Đánh giá kết quả mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công của lưu thông dịch (LTD) thẩm phân. Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp đặt thông Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy tại Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỞ ĐẶT THÔNG TENCKHOFF TRONG THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Hồng Như Lộc* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết mổ mở đặt thông Tenckhoff, dựa vào tỉ lệ thành công lưu thông dịch (LTD) thẩm phân Đánh giá tai biến biến chứng phương pháp đặt thơng Tenckhoff có cắt mạc nối lớn (MNL) thường quy Bệnh Viện Trưng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có định điều trị thay thận thẩm phân phúc mạc liên tục(TPPM) từ ngày 17 tháng năm 2013 đến ngày 17 tháng năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Tổng cộng 36 trường hợp, 22 nam (66,66%), 12 nữ (33,33%) Tuổi trung bình: 49,44 ± 15,106 (21 – 76 tuổi) Tất trường hợp mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, có bệnh kết hợp tăng huyết áp, thiếu máu tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type Kết LTD lần thay dịch thẩm phân đầu tiên: Tốt 34/36 trường hợp (TH) (94,44%) TH (2,7%) có kết trung bình, dịch thẩm phân chảy âm lần thay dịch sau LTD tốt trở lại TH (2,77%) kết LTD di chuyển thông Tenckhoff Kết điều trị tháng sau mổ: Có 3/36 TH (8,33%) có kết điều trị trung bình Gồm: TH (2,77%) bị nghẹt thơng thông di chuyển, phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff, TH (5,56%) viêm phúc mạc (VPM) sớm sau mổ, đáp ứng điều trị nội khoa Còn lại 33/36 TH (91,66%) có kết điều trị tốt Sau tất 36 bệnh nhân (100%) làm TPPM nhà Kết luận: Là kỹ thuật khả thi, an toàn hiệu Hoàn thiện kỹ thuật mổ giải pháp hợp lý giai đoạn nay, góp phần rõ rệt vào việc điều trị bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối Từ khóa: Thông Tenckhoff, Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, Thẩm phân phúc mạc, Cắt mạc nối lớn ABSTRACT EVALUATING RESULTS OF UNIQUE MINI‐OPEN‐ INCISION TENCKHOFF CATHETER INSERTION SURGERY ON CAPD PATIENTS Hoang Nhu Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 61 – 70 Objectives: To evaluate the result of unique mini‐open‐ incision Tenckhoff catheter insertion surgery by assessing the results of flows of dialysis solution To evaluate results of omentectomy‐related complications when omentectomy is routinely performed through the unique mini‐open‐ incision made for peritoneal dialysis catheter insertion Patients and Methods: This was a cross – sectional descriptive and retroprospective and single‐center study From July 17th 2013 to July 17th 2017, 36 patients with end‐stage renal disease underwent catheter insertion associated with routine omentectomy to continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Department of Nephrology and Urology, Trung Vuong Hospital Results: Of 36 patients, the mean age was 49.44 ±15.106 (21 – 76) years old with 24 male (66.66%) and 12 female (33.33%) The mean operative time was 66.7 ± 14.028 (40 ‐ 100) minutes All of patients had at least one accompanied disease such as hypertension, ischemic cardiomyopathy, heart failure, chronic anemia, type * Khoa Ngoại Thận tiết niệu Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKI Hoàng Như Lộc, ĐT: 0903748251, Email: drnhuloc2013@gmail.com 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 diabetes The operations were uneventful and smoothly Results of outflows of dialysis solution in the first time: Good results were in 34 of 36 cases (94.44%) 01 case (2.77%) was average result, outflow of dialysis solution came out slowly in the first time but it became better in the next times One case (2.77%) was bad result with catheter migration that was improved after repairing by transabdominal laparoscopic surgery Results of one month post‐operation: There were cases (8.33%) were average results, which consisted of case with catheter dislocation, that was repaired by transabdominal laparoscopic surgery and the other cases were early peritonitis but they responded to conservative treatment 33 remaining