Sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng của tổn thương động mạch vành

Mục đích của nghiên cứu là đánh giá sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng động mạch vành. Nghiên cứu áp dụng phương pháp đo FFR 139 động mạch vành hẹp trung gian (40%-69%) của 115 bệnh nhân tại bênh viện Chợ Rẫy và Kiên Giang. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 SỰ KHƠNG ĐỒNG NHẤT GIỮA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG CỦA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Huỳnh Trung Cang*, Vũ Hồng Vũ**, Hồ Văn Dũng***, Võ Thành Nhân**** TĨM TẮT Mở đầu: Sự diện thiếu máu cục tim tổn thương ĐMV yếu tố quan trọng việc định có tái thơng ĐMV không Phương pháp: Đo FFR 139 ĐMV hẹp trung gian (40% - 69%) 115 bệnh nhân bênh viện Chợ Rẫy Kiên Giang Mục đích nghiên cứu đánh giá khơng đồng hình thái chức ĐMV Kết Quả: Đo FFR động mạch vành LAD chiếm 51,8%, RCA chiếm 24,46%, LCx chiếm 19,42% LMCA chiếm 4,32% Trước đo FFR, mức độ hẹp ĐMV ước lượng mắt (VEA-PDS) có hẹp < 50% chiếm 5,04%, hẹp từ 50 – 69% chiếm 28,06%, hẹp ≥ 70% chiếm 66,91% Đánh giá mức độ nặng ĐMV QCA-PDS có hẹp 90%(8,9) Đo FFR tỷ số áp lực ĐMV đoạn xa áp lực ĐMV đo giãn mạch tối đa Adenosine (IC) Thực phương pháp đo FFR hệ thống Radi Analyzer FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán thiếu máu cục tim(16) Đánh giá mức độ nặng tổn thương ĐMV QCA mắt Mức độ nặng tổn thương ĐMV giá giá mắt bác sĩ can thiệp tim mạch trung tâm tim mạch khác Bác sĩ tim mạch can thiệp phải thực 75 trường hợp PCI năm làm việc trung tâm tim mạch có 400 trường hợp PCI năm theo khuyến cáo hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ(7,20) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu Sử dụng phần mền Stata for Window phiên 10.0 Biến số định lượng tính giá trị trung bình Biến số định tính tính theo tỷ lệ So sánh nhiều trung bình dùng ANOVA, so sánh tỷ lệ dùng phép kiểm chi bình phương Với khoảng tin cậy 95%, khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0.05 KẾT QUẢ Bảng 4: Phân bố thông số tổn thương ĐMV Biến số ĐMV QCA- 50,49 ± PDS 6,54 VEA- 66,02 ± PDS 10,46 LMCA 47,67 ± 7,76 66,67 ± 5,16 RCA 49,71 ± 6,5 66,17± 10,73 LAD LCx 50,07 ± 53,22 ± 5,83 7,62 65,51 ± 67,03 ± 11,11 9,53 Phân loại mức độ tổn thương ĐMV QCA-PDS EVA-PDS Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đo FFR 139 ĐMV 115 bệnh nhân, nam chiếm 69,6%,, có tuổi trung bình 62,8 Trong 93 bệnh nhân thực bệnh viện Chợ Rẫy, 23 trường hợp thực bệnh viện đa khoa Kiên Giang Yếu tố nguy Chỉ số khối thể (BMI) nghiên cứu BMI = 24,06 ± 8,98 (trung bình ± độ lệch chuẩn) Phân suất tống máu tâm thu thất trái (EF) = 61,1 ± 9,9% (trung bình ± độ lệch chuẩn) Bảng Phân bố yếu tố nguy Yếu tố nguy Đặc điểm động mạch vành trước đo FFR Số bệnh nhân Phần trăm Nam ≥ 45 tuổi nữ ≥ 55 tuổi 109 94,78 Hút thuốc 67 58,3 Tăng huyết áp 82 71,3 Bảng 5: Phân loại mức độ tổn thương ĐMV Phương pháp < 50% 50% - 69% ≥ 70% Tổng đo QCA-PDS % 5,04 (7) 28,06 (39) 66,91 (93) 100 (139) (n) EVA-PDS % 48,92 (68) 51,08 (71) (0) 100 (139) (n) Kết đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV chung Đo FFR cho tất 139 ĐMV có FFR trung bình = 0,84 ± 0,09 (trung bình ± độ lệch chuẩn) Bảng 6: Phân loại bệnh ĐMV chức FFR FFR FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 Nhánh ĐMV Phần trăm Trung bình ± độ lệch (%) chuẩn 88 63,31 0,89 ± 0,05 51 36,69 0,74 ± 0,06 Rối loạn lipid máu 96 83,5 Đái tháo đường 29 25,2 Kết FFR động mạch vành Tiền sử bệnh ĐMV 59 51,3 Bảng 7: Kết đo FFR động mạch vành Tiền sử PCI 47 40,9 Động mạch vành NMCT cũ > tháng 39 33,9 BMI ≥ 24 35 35,4 Tiền sử gia đình bệnh ĐMV 20 17,4 Động mạch vành đo FFR Bảng 2: Vị trí ĐMV đo FFR ĐMV LAD LCx RCA LMCA Tổng 200 Số lượng ĐMV 72 27 34 139 Phần trăm 51,8% 19,42% 24,46% 4,32% 100% LAD RCA LCx LMCA Số lượng ĐMV 72 34 27 FFR (trung bình ± độ lệch chuẩn) 0,81 ± 0,09 0,87 ± 0,07 0,89 ± 0,08 0,76 ± 0,07 So sánh FFR mức độ tổn thương ĐMV Bảng 8: Bảng so sánh FFR mức độ tổn thương ĐMV ước lượng mắt FFR < 50% (n) 50% - 69% (n) ≥ 70% (n) P FFR > 0,80 85,71 (6) 71,79 (28) 58,06 (54) FFR ≤ 0,80 14,29 (1) 28,21 (11) 41,94 (39) 0,15 Tổng 100 (7) 100 (39) 100 (93) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 So sánh FFR mức độ tổn thương ĐMV đo QCA Bảng 9: Bảng so sánh FFR mức độ tổn thương ĐMV QCA FFR FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 Tổng < 50% (n) 63,24 (43) 36,76 (25) 100 (68) ≥ 50 % (n) 63,38 (45) 36,62 (26) 100 (71) P 0,99 BÀN LUẬN Không đồng mức độ nặng tổn thương ĐMV ước lượng mắt FFR Khi đánh giá 139 ĐMV hẹp mắt ghi nhận 93 ĐMV hẹp ≥ 70% cần phải đặt stent ĐMV Tuy nhiên, có 58,06% (54) ĐMV hẹp ≥ 70% có ý nghĩa hình thái tổn thương khơng có ý nghĩa chức (FFR > 0,80) Kết tương tự nghiên cứu Seung-Jung Park có đến 35% ĐMV hẹp > 70% có FFR > 0,80(17) Do đánh giá ĐMV FFR làm giảm tỷ lệ đặt stent ĐMV đến 58,06% Nếu can thiệp đặt stent tổn thương khơng có ý nghĩa làm tăng tỷ lệ MACE điều trị nội khoa sau năm, chưa kể đến biến chứng tiềm ẩn quanh thủ thuật PCI Theo báo cáo tác giả Legalery cho thấy PCI ĐMV có FFR > 0,80 làm tăng tỷ lệ MACE sau năm theo dõi so với điều trị nội khoa (11% so với 7%)(12) Ngược lại, nghiên cứu chúng tơi có 26,09% (12) ĐMV hẹp < 70% khơng có ý nghĩa hình thái tổn thương có ý nghĩa chức (FFR ≤ 0,80), ĐMV hẹp < 50% có ĐMV hẹp có ý nghĩa chức Nếu can thiệp hướng dẫn CAG đánh giá mức độ nặng mắt thường bỏ sót 26,09% tổn thương ĐMV gây thiếu máu cục tim Theo nghiên cứu Legalery, từ chối can thiệp tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức (FFR ≤ 0,80) làm tăng MACE sau năm theo dõi (21% so với 6%)(12) Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm tác giả Bruyne (FAME 2) công bố năm 2012 cho thấy điều trị nội khoa tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức (FFR ≤ 0,80) có tỷ lệ MACE cao tỷ lệ MACE Nghiên cứu Y học nhóm PCI có ý nghĩa thống kê(1) Do phương pháp đo FFR giúp bác sĩ can thiệp tim mạch tránh bỏ sót ĐMV hẹp có ý nghĩa chức Sự khơng đồng hình thái chức ĐMV tương tự nghiên cứu tác giả Tonino, kết nghiên cứu cho thấy có đến 35% ĐMV hẹp từ 50% - 70% có FFR ≤ 0,80, tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức khơng PCI Sự khơng đồng hình