SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG TẠO HÌNH VÙNG MŨI MẶT

Header Page of 258 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH ==== —&– ==== NGUYỄN THỊ KIỀU THƠ SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG TẠO HÌNH VÙNG MŨI MẶT Chuyên ngành: TAI - MŨI - HỌNG Mã số: 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 Footer Page of 258 Header Page of 258 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN THIẾT SƠN PGS.TS TRẦN MINH TRƯỜNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Footer Page of 258 Header Page of 258 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ: Do chế gây bệnh đa dạng nên tổn thương vùng mũi mặt xảy nhiều mức độ khác phần mềm, phần khung nâng đỡ hay toàn chiều dày vùng mũi mặt Chính phẫu thuật viên cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân cân nhắc thật cẩn trọng để đưa định thích hợp không đáp ứng yêu cầu chức mà đảm bảo tính thẩm mỹ nhằm cải thiện chất lượng sống người bệnh Các phương pháp khâu trực tiếp, ghép da dày toàn bộ, vạt da kế cận để điều trị cho tổn thương chất tương đối đơn giản vùng mũi mặt, thực trường hợp tổn thương chất rộng vạt không đủ lớn Ứng dụng vạt từ xa hay vạt tự xem bước tiến lớn lĩnh vực tạo hình Khả tạo vạt có kích thước lớn, xẻ vạt, độ dày linh hoạt ưu điểm thuyết phục nhà tạo hình giới sử dụng vạt ALT lựa chọn đầu tay tạo hình tổn thương phức tạp Tại Việt Nam, vạt ALT dừng lại việc tái tạo vùng tổn thương giản đơn, có cấu trúc hai chiều Với mong muốn đánh giá hiệu vạt ALT phẫu thuật tạo hình chi tiết có cấu trúc ba chiều vùng mũi mặt đồng thời tìm giải pháp khắc phục tồn vạt ALT tiến hành đề tài “Sử dụng vạt đùi trước tạo hình vùng mũi mặt ” với mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm tổn thương định phương pháp tạo hình chất mô mềm rộng vùng mũi mặt Đánh giá tính chất vạt đùi trước tạo hình tổn thương chất mô mềm rộng vùng mũi mặt Footer Page of 258 Header Page of 258 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thương phức tạp vùng mũi mặt vạt đùi trước có làm mỏng kĩ thuật vi phẫu tích TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI: Khuôn mặt kết hợp hài hoà quan có tính hai chiều ba chiều không gian nên thay đổi nhỏ ảnh hưởng đến đường nét tính thẩm mỹ khuôn mặt Hơn tính chất da đặc trưng khác hẳn so với vùng khác thể nên việc lựa chọn kỹ thuật vật liệu để tái tạo vùng mũi mặt thách thức lớn nhà tạo hình Trước đây, phẫu thuật viên thường sử dụng loại vạt tự để tái tạo tổn khuyết có diện tích rộng vùng mũi mặt, điều chỉnh độ dày mỏng theo yêu cầu thiết kế, nên để đạt mục đích điều trị, bệnh nhân phải trải qua nhiều phẫu thuật Điều không kéo dài thời gian chi phí điều trị mà ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tâm lý người bệnh Do điều kiện kinh tế khó khăn, mong muốn tạo hình để khôi phục thẩm mỹ chức đa số bệnh nhân khó đeo đuổi điều trị đến khả chi trả viện phí cho nhiều lần phẫu thuật Khi sử dụng vạt đùi trước với kĩ thuật làm mỏng vi phẫu tích để tạo hình tổn khuyết phức tạp vùng mũi mặt, nhóm nghiên cứu thành công hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết điều trị sau lần phẫu thuật NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: Chúng sử dụng vạt đùi trước để tạo hình cấu trúc vùng mũi mặt đặc biệt có sử dụng kĩ thuật làm mỏng vạt vi phẫu tích Với kỹ thuật này, vạt giúp dựng cấu trúc chiều vùng mặt, độ dày tương ứng với da vùng lân cận, tạo đường viền hài hoà Footer Page of 