Nghiên cứu về thai nhi mắc hội chứng down ở các thai phụ có kết quả xét nghiệm triple test nguy cơ cao

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của xét nghiệm triple test huyết thanh ở thai phụ ba tháng giữa thai kỳ để phát hiện ra thai nhi mắc hội chứng down và xác định các yếu tố liên quan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VỀ THAI NHI MẮC HỘI CHỨNG DOWN   Ở CÁC THAI PHỤ CĨ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM   TRIPLE TEST NGUY CƠ CAO  Trần Thị Bích Huyền*  TĨM TẮT  Mục  tiêu:  Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Triple test huyết thanh ở thai phụ ba tháng giữa thai kỳ để  phát hiện ra thai nhi mắc hội chứng Down và xác định các yếu tố liên quan.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Trong tổng số 1678 thai phụ đơn thai  đến khám thai tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, 692 thai phụ ở ba tháng giữa thai kỳ được làm xét nghiệm  Triple  test:  alpha  fetoprotein  (AFP),  human  chorionic  gonadotropin  (HCG),  unconjugated  estriol  (uE3)  bằng  phản ứng huỳnh quang miễn dịch, thời gian từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013. Trị số MoM hiệu  chỉnh để xác định nguy cơ được tính bởi phần mềm Prisca của Siemens.   Kết quả: ‐ Trong số 692 thai phụ được tầm sốt tiền sản với xét nghiệm Triple test, 38,29% thai phụ có kết  quả Triple test nguy cơ cao → Tỷ lệ chọc ối là 38,29%. ‐ Thai nhi mắc hội chứng Down được xác định chỉ có 01  trường hợp (qua chọc ối xác định Trisomy 21). Tỷ lệ thai nhi hội chứng Down trong số thai phụ được chọc ối là  0,4%. ‐ Tuổi mẹ trên 35 tuổi là yếu tố liên quan đến kết quả Triple test nguy cơ cao.  Kết luận: Thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao có nguy cơ thai mắc hội chứng Down với tỷ lệ 0,4%.  Chọc ối nên sử dụng cho thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao.  Từ khóa: xét nghiệm Triple test, hội chứng Down.  ABSTRACT  THE STUDY ON FETUS WITH DOWN SYNDROME IN PREGNANCY WOMEN   WITH TRIPLE TEST HIGH‐RISK RESULTS  Tran Thi Bich Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 97 ‐ 104  Objective:  To investigate the efficiency of maternal serum triple screening for Down syndrome in second‐  trimester and to determine related factors.  Methods:  Prospective studies, cross‐sectional descriptive.  A total of 1678 pregnant women with singleton  pregnancies  assigned  in  University Medical  Center  HCMC,  692 pregnant  women  underwent triple  screening  test alpha fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), unconjugated estriol (uE3) by fluorescence  enzyme  immunoassay  between  July 2011  and  December  2013.  The valid MoM  (Multiple of  Median)  value  of  mid‐trimester  serum  AFP, uE3,  and  HCG  and  risk assements  was provided  by  Prisca  of Siemens  Co. When  applied in the prenatal Down syndrome screening service.   Results:  Of  the  692  maternal  with  prenatal  screening  test  Triple  Test,  38.29%  screening‐  positive  pregnancies. Amniocentesis utilization rate was 38.24%. Fetus with Down syndrome is identified only 01 case  (determined Trisomy 21 through amniocentesis). Fetal Down syndrome rate was 0.4% in the screening‐positive  pregnancies. Age over 35 years old mother is related to factors Triple test results at high risk.    Conclusion: Pregnancy women with Triple test high‐risk results have fetus with Down syndrome at a rate  of 0.4%. Amniocentesis should be used to pregnancy Triple test results at high risk.  Keywords: Triple test screening, Down syndrome.  Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.    Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Thị Bích Huyền  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  ĐT:0913122840 ‐ Email: huyenbssk@yahoo.com   97 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng Down xảy ra khi một người có ba  bản  sao  của  nhiễm  sắc  thể  21. Đây  là  nguyên  nhân  bẩm  sinh  phổ  biến  nhất  của  chậm  phát  triển tâm thần. Trẻ bị hội chứng Down khi được  sinh ra là một gánh nặng cho gia đình và xã hội.   Kiểm tra khơng xâm lấn dựa trên phân tích  sinh  hóa  của  huyết  thanh  mẹ  hoặc  nước  tiểu,  hoặc các phép đo siêu âm thai nhi, cho phép ước  tính  nguy  cơ  thai  bị  ảnh  hưởng  và  cung  cấp  thông  tin  để  hướng  dẫn  các  quyết  định  về  thử  nghiệm  tiêp  theo.  Từ  khi  có  xét  nghiệm  Triple  test cùng với siêu âm hỗ trợ cho chẩn đốn tiền  sản  giúp  cho  bác  sĩ  Sản  phụ  khoa  theo  dõi  và  phát hiện các thai nghi ngờ hội chứng Down. Từ  xét  nghiệm  đó  chúng  tơi  tiến  hành  chọc  ối  để  kiểm tra bộ nhiễm sắc thể của thai và phát hiện  ra  các  trường  hợp  thai  có  rối  loạn  về  số  lượng  nhiễm  sắc  thể  21.  Khi  phát  hiện  ra  thai  bị  Hội  chứng  Down  chúng  tôi  tư  vấn  cho  sản  phụ  và  gia  đình  về  sức  khỏe  của  thai  để  gia  đình  có  quyết định dưỡng thai tiếp hay khơng.    Qua  thời  gian  tiến  hành  xét  nghiệm  Triple  test để tầm sốt hội chứng Down, và các rối loạn  nhiễm sắc thể 13, 18 và hội chứng dị tật ống thần  kinh, chúng tơi làm nghiên cứu này để khảo sát  tỷ  lệ  thai  bị  hội  chứng  Down  thực  sự  ở  những  thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy cơ cao.  TỔNG QUAN  Hội  chứng  Down  được  John  Langdon  Down,  một  bác  sĩ  người  Anh  mô  tả  vào  năm  1866. Hội chứng Down có thể xảy ra với bất kỳ  ai,  nhưng  nguy  cơ  cao  hơn  ở  những  trẻ  được  sinh ra từ người mẹ trên 35 tuổi.   Bình  thường  bộ  nhiễm  sắc  thể  người  có  46  nhiễm sắc  thể, đi thành  từng  cặp,  23 nhiễm sắc  thể  này  được  thừa  hưởng  từ  cha,  23  nhiễm  sắc  thể  được  thừa  hưởng  từ  mẹ.  Trẻ  bị  hội  chứng  Down có 47 nhiễm sắc thể do có thừa một nhiễm  sắc thể thứ 21. Chính nhiễm sắc thể thừa này đã  phá vỡ sự phát triển bình thường về thể chất và  trí tuệ của trẻ.  98 Trẻ bị Down có những biểu hiện bất thường  về hình thái và chức năng .  ‐  Đầu  ngắn  và  bé,  gáy  rộng  và  phẳng,  cổ  ngắn, vai tròn.  ‐ Mặt dẹt, trơng ngốc nghếch.  ‐ Đơi tai thấp nhỏ, dị thường, kém mềm mại.  ‐  Mắt  xếch, mí mắt  lộn  lên, đơi  khi bị  lé,  có  nếp gấp da phủ phía trong mí mắt, mắt hơi phù  và đỏ. Trong lòng đen có nhiều chấm trắng nhỏ  như hạt cát và thường mất đi sau 12 tháng tuổi.  ‐ Mũi nhỏ và tẹt.  ‐ Miệng trễ xuống và hay há ra, vòm miệng  cao, lưỡi dày thè ra ngồi.  ‐ Chân tay ngắn, bàn tay ngắn to. Các ngón  tay  ngắn,  ngón  út  thường  kho.  Lòng  bàn  tay  có  nếp  sâu  nằm  nghiêng.  Bàn  tay  phẳng,  ngón  chân  chim,  khoảng  cách  giữa  ngón  chân  cái  và  ngón  chân  thứ  hai  rất  rộng.  Các  khớp  khuỷu,  khớp háng, khớp gối, cổ chân lỏng lẻo, do đó trẻ  bị trật khớp háng, trật xương bánh chè.  ‐  Ngồi  ra  một  số  trẻ  có  những  khuyết  tật  tim bẩm sinh, các rối loạn về hơ hấp, tắc nghẽn  đường tiêu hóa sớm ở trẻ sơ sinh và bệnh bạch  cầu ở tuổi ấu thơ. Trẻ bị Down dễ nhạy cảm với  các tác nhân gây nhiễm khuẩn.  ‐ Trẻ dễ bị thừa cân.   ‐ Trẻ chậm phát triển từ thể nhẹ đến thể vừa,  có khoảng 10% tiến triển thành thể nặng.   Ngày  nay  nhờ  tiến  bộ  của  y  học,  tuổi  thọ  trung  bình  của  những  người  bị  bệnh  Down  có  thể  đạt  tới  55  tuổi.  Với  những  người  bị  Down  việc giáo dục kỹ năng thể chất và tâm thần cần  được  duy  trì  suốt  đời.  Mức  độ  nhận  thức  của  những  người  này  thấp  hơn  bình  thường,  phần  lớn  dừng  lại  ở  những  kỹ  năng  vận  động,  ngôn  ngữ và các kỹ năng cá nhân, xã hội đơn giản.   