cases (91.66%) were good results All of patients were on CAPD at home Conclusions: This is a feasible, safe and effective technique If the surgeons are good trained, it is a proper option at the present and contribute significantly to the treatment of the end‐stage renal failure patients Keywords: Tenckhoff catheter, End‐Stage Renal Disease, Peritoneal Dialysis, Omentectomy soi đặt thông Tenkhoff, bao gồm: Mổ nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ nội soi tối thiểu Cắt mạc nối lớn (MNL) Ở Việt Nam theo thống kê vào năm 2007, thường quy(11) Cắt MNL không thường quy(15,16) triệu dân có khoảng 120 người mắc Phẫu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff Việt bệnh suy thận mạn, có khoảng 10.000 Nam thực vào năm 2004 Bệnh Viện bệnh nhân cần phải điều trị thay thận(12) Nhân Dân 115(11,12) Bệnh Viện Chợ Rẫy Phẫu Bệnh suy thận mạn giới có khuynh thuật nội soi(16) nội soi tối thiểu(2,15) để đặt hướng ngày gia tăng, tỷ lệ mắc bệnh thông Tenckhoff ngày phát triển nước ta suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) hàng Tuy nhiên phẫu thuật mổ mở lựa năm tăng cao theo tuổi, lên đến 1300 bệnh nhân chọn nhiều trung tâm(8,11,12,16,17) Tác giả triệu dân người 65 Hussain MI (2013), phương pháp mổ mở đặt tuổi(4) Có phương pháp thích hợp cho điều trị thơng Tenckhoff để TPPM đơn giản, an toàn thay thận là: Ghép thận, lọc máu định kỳ hiệu với tỉ lệ biến chứng chấp máy thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc nhận được(6) Tác giả Jiang C (2014), phương (TPPM) Ghép thận phương pháp hiệu tối pháp phẫu thuật mổ mở cải biên đặt thông ưu cho bệnh nhân Hiện Bệnh viện Tenckhoff để TPPM phương pháp đáng tin Trưng Vương chưa thực ghép thận cậy(7) Tác giả Trần Vinh (2013), phẫu thuật cho Lọc máu định kỳ bệnh nhân lệ thuộc vào 370 trường hợp đặt thông Tenckhoff để TPPM, máy thận nhân tạo lây nhiễm chéo cao(9) lựa chọn phương pháp mổ, hoàn thiện kỹ thuật TPPM phương pháp điều trị đơn giản, mổ mở - giải pháp hợp lý(16) Tác giả Phạm hiệu quả, an tồn, tránh lây nhiễm chéo, Văn Bùi (2010)(11), thấy cắt MNL thường quy thực nhà, với chi phí thấp lọc máu giúp phòng ngừa tắc thông MNL Kỹ thuật thận nhân tạo định kỳ(9,10), thuận tiện cho tương đối an tồn khơng khó khăn Tác bệnh nhân sống vùng sâu, vùng xa giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), nhiều tác giả Bệnh nhân vừa TPPM vừa học tập, lao động khác đề nghị đặt thông Tenckhoff kèm với cắt làm việc(10) Ngoài TPPM lựa chọn cuối MNL Vì chúng tơi chọn phương pháp bệnh nhân không làm mổ mở đặt thông Tenckhoff kèm cắt phần shunt động tĩnh mạch, khơng có định ghép MNL thường quy Bệnh Viện Trưng Vương thận, bệnh nhân suy tim nặng Phẫu Mục tiêu thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff thực Đánh giá kết mổ mở dựa vào tỉ lệ hoàn thiện kỹ thuật chất lượng thành công lưu thông dịch lọc thông ống thông ổn định vào năm 1968 Tenkhoff(12) Tenckhoff Đến kỹ thuật mổ nội soi ngày phát ( , ,16) triển Có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội Đánh giá tai biến biến chứng phẫu thuật 62 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân STMGĐC có định đặt thơng Tenckhoff để làm TPPM Bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân STMGĐC có định tuyệt đối định tương đối cho TPPM Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu Theo dõi tái khám định kỳ bệnh viện Trung Vương Tiêu chuẩn loại trừ Có chống định tuyệt đối chống định tương đối phẫu thuật: Thu thập kiện Thăm khám lâm sàng ghi nhận: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số nhập viện, ngày mổ, ngày viện, cân nặng, chiều cao Những tiền bệnh lý nội - ngoại khoa Tiền sử lọc máu Kết xét nghiệm máu lúc nhập viện lúc mổ: huyết đồ, Hematocrite, BUN, creatinin, Kali máu, TP- TCA, Albumin… Trong trình phẫu thuật ghi nhận: Phương pháp mổ Phương pháp vô cảm Cắt mạc nối lớn Chảy máu, chạm thương tạng ổ bụng Thời gian mổ Tình trạng phúc mạc Tình trạng MNL… Các biến chứng: Chảy máu ổ bụng, rò rỉ dịch chân ống, thơng chức năng, viêm vị trí lổ thơng, viêm phúc mạc sau mổ vả biến chứng khác Thởi điểm rút bỏ thông Kỹ thuật Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân