổ dễ dàng Phẫu thuật viên an tâm không sợ biến chứng hoại tử khiếm dưởng mô ghép Kỹ thuật áp dụng cho mức độ mô mí nhờ sáng kiến ghép sụn rời bổ xung bên vạt S-KM bắc cầu 97 TÀI LIỆU THAM KHAÛO 98 Boniuk M, Zimmerman LE, Sebaceous carcinoma of the eyelid, eyebrow, caruncle, and orbit Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.1968;72:619-41 Cies WA, Bartlett RE: Modification of the Mustarde and Hughes methods of reconstruction of the lower lid Ann Ophthalmol 7:1497, 1967 Doxanas MT, Green WR, Iliff CE Factors in successful surgical management of basal cell carcinoma of the eyelids Am J Ophthalmol 1981;91:726-36 Doxanas MT, Green WR Sebaceous gland carcinoma Arch Ophthalmol 1984;102:245-9 Glatt HJ, Olson JJ, Putterman AM Conventional frozen sections in periocular basal cell carcinoma: A review of 236 cases Ophthalmic Surg 1992;23:6-9 Kwitko ML, Boniuk M, Zimmerman LE Eyelid tumors with reference to lesions confused with squamous cell 10 11 carcinoma I Incidence and errors in diagnosis Arch Ophthalmol 1963;69:693-7 Le Minh Thong: Điều trò ung thư mí lan rộng phẫu thuật kết hợp với tạo hình mí.Y học TP.Hồ Chí Minh.Phụ chuyên đề ung bướu học; tập số 3/1998 trang 112-118 McCord CD, Tanenbaum M: Oculoplastic Surgery, 2nd ed, Chaps 8, 9, 10 New York, Raven Press, 1987 Mohs FE Micrographic surgery for microscopically controlled excision of eyelid tumors Arch Ophthalmol 1986;104:901-9 Smith B.,Converse J.M.:Plastic and reconstruction surgery of the eye and adnexa.The C.V.Mosby company 1967;11:65-104 Wesley RE, McCord CD: Transplantation of eye bank sclera in the Cutler-Beard method of upper eyelid reconstruction Ophthalmology 87:1022, 1980 ... chỗ: Thì bao gồm cắt u trọn tạo vạt sụn kết mạc từ mí lành đối diện để tạo hình mí bò khuyết mô Tạo hình mí bò khuyết mô có cách: (1) Chuyển vạt sụn kết mạc đơn dành cho khuyết mô mí không vượt... diện rõ cấu trúc mí Điều giúp cho mí tạo hình đạt yêu cầu thẩm mỹ chức cao đồng thời biến chứng phẫu thuật nhìn mắt thư ng Tại dùng vạt sụn kết mạc tạo hình mí? Trong tạo hình mí có nguyên tắc... mổ với kết giải phẫu bệnh Chẩn đoán Phù hợp trước mổ N0 % K tế bào đáy K tế bào vẩy K tế bào nhờn K mí Hình Kỹ thuật tạo hình vạt sụn kết mạc đơn cho mí A Khuyết mô mí sau cắt bỏ ung thư đường