Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả mổ chữa teo ruột non có mở thông ruột non bằng hai ống thông. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5-2007 chúng tôi bắt đầu thực hiện kỹ thuật mở thông ruột non bằng 2 ống thông sau cắt nối ruột.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ CHỮA TEO RUỘT NON CÓ MỞ THÔNG RUỘT NON BẰNG HAI ỐNG THÔNG Trần Ngọc Bích* TĨM TẮT Mục tiêu: Đã có số kỹ thuật mổ chữa teo ruột non Từ tháng 5-2007 bắt đầu thực kỹ thuật mở thông ruột non ống thông sau cắt nối ruột Mục tiêu nhằm trình bày kỹ thuật mổ đánh giá kết Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị teo ruột non Phương pháp: Tiền cứu mô tả Kỹ thuật mổ: Sau cắt nối ruột non, mở thông ruột non ống thông: Một miệng nối cho qua miệng nối xuống đoạn ruột Kết quả: Từ tháng -2007 tới tháng 8-2008, Bệnh viện Việt Đức, bệnh nhân mổ theo kỹ thuật với kết sống 6, chết Sau cắt nối ruột non, mở thông ruột non ống thông có tác dụng làm xẹp ruột miệng nối, bảo vệ miệng nối cho ăn sớm Kết luận: Kỹ thuật mở thông ruột non ống thông miệng nối sau cắt nối ruột để làm xẹp ruột miệng nối cho ăn sớm bước đầu cho kết tốt kỹ thuật nên chọn lựa mổ teo ruột Từ khố: teo ruột, mở thơng ruột ống thông ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OF INTESTINAL ATRETIC TREATMENT WITH JEJUNOSTOMY BY DOUBLE TUBE Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 120 - 124 Background – Objectives: There are several surgical techniques to treat an intestinal atresia Since May 2007 we have been realizing a jejunostomy by double tube after performing an intestinal anastomosis for treating the intestinal atresia Objectives: Present the operating technique and evaluate the results Methods: Subjects: patients suffered an intestinal atresia Methods: Descriptive, prospective study Operating technique: After an intestinal anastomosis, we performed the jejunostomy by double tube: one tube was placed in the bowel over the anastomosis and a small feeding tube was inserted through the anastomosis into the distal bowel Results: From May 2007 to August 2008, in Viet-Duc hospital, we performed this technique for treatment of the intestinal atresia in patients with the following results: survival in patients and mortality in patients After an intestinal anastomosis, jejunostomy by double tube can protect the anastomosis, collapsing the intestine over the anastomosis This facilitates early enteric nutrition Conclusion: Jejunostomy by double tube after initial intestinal anastomosis is one technique that should be selected to treat intestinal atresia Key words: Intestinal atresia, jejunostomy by double tube 120 ĐẶT VẤN ĐỀ Đã có nhiều kỹ thuật mổ chữa teo ruột trẻ sơ sinh(1,2) Ngồi ni dưỡng đường tĩnh * Bệnh viện Việt-Đức Địa liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn mạch ni dưỡng sớm đường tiêu hoá sau mổ số bệnh lý ổ bụng áp dụng(4,5) Tại bệnh viện Việt Đức, nuôi dưỡng đường ruột mở thông hỗng tràng ăn sớm áp dụng rộng rãi với kết tốt mổ số bệnh lý ổ bụng trở thành cách điều trị phổ biến Khi mổ teo ruột sơ sinh, chênh lệch lớn đường kính ruột đoạn chỗ teo nên cắt nối ruột đầu khó khăn, cần phải cắt tiết kiệm ruột, nhu động ruột miệng nối phục hồi chậm, cần phải bảo vệ miệng nối mà nhu cầu