Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát các biến đổi trên Holter điện tim 24 giờ trước và sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da, tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số trên Holter điện tim 24 giờ sau can thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí và số lượng ĐMV can thiệp.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC BIỂU HIỆN TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ VỚI KẾT QUẢ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CẢN QUANG TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP Nguyễn Tá Đông*; Trần Đăng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát biến đổi Holter điện tim 24 trước sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da, tìm hiểu mối liên quan số Holter điện tim 24 sau can thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí số lượng ĐMV can thiệp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 36 bệnh nhân (BN) có tổn thương ĐMV can thiệp ĐMV qua da Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế từ - 2014 đến 11 - 2014 Kết quả: - Khơng có thay đổi có ý nghĩa tần số tim trung bình, số nhịp nhanh, số nhịp chậm, rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ sau can thiệp so với trước can thiệp Có thay đổi có ý nghĩa tỷ lệ BN có biểu thiếu máu cục tim Holter, mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa tổng thời gian đoạn ST chênh xuống sau can thiệp so với trước can thiệp - Khơng có mối liên quan nhịp tim trung bình, thiếu máu cục tim rối loạn nhịp tim phát Holter điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới, đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), vị trí số lượng ĐMV can thiệp Kết luận: tần số tim, rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp thay đổi khơng có ý nghĩa, thiếu máu cục tim thay đổi có ý nghĩa Khơng có mối liên quan số Holter điện tim 24 sau can thiệp với yếu tố nguy tim mạch, vị trí số lượng ĐMV can thiệp * Từ khoá: Tổn thương động mạch vành; Loạn nhịp tim; Chụp động mạch cản quang; Holter điện tim 24 Research Relation between Expression on 24 Hour ECG Holter with Results of Coronary Artery Injury by Contrasted Coronary Angiography before and after Intervention Summary Objectives: To survey changes on 24h ECG Holter before and after the percutaneous coronary artery intervention and find out the relationship between indicators on 24h ECG Holter after intervention with the risk factors, location and number of coronary being intervened Subjects and methods: * Bệnh viện Trung ương Huế Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tá Đông (bsdonghue@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/02/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 06/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 The cross-sectional study on 36 patients with coronary artery lesions underwent percutaneous coronary intervention in the Emergency Department - Cardiovascular Interventions, Hue Central Hospital from - 2014 to 11 - 2014 Results: There were no significant changes in the average heart rate, the number of tachycardia, number of bradycardia, and cardiac arrhythmias such as ventricular ectopic, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia after the intervention comparing before There was a significant change rate of patients with myocardial ischemia, degree of maximum ST segment down and total duration of ST segment down after comparing before intervention There was no relation between the average heart rate, myocardial ischemia and arrhythmia detected on ECG Holter after intervention with the age, gender, diabetes, smoking, hypertension, the location and number of intervented coronary Conclusion: Change of heart arrhythmia after and before the intervention has no significant changes, only myocardial ischemia was changed after and before intervention irrelevant of the indicators on 24h ECG Holter after intervention with the risk factors, location and