Từ đầu những năm 70 của thế kỷ 20 sàng lọc  trước  sinh  đã  được  các  nhà  khoa  học  trên  thế  giới áp dụng và ngày càng phát triển.    ‐ Sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện những  thai  phụ  có  nguy  cơ  cao  mang  thai  dị  tật  bẩm  sinh  như  hội  chứng  Down  (tam  thể  21),  hội  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  chứng Edward (tam thể 18) và hội chứng dị tật  ống thần kinh.   ‐ Xét nghiệm Triple test được làm bằng cách:  lấy  2  ml  máu  tĩnh  mạch  của  thai  phụ,  đo  nồng  độ AFP (alpha‐fetoprotein, hCG (free ‐ human  chorionic  gonadotropin)  và  uE3  (estriol  tự  do)  khi thai ở tuần tuổi từ 14 đến 20 tuần. Thời gian  làm  xét  nghiệm  sàng  lọc  thích  hợp  nhất  là  khi  thai  nhi  được  16  đến  18  tuần.  Sau  1  tuần,  xét  nghiệm sẽ cho biết ở thai phụ có kết quả nguy cơ  thấp hay nguy cơ cao thai nhi mắc các hội chứng  kể trên.    ‐ Khi kết quả Triple test cho thấy thai nhi có  nguy cơ mắc hội chứng Down cao, chúng tơi cần  làm thêm các xét nghiệm sau:   + Siêu âm: do các chun gia có kinh nghiệm  thực  hiện.  Qua  siêu  âm  các  bác  sĩ  có  thể  phát  hiện một số dị tật về tim mạch… nhưng khơng  thể  xác  định  thai  có  hội  chứng  Down  một  cách  chắc chắn.    +  Nhiễm  sắc  thể  đồ:  là  một  xét  nghiệm  di  truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn nhiễm  sắc thể trong đó có hội chứng Down. Xét nghiệm  này  giúp  chúng  tơi  chẩn  đốn  thai  nhi  có  mắc  hội chứng Down hay khơng một cách chắc chắn.  Xét nghiệm nhiễm sắc thể được thực hiện bằng  cách chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi  (để tránh nguy cơ chạm thương thai nhi và chạm  bánh nhau chúng tơi tiến hành chọc hút qua siêu  âm  hướng  dẫn),  rồi  ni  cấy  tế  bào  ối  và  quan  sát nhiễm sắc thể dưới kính hiển vi. Kỹ thuật này  cho  phép  phát  hiện  99,8%  các  trường  hợp  hội  chứng Down và các rối loạn nhiễm sắc thể khác.  Tuy  nhiên  mặc  dù  khơng  đáng  kể  nhưng  chọc  hút dịch ối có thể gây sẩy thai (tăng 0,5% so với  tỷ lệ sẩy thai bình thường).   + Khi có kết quả chọc dịch ối kết luận là thai  nhi mắc hội chứng Down chúng tơi tư vấn cho  gia đình và sản phụ về thai nhi: về tình trạng mà  thai  nhi  đang  mắc  phải,  về  tương  lai  phát  triển  của đứa bé khi sinh ra…   Xét  ngiệm  Triple  test  hiện  nay  làm  được  ở  nhiều  bệnh  viện  Sản  phụ  khoa:  Bệnh  viện  Từ  Dũ, Bệnh viện Hùng Hương, Bệnh viện Đại học  Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học Y  Dược…Giá  thành  xét  nghiệm  không  cao.  Từ  sàng  lọc  ban  đầu  giúp  chúng  tôi  phát  hiện  các  thai nhi có nguy cơ mắc hội chứng Down cao và  từ đó chúng tơi chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ  để có chẩn đốn chắc chắn.    Chúng  tơi  làm  đề  tài  nghiên  cứu  khoa  học  này để khảo sát tỷ lệ thai mắc hội chứng Down  trên các thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy  cơ mắc hội chứng Down cao.  Mục tiêu đề tài    Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  tỷ  lệ  thai  mắc  hội  chứng  Down  ở  các  thai  phụ  có  kết  quả  xét  nghiệm  Triple  test  nguy cơ cao.   Mục tiêu chuyên biệt   ‐ Khảo sát tỉ lệ thai mắc hội chứng Down ở  các  thai  phụ  có  kết  quả  xét  nghiệm  Triple  test  nguy cơ cao.   ‐  Khảo  sát  tỷ  lệ  thai  phụ  có  kết  quả  xét  nghiệm  Triple  test  nguy  cơ  thai  mắc  hội  chứng  Down cao trong tổng số thai phụ được làm xét  nghiệm này.   ‐ Xác định yếu tố liên quan ở các thai phụ có  kết  quả  Triple  test  nguy  cơ  cao:  tuổi,  trình  độ  văn  hố,  nghề  nghiệp,  số  con,  sử  dụng  thuốc  trong thai kỳ…  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 07/2011 đến tháng 12/ 2013.  Địa điểm nghiên cứu  Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ chí  Minh cơ sở 2.  