lại cần nuôi dưỡng tốt nuôi dưỡng đường tĩnh mạch gặp khó khăn việc cho ăn sớm qua đường ruột hay mở thông ruột cần nghiên cứu áp dụng Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết mổ chữa teo ruột có mở thơng ruột non hai ống thơng Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kỹ thuật mổ đánh giá kết mổ chữa teo ruột non có mở thơng ruột non hai ống thong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là bệnh nhân bị teo ruột mổ cắt nối ruột có mở thơng ruột non ống thông khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng - 2007 đến tháng - 2008 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiền cứu Mô tả kỹ thuật mổ Sau cắt bỏ đoạn ruột bị teo giãn to dày, nối ruột tận bên lớp mũi rời (đầu ruột tận đầu ruột bên) Đầu ruột giãn to tạo hình nhỏ trước nối Mở thơng ruột non ống thơng: Vị trí mở thơng miệng nối độ 10 cm, ống thông plastique số 10 hay số đặt miệng nối, ống thơng số 05 hay 06 luồn qua miệng nối xuống độ 10 cm, ống thông cho vị trí thành ruột thành bụng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân BN - Tuổi trung bình lúc mổ tính giờ: 30,7 (11- 54 giờ) - Giới: Nam 4, nữ 121 Chẩn đoán tắc ruột trước sinh siêu âm 7/ bn (87,5%) Chẩn đoán trước mổ: tắc ruột bn, tắc ruột + viêm phúc mạc bào thai: bn Chẩn đoán mổ: Teo ruột phân theo Grossfeld: type I:1 bn, type III A:2 bn, type IIIB: 1bn, type IV: bn Trong viêm phúc mạc thai nhi + teo ruột: bn, bệnh nhân có đảo lộn phủ tạng Cân nặng: Từ 1800 -2500 gam: 3BN, > 2500 gam: 5BN Trước mổ: Các bệnh nhân đặt ống thông dày, truyền dịch kháng sinh Nhận xét mổ: Ruột non lại < 50 cm: bn, từ 50 – 100 cm: bn, 100 – 150 cm: bn, > 150 cm bn Ruột bị dính nhiều, gỡ dính khó khăn: bn Lòng ruột bên chỗ teo bị tắc hoàn toàn kết thể trắng đục chắc: bn Mất thêm thời gian làm lưu thơng ruột thành ruột dễ bị thương tổn Có tạo hình nhỏ đầu ruột trước nối bệnh nhân Kết điều trị Đặt ống thông dày sau mổ BN, với số ngày trung bình 2,7 ngày(1-7 ngày) Số ngày phải truyền dịch hồn toàn sau mổ: 2,5 ngày (1- 4) Số ngày truyền dịch kết hợp cho ăn qua ống thông:14,3 ngày (2-25 ngày) Bắt đầu cho ăn nước đường qua ống thông từ ngày sau mổ (1-3 ngày) Cho ăn sữa qua ống thông ngày thứ 3,7 sau mổ (2-6 ngày) Cho ăn đường miệng kết hợp qua ống thông: Từ ngày thứ 9,1 (5-12 ngày) Cho ăn đường miệng hoàn toàn bn ngày 15 sau mổ (9-21 ngày) sau rút ống thông sau mổ bn tụt ống bn, bn xin ngày thứ sau mổ Kết điều trị: Sống (75%), xin chết sau 1-5 ngày bn Nguyên nhân xin chết: tắc ruột bn, viêm phổi bn Bệnh nhân viêm phối –suy hơ hấp có cân nặng 1900 gam, bị suy hô hấp ngày thứ sau mổ nghi trào ngược Gia đình xin sau mổ ngày, chết sau ngày Bệnh nhân có dấu hiệu bán tắc ruột sau mổ bị đảo lộn phủ tạng, miệng nối cách góc treist 12 cm, đoạn ruột miệng nối tá tràng giãn to, thành dày toàn đoạn ruột (dài > 1m) đầy đặc kết thể trắng đục, phải làm thông ruột nhiều thời gian, bị tụt ống mở thông ruột ngày 12 sau mổ nên khơng ni dưỡng đường ruột Có dấu hiệu bán tắc ruột ngày 24 sau mổ Có định mổ lại gia đình xin chết sau ngày Ở bệnh nhân có tạo hình nhỏ đoạn ruột miệng nối có kết tốt BÀN LUẬN Về kỹ thuật mổ Đã có nhiều kỹ thuật mổ(6) Cắt nối ruột đầu Nối bên - bên: Là phương pháp dễ làm, miệng nối rộng, có nhược điểm gây hội chứng túi quai ruột tịt nên ngày bỏ mổ sơ sinh 122 Nối ruột tận - bên: Kỹ thuật Bishop - Koop: Nối ruột tận bên dẫn lưu đầu ruột bụng Kỹ thuật Santulli: Nối ruột tận - bên dẫn lưu đầu ổ bụng Nhược điểm phương pháp nối dịch qua đầu ruột dẫn lưu, đặc biệt teo ruột cao gần góc Treitz cần lần mổ để đóng kín nơi dẫn lưu ruột Nối ruột tận - bên khơng có dẫn lưu Nối ruột tận - chéo: Kỹ thuật hay áp dụng Đầu ruột cắt chéo 450 từ bờ mạc treo vát phía bờ tự Có thể mở dọc thêm bờ tự để mở rộng thêm đầu ruột Mặc dù đầu ruột cắt vát, kích thước đầu ruột chênh lệch dễ hẹp miệng nối ứ đọng đoạn ruột phía miệng nối Do vậy, nên cắt bỏ đoạn ruột giãn to trước nối Nối ruột tận - tận tận - chéo sau tạo hình nhỏ bớt đầu ruột trên: Có ba kỹ thuật khác nhau: Kỹ thuật Thomas: Sau cắt bỏ phần đoạn ruột giãn, cắt ruột dọc theo bờ tự lên tới góc Treitz Sau khâu vùi đường cắt PDS 5.0 mũi rời khâu vắt Nối ruột đầu với đầu tận - tận tận - chéo lớp mũi rời 6.0 kim tròn (PDS, Vicryl) Kỹ thuật hay áp dụng giải chênh lệch đường kính đầu ruột tránh ứ đọng đoạn ruột trên, lưu thông ruột dễ dàng Kỹ thuật Harrrison De Lorimier: Là kỹ thuật xếp gấp nếp bờ tự đoạn giãn chỗ teo để làm nhỏ bớt đường kính đoạn ruột Nhưng nhược điểm kỹ thuật gây hẹp lòng ruột Kỹ thuật Kimura: Kỹ thuật tạo hình đoạn giãn chỗ teo cách cắt bỏ lớp hình elíp bờ tự do, để lại lớp niêm mạc niêm nguyên vẹn thay cho kỹ thuật xếp gấp nếp bờ tự Kỹ thuật tránh nguy hẹp lòng ruột bục đường khâu Dẫn lưu ruột tạm thời ổ bụng: Dẫn lưu hai đầu ruột kiểu nòng súng thể trạng ổn định mổ hai để nối ruột Trong số kỹ thuật trên, áp dụng kỹ thuật nối ruột tận - tận tận chéo sau tạo hình nhỏ bớt đầu ruột kỹ thuật Bishop – Koop Kỹ thuật nối ruột tận - tận tận - chéo sau tạo hình nhỏ bớt đầu ruột kỹ thuật tạo lưu thơng sinh lý tốt có nhược điểm thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch tương đối dài phải đặt ống thông dày dài ngày trung bình 6,8 ngày(3) Muốn để giảm biến chứng miệng nối phải cắt hết phần ruột giãn thành ruột dày Ở bệnh lý teo ruột mà có viêm phúc mạc thai nhi kèm theo ruột dính nhiều, đoạn ruột bị cắt bỏ thường dài teo ruột đơn điểm bất lợi nhu động đoạn ruột chỗ teo, chỗ bị dính có nhu động ruột chậm đặc biệt đoạn ruột chỗ teo chứa đầy kết thể trắng đục phải làm lưu thông nên thành ruột dễ bị thương tổn Những lý làm chậm thời gian cho ăn qua đường miệng Chính lý nên chúng tơi áp dụng phương pháp cắt nối ruột Bishop – Koop ăn sớm qua đoạn ruột miệng nối, nhược điểm phẫu thuật 123 phải mổ lần để đóng kín lại đầu ruột có nguy ứ đọng giãn ruột miệng nối gây bục miệng nối Để cho ăn sớm qua đoạn ruột miệng nối đoạn ruột dài làm xẹp đoạn ruột miệng nối, giảm nguy bục hẹp miệng nối nên thực kỹ thuật nối ruột tận bên kinh điển (đầu ruột tận, đầu ruột bên) hay có tạo hình nhỏ đầu ruột trước nối bổ xung thêm kỹ thuật dẫn lưu ruột ống thông: ống thông chất dẻo số 8-10 đặt miệng nối có tác dụng hút chất ứ đọng miệng nối để làm giảm căng giãn đoạn ruột trên, bảo vệ miệng nối ruột, ống thơng nhỏ số 05 hay 06 cho qua miệng nối vào đoạn ruột để bơm dung dịch Oresol, đường, dịch đường tiêu hóa chảy qua đầu ruột dẫn lưu sữa vào lòng ruột để ruột giãn nở, tăng kích thước hấp thu nước - chất điện giải chất dinh dưỡng, giảm nguy teo lớp nhung mao niêm mạc ruột giúp ruột phục hồi chức tốt mà