Nội dung chính của tài liệu trình bày đặc điểm bệnh học, nguyên nhân, cách chẩn đoán bệnh trầm cảm; các tính chất của thuốc sử dụng trong trị liệu và áp dụng được trong các trường hợp điều trị. Mời các bạn tham khảo!
3/7/2017 SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi BM Dược lâm sàng, Khoa Dược ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mục tiêu Trình bày đặc điểm bệnh học, nguyên nhân, cách chẩn đốn bệnh trầm cảm Trình bày tính chất thuốc sử dụng trị liệu Áp dụng trường hợp điều trị 3/7/2017 Nội dung Mở đầu Bệnh học Điều trị Các ca lâm sàng Mở đầu Rối loạn tính khí (Mood disorders) Trầm cảm (Major Depressive Disorder) Rối loạn lưỡng cực (Bipolar Disorders) Rối loạn trầm cảm nhẹ (Dysthymic Disorder) Jeffrey E Kelsey, D Jeffrey Newport, and Charles B Nemeroff, Principles of Psychopharmacology for Mental Health Professionals, John Wiley & Sons, 2006 3/7/2017 Mở đầu Tỷ lệ trầm cảm Portrait du Dr Garchet by Vincent van Gogh David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Bệnh học Nguyên nhân Yếu tố di truyền Rối loạn chất dẫn truyền thần kinh Các yếu tố ảnh hưởng tâm lý 3/7/2017 Bệnh học Yếu tố nguy Có tình trạng trầm cảm trước Cuộc sống căng thẳng Tiền sử gia đình Ít hoạt động xã hội Nữ giới Bệnh nặng Sinh (trầm cảm sau sinh) Mất trí nhớ Sang chấn lúc nhỏ Lạm dụng thuốc Bệnh học Nguyên nhân Serotonin (5-HT) Sex Norepinephrine (NE) Trầm cảm Tập trung Lo âu Ngon miệng Đau Hứng thú Khó chịu Gây hấn Suy nghĩ Stahl SM In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed Cambridge University Press 2000 Hoạt động Blier P, et al J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):37-43 Doraiswamy PM J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 12):30-35 Verma S, et al Int Rev Psychiatry 2000;12:103-114 3/7/2017 Bệnh học Nguyên nhân Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Bệnh học Do sử dụng thuốc Nguyên nhân Các thuốc tim mạch β-blocker Clonidin Methyldopa Reserpin Thuốc tác động TKTW Barbiturat Cloral hydrat Ecstasy (MDMA) Ethanol Vareniclin Các thuốc hormon Anabolic steroid Corticosteroid Gonadotropin-releasing hormone Progestin Tamoxifen Các thuốc khác Efavirenz Interferon Isotretinoin Mefloquin Levetiracetam Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Lippincott Williams & Wilkins, 2013 10 3/7/2017 Bệnh học Chẩn đoán Bảng tiêu chuẩn DSM V Trạng thái u uất ngày Giảm hay hứng thú Giảm cân, chán ăn (có thèm ăn mức) Mất ngủ (có ngủ nhiều mức) Cảm thấy bồn chồn lo âu, đứng ngồi không yên Mệt mỏi, cảm giác hết lượng Cảm giác vô dụng hay phạm nhiều khuyết điểm, tội lỗi Giảm khả tập trung hay đưa định Có ý nghĩ chết chóc, muốn tự sát 11 Bệnh học Chẩn đoán Bảng tiêu chuẩn DSM V triệu chứng (2 tuần) tiêu chí (1) / (2) Các triệu chứng ảnh hưởng hoạt động xã hội, nghề nghiệp… Không ảnh hưởng sinh lý chất (thuốc) tình trạng bệnh lý (suy giáp…) Phân biệt số tình trạng tâm lý (mất người thân…), bệnh tâm thần khác… 12 3/7/2017 Bệnh học Chẩn đoán PHQ-9 13 Điều trị Phân loại ỨC CHẾ TÁI HẤP THU MONOAMIN SSRI Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin Paroxetin, Sertralin SNRI Venlafaxin, Desvenlafaxin, Duloxetin TCA Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Desipramin Imipramin, Nortriptylin TÁC ĐỘNG TRÊN NHIỀU CƠ CHẾ KHÁC NHAU Aminoketon