258 Header Page of 258 với vùng da lành xung quanh, giúp phẫu thuật viên rút ngắn thời gian phẫu thuật bệnh nhân cần trải qua lần phẫu thuật BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN: Luận án gồm 112 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết 30 trang, bàn luận 22 trang, kết luận trang Có 15 bảng, 16 biểu đồ, 66 hình, 116 tài liệu tham khảo CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - NHÂN TRẮC VÙNG MŨI MẶT 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.2 Đặc điểm nhân trắc học Hình thái vùng mũi mặt thay đổi khác tùy theo chủng tộc Do tạo hình cần phải quan tâm đến tính hài hòa đối xứng thành phần khuôn mặt thông qua việc phân tích góc trục mặt không gian ba chiều góc mũi-trán, góc mũi-mặt, góc mũi-cằm 1.1.3 Đặc điểm mô học Da vùng mặt mỏng, di động tập trung nhiều tuyến bã Từ năm 1956, Gonzalez Ulloa dựa độ dày da để phân chia mặt thành đơn vị thẩm mỹ Má, cánh mũi, môi cằm vùng da dày có độ dày khoảng 2000-3000µm Mặt lưng mũi, môi dưới, cổ, trán vùng da có độ dày trung bình khoảng 1000-2000µm Vùng da mi mắt vùng da mỏng, độ dày 500-1000µm 1.2 TỔN THƯƠNG VÙNG MŨI MẶT: Nguyên Tắc – Phương Pháp Tạo Hình Khi tạo hình, cần cân nhắc chi tiết lớp phủ, lót, khung nâng đỡ, mô mềm đường nét, độ cong khuôn mặt Footer Page of 258 Header Page of 258 Trong tạo hình mũi, sụn vách ngăn, sụn tai sụn sườn nguyên liệu thường sử dụng để tạo khung nâng đỡ mũi Sử dụng mô tự thân để làm nguyên liệu tạo hình phương pháp phẫu thuật viên lựa chọn nhiều Những tổn thương nhỏ phục hồi cách sử dụng vạt chỗ, vạt lân cận phối hợp Trong trường hợp tổn thương rộng, vạt tự phải sử dụng Khi tạo hình lớp niêm mạc lót trong, yêu cầu vạt mỏng mềm mại Các vật liệu sử dụng da ghép, vạt niêm mạc, vạt chỗ, vạt tự 1.3.VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI: Kể từ Song cộng mô tả kỹ thuật sử dụng vạt đùi trước (ALT) tạo hình tổn thương sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ, vạt ALT nhanh chóng phổ biến chuyên ngành tạo hình [97] Bên cạnh khả cho vạt có kích thước lớn khả sống vạt cao linh hoạt thiết kế vạt da có độ dày mỏng tương thích nhờ kỹ thuật vi phẫu tích Kimura ưu điểm thuyết phục nhà tạo hình sử dụng vạt ALT lựa chọn đầu tay phẫu thuật tạo hình phức tạp vùng mũi mặt [36], [38], [46], [62], [78], [95], cho phép phẫu thuật viên khôi phục chức năng, tạo hình tổn thương chất sâu rộng vùng đầu mặt với số lần phẫu thuật giảm đáng kể 1.3.1 Giải phẫu vạt đùi trước 1.3.2 Ứng dụng vạt đùi trước tạo hình 1.3.2.1.Vạt đùi trước phẫu thuật tạo hình toàn thân Năm 2003, Allen Guerre [53] sử dụng vạt ALT để tạo hình vú cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ngực Footer Page of 258 Header Page of 258 Năm 2006, Mehmet Mutaf [77] thành công sử dụng vạt ALT để tái tạo dương vật 1.3.2.2 Ứng dụng vạt ALT tạo hình chất rộng vùng mũi mặt Với khả kết hợp ưu điểm khắc phục nhược điểm vạt Trung Quốc, vạt da thẳng bụng, vạt lưng to đồng thời cho phép tạo vạt da mỏng; sử dụng sử dụng dạng vạt da trường hợp tổn thương sâu, vạt ALT sử dụng rộng rãi lĩnh vực tạo hình vùng đầu mặt cổ.Vạt lựa chọn hầu hết trường hợp tổn thương rộng phức tạp đầu mặt cổ bỏng, chấn thương, ung thư, dị tật sọ mặt…[4], [10], [11], [31], [65], [95] 1.3.3 Kỹ thuật chuẩn bị vạt đùi trước Vạt đùi trước có lớp mỡ da dày da mặt có lớp mỡ da mỏng Để đạt độ dày mỏng tương thích, cần áp dụng kỹ thuật làm mỏng vạt da đùi trước kính hiển vi Trước tiến hành phẫu thuật, thiết kế mẫu theo