number of coronary intervened * Key words: Coronary artery; Heart arrhythmia; 24h ECG Holter; Percutaneous coronary intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành bệnh phổ biến nước phát triển, tăng nhanh nước phát triển, bệnh có tỷ lệ tử vong cao Tại Việt Nam, bệnh ĐMV gia tăng nhanh chóng gây nhiều thay đổi mơ hình bệnh tật tim mạch Can thiệp ĐMV qua da phương pháp có nhiều ưu điểm, có nguy định, bao gồm rối loạn nhịp tim Holter điện tâm đồ 24 phương pháp không xâm nhập, giúp phát chẩn đốn rối loạn nhịp tim tình trạng thiếu máu tim cục im lặng [5, 7] Để tìm hiểu thay đổi Holter điện tim có liên quan với tổn thương ĐMV có can thiệp hay khơng, thực nghiên cứu với mục tiêu: - Khảo sát biến đổi Holter điện tim 24 trước sau can thiệp ĐMV qua da - Tim hiểu mối liên quan số Holter điện tim 24 sau can thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí số lượng ĐMV can thiệp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn BN: 36 BN có tổn thương ĐMV can thiệp ĐMV qua da Khoa Cấp cứu - Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế từ - 2014 đến 11 - 2014 - Tiêu chuẩn loại trừ: BN sử dụng thuốc làm ảnh hưởng đến kết Holter điện tâm đồ 24 giờ, bao gồm thuốc chẹn ß Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Các tham số nghiên cứu: - Tuổi phân nhóm tuổi, giới: nam, nữ - Thói quen hút thuốc lá: có hay khơng - THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA, AHA [6, 7] - Chụp ĐMV theo phương pháp Judkins kỹ thuật điều trị can thiệp ĐMV Đánh giá số nhánh tổn thương can thiệp, vị trí tổn thương can thiệp, độ hẹp theo số Gensini 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 - Holter điện tim 24 cách đánh giá: Holter điện tâm đồ 24 đeo cho BN trước can thiệp ĐMV qua da 24 sau can thiệp Đánh giá theo Remmi Pillier - Thiếu máu tim: đoạn ST: xem bất thường chênh lên ≥ mm chênh xuống > mm so với đường đẳng điện, rộng > 0,08 giây sau điểm J thời gian chênh kéo dài > phút 24 [7] * Xử lý số liệu: số liệu xử lý phần mềm Excel 2013, SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới Tuổi < 60 ≥ 60 Tổng Tỷ lệ (%) Trung bình Nữ 12 16 44,4 49 Nam 12 20 55,6 max 89 Tổng 16 20 36 100 Giới 64,97 ± 12,46 Tuổi trung bình BN 64,97± 12,46, thấp 49 tuổi, cao 89 tuổi; nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao (55,6%) Theo Trần Minh Trí, tuổi trung bình 67,77 ± 10,89, thấp 44 tuổi cao 88 tuổi [4] Nghiên cứu Krystian Wita 127 BN nhồi máu tim vùng trước cho kết tuổi trung bình 57,9 ± 10,7, nam chiếm 35,2% Nghiên cứu L Chirac CS 765 BN, nam chiếm 73% [80] Nghiên cứu cho kết giới tương tự nghiên cứu Catherine Winkler Trần Minh Trí [4, 8] 144 * Đặc điểm yếu tố nguy (n = 36): Hút thuốc lá: 17 BN (47,2%); THA: 28 BN (77,8%); ĐTĐ: BN (13,9%); rối loạn lipid máu: 23 BN (63,9%); stent ĐMV: BN (19,4%) Trong nghiên cứu này, THA yếu tố nguy gặp nhiều BN bệnh ĐMV, phù hợp với tác giả nước THA tâm thu, THA tâm trương đơn độc hay phối hợp làm tăng nguy bệnh ĐMV Theo Phạm Thị Thúy Lan, THA chiếm 67% [3] Trần Minh Trí gặp THA 79,1% BN [4] Một số nghiên cứu nước ngoài: tỷ lệ THA Gibson 61,9% [9], Winkler 76% Cùng với THA, ĐTĐ yếu tố nguy thường gặp BN ĐMV ĐTĐ không gây biến chứng mạch máu nhỏ, mà tăng đáng kể mạch máu lớn Nghiên cứu này, ĐTĐ gặp 13,9% BN Như vậy, rối loạn lipid máu vấn đề đáng quan tâm, việc giáo dục chế độ sinh hoạt, chế độ ăn uống điều trị kiểm soát lipid máu cho BN để ngăn ngừa yếu tố nguy nên bắt đầu từ trẻ Các thông số Holter thiếu máu tim, rối loạn nhịp tim sau can thiệp không thay đổi có ý nghĩa có yếu tố nguy hút thuốc lá, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, THA Trong tất yếu tố nguy tim mạch điều chỉnh được, chủ yếu THA rối loạn lipid máu, yếu tố nguy nhóm bệnh ĐMV Điều khẳng định nhiều nghiên cứu trước nước giới Đặc biệt, có BN (19,4%) nghiên cứu đặt stent trước TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2016 Kết chụp can thiệp ĐMV qua da * Kết chụp ĐMV: 30 27 25 20 17 15 11 10 LM LAD LCx RCA Biểu đồ 1: Phân bố vị