Bupropion Triazolopyridin Nefazodon,Trazodon Tetracyclic Mirtazapin ỨC CHẾ MEN PHÂN HỦY MONOAMIN IMAO Phenelzin, Selegelin,Tranylcypromin 14 3/7/2017 Điều trị Các thuốc SSRI Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 15 Điều trị Các thuốc SSRI Citalopram Cơ chế Ức chế tái hấp thu chọn lọc 5-HT DĐH T1/2 33 h Tmax 2-4 h Chuyển hóa gan CYP2C19 3A4 Điều trị Tác dụng phụ Khởi đầu: 20 mg/ngày Buồn nôn, khô miệng, ngủ, đổ mồ hôi, rối loạn chức sinh dục, ngủ gật… 1 tuần tăng thêm 20 mg 8/2011: FDA ≤ 40 mg 16 3/7/2017 Điều trị Các thuốc SSRI Fluoxetin Cơ chế DĐH Ức chế tái hấp thu chọn lọc 5-HT T1/2 168-216 h Ức chế mạnh 2D6 3A4 Điều trị I Khởi đầu: 20 mg/ngày Tác dụng phụ Lo âu, ngủ, nhức đầu, ↓ cân, RL chức sinh dục Max: 60-80 mg/ngày 17 Điều trị Các thuốc Fluvoxamin Cơ chế DĐH Ức chế tái hấp thu chọn lọc 5-HT T1/2 24h Chuyển hóa CYP1A2 2C9 2D6 3A4 SSRI Điều trị Tác dụng phụ II CĐ chính: OCD Mất ngủ, lơ mơ nhức đầu, RL chức sinh dục Khởi đầu: 50 mg/ngày Liều điều trị: 100-300mg/ngày 18 3/7/2017 Điều trị Các thuốc Paroxetin SSRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc 5-HT T1/2 21 h I Sd tốt cho BN khó ngủ TK: Ngủ lơ mơ Chuyển hóa CYP 2D6 Ức chế CYP 2D6 3A4 (ít hơn) Khởi đầu: 20 mg/ngày (tối) TB: 40-50 mg/ngày TH: Khô miệng, táo bón, tăng cân nhẹ SD: RL chức sinh dục 19 Điều trị Các thuốc Sertralin SSRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc 5-HT T1/2 25 h I Khởi đầu: 50 mg/ngày Buồn nôn, tiêu chảy / phân lỏng, khó tiêu, khơ miệng, lơ mơ, chóng mặt, ngủ, run, chậm xuất tinh, đổ mồ hôi Liều điều trị: 150-200mg/ngày 20 10 3/7/2017 Điều trị Các thuốc Triazolopyridin Trazodon David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 31 Điều trị Các thuốc Triazolopyridin Trazodon Cơ chế DĐH T1/2 5-9 h … Chuyển hóa CYP3A4 Điều trị II: Thường phối hợp để đề phòng ngủ sd SSRI 200-500 mg/ngày Tác dụng phụ Ngủ gật, chóng mặt, buồn nơn, bồn chồn 32 16 3/7/2017 Điều trị Các thuốc Tetracyclic Mirtazapin David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 33 Điều trị Các thuốc Mirtazapin Tetracyclic Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Tác động nhiều loại receptor khác T1/2 30 h II: sd BN đề kháng với trị liệu khác Buồn ngủ, thèm ăn, lên cân, chóng mặt Dung nạp tốt Chuyển hóa CYP2D6 3A4 1A2 Khởi đầu: 15 mg/ngày (đêm) Max: 45 mg/ngày 34 17 3/7/2017 Điều trị Các thuốc IMAO David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 35 Điều trị Các thuốc IMAO Phenelzin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ IMAO T1/2 0,5-4 h BN ngoại trú với TK: chóng mặt, nhức đầu, triệu chứng buồn ngủ, rối loạn giấc ngủ khơng điển hình TH: táo bón, khơ miệng, rối loạn tiêu hóa), tăng Khơng gây transaminase huyết buồn ngủ tăng cân 45–90 mg/ngày TM: hạ huyết áp đứng, SD: rối loạn xuất tinh, liệt dương “Hội chứng phômai” 36 18 3/7/2017 Điều trị Các thuốc IMAO Tranylcypromin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ IMAO T1/2 1-2 h 30 mg/ngày, TK: ngủ, chóng mặt, nhức đầu TH: khô miệng, chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, táo bón TM: hạ huyết áp đứng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, phù ngoại biên, đánh trống ngực SD: liệt dương, chậm xuất tinh, bí tiểu Tăng cân Khi cần tăng lên 60 mg/ngày 37 Điều trị Các thuốc Lithium