tham vấn kỹ phương pháp phẫu thuật, bước tiến hành nguy Bệnh nhân tắm sát khuẩn vùng mổ Betadin đêm trước ngày chuyển vào phòng mổ Kháng sinh dự phòng cho trước mổ 60 phút Đặt thông tiểu trước Nghiên cứu Y học mổ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật mổ mở thông Tenkhoff tiêu chuẩn có nút chặn Dacron, loại thơng đầu cong Dàn máy nội soi ổ bụng có sẵn phòng mổ, cần dùng đến Tất TH cố gắng điều trị bệnh thật ổn trước mổ Tất TH chuẩn bị mổ chương trình Các bước tiến hành Bước 1: Bệnh nhân nằm ngữa, gây mê nội khí quản gây tê tủy sống Bước 2: Xác định vị trí rạch da: Đặt bờ đầu cong thông Tenkhoff nằm khớp vệ -3 cm, vị trí nút chặn thơng Tenkhoff thành bụng điểm vết mổ Rạch da dài - cm song song với đường bên trái rốn ngang qua vị trí xác định này, cho vị trí nằm vết mổ Rạch da bên trái bệnh nhân thuận tay phải ngược lại Mở trước cân thẳng bụng theo chiều ngang, bóc tách theo chiều dọc thẳng bụng, mở sau cân thẳng bụng theo chiều ngang mở phúc mạc để vào ổ bụng Khâu sợi chờ Vicryl 4.0 kim tam giác mép bên lổ mở phúc mạc Bước 3: Cắt mạc nối lớn: Cắt phần MNL thường quy Kéo nhẹ nhàng MNL ổ bụng Kẹp - cắt - cột lần mạc nối lớn Silk 3.0 Cắt MNL từ trái sang phải, đường mổ bên trái ngược lại Trường hợp MNL q dày kéo phần MNL ngồi, cắt - cột đưa lại vào ổ bụng tiếp tục kéo phần cắt cột tiếp tục làm Thường cắt MNL nhìn thấy ruột non bên khơng kéo MNL ngồi dừng cắt Kiểm tra cầm máu kỹ Nếu xác định có điểm chảy máu, phải đốt MNL vị trí cột bổ sung Chú ý tránh cắt phạm vào ruột non đại tràng Bước 4: Đặt thông Tenckhoff: Thông Tenckhoff với nòng dẫn đưa qua vết mổ hướng đến túi bàng quang- trực tràng nam túi Douglas nữ Khi nòng dẫn vướng lại túi hạ nòng dẫn thấp xuống, (chú ý không dùng lực đẩy làm tổn 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học thương tạng ổ bụng) di động nòng dẫn qua lại vài lần để chắn đầu nòng dẫn vị trí, sau đẩy thơng Tenckhoff vào vừa rút nòng dẫn Bước 5: Khâu phúc mạc với nút chặn trong: Hai sợi Vicryl 4.0 khâu chờ ban đầu đóng nhỏ lổ mở phúc mạc mũi khâu vắt Sau khâu vắt đính phúc mạc vào nút chặn Kiểm tra kỹ vị trí rách phúc mạc phải khâu bổ sung Đảm bảo phúc mạc phải khâu kín Bước 6: Tạo khoang tiền phúc mạc: Bóc tách phúc mạc xung quanh vị trí nút chặn trong, vừa đủ rộng để tạo khoang tiền phúc mạc Chú ý bóc tách nhẹ nhàng để tránh chảy máu rách phúc mạc Bước 7: Tạo đường hầm da: Dùng dụng cụ dùi xuyên qua lớp cân -cơ - mỡ da, chếch thẳng xuống dưới, từ sau trước, lổ thoát da thông cách vết mổ 5cm hơn, nút chặn nằm trước phúc mạc sau cân sau thẳng bụng, đoạn thẳng nút chặn nút chặn ngồi tạo thành hình chữ U ngược xuống dưới, tạo thành neo định hướng cho thơng Tenckhoff Cách nút chặn ngồi cách lổ da dài (≥ cm) Chú ý: Mũi nhọn dùi phải kiểm sốt ngón tay trỏ phẫu thuật viên, tránh xuyên thủng qua phúc mạc Không dùng dao rạch rộng lổ da thơng Bước 8: Kiểm tra lưu thông thông Tenckhoff: Sử dụng Natri Chlorua 0,9 % 500ml pha 500 UI Heparin, cho chảy qua thơng khoảng 200ml, sau cho nước chảy ra, nước chảy thành dòng với số lượng tương đương số lượng chảy vào Làm test nước lần, sau đóng phúc mạc sau đưa thông Tenckhoff qua đường hầm da Bước 9: Đóng vết mổ: Khâu lớp cân Vicryl 2.0 khâu da daflon 2.0 Liệt kê định nghĩa biến số Bảng 1: Định nghĩa biến số Stt 64 Biến số Định nghĩa Tốt Trung bình Dịch lọc chảy Dịch lọc chảy thành thành dòng Số Là tình trạng dịch lọc chảy vào dòng Có số biến Lưu thơng dịch lượng dịch vào chảy khỏi khoang phúc mạc chứng ngoại khoa ngang khắc phục Vết mổ song song đường Nhiễm trùng, đáp ứng nội Vết mổ Vết mổ lành bên trái bên phải rốn khoa Chân ống dẫn Là vị trí lổ thông Tenckhoff lưu Thông Tenckhoff Xquang Là vị trí bóng cản quang thơng Tenckhoff Xquang bụng đứng Khơ - lành Đúng vị trí khung chậu bé Rò rỉ dịch, can thiệp nội khoa ổn định Xấu Dịch lọc lưu thông cần can thiệp có biến chứng ngoại khoa cần rút bỏ thơng Nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa Rò rỉ dịch, nhiễm trùng cần can thiệp ngoại khoa rút bỏ thông Vị trí khơng khung chậu bé Mềm mại- – Mềm mại- Khâu với nút Là tình trạng phúc mạc, có đàn hồi tốt Khâu Qúa mỏng khơng khâu