Nghiên cứu so sánh trị giá INR bằng phương pháp theo dõi di động (coaguchek XS) với phương pháp thường qui của phòng xét nghiệm trên bệnh nhân sử dụng kháng đông uống lâu dài

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm lượng định độ chính xác của thử nghiệm đo INR bằng phương pháp theo dõi di động (máy coaguchek XS) so với phương pháp quy ước của phòng xét nghiệm bệnh viện trên bệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc kháng vitamin K.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU SO SÁNH TRỊ GIÁ INR BẰNG PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI DI ĐỘNG (COAGUCHEK XS) VỚI PHƯƠNG PHÁP THƯỜNG QUI CỦA PHÒNG XÉT NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG KHÁNG ĐƠNG UỐNG LÂU DÀI Phạm Nguyễn Vinh* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: nhằm lượng định độ xác thử nghiệm đo INR phương pháp theo dõi di động (máy Coaguchek XS) so với phương pháp quy ước phòng xét nghiệm bệnh viện bệnh nhân điều trị lâu dài thuốc kháng vitamin K Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mở đo song song bệnh nhân, thời điểm trị giá INR hai phương pháp Dữ liệu trình bày theo số trung vị (mean), độ lệch chuẩn phần trăm Kết quả: Có 103 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình 51,9 ± 13,7, nam 35,9%, nữ 64,1% Bệnh lý bệnh nhân phân phối sau: 51,5% thay van tim nhân tạo, 43,7% rung nhĩ 1,9% huyết khối tĩnh mạch sâu Kết cho thấy khác biệt trung bình hai phương pháp đo 0,083 (KTC 95%: từ 0,0186 đến 0,184) Kết luận: Nghiên cứu chứng minh đo INR máy CoaguChek XS có mức xác tương đương phương pháp quy ước phòng xét nghiệm bệnh viện Lợi điểm đạt tăng tuân thủ điều trị bệnh nhân, hữu ích bệnh nhân nơi xa bệnh viện cần du lịch dài ngày Từ khóa: Van nhân tạo, rung nhĩ, kháng đông uống ABSTRACT COMPARATIVE STUDY OF INR VALUE BY AMBULATORY METHOD (COAGUCHEK XS) AND OFFICIAL LABORATORY METHOD ON LONGTERM USED ANTICOAGULANT PATIENTS Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: - 11 Goals: The goal of the study aimed to evaluate the accuracy of capillary blood international normalized ratio (INR) on the portable self-testing device (the Coaguchek XS), compared with venous plasma INRs measured by a reference laboratory methods in patients undergoing long-term vitamin K antagonist Methods: In this open study, we measured the INR values of every patient by the two methods, capillary finger-stick sample and venipuncture blood sample, at the same time The data was presented by the mean, standard deviation and percentage Results: A total 103 patients were included; mean age 51.9 ± 13.7, and 35.9% male, 64.1% male female Morbidity categories distributed as: prosthetic valves 51.5%, atrial fibrillation 43.7%, and deep venous thrombosis 1.9% The result was found that the mean difference of two methods was 0.083 (95% CI: 0.0186 to 0.184) Conclusion: The study demonstrated that capillary blood INRs measured by the Coaguchek XS was exactly similar to those of a laboratory plasma test The benefit obtained that is increasingly the obeying in outpatients, usefully for patients who live far away from hospitals or on long-term traveling * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, ĐT: 0903928982 Email: phamnguyenvinh@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Key words: Prosthetic valves, atrial fibrillation, oral anticoagulants nghiệm bệnh viện bệnh nhân điều trị lâu Số bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông dài thuốc kháng vitamine K uống lâu dài ngày tăng, định (acenocoumarol- Sintrom ® - warfarin – bệnh mạn tính như: van tim học, Coumadine ®) Nghiên cứu thực bệnh rung nhĩ, rối loạn tạo huyết khối