thái tổn thương chức tổn thương ĐMV củng cố nghiên cứu Chang – Wook Nam(3) Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh ĐMV, phân loại nguy theo điểm SYNTAX dựa tổn thương ĐMV có ý nghĩa hình thái, phân loại nguy điểm SYNTAX có giá trị tiên lượng lâu dài cho phương pháp PCI hay CABG Tác giả Chang-Wook Nam tính lại điểm SYNTAX dựa tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức (FFR ≤ 0,80) Kết cho thấy giảm bệnh nhân có phân loại nguy từ trung bình đến nặng theo điểm SYNTAX chức năng, đồng thời tăng số bệnh nhân có phân loại nguy thấp theo điểm SYNTAX chức Kết cho thấy khơng có đồng kết đánh giá hình thái tổn thương chức ĐMV Bệnh nhiều nhánh ĐMV đánh giá chức FFR làm giảm nguy nặng cho bệnh nhiều nhánh làm giảm tỷ lệ bệnh nhân CABG không cần thiết Bảng 10: Phân bố VEA-PDS FFR so với tác giả khác FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 < 70% (n) 73,91 (34) 26,09 (12) 65 (402) 35 (218) ≥ 70% (n) 58,06 (54) 41,94 (39) 20 (104) 80 (409) FFR > 0,80 60 (316) 35 (27) Tác giả Chúng (n = 139) (22) Tonino (n = 1329) Seung-Jung Park (n = (17) 1129) Không đồng mức độ nặng tổn thương ĐMV đo QCA FFR Khi đánh giá 139 ĐMV QCA cho kết khơng đồng hình thái tổn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thương chức ĐMV Trong 36,76 % (25) ĐMV hẹp < 50% có FFR ≤ 0,80 Ngược lại có 63,38% (45) ĐMV hẹp ≥ 50% có FFR > 0,80 Sự không đồng tương tự nghiên cứu Seung-Jung park theo bảng 11 Theo nghiên cứu Hamilos 213 bệnh LMCA trung gian có không đồng kết QCA-PDS FFR, 13 bệnh nhân có QCA-PDS > 50% có FFR > 0,80 có 49 bệnh nhân có QCA-PDS < 50% có FFR ≤ 0,80 chiếm 23%(10) Bảng 11: Phân bố QCA-PDS FFR so với tác giả khác Tác giả FFR Chúng (n = 139) FFR > 0,80 FFR ≤ 0,80 Seung-Jung Park FFR > 0,80 (17) (n = 1129) FFR ≤ 0,80 < 50% (n) ≥ 50 % (n) 63,24 (43) 63,38 (45) 36,76 (25) 36,62 (26) 83,73 (386) 62,36 (434) 16,27 (75) 37,64 (262) Kết nghiên cứu cho thấy có đến 63,38% ĐMV hẹp ≥ 50% khơng có ý nghĩa chức (FFR > 0,80) Tất nghiên cứu ngẫu nhiên trước so sánh phương pháp điều trị ĐMV (điều trị nội khoa đơn thuần, PCI hay CABG) dựa kết chụp ĐMV mà không chắn tổn thương có gây thiếu máu cục tim hay không Trong nghiên cứu SYNTAX (so sánh PCI stent Taxus CABG cho bệnh nhiều nhánh ĐMV) cho thấy vượt trội CABG cho bệnh nhân có nguy trung bình đến nặng (điểm SYNTAX ≥ 22) Điểm SYNTAX tính dựa hình thái tổn thương chụp ĐMV cảng quang, hẹp từ 50% – 99% xem có ý nghĩa có định tái thơng PCI hay CABG(11,19) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy khơng có lợi tái thông ĐMV hẹp không gây thiếu máu cục tim Trong nghiên cứu Botman(2) khảo sát 450 trường hợp CABG ĐMV bị hẹp ≥ 50% khơng có ý nghĩa chức (FFR trước phẫu thuật > 0,80 Tác giả ghi nhận tĩnh mạch ghép ĐMV bị tắc chiếm từ 20% đến 25% 202 KẾT LUẬN Đo FFR 139 ĐMV 115 bệnh nhân, nam chiếm 69,6%, có tuổi trung bình 62,8 Trong LAD chiếm 51,8%, RCA chiếm 24,46%, LCx chiếm 19,42% LMCA chiếm 4,32% Trước đo FFR, mức độ hẹp ĐMV ước lượng mắt (VEA-PDS) có hẹp < 50% chiếm 5,04%, hẹp từ 50 – 69% chiếm 28,06%, hẹp ≥ 70% chiếm 66,91% Đánh giá mức độ nặng ĐMV QCA-PDS có hẹp