Tình trạng phúc thơng khó thuận lợi cho việc khâu nối, thao với nút với nút thơng mạc mổ khăn- có rách phúc mạc tác phúc mạc hay không? thông Tenckhoff Tenckhoff quanh ống thơng dễ dàng Là tình trạng MNL, có thuận lợi Tình trạng mạc Qúa dày rối loạn cho việc cắt MNL qua vết mổ nhỏ Mỏng, mềm mại Dày vừa phải nối lớn chuyển hóa mỡ hay khơng? Chảy máu ổ Là tình trạng chảy máu vào Có, theo dõi điều trị nội Có, cần can thiệp ngoại Khơng có bụng khoang màng bụng sau mổ khoa khoa Là tình trạng thủng tạng rỗng sau Chạm thương Có, can thiệp ngoại Khơng có mổ, sai sót kỹ thuật lúc tạng rỗng khoa mổ Viêm phúc mạc Là tình trạng VPM sớm ≤ 1tháng, Viêm, đáp ứng với điều trị Viêm, điều trị nội thất bại Không viêm sau mổ muộn > tháng sau mổ nội khoa rút bỏ thơng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng 3: Bệnh kết hợp (n= 36) Xử lý phân tích kiện Dữ liệu xử lý phần mềm SPSS for Window 16.0 Phân loại kết phẫu thuật Tốt: Dịch lọc chảy vào – chảy thành dòng, dịch vào số lượng Khơng có biến chứng phẫu thuật mổ, sau mổ sau viện Trung bình: Dịch lọc chảy vào – chảy tốt Có số biến chứng ngoại khoa khắc phục như: rò dịch chân ống, nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc, tắc thông thông di chuyển… Kém: Dịch lọc chảy vào – chảy cần can thiệp ngoại khoa có biến chứng ngoại khoa cần rút bỏ thông như: Tắc thông xoắn gập, chảy máu ổ bụng, chạm thương tạng rỗng… KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân: Tổng số có 36 TH phẫu thuật từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2017 Trong nam chiếm 66,66% (n = 24), nữ chiếm 33,33% (n = 12) Tuổi trung bình 49,44 ± 15,106 tuổi (21 – 76 tuổi) Tất TH mắc STMGĐC nhập viện tình trạng cấp cứu bệnh nhân lọc máu chuyển sang làm TPPM, có bệnh kèm như: tăng huyết áp, thiếu máu tim, suy tim, thiếu máu mạn, đái tháo đường type Độ lọc cầu thận trung bình lúc nhập viện ± 3,071 ml/phút Tất bệnh nhân có độ lọc cầu thận ≤ 15 ml/phút Hemoglobin trước mổ 9,64 ± 1,825 g/dl (Đã có bệnh nhân truyền hồng cầu lắng) Chỉ số BMI lúc nhập viện 21,48 ± 2,988 Bảng 2: Những thống kê mô tả tình trạng bệnh nhân (n= 36) Tuổi BMI Độ thải Creatnine Hemoglubine trước mổ Số TH Nhỏ 36 21 36 15 36 36 Nghiên cứu Y học Lớn 76 28 Trung Độ lệch bình 49,44 15,106 21,48 2,988 15 7,00 3,071 13 9,64 1,825 Bệnh kết hợp Số trường hợp THA- TMM 11 THA-TTM-ĐTĐ 04 THA-TMM-TMCT 04 THA-ST 02 THA- TMM-ST 02 THA- ĐTĐ-TMM-ST 02 THA-TMCT 02 THA 01 THA-ĐTĐ 01 THA- ĐTĐ-ST 01 ĐTĐ-TMM 01 THA-ĐTĐ-TMCT 01 THA- ĐTĐ-TMM-TMCT 01 THA- TMM-ST-TMCT 01 THA- ĐTĐ-ST-TMCT 01 THA-ĐTĐ-TMM-ST01 TMCT Tỉ lệ % 30,55 11,11 11,11 11,11 11,11 11,11 11,11 2,77 2,77 2,77 2,77 2,77 2,77 2,77 2,77 2,77 THA: tăng huyết áp ĐTĐ 2: đái tháo đường Type TMM: thiếu máu mạn ST: suy tim TMCT: thiếu máu tim Có 35 trường hợp THA, 26 trường hợp TMM, 12 trường hợp ĐTĐ Type 2, 10 trường hợp ST, trường hợp TMCT Đa số TH có thiếu máu mạn truyền máu trước mổ Tình trạng phẫu thuật vùng bụng trước mổ: có TH (2,77%) mổ ruột thừa đường MacBurney, TH (2,77%) mổ bắt đường rốn Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn thường quy Mê nội khí quản 24/36 TH (66,66%), 12/36 TH (33,33%) tê tủy sống Thời gian mổ trung bình 66,7 ± 14,028 phút, ngắn 40 phút, dài 100 phút Cắt mạc nối lớn 28/36 TH (77,78%) Có TH khơng tìm thấy mạc nối lớn, chúng tơi nội soi ổ bụng lúc đó, thấy mạc nối lớn dính vào dây chằng liềm gan dính vào thành bụng tầng mạc nối lớn q ngắn, TH khơng cắt mạc nối lớn Mạc nối dày khoảng 17/36 TH (47,22%) Tạo hình chữ U ngược tiền phúc mạc 32/36 TH (88,88%) Vị trí thơng phim bụng đứng sau mổ vị trí, bóng cản quang thơng nằm khung chậu bé 30/36 TH (83,33%) TH (13,88%) thông lệch qua hố chậu phải hố chậu trái, nhiên lưu thông 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học dịch lọc tốt, không bị nghẹt thơng Có TH (2,77%) thơng nằm vị trí góc đại tràng trái, thơng di chuyển, bị mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh gây nghẹt thông, phải phẫu thuật nội soi để cứu thông Kết điều trị vòng tháng sau mổ Kết điều trị Tốt Số trường hợp (n=36) 33 Kết mổ mở đặt thông Tenckhoff cắt MNL thường quy Trung bình Thời gian theo dõi sau mổ làm