Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của xét nghiệm triple test huyết thanh ở thai phụ ba tháng giữa thai kỳ để phát hiện ra thai nhi mắc hội chứng down và xác định các yếu tố liên quan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VỀ THAI NHI MẮC HỘI CHỨNG DOWN Ở CÁC THAI PHỤ CĨ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRIPLE TEST NGUY CƠ CAO Trần Thị Bích Huyền* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Triple test huyết thanh ở thai phụ ba tháng giữa thai kỳ để phát hiện ra thai nhi mắc hội chứng Down và xác định các yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Trong tổng số 1678 thai phụ đơn thai đến khám thai tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, 692 thai phụ ở ba tháng giữa thai kỳ được làm xét nghiệm Triple test: alpha fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), unconjugated estriol (uE3) bằng phản ứng huỳnh quang miễn dịch, thời gian từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013. Trị số MoM hiệu chỉnh để xác định nguy cơ được tính bởi phần mềm Prisca của Siemens. Kết quả: ‐ Trong số 692 thai phụ được tầm sốt tiền sản với xét nghiệm Triple test, 38,29% thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao → Tỷ lệ chọc ối là 38,29%. ‐ Thai nhi mắc hội chứng Down được xác định chỉ có 01 trường hợp (qua chọc ối xác định Trisomy 21). Tỷ lệ thai nhi hội chứng Down trong số thai phụ được chọc ối là 0,4%. ‐ Tuổi mẹ trên 35 tuổi là yếu tố liên quan đến kết quả Triple test nguy cơ cao. Kết luận: Thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao có nguy cơ thai mắc hội chứng Down với tỷ lệ 0,4%. Chọc ối nên sử dụng cho thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao. Từ khóa: xét nghiệm Triple test, hội chứng Down. ABSTRACT THE STUDY ON FETUS WITH DOWN SYNDROME IN PREGNANCY WOMEN WITH TRIPLE TEST HIGH‐RISK RESULTS Tran Thi Bich Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 97 ‐ 104 Objective: To investigate the efficiency of maternal serum triple screening for Down syndrome in second‐ trimester and to determine related factors. Methods: Prospective studies, cross‐sectional descriptive. A total of 1678 pregnant women with singleton pregnancies assigned in University Medical Center HCMC, 692 pregnant women underwent triple screening test alpha fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), unconjugated estriol (uE3) by fluorescence enzyme immunoassay between July 2011 and December 2013. The valid MoM (Multiple of Median) value of mid‐trimester serum AFP, uE3, and HCG and risk assements was provided by Prisca of Siemens Co. When applied in the prenatal Down syndrome screening service. Results: Of the 692 maternal with prenatal screening test Triple Test, 38.29% screening‐ positive pregnancies. Amniocentesis utilization rate was 38.24%. Fetus with Down syndrome is identified only 01 case (determined Trisomy 21 through amniocentesis). Fetal Down syndrome rate was 0.4% in the screening‐positive pregnancies. Age over 35 years old mother is related to factors Triple test results at high risk. Conclusion: Pregnancy women with Triple test high‐risk results have fetus with Down syndrome at a rate of 0.4%. Amniocentesis should be used to pregnancy Triple test results at high risk. Keywords: Triple test screening, Down syndrome. Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Ths. BS Trần Thị Bích Huyền Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ĐT:0913122840 ‐ Email: huyenbssk@yahoo.com 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Down xảy ra khi một người có ba bản sao của nhiễm sắc thể 21. Đây là nguyên nhân bẩm sinh phổ biến nhất của chậm phát triển tâm thần. Trẻ bị hội chứng Down khi được sinh ra là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Kiểm tra khơng xâm lấn dựa trên phân tích sinh hóa của huyết thanh mẹ hoặc nước tiểu, hoặc các phép đo siêu âm thai nhi, cho phép ước tính nguy cơ thai bị ảnh hưởng và cung cấp thông tin để hướng dẫn các quyết định về thử nghiệm tiêp theo. Từ khi có xét nghiệm Triple test cùng với siêu âm hỗ trợ cho chẩn đốn tiền sản giúp cho bác sĩ Sản phụ khoa theo dõi và phát hiện các thai nghi ngờ hội chứng Down. Từ xét nghiệm đó chúng tơi tiến hành chọc ối để kiểm tra bộ nhiễm sắc thể của thai và phát hiện ra các trường hợp thai có rối loạn về số lượng nhiễm sắc thể 21. Khi phát hiện ra thai bị Hội chứng Down chúng tôi tư vấn cho sản phụ và gia đình về sức khỏe của thai để gia đình có quyết định dưỡng thai tiếp hay khơng. Qua thời gian tiến hành xét nghiệm Triple test để tầm sốt hội chứng Down, và các rối loạn nhiễm sắc thể 13, 18 và hội chứng dị tật ống thần kinh, chúng tơi làm nghiên cứu này để khảo sát tỷ lệ thai bị hội chứng Down thực sự ở những thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy cơ cao. TỔNG QUAN Hội chứng Down được John Langdon Down, một bác sĩ người Anh mô tả vào năm 1866. Hội chứng Down có thể xảy ra với bất kỳ ai, nhưng nguy cơ cao hơn ở những trẻ được sinh ra từ người mẹ trên 35 tuổi. Bình thường bộ nhiễm sắc thể người có 46 nhiễm sắc thể, đi thành từng cặp, 23 nhiễm sắc thể này được thừa hưởng từ cha, 23 nhiễm sắc thể được thừa hưởng từ mẹ. Trẻ bị hội chứng Down có 47 nhiễm sắc thể do có thừa một nhiễm sắc thể thứ 21. Chính nhiễm sắc thể thừa này đã phá vỡ sự phát triển bình thường về thể chất và trí tuệ của trẻ. 98 Trẻ bị Down có những biểu hiện bất thường về hình thái và chức năng . ‐ Đầu ngắn và bé, gáy rộng và phẳng, cổ ngắn, vai tròn. ‐ Mặt dẹt, trơng ngốc nghếch. ‐ Đơi tai thấp nhỏ, dị thường, kém mềm mại. ‐ Mắt xếch, mí mắt lộn lên, đơi khi bị lé, có nếp gấp da phủ phía trong mí mắt, mắt hơi phù và đỏ. Trong lòng đen có nhiều chấm trắng nhỏ như hạt cát và thường mất đi sau 12 tháng tuổi. ‐ Mũi nhỏ và tẹt. ‐ Miệng trễ xuống và hay há ra, vòm miệng cao, lưỡi dày thè ra ngồi. ‐ Chân tay ngắn, bàn tay ngắn to. Các ngón tay ngắn, ngón út thường kho. Lòng bàn tay có nếp sâu nằm nghiêng. Bàn tay phẳng, ngón chân chim, khoảng cách giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai rất rộng. Các khớp khuỷu, khớp háng, khớp gối, cổ chân lỏng lẻo, do đó trẻ bị trật khớp háng, trật xương bánh chè. ‐ Ngồi ra một số trẻ có những khuyết tật tim bẩm sinh, các rối loạn về hơ hấp, tắc nghẽn đường tiêu hóa sớm ở trẻ sơ sinh và bệnh bạch cầu ở tuổi ấu thơ. Trẻ bị Down dễ nhạy cảm với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. ‐ Trẻ dễ bị thừa cân. ‐ Trẻ chậm phát triển từ thể nhẹ đến thể vừa, có khoảng 10% tiến triển thành thể nặng. Ngày nay nhờ tiến bộ của y học, tuổi thọ trung bình của những người bị bệnh Down có thể đạt tới 55 tuổi. Với những người bị Down việc giáo dục kỹ năng thể chất và tâm thần cần được duy trì suốt đời. Mức độ nhận thức của những người này thấp hơn bình thường, phần lớn dừng lại ở những kỹ năng vận động, ngôn ngữ và