di truyền hay nhân nội ngoại trú bệnh viện Tim Tâm mắc phải, bệnh huyết khối tĩnh mạch thuyên Đức Tp Hồ Chí Minh Việt Nam tắc(2,3,8) Hai thuốc kháng đông qua tác dụng kháng vitamine K thường sử dụng Việt BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Nam acenocoumarol (Sintrom ®) warfarin Nghiên cứu mở, đo song song (Coumadine ®) Khả trì mức INR bệnh nhân, thời điểm, trị giá INR hai (International Normalized Ratio) bệnh nhân phương pháp: phương pháp sử dụng máy giới hạn điều trị thách thức với Coaguchek XS với máu mao mạch phương thầy thuốc lâm sàng với người bệnh pháp thường qui phòng xét nghiệm bệnh Hai lý giới hạn dược lý điều trị viện qua máu tĩnh mạch hẹp hiệu sinh học thuốc thay đổi Bệnh nhân tham gia cần 18 tuổi, nam nhiều yếu tố(6) Các bệnh nhân uống thuốc nữ điều trị kháng đông kháng đông lâu dài cần đo INR tháng, uống (Warfarin Acenocoumarol) lý đáp ứng thuốc kháng vitamine K tuần lễ Bệnh nhân nằm viện hay (acenocoumarol, warfarin) thay đổi theo bệnh nhân ngoại trú phòng khám Có thực phẩm sử dụng, lượng rượu uống thuốc đồng ý bệnh nhân thử nghiệm sử dụng kèm theo Kiểm tra thường xuyên tháng, tuần lễ giúp giảm biến cố xuất huyết huyết khối liều lượng chưa acenocoumarol warfarin Những bệnh nhân vùng xa Việt Nam thường khó tiếp cận phòng thí nghiệm thử INR; số phòng thí nghiệm khơng thường xuyên thực xét nghiệm cho kết không chuẩn Bệnh nhân tự theo dõi tự thử INR phương pháp theo dõi di động (sử dụng máy Coaguchek XS) nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu cao(4,9) Đã có đồng thuận quốc tế để đưa khuyến cáo bệnh nhân tự thử tự chỉnh liều thuốc kháng đông(1) Tại Việt Nam, sử dụng phương tiện theo dõi di động INR chưa phổ biến Cũng chưa có nghiên cứu so sánh phương tiện (máy Coaguchek XS) với phương pháp đo INR phòng thí nghiệm Mục tiêu nghiên cứu nhằm lượng định độ xác thử nghiệm đo INR phương pháp theo dõi di động (máy Coaguchek XS) với phương pháp chuẩn phòng xét Không nhận tham gia nghiên cứu bệnh nhân ngưng thuốc kháng đơng vòng tuần lễ vào thời điểm thử nghiệm, bệnh nhân có dấu xuất huyết bệnh nhân lấy máu mao mạch Dụng cụ nghiên cứu Phương pháp chuẩn (INR-V): bệnh viện tim Tâm Đức Máy Diagnostica Stago (Bán tự động) Thuốc thử: Sta - Neoplastine  CI Plus5 Lot 102371 có ISI = 1,27 Mẫu thử: Máu tĩnh mạch, kháng đông citrate 3,2% Quay ly tâm với tốc độ 4000 vòng/phút, vòng 10 phút nhiệt độ phòng Phương pháp theo dõi INR di động (INR- C) Kỹ thuật máy cầm tay CoaguChek XS: Đo INR/PT máu mao mạch chích từ đầu ngón tay Dùng phương pháp đo dòng điện (điện hố) để xác định thời gian prothrombine sau hoạt hố q trình đơng máu với thuốc thử thromboplastin có que thử Thời gian Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 prothrombine chuyển thành đơn vị INR cách dùng số nhạy quốc tế (ISI) xác định lơ que thử, có sẵn thẻ mã hoá CoaguChek XS dùng thuốc thử thromboplastin tái tổ hợp từ người, có ISI gần Cho kết INR vòng phút sau cho mẫu vào que thử Sẽ không cho kết INR chất lượng que thử không đảm bảo Máy CoaguChek XS hệ có nhiều cải tiến so với hệ cũ (CoaguChek S) dễ sử dụng, kích thước nhỏ, dùng thuốc thử thromboplastin tái tổ hợp từ người có ISI thấp hơn, kiểm tra chất lượng hệ thống bên máy kiểm tra chất lượng que thử máy Phân tích thống kê Dữ kiện trình bày theo số trung vị (mean), độ lệch chuẩn phần trăm Tương quan INR-C INR-V xác định Pearson’s correlation coefficient test Trắc nghiệm cặp đôi t (paired t- test) dùng để so sánh giá trị INR INR- C INR-V, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Mức tin cậy tính mức 95% Nghiên cứu Y học Huyết khối thất trái /NMCT: (0,9%) - Thuốc: Sintrom: 79 (76,7%) Coumadine: 24 (23,3%) KẾT QUẢ Số trị số INR