TPPM ngắn tháng, dài 48 tháng Thời gian tồn thông trung bình 23 ± 13,592 tháng Bảng 4: Kết điều trị phương pháp mổ mở (n= 36) Kết điều trị Số TH Nguyên nhân Tốt 28 Không Trung bình - Nghẹt thơng - VPM đáp điều trị nội khoa - VPM không đáp ứng điều trị nội khoa (3 ca) - Thoát dịch qua khe hồnh phải (1 ca) - Rò rỉ dịch qua chân ống (1 ca) Kém 1 Tỉ lệ %/ Số tháng 77,77/ 48 tháng 8,33/ 48 tháng 13,88/ 48 tháng Có TH (8,33%) cho kết điều trị trung bình Đây bệnh nhân mắc biến chứng sớm vòng tháng sau mổ Trong đó: TH (2,77%) bị nghẹt thơng thơng di lệch vị trí Còn lại TH (5,55%) VPM đáp ứng điều trị nội khoa, thời gian < tháng sau mổ Có TH (13,88%) cho kết điều trị kém, bệnh nhân mắc biến chứng muộn phương pháp này, phải rút bỏ thông vào tháng thứ 4, 8, 16, 19 24 Còn lại 28/36 TH (77,77%) cho kết điều trị tốt Kết lưu thông dịch Bảng 5: Kết lưu thông dịch Lưu thông dịch Số trường hợp(n= 36) Tỉ lệ % Tốt 34 94,44 Trung bình 01 2,77 Kém 01 2,77 Kết LTD tương tự tác giả khác: Tốt 34/36 TH (94,44%) TH (2,77%) có kết LTD trung bình TH (2,77%) cho kết LTD kém, TH thơng di lệch sai vị trí 66 Bảng 6: Kết điều trị vòng 01 tháng sau mổ Ngun nhân Tỉ lệ% Khơng VPM đáp ứng nội khoa Tắc thông thông di chuyển 91,66 5,55 2,77 Có 33/36 TH (91,66%) cho kết tốt TH (8,33%) cho kết trung bình, TH viêm phúc mạc đáp ứng điều trị nội khoa TH nghẹt thông thông di chuyển Biến chứng sớm phương pháp Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ (n= 36) Các biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ % Tắc thông thông di chuyển+ 2,77 mạc nối lớn bám vào Vêm phúc mạc sớm ≤ tháng 5.55 sau mổ Có TH có biến chứng sớm, thời gian ≤ tháng sau mổ Trong đó: TH (2,77%) nghẹt thơng, thơng di lệch sai vị trí, mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh TH (5,55%) viêm phúc mạc đáp ứng với nội khoa Biến chứng muộn Bảng 8: Biến chứng muộn sau mổ (n= 36) Các biến chứng Rò rỉ dịch qua chân ống da Thốt dịch qua khe hồnh Vêm phúc mạc Số trường hợp Tỉ lệ % 2,77 2,77 8,33 Có TH (13,88%) có biến chứng muộn, phải rút bỏ thông, bao gồm: TH viêm phúc mạc kháng trị nội khoa TH bị rò rỉ dịch chân ống, viêm đường hầm không đáp ứng điều trị nội khoa Còn lại TH dịch qua khe hoành phải 4/5 TH quay lại lọc máu thận nhân tạo, TH tử vong sau bệnh lý kết hợp nhồi máu não tái phát, viêm phổi Xử trí biến chứng Tắc thơng thơng di lệch kèm MNL bám dính gây tắc TH (2,77%), phải phẫu thuật nội soi chỉnh sửa lại thông Tenckhoff Trường hợp ghép thận đầu năm 2017 TH cho kết điều trị trung bình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Viêm phúc mạc Có TH (13,88%) VPM, đó: TH (5,55%) VPM biến chứng sớm, đáp ứng điều trị nội khoa, cho kết điều trị trung bình Còn lại TH (8,33%) VPM biến chứng muộn sau mổ, không đáp ứng điều trị nội khoa phải rút bỏ thông Biến chứng thông nguyên nhân khác Có TH (22,22%) bệnh nhân tử vong ngun nhân khác khơng liên quan đến thơng Tenckhoff Bảng 9: Biến chứng thông nguyên nhân Ngun nhân Viêm phúc mạc Rò dịch chân ống Thốt dịch qua khe hoành phải Bệnh nhân tử vong nguyên nhân khác Tổng cộng Số trường hợp Tỉ lệ % (n= 36) 8,33 2,77 2,77 22,22 13 36,11 Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có TH thơng bệnh nhân tử vong nguyên nhân: suy tim, nhồi máu tim, viêm phổi, nhồi máu não Có 28 TH (77,77%) tồn Có 23 thơng Tenkhoff (63,88%) tồn Chuyển sang lọc máu thận nhân tạo TH (11,11%), Chuyển sang ghép thận TH (2,77%) Kết điều trị đến lúc kết thúc nghiên cứu: Tốt 28 TH (77,77%), TH (8,33%) cho kết điều trị trung bình, TH cho kết điều trị chiếm tỉ lệ 13,88% BÀN LUẬN Kỹ thuật đặt thông Tenckhoff cắt mạc nối lớn thường quy Tình trạng bệnh nhân Đa số bệnh nhân mắc bệnh kết hợp tăng huyết áp, lại mắc bệnh kết hợp trở lên THA + TMM, THA + ĐTĐ THA + ST THA + ST + ĐTĐ… bệnh nhân mắc nhiều bệnh kết hợp THA – ĐTĐ – TMM – ST - TMCT Có nhiều bệnh nhân nhất, 11/36 bệnh nhân (30,55%) Nghiên cứu Y học có nhóm bệnh kết hợp THA - TMM Đa số bệnh nhân thiếu máu mạn truyền máu trước mổ Vết mổ cũ thành bụng Với trường hợp bệnh nhân có vét mổ cũ, chúng tơi khơng gặp khó khăn việc đặt thơng Tenckhoff vào túi Douglas túi bàng quang - trực tràng Vị trí vết mổ Có 36 trường hợp (100%) bệnh nhân thuận tay phải, vị trí mổ bên trái song song với đường trắng Vị trí bên trái thuận tiện cho bệnh nhân thuận tay phải Theo Trần Ngọc Sinh(15) đa số tác giả khác đường mổ bên làm giảm nguy rò rỉ dịch lọc sau mổ, vị trí nằm lớp thẳng bụng, giúp mô tế bào dễ mọc quanh nút chặn vị trí bên thơng, giúp cố định thơng tốt hơn(5) Vị trí nút chặn ngồi lổ da Trong nghiên cứu này, đặt nút chặn nút chặn nằm trước phúc mạc sau thẳng bụng Nút chặn sau thẳng, đường hầm da chếch thẳng xuống dưới, từ sau trước, lổ da cách vết mổ cm, độ dài từ nút chặn ngồi đến lổ da dài Tác giả Phạm Văn Bùi (2010)(11), đặt nút chặn nút chặn nằm trước phúc mạc sau thẳng, nút chặn đoạn thông nút chặn tạo thành dạng hình chữ U ngược xuống Lổ da cách bờ vết mổ cm Chúng cố gắng đưa lổ da cách bờ vết mổ ≥ cm, độ dài từ nút chặn đến lổ da thường dài (≥ cm), với hình chữ U ngược tạo thành neo định hướng cho thông Tenckhoff Cách làm nút chặn ngồi cố định chắc, bị trồi da, tránh gây nhiễm trùng đường hầm thơng Có 04 trường hợp khâu nút chặn vào phúc mạc, phúc mạc mỏng, độ đàn hồi rách Nên phải đóng phúc mạc cân sau thẳng bụng vào với nút chặn 67 Nghiên cứu Y học Đưa thông xuyên thẳng bụng nút nằm da 1/4 trường hợp thông lệch, tắc thông mạc nối lớn vị trí góc đại tràng trái Có 1/4 trường hợp rò rỉ dịch chân ống phải rút bỏ thơng vào tháng thứ Do nên tạo khoang tiền phúc mạc, khâu phúc mạc vào nút chặn phải đảm bảo phúc mạc phải khâu thật kín Vấn đề cắt mạc nối lớn Chúng tơi cắt MNL 28/36 trường hợp (77,77%) Trong trường hợp lại khơng tìm thấy MNL chiếm tỉ lệ 22,22%, nội soi ổ bụng lúc mổ thấy MNL ngắn MNL dính lên thành bụng tầng dính lên dây chằng liềm gan Tác giả Phạm Văn Bùi ghi nhận tỉ lệ tắc thông sau mổ MNL 2%(11) Trong trường hợp khơng tìm thấy MNL mổ, sau mổ thông bị tắc MNL, phải phẫu thuật nội soi để cứu thơng sau Tác giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận trường hợp tắc thông sau mổ chiếm tỉ lệ 4,8% Phải phẫu thuật nội soi cứu thông trường hợp, trường hợp lại VPM, viêm dính nhiều ổ bụng, không tạo khoang vào ổ bụng, phải rút bỏ thông, chuyển sang lọc máu thận nhân tạo(15) Tác giả Nicholson M.L ghi nhận 235 trường hợp, 38% trường hợp cắt MNL bán phần theo dõi năm làm TPPM, thấy nhóm có cắt MNL bán phần có chức thơng làm TPPM cao nhóm khơng cắt với p = 0,002(9) Như vậy, đa số tác giả ghi nhận vấn đề tắc thông sau mổ MNL quấn quanh, biến chứng thường gặp phương pháp đặt thông Tencckhoff để TPPM Về kỹ thuật mổ Hiện vấn đề kỹ thuật đặt thơng Tenckhoff có nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật khác Mục tiêu chung làm cho kết lưu thông dịch tốt hơn, thời gian thông tồn thông kéo dài Bệnh nhân phẫu thuật đặt thơng Tenckhoff bệnh nhân STMGĐC có nhiều bệnh kết hợp, cố gắng điều trị 68 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 bệnh kết hợp, chỉnh số huyết học, sinh hóa gần số bình thường trước mổ Như truyền máu, truyền Albumin Trong nghiên cứu 24/36 TH gây mê nội khí quản chiếm tỉ lệ 66,66%, 12/36 TH gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ 33,33%, khơng có TH tử vong sau mổ Mê nội khí quản, tê tủy sống làm thành bụng mềm, kèm với phúc mạc không mỏng, chắc, độ đàn hồi tốt, làm dễ cho cắt – cột mạc nối lớn, đóng nút thơng với phúc mạc, tạo hình chữ U ngược nút chặn tạo đường hầm dài từ nút chặn trước phúc mạc da Nên làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngồi thơng da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường hầm dài từ nút chặn đến da Đây xem cải biên nhỏ kỹ thuật phương pháp mổ Về biến chứng Thông chức Có TH (2,77%) thơng di chuyển sai vị trí tắc thơng MNL vị trí góc đại tràng trái bám dính Trường hợp tắc thơng bệnh nhân nằm lâu sau mổ, nhiễm trùng huyết từ Catheter lọc máu Trường hợp không khâu nút chặn với phúc mạc, mà phải khâu nút chặn vào phúc mạc sau thẳng bụng, không tạo khoang tiền phúc mạc đưa nút chặn ngồi da, nên có lẽ khơng tạo neo định hướng cho thông Tác giả Phạm Văn Bùi thông chức chiếm tỉ lệ 2%(11) Trong TPPM, thông thương thông quan trọng, định thành công TPPM Để giảm thiểu nguy gây bế tắc đường thơng, người ta thay đổi hình dạng đầu