Đối tượng nghiên cứu  Thai  phụ  khám  thai  có  kết  quả  xét  nghiệm  Triple test là nguy cơ cao.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test  là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại  học Y dược cơ sở 2.  + Thai phụ được theo dõi thai tại BVĐHYD 2  99 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 và đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ    + Khơng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.   + Các thai phụ từ chối tham gia nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Phương  pháp  nghiên  cứu:  nghiên  cứu  tiến  cứu, mơ tả cắt ngang.  Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.   Cách tiến hành   + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test  là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại  học Y dược cơ sở 2.   + Thai phụ và gia đình được tư vấn tiền sản  tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y  Dược  cơ  sở  2,  sau  đó  được chuyển qua khám tiền sản tại Phòng khám  Tiền  sản  Bệnh  viện  Từ  Dũ  và  được  tiến  hành  chọc ối tại bệnh viện Từ Dũ.  đưa  kim  vào  buồng  ối  lấy  khoảng  3ml  nước  ối  cho vào ống nghiệm và gửi về phòng di truyền  Bệnh  viện  Từ  Dũ.  Phòng  di  truyền  tiến  hành  phân tích nước ối bằng phương pháp QF ‐ PCR.  QF  ‐  PCR  là  viết  tắt  PCR  huỳnh  quang  định  lượng  (quantitative  fluorescence  PCR),  đây  là  một kỹ thuật PCR dùng để khuếch đại các đoạn  DNA  ngắn,  đặc  hiệu,  đánh  dấu  bằng  tín  hiệu  huỳnh  quang  và  định  lượng  bằng  điện  di  mao  quản. QF được dùng để kiểm tra liều gen, ví dụ  bản  sao  của  gen  trong  một  mẫu  khảo  sát,  số  lượng của các đoạn nhiễm sắc thể, các nhiễm sắc  thường  được  khảo  sát  bằng  QF‐PCR  là  nhiễm  sắc thể 13, 18, 21, X, Y.   Kỹ thuật QF‐PCR có giá trị tiên đốn dương  100% và giá trị tiên đốn âm 99,7% ( 6).   ‐  Thu  thập  thơng  tin  dựa  vào  bảng  câu  hỏi  soạn sẵn.   +  Thai  phụ  sau  khi  chọc  ối  khoảng  7  ngày  sau sẽ có kết quả nhiễm sắc thể đồ.   ‐  Về  vấn  đề  y  đức:  nghiên  cứu  khơng  vi  phạm y đức vì:    + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bình thường  thai phụ sẽ được tư vấn theo dõi thai tiếp tục tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y  Dược  cơ  sở  2.  Thai  phụ  được theo dõi thai đến lúc sinh và ghi nhận tình  trạng bé sơ sinh.   + Các thơng tin thai phụ đều được tuyệt đối   + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bất thường  thai  phụ  và  gia  đình  sẽ  được  các  bác  sĩ  ở  Bệnh  viện đại học Y Dược cơ sở 2 và bệnh viện Từ Dũ  tư  vấn  và  hội  chẩn  với  các  Bác  sĩ  chuyên  khoa  tim mạch, chỉnh hình  Sau khi được tư vấn thai  phụ có thể dưỡng thai tiếp hay bỏ thai tùy theo  quyết định của thai phụ và gia đình.   + Xét nghiệm Triple test được tiến hành như  sau:  thai  phụ  được  lấy  khoảng  3ml  máu  tĩnh  mạch gửi về Phòng xét nghiệm ở Bệnh viện Đại  học Y Dược cơ sở 2. Kết quả nguy cơ được tính  bằng phần mềm Prisca của Siemens, đo các thơng  số  AFP,  HCG,  uE3,  với  các  giá  trị  MoM  hiệu  chỉnh,  độ  nhạy  88,8%,  tỷ  lệ  dương  tính  giả  10,3%, tỷ lệ âm tính giả khoảng 30%, ngưỡng cut  off là 1/250.   + Nước ối sau khi được tiến hành chọc dưới  sự  hướng  dẫn  của  siêu  âm,  bác  sĩ  sản  khoa  sẽ  100 bí mật, được mã hóa.   + Thai phụ và gia đình đều được tư vấn kỹ  và đồng ý trước khi làm các xét nghiệm cho thai  nhi, được tư vấn tiếp tục sau khi có kết quả chọc  ối.  + Khi thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu  đều ký tên vào bảng đồng thuận.  Phương pháp xử lý số liệu  Các  số  liệu  được  mã  hóa  và  được  xử  lý  số  liệu  bằng  phần  mềm  SPSS  20.0,  Excel.  Sử  dụng  phép kiểm 2 và Exact Fisher để kiểm định, có ý  nghĩa khi p