khoảng INR, đo theo phương pháp qui ước đo máy Coaguchek trình bày bảng Bảng 1: So sánh trị số INR đo qui ước (INR – V) với đo máy Coaguchek XS (INR- C) Khoảng INR INR đo qui ước 3 38 (36,9%) 34 (33,0%) 31 (30,1%) INR đo Coaguchek 39 (37,8%) 32 (31,1%) 32 (31,1%) Khác biệt trung bình phương pháp đo (INR Coaguchek – INR qui ước): d = 0,083 KTC 95%: từ -0,0186 đến 0,184 Paired t = 1,62 df = 102 p = 0,108 Hệ số tương quan Pearson: r = 0,937; p < 0,001 KẾT QUẢ Dân số nghiên cứu - 103 bệnh nhân khám bệnh viện tim Tâm Đức - Giới: Nam: 37 (35,9%) Nữ: 66 (64,1%) - Tuổi: Trung vị: 52 Trung bình  độ lệch chuẩn: 51,9  13,7 Nhỏ – lớn nhất: 19 – 81 - HCT (%): Trung bình  độ lệch chuẩn: 39,1  4,2 Thấp – cao nhất: 22 – 48,4 - Chỉ định dùng thuốc chống đông: Thay van tim nhân tạo: 53 (51,5%) Hình 1: Biểu đồ tương quan INR đo máy Coaguchek XS (INR Coaguchek) INR đo theo phương pháp qui ước (INR Labo) Huyết khối tĩnh mạch sâu: (1,9%) Bảng 2: So sánh trị số INR đo theo phương pháp qui ước với trị số INR đo máy Coaguchek Tăng áp động mạch phổi: (1,9%) Khoảng INR INR qui ước – INR Coaguchek (TB  Rung nhĩ: 45 (43,7%) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 INR qui ước – INR Coaguchek Nghiên cứu Y học ĐLC) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 4 -0,203  0,940 -0,238  0,860 13/18 = 72,2% 6/13 = 46,2% Bảng 3: Khác biệt INR đo theo phương pháp qui ước INR đo máy Coaguchek Khác biệt INR qui ước Số bệnh nhân (tỉ lệ INR Coaguchek phần trăm) – 0,5 88 (85,4%) > 0,5 15 (14,6%) Hình 2: Biểu đồ Bland – Altman (Bland – Altman plot) Trục hồnh biểu diễn trung bình INR đo qui ước INR đo máy Coaguchek (AVERAGE LABO & COAGUCHEK), trục tung biểu diễn hiệu số INR đo qui ước trừ INR đo Coaguchek (LABO – COAGUCHEK) Đường thẳng nằm ngang tương ứng với trị số trung bình hiệu số (LABO – COAGUCHEK), đường thẳng nằm ngang bên tương ứng với  độ lệch chuẩn hiệu số (LABO – COAGUCHEK) BÀN LUẬN Năm 2005, Hội Quốc Tế tự theo dõi sử dụng kháng đông uống, dựa nghiên cứu y văn, khuyến cáo bệnh nhân uống kháng đông nên tự theo dõi tự chỉnh liều máy cá nhân Áp dụng phương pháp này, chứng minh tốt theo dõi phòng khám kháng đơng (anticoagulation clinic) Tuy nhiên bệnh nhân áp dụng phương pháp cần huấn luyện lựa chọn Lợi 10 điểm tự theo dõi/ tự xử trí an tồn y khoa cao hơn, bệnh nhân hiểu biết hơn, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân độc lập hơn(1) Nghiên cứu thực nhằm khảo sát mức độ xác máy theo dõi INR cầm tay, kiểu mới, Coaguchek® XS so sánh với phương pháp qui ước phòng xét nghiệm bệnh viện bệnh nhân sử dụng lâu dài kháng đông uống Máy cầm tay Coaguchek ® XS (Roche Diagnostic) giúp đo thời gian Prothrombine (PT) International Normalized Ratio (INR) máu mao mạch với que thử làm sẵn Khả máy giới hạn INR từ 0,8 -8 đơn vị Khi INR cao cần kiểm tra phương pháp qui ước phòng xét nghiệm Kết thu nhận nghiên cứu có thấy có tương quan chặt chẽ phương pháp trị số INR đến Khác biệt INR Coaguchek INR qui ước từ 0-0,5 chiếm 85,4% số bệnh nhân Chỉ 14,6% số bệnh nhân có khác biệt > 0,5 Nghiên cứu Poomlek c/s 39 bệnh nhân cho thấy tương quan chặt chẽ với 97,4% bệnh nhân có khác biệt từ 0-0,5 mức INR < 3(10) Một số nghiên cứu khác chứng minh tin cậy phương pháp tự theo dõi máy Coaguchek(4,5,7, 9,11) Nghiên cứu cho thấy, INR > đo phương pháp qui ước, trị số INR đo máy Coaguchek thường cao hơn, nhiên không (bảng biểu đồ Bland Altman) Nghiên cứu Poomlek c/s(10) cho thấy INR 2,5 đơn vị, kết đo máy Coaguchek có khuynh hướng cao Ưu điểm phương pháp tự theo dõi/ tự điều chỉnh qua sử dụng máy Coaguchek bệnh nhân tự thử tuần lễ tuần lễ; tự điều chỉnh sớm Nghiên cứu gộp Wan c/s(12), cho thấy phần trăm thời gian mức điều trị