các kỹ năng cá nhân, xã hội đơn giản. Từ đầu những năm 70 của thế kỷ 20 sàng lọc trước sinh đã được các nhà khoa học trên thế giới áp dụng và ngày càng phát triển. ‐ Sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện những thai phụ có nguy cơ cao mang thai dị tật bẩm sinh như hội chứng Down (tam thể 21), hội Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 chứng Edward (tam thể 18) và hội chứng dị tật ống thần kinh. ‐ Xét nghiệm Triple test được làm bằng cách: lấy 2 ml máu tĩnh mạch của thai phụ, đo nồng độ AFP (alpha‐fetoprotein, hCG (free ‐ human chorionic gonadotropin) và uE3 (estriol tự do) khi thai ở tuần tuổi từ 14 đến 20 tuần. Thời gian làm xét nghiệm sàng lọc thích hợp nhất là khi thai nhi được 16 đến 18 tuần. Sau 1 tuần, xét nghiệm sẽ cho biết ở thai phụ có kết quả nguy cơ thấp hay nguy cơ cao thai nhi mắc các hội chứng kể trên. ‐ Khi kết quả Triple test cho thấy thai nhi có nguy cơ mắc hội chứng Down cao, chúng tơi cần làm thêm các xét nghiệm sau: + Siêu âm: do các chun gia có kinh nghiệm thực hiện. Qua siêu âm các bác sĩ có thể phát hiện một số dị tật về tim mạch… nhưng khơng thể xác định thai có hội chứng Down một cách chắc chắn. + Nhiễm sắc thể đồ: là một xét nghiệm di truyền tế bào giúp phát hiện các rối loạn nhiễm sắc thể trong đó có hội chứng Down. Xét nghiệm này giúp chúng tơi chẩn đốn thai nhi có mắc hội chứng Down hay khơng một cách chắc chắn. Xét nghiệm nhiễm sắc thể được thực hiện bằng cách chọc hút một ít nước ối bao quanh thai nhi (để tránh nguy cơ chạm thương thai nhi và chạm bánh nhau chúng tơi tiến hành chọc hút qua siêu âm hướng dẫn), rồi ni cấy tế bào ối và quan sát nhiễm sắc thể dưới kính hiển vi. Kỹ thuật này cho phép phát hiện 99,8% các trường hợp hội chứng Down và các rối loạn nhiễm sắc thể khác. Tuy nhiên mặc dù khơng đáng kể nhưng chọc hút dịch ối có thể gây sẩy thai (tăng 0,5% so với tỷ lệ sẩy thai bình thường). + Khi có kết quả chọc dịch ối kết luận là thai nhi mắc hội chứng Down chúng tơi tư vấn cho gia đình và sản phụ về thai nhi: về tình trạng mà thai nhi đang mắc phải, về tương lai phát triển của đứa bé khi sinh ra… Xét ngiệm Triple test hiện nay làm được ở nhiều bệnh viện Sản phụ khoa: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Hương, Bệnh viện Đại học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học Y Dược…Giá thành xét nghiệm không cao. Từ sàng lọc ban đầu giúp chúng tôi phát hiện các thai nhi có nguy cơ mắc hội chứng Down cao và từ đó chúng tơi chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ để có chẩn đốn chắc chắn. Chúng tơi làm đề tài nghiên cứu khoa học này để khảo sát tỷ lệ thai mắc hội chứng Down trên các thai phụ có xét nghiệm Triple test nguy cơ mắc hội chứng Down cao. Mục tiêu đề tài Mục tiêu tổng quát Khảo sát tỷ lệ thai mắc hội chứng Down ở các thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test nguy cơ cao. Mục tiêu chuyên biệt ‐ Khảo sát tỉ lệ thai mắc hội chứng Down ở các thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test nguy cơ cao. ‐ Khảo sát tỷ lệ thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test nguy cơ thai mắc hội chứng Down cao trong tổng số thai phụ được làm xét nghiệm này. ‐ Xác định yếu tố liên quan ở các thai phụ có kết quả Triple test nguy cơ cao: tuổi, trình độ văn hố, nghề nghiệp, số con, sử dụng thuốc trong thai kỳ… PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu Từ tháng 07/2011 đến tháng 12/ 2013. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ chí Minh cơ sở 2. Đối tượng nghiên cứu Thai phụ khám thai có kết quả xét nghiệm Triple test là nguy cơ cao. Tiêu chuẩn chọn mẫu + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2. + Thai phụ được theo dõi thai tại BVĐHYD 2 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ + Khơng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. + Các thai phụ từ chối tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang. Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện. Cách tiến hành + Thai phụ có kết quả xét nghiệm Triple test là nguy cơ cao đang khám thai tại Bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2. + Thai phụ và gia đình được tư vấn tiền sản tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, sau đó được chuyển qua khám tiền sản tại Phòng khám Tiền sản Bệnh viện Từ Dũ và được tiến hành chọc ối tại bệnh viện Từ Dũ. đưa kim vào buồng ối lấy khoảng 3ml nước ối cho vào ống nghiệm và gửi về phòng di truyền Bệnh viện Từ Dũ. Phòng di truyền tiến hành phân tích nước ối bằng phương pháp QF ‐ PCR. QF ‐ PCR là viết tắt PCR huỳnh quang định lượng (quantitative fluorescence PCR), đây là một kỹ thuật PCR dùng để khuếch đại các đoạn DNA ngắn, đặc hiệu, đánh dấu bằng tín hiệu huỳnh quang và định lượng bằng điện di mao quản. QF được dùng để kiểm tra liều gen, ví dụ bản sao của gen trong một mẫu khảo sát, số lượng của các đoạn nhiễm sắc thể, các nhiễm sắc thường được khảo sát bằng QF‐PCR là nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X, Y. Kỹ thuật QF‐PCR có giá trị tiên đốn dương 100% và giá trị tiên đốn âm 99,7% ( 6). ‐ Thu thập thơng tin dựa vào bảng câu hỏi soạn sẵn. + Thai phụ sau khi chọc ối khoảng 7 ngày sau sẽ có kết quả nhiễm sắc thể đồ. ‐ Về vấn đề y đức: nghiên cứu khơng vi phạm y đức vì: + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bình thường thai phụ sẽ được tư vấn theo dõi thai tiếp tục tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2. Thai phụ được theo dõi thai đến lúc sinh và ghi nhận tình trạng bé sơ sinh. + Các thơng tin thai phụ đều được tuyệt đối + Nếu kết quả nhiễm sắc thể đồ bất thường thai phụ và gia đình sẽ được các bác sĩ ở Bệnh viện đại học Y Dược cơ sở 2 và bệnh viện Từ Dũ tư vấn và hội chẩn với các Bác sĩ chuyên khoa tim mạch, chỉnh hình Sau khi được tư vấn thai phụ có thể dưỡng thai tiếp hay bỏ thai tùy theo quyết định của thai phụ và gia đình. + Xét nghiệm Triple test được tiến hành như sau: thai phụ được lấy khoảng 3ml máu tĩnh mạch gửi về Phòng xét nghiệm ở Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2. Kết quả nguy cơ được tính bằng phần mềm Prisca của Siemens, đo các thơng số AFP, HCG, uE3, với các giá trị MoM hiệu chỉnh, độ nhạy 88,8%, tỷ lệ dương tính giả 10,3%, tỷ lệ âm tính giả khoảng 30%, ngưỡng cut off là 1/250. + Nước ối sau khi được tiến hành chọc dưới sự hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ sản khoa sẽ 100 bí mật, được mã hóa. + Thai phụ và gia đình đều được tư vấn kỹ và đồng ý trước khi làm các xét nghiệm cho thai nhi, được tư vấn tiếp tục sau khi có kết quả chọc ối. + Khi thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu đều ký tên vào bảng đồng thuận. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được mã hóa và được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, Excel. Sử dụng phép kiểm 2 và Exact Fisher để kiểm định, có ý nghĩa khi p