bảo vệ miệng nối phía giúp cho đoạn ruột giãn phía thu nhỏ dần kính Do có ống thơng miệng nối nên thời gian lưu ống thông dày ngắn 2,7 ngày Đây ưu điểm kỹ thuật Ngoài kỹ thuật nối ruột tận bên trên, tiến hành làm miệng nối tận tận hay tận chéo, có tạo hình nhỏ đoạn ruột miệng nối với mở thông ruột ống thơng Bên cạnh ưu điểm kỹ thuật điều trị có nhược điểm là: - Chỗ mở thông ruột phải khâu cố định vào thành bụng - Do ruột chỗ teo có kính nhỏ, thành ruột mỏng, dễ bị tổn thương phải làm thông ruột có kết thể trắng đục nằm đầy lòng ruột nên ống mở thơng ruột gây tỳ đè thành ruột, gây thiếu máu gây thủng ruột Do cần phải có ống thơng nhỏ silicone giảm nguy Đánh giá kết Tử vong sau mổ thường biến chứng bục miệng nối gây viêm phúc mạc, viêm phổi nặng, bệnh nhân cân nặng thấp có dị tật bệnh nặng phối hợp Để tiên lượng khả sống bệnh nhi sau mổ, Nixon Tawas chia bệnh nhi thành nhóm dựa vào cân nặng dị tật phối hợp - Nhóm A: Cân nặng đẻ > 2500g khơng có dị tật quan trọng phối hợp - Nhóm B: Cân nặng đẻ 1800 - 2500g, có dị tật phối hợp mức độ trung bình - Nhóm C: Cân nặng đẻ < 1800g phối hợp với dị tật nghiêm trọng Nhóm C có tỷ lệ sống 32%, nhóm A B có tỷ lệ sống 81% Với bệnh nhân chúng tơi, cân nặng nhóm B bệnh nhân điều cần nêu thể bệnh nặng nhiều: type IV bn, teo ruột đơn bn có kèm viêm phúc mạc bào thai bn nên kỹ thuật mổ có khó hơn, tỷ lệ ruột ngắn cao nguy dính ruột lại gây tắc sau mổ cao Kết mổ với tỷ lệ sống 75% (6/8 bn) chết 25% (2/8) khả quan bước đầu với mức độ bệnh nêu Chúng tiếp tục điều trị teo ruột theo cách điều trị 124 kinh nghiệm rút từ nghiên cứu chắn giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong dị tật KẾT LUẬN Kỹ thuật mở thông ruột non ống thông miệng nối sau cắt nối ruột để làm xẹp ruột miệng nối cho ăn sớm bước đầu cho kết tốt kỹ thuật nên chọn lựa mổ teo ruột TÀI LIỆU THAM KHẢO Grosfeld JL (1998): Jejunoileal Atresia and stenosis - Pediatric Surgery - th ed/edited by James A-o’ Neill, Jr p 1145-1158, Mosby- Years book, In C Gruner M, Belas M, Hervé JM (1990): Atrésies et sténoses congénitales du jejuno - ileon Chirurgie digestive de l'enfant p 383 - 398 Doin éditeurs Nguyễn Kỳ Minh, Nguyễn Thanh Liêm (2002): Kết điều trị teo hỗng hồi tràng - Kinh nghiêm qua 70 trường hợp Y học thực hành,, 410(2):32-34 Neligan P, Deutschman CS and Maccioli GA (2005): Early enteral nutrition Contenporary Critical Care, volum 2, number 12, p 1-10 Rivosecchi M (2006); Meconium ileus In: Puri p, Hollwarth M Pediatric Surgery, pp 243 - 252 Springer, Germany Trần Ngọc Bích (2005): Teo ruột non bẩm sinh, Cấp cứu Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại, tr 200-215 Nhà xuất Y học 125 ... thuật mổ đánh giá kết mổ chữa teo ruột non có mở thơng ruột non hai ống thong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là bệnh nhân bị teo ruột mổ cắt nối ruột có mở thơng ruột non ống thông. .. việc cho ăn sớm qua đường ruột hay mở thông ruột cần nghiên cứu áp dụng Vì lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết mổ chữa teo ruột có mở thơng ruột non hai ống thơng Mục tiêu nghiên... ruột có kết thể trắng đục nằm đầy lòng ruột nên ống mở thơng ruột gây tỳ đè thành ruột, gây thiếu máu gây thủng ruột Do cần phải có ống thơng nhỏ silicone giảm nguy Đánh giá kết Tử vong sau mổ