Chủ yếu để điều trị rối loạn lưỡng cực, ngăn ngừa giai đoạn hưng cảm Không đáp ứng với thuốc điều trị trầm cảm khác PO 600 mg chia làm lần /ngày hay 900 mg chia làm lần /ngày David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 38 19 3/7/2017 Điều trị Các thuốc dược liệu Saint John's wort Hypericum perforatum - Hypericaceae 300 mg cao chiết (chứa 0,3 % hypericin) x lần ngày Có nhiều tương tác với thuốc 39 Điều trị Các pha trầm cảm 40 Marie A Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 20 3/7/2017 Điều trị Trầm cảm Khơng có chống CĐ Phác đồ SSRI KHÔNG ĐÁP ỨNG TÁC DỤNG PHỤ Tuân thủ? Thay (SSRI khác, non –SSRI) ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN (liều max) ĐÁP ỨNG TỐT /TÁI DIỄN Thêm (Non –SSRI, lithium, thyroid hormon, thuốc tâm thần Hay thay (SSRI khác, non –SSRI) Duy trì 4-9 tháng (12-36 tháng – cần) ĐÁP ỨNG ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN (liều max) KHÔNG Thay (non –SSRI) TỐT /TÁI DIỄN Thêm (Non –SSRI, lithium, Duy trì 4-9 tháng thyroid hormon (12-36 tháng thuốc tâm thần – cần) KHÔNG Thay (non –SSRI) MỘT PHẦN (liều max) TỐT /TÁI DIỄN Thêm (Non –SSRI, lithium, Duy trì 4-9 tháng thyroid hormon (12-36 tháng thuốc tâm thần – cần) Joseph T DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9th Edition, McGraw-Hill, 2014 41 Điều trị 42 Marie A Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 21 3/7/2017 Điều trị 43 Marie A Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 Điều trị Phác đồ Liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive Therapy - ECT) 400 mA 70 -120 V 0,1 đến 0,5 s Trầm cảm (tự tử) Hiệu 60-80% Nhược điểm: trí nhớ 2-3 tuần Chống định: BN gia tăng áp lực nội sọ 44 22 3/7/2017 Điều trị Phác đồ Kích thích thần kinh phế vị (Vagus nerve stimulation - VNS) FDA: chấp nhận từ 2005 Dùng trầm cảm kháng trị 45 Điều trị Phác đồ Liệu pháp sốc điện 46 Anderson I M., Fundamentals of Clinical Psychopharmacology, Taylor & Francis, 2004 23 3/7/2017 Điều trị Lưu ý điều trị Thuốc Buồn ngủ +/- SSRI Tác dụng phụ Kháng Chóng mặt cholinergic (tư thế) 0 Tăng cân +/- Rối loạn CNSD +++ TCA +++ +++ +++ ++ ++ Trazodon +++ ++ ++ +a Bupropion 0 0 Nefazodon ++ 0 0 Venlafaxin +/- 0b ++ Mirtazapin ++ 0 ++ IMAO + +++ ++ + Charles R Craig and Robert E Stitzel, Modern Pharmacology With Clinical Applications (6th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003 47 Điều trị Lưu ý điều trị Thuốc Tác dụng ức chế CYP 1A2 2C 2D6 3A4 Bupropion 0 + Citalopram 0 + NA Escitalopram 0 + Fluoxetin ++ ++++ ++ Fluvoxamin ++++ ++ +++ Mirtazapin 0 0 Nefazodon 0 ++++ Paroxetin 0 ++++ Sertralin ++ + + Venlafaxin 0 0/+ ++++, cao; +++, TB; ++, thấp; +, thấp; 0, Joseph T DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th Edition, McGraw-Hill, 2011 48 24 3/7/2017 Điều trị Lưu ý điều trị Tránh sử dụng với IMAO Cà phê, trà, coca (cafein) Phô mai Trái cây: bơ, chuối, nho khơ Yaourt Gan bò, heo, gà Nước tương Các loại mắm từ cá, cá khô Rượu vang đỏ, bia Sôcôla 49 Roach S, Introductory Clinical Pharmacology, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 Điều trị Lưu ý điều trị Đối tượng đặc biệt Giới tính (phụ nữ) Yếu tố Ảnh hưởng Lý Sự hấp thu qua tiêu hóa Chậm nam giới Ít acid tiêu hóa Làm trống dày chậm Thể tích phân bố Thay đổi Tỷ lệ mơ mỡ cao Giữ nước lúc có kinh nguyệt Sử dụng thuốc ngừa thai Thay đổi chuyển hóa gan TCA Người già Chọn thuốc bị ảnh hưởng T1/2 nồng độ ổn định (SSRI) Jeffrey A Lieberman and Allan Tasman, Handbook of Psychiatric Drugs, John Wiley & Sons, 2006 50 25 3/7/2017 Điều trị Lưu ý điều trị Đối tượng đặc biệt Các bệnh kèm Suy giảm chức thận điều chỉnh liều (fluoxetin sertralin không cần hiệu chỉnh) Suy giảm chức gan TCA: ↑ nồng độ (TDM: định lượng nồng độ máu) SSRI: ↓ liều (SSRI chuyển hóa nhiều gan) CCĐ: Nefazodon (gây tổn thương gan) Phụ nữ có thai, cho bú Cân nhắc lợi/hại điều trị Chưa có chứng gây quái thai thuốc Qua sữa: thận trọng Jeffrey A Lieberman and Allan Tasman, Handbook of Psychiatric Drugs, John Wiley & Sons, 2006 51 Các ca lâm sàng Ca LS 1.a M.C BN nam 26 tuổi, đem vào BV sau có ý định nhảy cầu để tự tử M.C nói sống buồn tội lỗi M.C ngủ ăn Các thơng số sinh hóa giá trị bình thường Thuốc sau sử dụng? a Paroxetin b Amitriptilin c Imipramin olanzapin d Trazodon 52 26 3/7/2017 Các ca lâm sàng Ca LS 1.b (tt) Cần để M.C phục hồi trạng thái bình thường? a Một tuần b Hai tuần c Bốn tuần d Tám tuần 53 Các ca lâm sàng Ca LS 1.c (tt) Khi M.C phục hồi trạng thái bình thường, cần tiếp tục trị liệu bao lâu? a Một tháng b Hai tháng c Sáu tháng d Mãi 54 27 3/7/2017 Các ca lâm sàng Ca LS Một BN nữ 40 tuổi mắc chứng trầm cảm tái diễn Năm vừa qua, bà có đợt trầm cảm tháng gần đây, tình trạng đáp ứng phần điều trị fluoxetin 20 mg/ngày Xử trí? a Ngừng fluoxetin chuyển sang paroxetin b Tiếp tục sử dụng fluoxetin, đồng thời thêm lithium c Gia tăng liều fluoxetin lên 40 mg/ngày d Giảm liều fluoxetin từ từ thay dần venlafaxin 55 Các ca lâm sàng Ca LS Thuốc chống trầm cảm sau nguy hiểm phối hợp với fluvoxamin? a Phenelzin b Paroxetin c Sertralin d Imipramin 56 28 3/7/2017 Các ca lâm sàng Ca LS 4a R.S phụ nữ 36 tuổi, vừa sinh tuần Sau kiểm tra cho thấy bà mắc chứng trầm cảm sau sinh BS ghi toa sertralin 50 mg/ngày sử dụng liên tục tháng, sau tái khám Là dược sĩ, bạn không đồng ý với toa Với lý do: a Sử dụng sertralin làm gia tăng rối loạn tâm thần b Cần phải theo dõi R.S chặt chẽ c Khơng sd sertralin cho người có ý muốn tự tử d Nên cho R.S nhập viện 57 Các ca lâm sàng Ca LS 4b R.S tái khám sau tháng Bà khơng có đáp ứng với với sertralin Thay đổi? a Ngừng sử dụng sertralin thay fluoxetin b Tối ưu hóa liều sertralin c Ngừng sertralin bắt đầu ECT d Giảm liều sertralin từ từ thay venlafaxin 58 29 3/7/2017 Các ca lâm sàng Ca LS BN nam 85 tuổi, có tiền sử 35 năm mắc chứng trầm cảm (thể trạng gầy yếu) tuần gần đây, ơng có biểu nặng hơn: ln nói chết, khơng chịu ăn uống, sụt 10 kg vòng tháng Cách điều trị sau phù hợp? a Sd mirtazapin b Sd fluoxetin c ECT d Sd olanzapin 59 30 ... Khi cần tăng lên 60 mg/ngày 37 Điều trị Các thuốc Lithium Chủ yếu để điều trị rối loạn lưỡng cực, ngăn ngừa giai đoạn hưng cảm Không đáp ứng với thuốc điều trị trầm cảm khác PO 600 mg chia làm lần... mỏi Sử dụng buổi tối IMAO ↔ TCA (2 tuần) 25 Điều trị Các thuốc Cơ chế ức chế tái hấp thu chọn lọc NE TCA Desipramin DĐH T1/2 20-25h Chuyển hóa: CYP1A2 2C 2D6 3A4 Điều trị -nt- Tác dụng phụ Tác dụng. .. 3/7/2017 Điều trị Các thuốc IMAO David S Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 35 Điều trị Các thuốc IMAO Phenelzin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