hình dạng, kích thước tổn thương làm sẵn dựa lâm sàng hình ảnh học thương tổn Mục tiêu vạt dựng hình trước tạo vạt phức hợp nhiều lớp để dựng hình cấu trúc phức tạp vùng mặt mũi, môi, Những cấu trúc có nhiều lớp da, sụn niêm mạc cần tái tạo Trong trình phẫu thuật, vạt làm mỏng dày tuỳ vị trí theo thiết kế trước; sau phẫu thuật viên cắt xong khối u, khuôn mẫu xem xét chỉnh sửa lại, thường nằm phạm vi vạt thiết kế sẵn Vạt ALT thường đủ mỏng bệnh nhân gầy Nếu bệnh nhân mập, vạt làm mỏng sơ cấp bóc vạt Tuy nhiên, yêu Footer Page of 258 Header Page of 258 cầu vật liệu phải mỏng, có khả gấp nếp nên cần làm mỏng kính hiển vi phẫu thuật sau bóc vạt Theo Kimura [57] lớp mỡ da mạch máu trừ vùng xung quanh nhánh xuyên Đa số nhánh xuyên thuộc loại 1và (85%), đó, bóc bỏ lớp mỡ để lại vòng tròn chu vi 2cm quanh nhánh xuyên an toàn [22] Tình hình Việt Nam: Tại Việt Nam, vạt đùi trước chuyên gia Hoa Kỳ áp dụng tạo hình năm 2001 Tuy nhiên, ứng dụng vạt ALT tạo hình nước ta đến dừng lại việc tái tạo vùng tổn thương giản đơn, có cấu trúc hai chiều, chưa có báo cáo thức công bố ứng dụng vạt ALT tạo hình tổn thương phức tạp có cấu trúc ba chiều vùng mũi mặt CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tổn thương khuyết phần mềm lớn vùng mũi mặt bao gồm khuyết phần mềm vùng mũi, má tổn thương da gồm khuyết da, khuyết phần mềm da, khuyết xương hàm xương sụn mũi tổn thương chiếm nhiều đơn vị thẩm mỹ mặt Và tổn thương khó tái tạo vạt chỗ qui ước - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu tái khám định kỳ đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Có bệnh lý tổn thương mạch máu mạn tính - Bị bệnh cấp mãn tính, khả trải qua phẫu thuật Footer Page of 258 Header Page of 258 - Tiểu đường không kiểm soát đường huyết tốt - Có bệnh lý rối loạn đông máu - Có tổn thương vùng đùi trước bên - Sau phẫu thuật không tái khám định kỳ đầy đủ 2.1.3 Thời gian nghiên cứu - Năm 2007, có tiến hành thực trước ca có nhận đồng thuận bệnh nhân vào nghiên cứu - Nghiên cứu từ năm 2010 đến năm 2014 2.1.4 Nơi thực nghiên cứu: Bv Nhân Dân Gia Định (TP HCM), Bv Xanh Pôn (Hà Nội) 2.1.5 Cỡ mẫu: Tất trường hợp tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng quy trình nghiên cứu tiến hành qua bước sau: NHẬN$DIỆN$THƯƠNG$TỔN HỘI$CHẨN KẾ$HOẠCH$PHẪU$THUẬT PHỨC$TẠP ĐEO$MŨI$GIẢ KHUNG$NÂNG$ĐỠ TIỀN$ĐÌNH$MŨI KHÔNG$PHỨC$TẠP NIÊM$MẠC$TRONG LỚP$NGOÀI$ DA$– MÔ$MỀM HỐC$MŨI PHỦ VẠT$CUỘN VẠT$DA$MỠ$J CƠ DỰNG$HÌNH PHỦ VẠT$DA$MỠ PHỦ$+$ĐỘN VẠT$DA$CÂN Sơ đồ 2.1 Sơ đồ lập kế hoạch phẫu thuật Footer Page of 258 ĐỘN VẠT$TRUNG$BÌ$ MỠ Header Page 10 of 258 2.2.1 Đánh giá bệnh nhân 2.2.2 Lập kế hoạch phẫu thuật 2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật 2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 2.2.5 Quy trình phẫu thuật 2.2.5.1 Chuẩn bị nơi nhận vạt 2.2.5.2 Bóc vạt: Phẫu tích vạt đùi trước ngoài: vạt ĐTN thiết kế dựa theo trục nối gai chậu trước đến điểm bờ xương bánh chè Rạch da phía trước đường trục đến tận cân sâu cho phép bộc lộ bờ trước vạt Tìm vách liên thẳng đùi rộng từ mặt sau cân sâu, xác định đường nhánh xuống từ động mạch đùi Tìm mạch xuyên vách hay xuyên cho vạt đùi trước tách từ nhánh xuống Sau tìm thấy động mạch xuyên chi phối cho da vùng ĐTN, phẫu tích giải phóng mạch xuyên nhánh xuống động mạch đùi Phẫu tích vạt da ĐTN khỏi cân sâu mặt vạt, để lại đảo cân bán kính 2cm quanh thân mạch xuyên, sử dụng cân không cắt Tiếp tục rạch bờ lại vạt da Nếu lấy vạt da, khâu cố định vạt da vào