bụng thơng, kể loại như: thông TWH, thông T- Fluted, thông Ash, thông Coiled Tenckhoff Dù vậy, tỷ lệ nghẹt đường khoảng 17% Tác giả Phạm Văn Bùi sử dụng loại thơng Tenckhoff đầu cuộn tròn (Coiled Tenckhoff catheter) Tuy nhiên, có trường hợp nghẹt đường ra, có trường hợp MNL quấn quanh lúc mổ đặt thơng khơng cắt MNL Trong trường hợp làm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 TPPM năm 1998, có 02 trường hợp tắc đường MNL quấn quanh Ngược lại, tất trường hợp cắt mạc nối, khơng có trường hợp bị tắc đường Ngồi ra, tác giả Phạm Văn Bùi có trường hợp thông di chuyển, nhờ cắt MNL nên trường hợp, thông hoạt động tốt, bảo đảm siêu lọc Y văn đề cập đến vai trò cắt MNL TPPM tác giả Nicholson ML, thực mổ mở để đặt thông Tenckhoff làm TPPM cho 300 trường hợp vòng năm với 138 trường hợp chiếm tỉ lệ 38%, có kết hợp với cắt phần MNL, tác giả nhận thấy kỹ thuật giúp kéo dài thời gian sử dụng phòng ngừa tắc thơng MNL quấn quanh cách có ý nghĩa thống kê(9) Tác giả Phạm Văn Bùi, có trường hợp VPM kháng trị nội khoa, mổ để rút bỏ thông(11), mổ lại thấy cắt MNL thực qua lổ phúc mạc nhỏ đường mổ dài khoảng 3-4cm để đặt thơng, gần tồn thể MNL cắt bỏ đến sát bờ đại tràng Trong trường hợp phẫu thuật nội soi cứu thông thấy tình trạng mạc nối lớn bị cắt gần sát bờ đại tràng ngang Tác giả Trần Ngọc Sinh (2010)(14), tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đặt thông Tenckhoff không cắt MNL thường qui, để TPPM điều cho 304 trường hợp STMGĐC Có 38 bệnh nhân bị tắc ống thông Tenckhoff phẫu thuật nội soi để chỉnh sửa thông Tenckhoff Trong tổng số 38 bệnh nhân, có bệnh nhân mổ nội soi lần, tổng số lần mổ nghẹt thông 44 Biến chứng sau mổ thường gặp tắc ống thông 44/304 trường hợp chiếm tỉ lệ 14,47%, đa số MNL bám vào ống thông Đây biến chứng thường gặp tất trung tâm có làm TPPM, tỉ lệ tùy tác giả lên đến 31% Để cải thiện tình trạng này, nhiều tác giả đề nghị đặt thông kèm cắt MNL Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp cắt bỏ MNL, trừ trường hợp khơng tìm thấy MNL, nội soi ổ bụng kiểm tra Kết LTD sau mổ tương tự tác giả khác, 01 trường hợp (2,77%) bị tắc thông Nghiên cứu Y học thông di lệch sai vị trí bị MNL góc đại tràng trái bám dính Phòng ngừa tắc thơng MNL quấn quanh, biến chứng thường gặp gây phiền phức cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ MNL lúc đặt thơng Tenckhoff Viêm phúc mạc Có trường hợp (5,56%), VPM sau lần thay dịch đầu tiên, biến chứng sớm vòng tháng sau mổ, điều trị nội khoa ổn định Có trường hợp (8,33%) biến chứng muộn sau mổ tháng, VPM kháng trị nội khoa phải rút bỏ thông vào tháng thứ 8,16 24 Tỉ lệ VPM muộn nghiên cứu 05/36 trường hợp tương đương 13,88%/48 tháng Tác giả Phạm Văn Bùi 2005, mổ hở có cắt MNL, ti lệ VPM 23,5%/98 tháng(11) Tác giả Trần Ngọc Sinh 2013 mổ nội soi tối thiểu có cắt MNL không thường quy, tỉ lệ VPM 4,8%/24 tháng(15) Theo tác giả Hussain MI (2013), VPM sau phẫu thuật đặt thông 9,2%/47 tháng(6) Biến chứng VPM sớm sau mổ nghiên cứu không gây thông Những biến chứng gây thông diễn bệnh nhân viêm phúc mạc muộn sau mổ, có lẽ có liên quan đến vấn đề vệ sinh lúc thay dịch nhà Rò dịch qua chân ống da Chúng gặp trường hợp (2,77%) rò rỉ dịch da, sau tháng phải rút bỏ thông nhiễm trùng chân ống Tác giả Trần Ngọc Sinh tỉ lệ 2,4%, nhiên trường hợp tự lành, không thông(15) Như vậy, phải đảm bảo phúc mạc phải khâu kín, nút tiền phúc mạc, đường hầm xuyên thẳng bụng da dài, tránh rò rỉ dịch thẩm phân da, tránh trồi nút chặn da, nhiễm trùng chân ống thông, nhiễm trùng đường hầm, dẫn đến thông Chảy máu ổ bụng sau mổ Chúng không gặp trường hợp Tác giả Trần Ngọc Sinh ghi nhận trường hợp tỉ lệ 1,6% Tuy nhiên điều trị nội khoa(15) 69 Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu nhận thấy phẫu thuật mổ mở đặt thơng Tenckhoff có cắt MNL thường quy phương pháp đơn giản, an toàn hiệu Phẫu thuật làm cải thiện rõ rệt chức lưu thông dịch lọc thông Tenckhoff với tỉ lệ lưu thông dịch tốt 97,22% Kết điều trị vòng ≤ 01 tháng sau mổ: Tốt 33/36 trường hợp (91,66%), trung bình 3/36 trường hợp (8,33%) Đây kỹ thuật khơng khó khăn, cần tỉ mỉ Khơng có tai biến, biến chứng nghiêm trọng mang lại kết