INR có tương quan với biến cố sử dụng kháng đông Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Nghiên cứu chứng minh, đo INR máy Coaguchek XS có mức xác tương đương phương pháp qui ước phòng xét nghiệm bệnh viện Phương pháp tiện dụng giúp tăng tuân thủ điều trị kháng đông bệnh nhân, hữu ích bệnh nhân nơi xa bệnh viện cần du lịch dài ngày Nhờ giảm biến cố xuất huyết huyết khối làm nghẽn van nhân tạo học bệnh nhân điều trị lâu dài thuốc kháng đông acenocoumarol (Sintrom ) warfarin (Coumadine ) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Ansell J, Jacobson A, Levy J et al (2005) Guidelines for implemention of patient self- testing and patient self – management of oral anticoagulation International consensus guidelines prepared by International self- monitoring Association for oral Anticoagulation International Journal of Cardiology; 99: 37-45 Ansell JE, Dalen J, Bussey H et al (2001) Managing oral anticoagulant therapy Chest; 119: 22 S -38 S Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE et al (1992) Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation N Engl J Med; 327: 1406-1412 Jackson SL, Bereznicki LR, Peterson GM et al (2004) Accuracy, reproducibility and clinical utility of the Coaguchek S portable 11 12 Nghiên cứu Y học international normalized ratio monitor in an out patient anticoagulation clinic Cli Lab Haem 2004; 26: 49-55 Hentrich DP, Fritschi Muller PR, Wuillemin WA (2007) INR comparison between the Coaguchek  S and a standard laboratory method among patients with self- management of oral anticoagulation Thromb- Res; 119: 489 – 495 Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM et al (2004) Association between CYP 2C9 senetic variants and anticoagulation related outcome during warfarin therapy JAMA; 287: 1690-1698 Khoschnewis S, Hannes FM, Tschopp M et al (2004) INR comparison between the Coaguchek  Pro PTN and a standard laboratory method Thromb Res; 113: 327- 332 Petersen P, Boysan Cr, Godtfredsen J et al (1989) Placebocontrolled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolism complications in chronic atrial filrillation: the Copenhagen AFASAK study Lancet; 1: 175 – 179 Poller L, Keown M, Chauhan N et al (2003) Reliability of international normalized ratios from two point of care system: comparison with conventional methods BMJ; 327: 30-34 Poomlek V, Chaitree W, Thongcharoen P et al (2008) A comparative study of Portable Monitors (Coaguchek XS) for International Normalized Ratio (INR) Determination with a Laboratory – Based system for control of Oral Anticoagulant Treatment Siriraj Med J; 60: 10-13 Vacas M, Lafuente PJ, Cuesta S et al (1998) Comparative study of a portable monitor for prothrombin time determination Coaguchek , with three systems for control of oral anticoagulation treatment Haemostasis; 28: 321- 328 Wan Y, Heneghan C, Perera R et al (2008) Anticoagulation control and Prediction of Adverse Events in Patients with Atrial filrillation Circ Cardiovasc Qual Outcomes; 1: 00-00 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 11 ... Nam thường khó tiếp cận phòng thí nghiệm thử INR; số phòng thí nghiệm khơng thường xun thực xét nghiệm cho kết khơng chuẩn Bệnh nhân tự theo dõi tự thử INR phương pháp theo dõi di động (sử dụng. .. Nghiên cứu thực nhằm khảo sát mức độ xác máy theo dõi INR cầm tay, kiểu mới, Coaguchek® XS so sánh với phương pháp qui ước phòng xét nghiệm bệnh viện bệnh nhân sử dụng lâu dài kháng đơng uống Máy... Ratio) bệnh nhân phương pháp: phương pháp sử dụng máy giới hạn điều trị thách thức với Coaguchek XS với máu mao mạch phương thầy thuốc lâm sàng với người bệnh pháp thường qui phòng xét nghiệm bệnh