rộng – nơi định lấy kèm theo vạt Bóc tách đảo quanh nhánh xuyên da Dùng dao điện lưỡng cực cắt để tránh chảy máu diện cắt Có thể xẻ vạt lớn thành đơn vị vạt nhỏ theo hình dáng tổn khuyết đảm bảo đơn vị chứa nhánh mạch xuyên Giữ nguyên cuống mạch vạt da Footer Page 10 of 258 Header Page 13 of 258 11 Trung bình - Kém - Những trường hợp tạo hình tiền đình mũi hốc mũi Tiền đình mũi: tình trạng sẹo cửa mũi • • Trong hốc mũi: Nội soi hốc mũi, đo khí áp mũi 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: Phần mềm SPSS 20 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ CHỈ ĐỊNH TẠO HÌNH 3.1.1 Đặc điểm: Tuổi trung bình: 28.3 (19- 50) Nữ : Nam = 7:3 3.1.2 Đặc điểm tổn thương: 3.1.2.1 Nguyên nhân tổn thương mô mềm rộng vùng mũi mặt: Bảng 3.1 Phân loại nguyên nhân tổn thương Nguyên Hình thái nhân Số BN Khe hở mặt bẩm sinh Nguyên Teo lõm bên mặt bẩm sinh phát Tai nạn chất rộng vùng mũi mặt Thứ phát Tổng Sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng Khuyết sau cắt bỏ ung thư Sau xạ trị 3.1.2.2 Vị trí: Tổn thương vùng má: trường hợp Tổn thương mũi cấu trúc lân cận : trường hợp 3.1.2.3 Độ rộng : Hầu hết tổn thương đơn vị mặt, có trường hợp tổn thương toàn mặt 3.1.2.4 Thành phần tổn thương theo vị trí: Bảng 3.2 Thành phần tổn thương theo vị trí Footer Page 13 of 258 Header Page 14 of 258 Vị trí tổn 12 Số Thành phần tổn thương thương BN Vùng lân Mất tổ chức da cận mũi Mất tổ chức da kèm tổ chức da Mất lớp che phủ Mất chất xuyên thấu phần di động mũi Vùng mũi Tổng Mất chất xuyên thấu toàn - bên mũi 3.1.2.5 Mối liên quan nguyên nhân, độ rộng tổn thương thành phần tổn thương vùng mũi mặt: Bảng 3.3 Liên quan nguyên nhân - độ rộng - thành phần tổn thương Nguyên Hình thái nhân Tai nạn chất rộng mũi mặt Nguyên Khe hở mặt bẩm phát sinh Teo lõm bên mặt bẩm sinh Khuyết sau cắt bỏ ung thư Sau xạ trị u hạt Thứ phát độc Sau xạ trị u máu Sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng Footer Page 14 of 258 Số Độ rộng BN (đơn vị) Má: da + tổ chức da 1 Má: tổ chức da Thành phần tổn thương Mũi, môi: tổn khuyết phức tạp Má: da + tổ chức da Mũi: tổn khuyết phức tạp Mí trên, mí dưới, má: da Mũi: tổn khuyết phức tạp Má: da + tổ chức da + xương hàm 1 Má: da + tổ chức da Toàn Toàn mặt: da + tổ chức mặt da Má: da Header Page 15 of 258 13 3.1.3 Chỉ định phương pháp tạo hình: 3.3.3.1 Tạo hình vạt ALT a Phương pháp tạo hình lựa chọn theo nguyên nhân tổn thương Đa số bệnh nhân có tổn thương chất phức tạp rộng cần phải định phối hợp mục đích tạo hình (7 trường hợp) Vì có tổn thương thuộc chi tiết có tính ba chiều khuôn mặt nên trường hợp cần phải tiến hành dựng hình Bên cạnh đó, để đạt hài hòa khuôn mặt, định phối hợp phủ độn cho bệnh nhân Trong nghiên cứu này,có trường hợp teo lõm mặt bẩm sinh cần độn đơn b Phương pháp tạo hình lựa chọn theo vị trí thương tổn đơn vị thẩm mỹ mặt: Dựa theo vị trí tổn thương đơn vị mặt, định dựng hình cho trường hợp, tạo vạt lót niêm mạc cho trường hợp Đối với tổn thương vùng lân cận mũi, định phủ kèm độn đặt cho bệnh nhân bệnh nhân lại cần tạo hình độn đơn 3.1.3.2 Kỹ thuật tạo hình kết hợp: a Tại nơi nhận Bảng 3.6 Kỹ thuật tạo hình kết hợp nơi nhận Kỹ thuật tạo Ghép Vạt lân Ghép Ghép Chất liệu hình kết hợp da cận xương sụn nhân tạo Số bệnh nhân 2 b Tại nơi cho: Có trường hợp dùng túi giãn da trước để tăng diện tích làm mỏng vạt, sau phải ghép da tiếp trường hợp sử dụng vạt có cuống mạch xoay để đóng kín da, trường hợp lành đầu Footer Page 15 of 258 Header