trí ĐMV bị tổn thương 11% 33% 56% Biểu đồ 2: Phân bố số lượng ĐMV bị tổn thương Kết chụp ĐMV cho thấy động mạch liên thất trước gặp nhiều (48,2%); tiếp đến ĐMV phải (30,6%) động mạch mũ (8,2%); gặp thân chung ĐMV trái (1,8%) Chúng tơi tính trường hợp tổn thương ĐMV có ý nghĩa (độ hẹp > 50%) tiến hành can thiệp ĐMV qua da (nong và/hoặc đặt stent ĐMV) theo định Hội Tim mạch Can thiệp Việt Nam * Kết can thiệp ĐMV: - Vị trí số lượng ĐMV can thiệp: 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 14 RCA LCx 19 LAD LM 10 15 20 Biểu đồ 3: Vị trí số lượng ĐMV can thiệp Động mạch liên thất trước vị trí can thiệp nhiều (46,3%), ĐMV phải (34,1%), đa số can thiệp nhánh với tỷ lệ 86,1%, can thiệp nhánh 13,9% không trường hợp can thiệp nhánh Biến đổi Holter điện tâm đồ 24 trƣớc sau can thiệp * Thiếu máu cục tim: Bảng 2: Đặc điểm thiếu máu cục tim trước sau can thiệp Trƣớc can thiệp Sau can thiệp p Thiếu máu cục tim 21 (58,3%) (25,0%) < 0,05 STCXTĐ (mm) 1,51 ± 1,37 0,37 ± 0,68 < 0,05 TGSTCX (phút) 156,81 ± 280,82 31,94 ± 70,02 < 0,05 (STCXTĐ: Mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa Holter điện tim 24 giờ; TGSTCX: Tổng thời gian đoạn ST chênh xuống [≥ mm] 24 giờ) Chúng tơi phát 25,0% BN có biểu thiếu máu cục tim, mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa 0,37 ± 0,68 mm tổng thời gian đoạn ST chênh xuống trung bình 70,02 ± 31,94 phút Đối tượng nghiên cứu BN can thiệp ĐMV có tỷ lệ đáng kể tổn thương - vị trí ĐMV (44,4%) Khi can thiệp, tất BN can thiệp triệt để Trong BN biểu thiếu máu cục Holter điện tâm đồ sau can thiệp, có đến BN có tổn thương ≥ nhánh, BN tổn thương nhánh BN tổn thương nhánh ĐMV 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 * Biến đổi rối loạn nhịp tim: Bảng 3: Biến đổi rối loạn nhịp tim trước sau can thiệp Rối loạn nhịp tim Trƣớc can thiệp Sau can thiệp p 25,14 ± 70,33 31,67 ± 71,25 > 0,05 Ngoại tâm thu thất/giờ Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ 11,11 % 16,67 % > 0,05 Cơn nhịp nhanh thất 13 36,11 % 10 27,78 % > 0,05 Theo Mehta RH, sau nong mạch vành ghi nhận rối loạn nhịp thất nguy hiểm nhanh thất, rung thất chiếm tỷ lệ thấp (4,3%) Nghiên cứu Lê Tự Định cho thấy tỷ lệ phát rối loạn nhịp tim Holter điện tâm đồ 45% so với 20% điện tâm đồ chuẩn [6] Chúng thấy rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ nhịp nhanh thất thay đổi sau can thiệp, khơng có ý nghĩa so với trước can thiệp theo vị trí số lượng ĐMV can thiệp Liên quan Holter ECG sau can thiệp tổn thƣơng ĐMV Bảng 4: Mối liên quan thiếu máu cục tim Thiếu máu cục tim Số nhánh can thiệp Có Khơng Tổng nhánh 25,81% 23 74,19% 31 nhánh 20,00% 80,00% Phải 41,67% 58,33 12 Trái 18,18% 18 81,82% 22 66,67% (cả phải trái) Vị trí ĐMV can thiệp Cả nhánh 33,33% p 0,077 > 0,05 2,990 > 0,05 Tỷ lệ thiếu máu cục tim phát Holter ECG sau can thiệp khơng khác biệt vị trí số nhánh ĐMV can thiệp Do số lượng BN nghiên cứu nhỏ, nên khác biệt khơng có ý nghĩa biểu thiếu máu cục tim với vị trí tổn thương ĐMV, nhiên tỷ lệ tổn thương ĐMV phải có biểu thiếu máu cục tim nhiều Bảng 5: Mối liên quan rối loạn nhịp tim sau can thiệp yếu tố nguy Rối loạn nhịp tim Hút thuốc ĐTĐ Có Khơng Tổng Có 38,89% 11 61,11% 18 Khơng 27,78% 13 72,22% 18 Có 40,00% 60,00% Khơng 10 32,26% 21 67,74% 31 p 0,500 > 0,05 0,116 > 0,05 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Có 26,08% 17 63,92% 23 Khơng 38,46% 61,54% 13 Bình thường 12,50% 87,50% THA 10 Rối loạn lipid Huyết áp 35,71% 18 64,29% 1,505 > 0,05 1,026 > 0,05 28 Mặt dù yếu tố nguy ảnh hưởng không nhỏ đến khả rối loạn nhịp tim Holter, hút thuốc lá, ĐTĐ hay THA làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim Nghiên cứu với số lượng BN nhỏ, thống kê khó cho thấy khác biệt có ý nghĩa thay đổi rối loạn nhịp tim sau can thiệp so với trước can thiệp BN có yếu tố nguy Bảng 6: Mối liên quan rối loạn nhịp tim vị trí ĐMV can thiệp Rối loạn nhịp tim Có Vị trí Tổng Khơng ĐMV phải 41,67 % 58,33 % 12 ĐMV trái 22,73 % 17 77,27 % 22 Cả nhánh phải trái 100,00% 