tốt cho bệnh nhân Có thể áp dụng kỹ thuật tất bệnh viện mà phòng mổ có trang bị máy gây mê đội ngũ phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại Tổng quát chuyên khoa ngoại Tiết niệu Làm thêm dụng cụ dùi đưa đầu ngồi thơng da có góc mở ≥ 160 độ, để dễ tạo đường hầm dài từ nút chặn trước phúc mạc da Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 10 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 Bar-Zohar D et al (2006): Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheterfor the treatment of end stage renal failure: experience with the pelvic fixation technique: 1st Med Assoc J 8(3): 174-178 Dương Quang Vũ (2010) Kết phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thông Tenckhoff điều trị thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động Bệnh Viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học Việt Nam, 375: 528-533 Eklund B, Groop PH, Halme L et al (1998): Peritoneal dialysis access: a comparison of peritoneoscopic and surgical insertion techniques Scan J Urol Nehrol Scand 32: 405–408 Gokal R (2005) Peritoneal dialysis and complications of technique In: Davidson A, Cameron S, Ritz E et al Oxford Textbook of clinical Nephrology, 3th ED, Oxford University Press Gokal R, Alexander S, Ash S et al (1998): Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 Update Perit Dial Int, 18:11–33 15 16 17 Hussain ML, Al- Salamah SM, Aziz R et al (2013): Outcome of open Tenckhoff catheter insertions: years experience in a major tertiary central Saudi Arabia J Ayub Med Coll Abbotttabad, 25(3-4):12-15 Jiang C, Xu L, Chen Y, Yan X, Sun C, Zhang M (2014) A modified-open surgery for peritoneal dialysis catheter placement decreases catheter malfuntion Perit Dial Int, 34(4): 358- 367 Lo WK, Cheung WC, Chan TM, Lo CY, Lu SL and Cheng LKP (1992) Result of lower paramedian inserted of Tenckhoff catheter Journal of the Hong Kong Medical Associations Vol 44, No.3,159-163 Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Nguyên Khôi, Hồ lưu Châu cs (2005) Tình trạng lây nhiễm vi rút viêm gan C biện pháp phòng ngừa lây chéo khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai 2011- 2012 Tạp chí Y Học Việt Nam, số đặt biệt (chuyên đề tiết niệu – thận học),348 -358 Phạm Văn Bùi (2008) Ưu điểm thẩm phân phúc mạc so với thận nhân tạo điều trị suy thận mạn giai doạn cuối Tạp chí Y Học Thực Hành- chuyên đề thận học tiết niệu học 2006-2007, số 631+632, 248-253 Phạm Văn Bùi (2010) Cắt mạc nối lớn thường quy đặt catheter làm thẩm phân phúc mạc Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 20-26 Phạm Văn Bùi (2008) How peritoneal dialysis has developed in Việt Nam, Perit Dial Int, Vol 28, supplement 3, 63-66 Tenckhoff J, Schechter HA: Bacteriologically safe peritoneal access device Trans A Soc Artif Intern Organs 14:181–187, 1968 Trần Ngọc Sinh cộng (2010) Kết phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông Tenckhoff ngặt Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 143-146 Trần Ngọc Sinh cộng (2013) Nghiên cứu hiệu phẫu thuật nội soi tối thiểu đặt thơng Tenkhoff Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17 119-130 Trần Vinh (2013) Đánh giá kết đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17 147- 152 Trương Hồng Minh (2012) Đánh giá vai trò cắt mạc nối lớn phẫu thuật đặt thông Tenckhoff thẩm phân phúc mạc Bệnh viện Nhân Dân 115 Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16 472- 476 Ngày nhận báo: 10/08/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/08/2018 Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... (2013) Đánh giá kết đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17 147- 152 Trương Hoàng Minh (2012) Đánh giá vai trò cắt mạc. .. bị mạc nối lớn góc đại tràng trái quấn quanh gây nghẹt thông, phải phẫu thuật nội soi để cứu thông Kết điều trị vòng tháng sau mổ Kết điều trị Tốt Số trường hợp (n=36) 33 Kết mổ mở đặt thơng Tenckhoff. .. thuật mổ mở đặt thông Tenckhoff Việt bệnh suy thận mạn, có khoảng 10.000 Nam thực vào năm 2004 Bệnh Viện bệnh nhân cần phải điều trị thay thận( 12) Nhân Dân 115(11,12) Bệnh Viện Chợ Rẫy Phẫu Bệnh