Page 16 of 258 14 3.1.3.4 Số lần phẫu thuật: Trong nghiên cứu đa số đạt kết mong muốn sau lần phẫu thuật Tuy có hai bệnh nhân cần phẫu thuật lần thứ hai bệnh nhân phải trải qua năm lần phẫu thuật 3.2 ĐẶC ĐIỂM VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI: 3.2.1 Đặc điểm vạt đùi trước đơn thuần: * Đặc điểm cuống mạch: tất trường hợp tìm thấy nhánh xuyên vạt ALT xuất phát từ nhánh xuống động mạch mũ đùi * Vị trí nhánh xuyên vạt: 9/10 trường hợp nhánh xuyên tập trung phân đoạn trường hợp thuộc phân đoạn 7/10 trường hợp tìm nhánh xuyên, có trường hợp tìm nhánh xuyên, có trường hợp tìm nhánh xuyên * Kích thước vạt: Chiều dài vạt trung bình 20.72cm, chiều rộng trung bình 9.7 cm Diện tích vạt trung bình 205.78 ± 81.83 cm2 * Chiều dài cuống vạt: Chiều dài cuống vạt trung bình 9.55 ± 2.89 cm (4 - 14 cm) 3.2.2 Thành phần vạt mục đích tạo hình: Bảng 3.9 Thành phần vạt mục đích tạo hình Mục đích tạo hình Thành phần Dựng Phủ+ Số ca sử dụng vạt Phủ Da mỡ 1 Da cân 0 2 Da 1 1 Trung bì mỡ 0 0 Footer Page 16 of 258 hình Độn Độn Lót vạt Header Page 17 of 258 15 3.2.3 Số lượng vạt xẻ: - Vạt xẻ hoàn toàn thành vạt: trường hợp - Vạt xẻ không hoàn toàn: trường hợp 3.2.4 Đặc điểm vạt ĐTN làm mỏng tạo hình mũi: 5/6 trường hợp sử dụng vạt mỏng Độ dày trước làm mỏng 1.87 ± 0.223cm (1.5 – 2.3cm), độ dày sau làm mỏng 0.48 ± 0.035cm (0.3 – 1.0cm) Diện tích vạt làm mỏng: 90 - 330 cm2 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: 3.3.1 Đánh giá kết gần: 3.3.1.1 Nơi cho vạt: ca liền thương tốt ca phải ghép da – lành thứ phát 3.3.1.2 Nơi nhận vạt: đa số trường hợp vạt sống tốt, trường hợp vạt bị hoại tử da phần 3.3.1.3 Phân loại kết gần: ca đạt kết tốt ca đạt kết tốt Ca đạt kết tốt vạt bị hoại tử phần, phải sử dụng ghép da liền 3.3.2 Đánh giá kết xa: 3.3.2.1 Nơi cho vạt: Hầu hết trường hợp lành sẹo đẹp không bị hạn chế cử động vùng cho vạt sau tháng Chỉ bệnh nhân có sẹo sẫm màu phải ghép da 3.3.2.2 Đánh giá phân loại kết xa nơi cho nhận vạt: Kết quả: 7/10 trường hợp: tốt - tốt, 3/10 trường hợp: trung bình trường hợp cho màu sắc vạt tương đồng với da xung quanh trường hợp màu sắc vạt không phù hợp với da xung quanh bệnh nhân có sẹo lành thương nơi nhận đẹp Hầu hết trường hợp cho kết liền sẹo tốt đẹp,không co kéo mô xung quanh BN có đường viền chưa hài hoà gồ lên so với mô xung quanh, trường hợp không làm mỏng vạt Footer Page 17 of 258 Header Page 18 of 258 16 Hình dáng cấu trúc tạo hình với góc nhìn thẳng nghiêng có kết đẹp bệnh nhân, chấp nhận bệnh nhân Những trường hợp tạo hình mũi, góc mũi môi đạt trung bình sau mổ 147,95O , góc mũi cằm 109O, tương đồng tiêu chuẩn nhân trắc học người Việt Nam trưởng thành Đa số vạt sau ghép vào nơi nhận sống tốt có trường hợp vạt bị hoại tử da phần cần phải ghép da hai 3.3.3 Kết tạo hình tiền đình mũi hốc mũi: - Tiền đình mũi: kết tốt, trường hợp bị sẹo hẹp cửa mũi - Hốc mũi: Kết khí áp mũi thể thông khí thấp trị số bình thường người Việt Nam [8], nhiên đánh giá qua nội soi nhận thấy hốc mũi thông thoáng 3.4 BIẾN CHỨNG VÀ THẤT BẠI trường hợp vạt bị hoại tử phần bề mặt nông cần phải ghép da, trường hợp bị hẹp cửa mũi BN phải phẫu thuật năm lần trường hợp vết thương nơi cho vạt chậm liền cần phải ghép da liền thương CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG: 4.1.1.Tính đa dạng tổn thương: Các trường hợp tổn thương mũi nghiên cứu có tổn thương phức tạp, tổn thương vùng lân cận mũi chủ yếu da tổ chức da Nguyên nhân gây tổn thương nghiên cứu chủ yếu thuộc nhóm thứ phát Footer Page 18 of 258 Header Page 19 of 258 17 4.1.2 Mối liên quan nguyên nhân đặc điểm, mức độ, vị trí, hình thái tổn thương 4.1.2.1 Nhóm nguyên phát: Trong nghiên cứu ghi nhận trường hợp nữ với đặc điểm điển hình tật nhỏ nửa mặt Bệnh nhân điều trị khuyết phần mềm cách ghép trung bì mỡ hay ghép tự thân cho phần mềm bị loét độn vạt mỡ trung bì tự Ghép mỡ tự thân Coleman phương pháp đơn giản ứng dụng trường hợp teo lõm nhẹ vùng mặt Tuy nhiên, phương pháp phải thực nhiều lần khó tiên đoán xác lượng mỡ hấp thu [75] Vật liệu tổng hợp khắc phục nhược điểm hấp thu phương pháp sử dụng mỡ tự thân lại có nguy đào thải cao có khả gây biến chứng nghiêm trọng sau [88] Tương tự kỹ thuật bơm mỡ tự thân, phương pháp ghép sụn, xương hay bì có khả bị hấp thu mạnh Vạt chỗ dành cho trường hợp teo lõm nhẹ Hurwitz sử dụng vạt bám da cổ có cuống để tạo đường viền mặt [48] Hiện nay, phát triển vi phẫu thuật cho phép thiết kết vạt tự có độ dày mỏng linh hoạt nên vạt tự trở thành tiêu chuẩn vàng tạo hình teo lõm mặt [103] Trường hợp bẩm sinh lại khe hở mặt bẩm sinh số theo phân loại Tessier, bệnh nhân bị khe hở phần mềm bên, gây co kéo mí môi [14], [21].Thường khe hở đóng lại dạng Z xoay vạt Tuy nhiên trường hợp bệnh nhân bị thiếu mô mềm Footer Page 19 of 258 Header Page 20 of 258 18 da vùng má hai bên nhiều cần phải có thêm chất liệu độn vạt cân da tự lựa chọn tối ưu Trong trường hợp tai nạn gây tổn thương nặng nề vùng mặt bên phải, vạt lại thiết kế dạng da với mục đích che phủ khuyết hỗng lớn, tổn thương sâu rộng đồng thời phối hợp tạo hình vòng miệng cho kết tốt 4.1.2 Nhóm thứ phát: Tổn thương chất ba bệnh nhân sau cắt bỏ khối ung thư da, sau xạ trị u hạt độc u máu phức tạp, thâm nhiễm nhiều thành phần xuyên thấu toàn chiều dày mũi Vì vậy, thiết kế vạt đặt cần phải đáp ứng nhu cầu tạo hình không bên da mà lớp lót bên hốc mũi Trong trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy, bệnh nhân bị tổn thương rộng nhiều đơn vị gồm toàn đơn vị mũi, mí bên má bên Yêu cầu tạo hình trường hợp dựng hình mũi, che phủ tổn thương da mí mắt - má cần có lớp lót hốc mũi mỏng rộng Để tạo hình mũi thành công, cần phải có lượng lớn da cho mục đích che phủ dựng hình mũi kèm theo lớp lót bên Trong nhóm tổn thương bỏng, thu thập bốn trường hợp có ba bệnh nhân tổn thương mũi bị bỏng toàn mặt bao gồm trán Đặc điểm tổn thương vùng mũi mặt bỏng nghiên cứu phù hợp với mô tả tác giả Jincai Fan Với tổn thương nặng nề vậy, yêu cầu đặt tạo hình bệnh nhân không đơn bao phủ mà Footer Page 20 of 258 Header Page 21 of 258 19 phải dựng hình để tạo hài hòa khuôn mặt không gian ba chiều Trong tất trường hợp tổn thương mũi, vạt tự thiết kế với mục đích phủ dựng hình lớp Trong đó, tổn thương vùng lân cận mũi, vạt tự lại tạo với mục đích phủ độn Về lý thuyết, sau cắt bỏ sẹo co kéo bệnh nhân ghép da sử dụng vạt chỗ Tuy nhiên, ghép da theo phương pháp không tạo độ cong cho má đường viền đẹp cho khuôn mặt Nhược điểm vạt da chỗ hạn chế kích thước trục xoay Nếu có dùng túi giãn da phải làm nhiều Chính thế, trường hợp này, vạt tự lựa chọn thích hợp Đồng quan điểm chúng tôi, tác giả Jui-Tien Lee [59] làm mỏng vạt đùi trước tự để che phủ cho tổn thương rộng vùng má nhằm tạo độ cong đường viền đẹp cho khuôn mặt 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI VÀ KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHUYẾT LỚN VÙNG MŨI MẶT: Vị trí nhánh xuyên vạt: tương tự với tác giả khác Kích thước vạt: Vạt tạo