00,00% 12 33,33 % 24 66,67 % 36 Tổng 5,489 p > 0,05 Chúng ta khó phát thay đổi có ý nghĩa thống kê rối loạn nhịp tim vị trí ĐMV can thiệp (ĐMV phải, ĐMV trái nhánh), vấn đề vị trí tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ tổn thương khả tuần hồn bàng hệ hay thích nghi trước BN Bảng 7: Liên quan ngoại tâm thu thất/giờ theo vị trí số lượng ĐMV can thiệp < 10 ngoại tâm thu thất/giờ Ngoại tâm thu thất Vị trí can thiệp Số nhánh can thiệp ≥ 10/giờ Tổng Phải 41,67% 58,33 12 Trái 31,82% 15 68,18% 22 Cả nhánh 50,00% 50,00% 11 35,48% 19 64,52% 31 20,00% 80,00% p > 0,05 > 0,05 Số lượng ngoại tâm thu thất theo vị trí số nhánh ĐMV can thiệp khơng khác biệt có ý nghĩa, số mẫu nghiên cứu nhỏ nên khác biệt khơng có ý nghĩa 148 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT LUẬN - Khơng có thay đổi có ý nghĩa tần số tim trung bình, số nhịp nhanh, số nhịp chậm, rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất không bền bỉ sau so với trước can thiệp - Có thay đổi có ý nghĩa tỷ lệ BN biểu thiếu máu cục tim, mức độ đoạn ST chênh xuống tối đa tổng thời gian đoạn ST chênh xuống phát Holter điện tâm đồ 24 sau can thiệp so với trước can thiệp - Khơng có mối liên quan nhịp tim trung bình, thiếu máu cục tim rối loạn nhịp tim phát Holter điện tâm đồ sau can thiệp với tuổi, giới, có mắc ĐTĐ hay khơng, có hút thuốc hay khơng, mức độ THA, vị trí số lượng ĐMV can thiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Phương Anh, Phạm Mạnh Hùng Nghiên cứu vai trò siêu âm lòng mạch (ivus) đánh giá tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2010, số 54, tr.68-79 Trương Quang Nhơn, Nguyễn Mạnh Phan, Lê Đức Thắng Nhận xét loạn nhịp tim nhồi máu tim người Việt Nam kỹ thuật ghi điện tâm đồ liên tục 24 theo phương pháp Holter Tạp chí Tim mạch học 1994, số 1, tr.48-51 Phạm Thị Thúy Lan, Nguyễn Tiến Dũng, Phạm Như Hùng Đặc điểm rối loạn nhịp tim BN hội chứng vành cấp giai đoạn sớm qua theo dõi Holter điện tâm đồ Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2014, số 67, tr.52-54 Trần Minh Trí Rối loạn nhịp tim thiếu máu tim cục BN nhồi máu tim cũ Holter điện tim 24 Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2008, số 49, tr.20-29 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol 2011, 58 (24), pp e44-122 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2014, 17 (1), pp.s14-s80 American Heart Association Heart disease and stroke statistics - association 2013 Update a report from the American Heart Association Circulation 2013, January, 1/8, e1-e241 Chirac L, Dumitrescu S, Samoila M et al Evaluation at patients with ventricular arrhythmias and coronary artery disease of myocardial revascularization effect Rom J Intern Med 2010, 48 (1), pp.47-50 Mauri Laura, Bhatt L.Deepak Percutaneous coronary intervention Braunwald’s heart disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Elsevier Saunder 2014, pp.1245-1261 10 Gibson C Michael, Pride B Yuri, Buros L Jacqueline et al Time duration and myocardial ischemia on Holter monitoring following percutaneous coronary intervention and their association with clinical outcomes (a PROTECT-TIMI 30 Substudy Analysis) Am J Cardiol 2009, 104, pp.36-40 11 Winkler Catherine, Funk Marjorie, Schindler M Daniel et al Arrhythmias in patients with acute coronary syndrome in the first 24 hours of hospitalization Heart and Lung 2013, 44, pp.422-447 149 ... trước sau can thiệp ĐMV qua da - Tim hiểu mối liên quan số Holter điện tim 24 sau can thiệp với yếu tố nguy cơ, vị trí số lượng ĐMV can thiệp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu. .. máu tim cục im lặng [5, 7] Để tìm hiểu thay đổi Holter điện tim có liên quan với tổn thương ĐMV có can thiệp hay khơng, thực nghiên cứu với mục tiêu: - Khảo sát biến đổi Holter điện tim 24 trước. .. theo vị trí số lượng ĐMV can thiệp Liên quan Holter ECG sau can thiệp tổn thƣơng ĐMV Bảng 4: Mối liên quan thiếu máu cục tim Thiếu máu cục tim Số nhánh can thiệp Có Khơng Tổng nhánh 25,81% 23 74,19%