nghiên cứu có kích thước tương đối lớn với chiều dài vạt trung bình 20.72cm, chiều rộng trung bình 9.7 cm, diện tích vạt trung bình 205.78 ± 81.83 cm2 (lớn 330 cm2) Chiều dài cuống vạt 9.55 ± 2.89 cm ( ngắn cm, dài 14 cm), giúp thuận tiện cho nối mạch Diện tích trung bình vạt 205 cm2, lớn 330cm2: tương đồng với nghiên cứu tác giả khác Trong nghiên cứu V.N.Lâm, kích thước vạt dao động lên tới 16x25cm (400cm2) Footer Page 21 of 258 Header Page 22 of 258 20 Tại nơi lấy vạt, chiều ngang lấy vạt lên tới 10 cm Sau cho vạt, trường hợp đóng trực tiếp Vạt cẳng tay quay có ưu điểm mỏng, lấy rộng để lại sẹo xấu nơi cẳng tay không đóng vết thương mà phải ghép da 7/10 bệnh nhân nghiên cứu đạt mục đích tạo hình lần phẫu thuật Trong nghiên cứu này, có hai trường hợp phải phẫu thuật lần hai bị hoại tử vạt phần lộ silastic trường hợp phải phẫu thuật năm lần Kết nghiên cứu góp phần làm bật vạt đùi trước so với loại vạt tự khác tạo hình vùng mũi mặt 4.3 TÍNH LINH HOẠT TRONG THIẾT KẾ VẠT VÀ SỬ DỤNG TRONG TÁI TẠO CÁC CHI TIẾT CÓ TÍNH BA CHIỀU VÙNG MŨI MẶT: Chúng sử dụng vạt ĐTN với nhiều thành phần tuỳ theo mục đích Trung bì mỡ sử dụng 1trường hợp nhằm mục đích độn Vạt da cân sử dụng trường hợp, nhằm mục đích phủ phối hợp với độn mục đích lót Vạt da sử dụng trường hợp cần dựng hình môi Vạt da mỡ vạt sử dụng với nhiều mục đích khác nhau.Vạt da mỡ làm mỏng dựng hình dày mỏng theo hình dạng tổn khuyết loại vạt sử dụng nhiều nghiên cứu Kết nghiên cứu góp phần khẳng định đặc tính linh hoạt vạt đùi trước đa dạng thiết kế mục đích sử dụng [18] Trong trường hợp tạo hình mũi, thiết kế khung nâng đỡ silastic, xương mào chậu xương vách ngăn sử Footer Page 22 of 258 Header Page 23 of 258 21 dụng vạt tự làm lớp lót hay lớp che phủ tạo nên giường mạch máu bên giúp nuôi dưỡng khung nâng đỡ xương ghép che phủ vật liệu tổng hợp, tránh biến dạng xạ trị sau phẫu thuật Vạt đùi trước làm mỏng kỹ thuật vi phẫu để tạo lớp lót hốc mũi Sau phẫu thuật tháng, nội soi kiểm tra thấy hốc mũi thông thoáng, bề mặt vạt hốc mũi hồng ướt Kết khả quan nghiên cứu minh chứng cho ưu điểm trội vạt đùi trước tạo hình tổn khuyết phức tạp vùng mũi mặt Bàn kĩ thuật làm mỏng nghiên cứu Độ tuổi, giới tính, vị trí lấy vạt độ dày lớp mỡ da đóng vai trò quan trọng định độ dày vạt Do lấy vạt tiến hành làm mỏng, cần cân nhắc đến yếu tố để đạt hiệu điều trị Làm mỏng vạt yêu cầu đặt với tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính thẩm mỹ chức nơi sử dụng vạt tổ chức, tạo hình cấu trúc ba chiều Trong tạo hình qui ước, có hai cách lấy bỏ lớp mỡ vạt mà bảo tồn hệ thống mạch vạt Kỹ thuật thực không phức tạp nhiên thích hợp với tổn thương tương đối đơn giản phải tiến hành nhiều Kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt da cân mạch xuyên đến mức tối đa Kimura [56] bước tiến quan trọng phẫu thuật tạo hình cho phép loại bỏ mô mỡ thừa quanh nhánh xuyên đảm bảo cấp máu tới mạng mạch da Tạo vạt da mỏng cho phép phẫu thuật viên tái tạo thành công Footer Page 23 of 258 Header Page 24 of 258 22 tổn thương chất có tính ba chiều Bên cạnh đó, nhận thấy thông nối sớm dễ dàng mạng mạch vạt với nhận yếu tố quan trọng góp phần vào thành công phẫu thuật Mặt khác, nhờ bảo tồn hệ thống mạch máu da, vạt da xẻ thành nhiều phần khác theo hướng chảy mạch máu tùy theo mục đích tạo hình Việc bảo tồn hệ thống mạch máu da với việc loại bỏ lớp mỡ thừa kính hiển vi giúp chủ động kiểm soát chiều dày vạt Đối với trường hợp cần vạt da có độ mỏng đồng nhất, kĩ thuật vi phẫu tích thực nơi vạt Nhờ nắm rõ giải phẫu mạch xuyên hướng mạch, tiến hành làm dày mỏng vạt theo thiết kế sẵn kĩ thuật vi phẫu tích giúp khôi phục chức năng, tái tạo cấu trúc ba chiều bệnh nhân có tổn thương chất sâu rộng vùng mũi mặt với số lần phẫu thuật trước kết chấp nhận KẾT LUẬN Tái tạo tổn thương phức tạp vùng mũi mặt mối quan tâm hàng đầu nhà phẫu thuật tạo hình Nguyên nhân gây tổn thương vùng mặt đa dạng, mức độ tổn thương khác Trên thực tế, đa số trường hợp cần tạo hình vùng mặt thường trầm trọng, tổn thương lan rộng đến nhiều đơn vị mặt Hơn nữa, da mặt có tính chất khác biệt so với vùng da khác thể nên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật chất liệu để tái tạo Footer Page 24 of 258 Header Page 25 of 258 23 thích hợp cho tổn thương vùng mặt vấn đề khiến phẫu thuật viên phải cân nhắc cẩn thận không ngừng nghiên cứu Sau trình nghiên cứu, rút số kết luận sau: Vạt tự vật liệu tốt tạo hình vùng đầu mặt cổ nói chung vùng mặt nói riêng.Vạt tự tạo từ loại mô đơn hay phức hợp Vạt tự thiết kế lấp vào khuyết mô trì chức đồng thời vạt tự kết hợp với vạt chổ mảnh ghép hiệu điều trị tối ưu nhất.Tuy nhiên sử dụng vạt tự đòi hỏi kỹ thuật đặc biệt thời gian phẫu thuật kéo dài Hơn vạt tự lấy từ cẳng tay quay, trụ, cánh tay ngoài, vùng delta ngực thường có kích thước nhỏ nên dùng trường hợp tổn thương chất vùng mũi mặt rộng Nếu cố gắng tạo vạt có kích thước lớn từ vị trí nguy hoại tử vạt cao Trong tiến hành tạo vạt vùng đùi trước thiết kế vạt có kích thước lớn (20.72 cm x 9.7cm), có thành phần (da mỡ, da cân, da cơ, trung bì mỡ) , độ dày mỏng linh hoạt ( từ 3-10mm), khả sống vạt cao có khả phối hợp với vạt lân cận tốt da có cuống mạch dài ( 9.5 ±2.89 cm) mạng lưới mạch máu phong phú Những ưu điểm yếu tố khiến vạt ALT thay dần định loại vạt khác trở thành lựa chọn hàng đầu tái tạo tổn thương chất vùng mũi mặt Kết nghiên cứu sở để khẳng định tính ưu việt vạt đùi trước tạo hình tổn khuyết phức tạp có Footer Page 25 of 258 Header Page 26 of 258 24 tính ba chiều vùng mũi mặt Khi sử dụng vạt đùi trước với kỹ thuật làm mỏng vạt vi phẫu tích, phẫu thuật viên rút ngắn thời gian thực hiện, giảm thiểu chi phí điều trị đạt mục đích tạo hình sau lần phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp vài hạn chế định màu sắc vạt chưa tương đồng với vùng da xung quanh Đây điểm mà nhà tạo hình quan tâm cần nghiên cứu tiếp tục để kỹ thuật ngày phổ biến hoàn thiện Footer Page 26 of 258 Header Page 27 of 258 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Thị Kiều Thơ ( 2015), “Tạo hình khuyết phần mềm ba chiều vùng mũi vạt đùi trước tự có chuẩn bị”, Tạp chí Y học thực hành, (954), tr.16-19 Nguyễn Thị Kiều Thơ ( 2015), “Đánh giá kết sử dụng vạt da cân đùi trứơc tạo hình khuyết lớn vùng mũi – mặt”, Tạp chí Y học thực hành, (954), tr.91-94 Footer Page 27 of 258 ... tài Sử dụng vạt đùi trước tạo hình vùng mũi mặt ” với mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm tổn thương định phương pháp tạo hình chất mô mềm rộng vùng mũi mặt Đánh giá tính chất vạt đùi trước tạo hình. .. bật vạt đùi trước so với loại vạt tự khác tạo hình vùng mũi mặt 4.3 TÍNH LINH HOẠT TRONG THIẾT KẾ VẠT VÀ SỬ DỤNG TRONG TÁI TẠO CÁC CHI TIẾT CÓ TÍNH BA CHIỀU VÙNG MŨI MẶT: Chúng sử dụng vạt ĐTN... 1.3.1 Giải phẫu vạt đùi trước 1.3.2 Ứng dụng vạt đùi trước tạo hình 1.3.2.1 .Vạt đùi trước phẫu thuật tạo hình toàn thân Năm 2003, Allen Guerre [53] sử dụng vạt ALT để tạo hình vú cho bệnh nhân