Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: Đặc điểm lâm sàng, hình thái và yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu tiến hành đối với 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York, nghiên cứu tiến hành khảo sát bằng siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm hệ tĩnh mạch sâu cùng với tĩnh mạch hiển lớn, tim mạch hiển bé, và các nhánh phụ, siêu âm cả 2 chân.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NƠNG CHI DƯỚI:   ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH THÁI VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ  Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh**  TĨM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, hình thái học và yếu tố nguy cơ của huyết khối  tĩnh mạch nơng (HKTMN) chi dưới.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mơ tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại  Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính  mức  độ  III,  IV  theo  Phân  loại  chức  năng  của  Hiệp  Hội  Tim  New  York  (NYHA‐FC).  Khảo  sát  bằng  siêu  âm  Doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm hệ tĩnh mạch sâu cùng với tĩnh mạch (TM) hiển lớn, TM hiển bé, và các  nhánh phụ. Khảo sát siêu âm cả 2 chân.  Kết  quả:  Tỷ  lệ  HKTMN  chi  dưới  ở  bệnh  nhân  suy  tim  mạn  tính  mức  độ  NYHA  III,  IV  là  27,2%  (37/136BN). Tuổi trung bình 76 (76,1 ± 11,6). Tỷ lệ nữ là 67,6%. Chỉ có 8,1% bệnh nhân có sưng nề chân.  91,9% bệnh nhân có huyết khối ở TM hiển lớn (tất cả đều ở đoạn trên gối (đoạn gần)), 14,7% ở chổ nối hiển‐ đùi).  HKTMN  tìm  thấy  ở  chân  phải  là  67,6%,  chân  trái  45,9%.  HKTMN  thường  xảy  ra  ở  1  chân  (86,5%),  trong đó chân phải thường có huyết khối hơn chân trái. HKTMN ở cả 2 chân là 13,5%. 75,7%. HKTMN có kết  hợp với huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). 13,5% bệnh nhân có suy van TM.  Kết luận: HKTMN khá thường gặp, nhưng triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, khơng gây chú ý, nhất là ở  bệnh nhân suy tim mạn tính. Dù HKTMN thường được cho là lành tính, bệnh có thể kết hợp với HKTMS hoặc  dẫn đến HKTMS và làm gia tăng thun tắc phổi (TTP). Điều quan trọng là phải ngăn chặn sự kết hợp này.  Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch nơng.  ABSTRACT  SUPERFICIAL VENOUS THROMBOSIS (SVT)OF THE LOWER LIMBS:   CLINLCAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS  Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 110 ‐ 105  Purpose:  Determine  the  incidence  and  clinical,  morphologic  characteristics  and  risk  factors  of  Superficial  Venous Thrombosis (SVT) of the lower limbs.  Materials  and  method:  Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March,  2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart  failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research  by using doppler ultrasound the lower limbs’ veins which include the deep veinous system, the great saphenous  vein, small saphenous veins and their tributaries. Ultrasonography checking in both of legs.  Results: The incidence of SVT in the lower limbs of Chronic Heart Failure grade III, IV by NYHA‐FC was  27.2% (37/136 patients). The average age is 76 (76 ± 11.6). Women is 67.6%. 8.1% patients have swelling in the  lower extremities. 91.9% patients have thrombolus in the great saphenous vein (all are found in above the knee  (proximal)), 14.7% at the saphenofemoral junction. SVT in the right leg is 67.6%, in the left leg is 45.9%. SVT  occurs more commonly in 1 leg (86.5%), with the incidence on the right leg is higher on the left leg. The incidence   Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc, BV. Nhân Dân Gia Định.  Viện 103.  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   111 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học  of SVT in both 2 legs is 13.5%. 75.7% SVT patients also have deep venous thrombosis (DVT). 13.5% with SVT  have failure of venous valves.  Conclusion:  SVT  is  a  fairly  common  disease;  however,  the  clinical  symptoms  are  not  easily  to  be  seen,  especially in chronic heart failure patients.  Although SVT is considered benign, this disease can combine with  DVT or leads to DVT and may increase pulmonary embolism (PE). It is important to prevent such combination.  Key words: Superficial venous thrombosis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh  mạch  chi  dưới,  được  chia  làm  3  hệ:  tĩnh  mạch  sâu, tĩnh mạch nơng, và tĩnh mạch xun.  Hệ tĩnh mạch nơng ở chi dưới có hai nhóm:  tĩnh  mạch  (TM)  hiển  lớn  (tĩnh  mạch  hiển  trong)  và  tĩnh  mạch  hiển  bé  (tĩnh  mạch  hiển  ngoài), chứa 10% lượng máu của toàn hệ thống  tĩnh mạch.  Tĩnh  mạch  hiển  lớn,  bắt  nguồn  từ  các  tĩnh  mạch ở mu bàn chân, đi qua phía trước mắt cá  trong  rồi  chạy  dọc  mặt  trong  của  cẳng  chân  và  đùi, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch đùi.  Tĩnh  mạch  hiển  bé,  cũng  bắt  nguồn  từ  các  tĩnh  mạch  nhỏ  ở  mu  bàn  chân  nhưng  đi  qua  phía  sau  của  mắt  cá  ngoài,  chạy  dọc  theo  mặt  ngoài  của  cẳng  chân  lên  đến  hõm  khoeo  và  đổ  vào tĩnh mạch khoeo.  Các  tĩnh  mạch  nơng  đều  có  các  van  tĩnh  mạch  để  ngăn  khơng  cho  máu  chảy  ngược  ra  ngoại vi. Ở những chỗ các tĩnh mạch này đổ vào  tĩnh mạch sâu đều có các van tĩnh mạch rất chắc  nhằm ngăn khơng cho dòng máu từ tĩnh mạch  sâu chảy ngược ra tĩnh mạch nơng.  Tên  gọi  huyết  khối  tĩnh  mạch  nông  (Superficial  vein  thrombosis)  được  dùng  thay  thế  tên  gọi  trước  đây  là  viêm  tắc  tĩnh  mạch  (Thrombophlebitis),  trong  quá  khứ  dùng  để  chỉ bệnh lý của các tĩnh mạch nông, chủ yếu là  của chi dưới, và đặc trưng bởi các dấu hiệu và  triệu  chứng  liên  quan  đến  tình  trạng  viêm  và  huyết khối(1,10).  Huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới từ lâu  được  xem  là  bệnh  lành  tính,  tự  giới  hạn,  được  trơng  đợi  tiêu  đi  tự  nhiên  và  nhanh  chóng,  và  chỉ cần điều trị triệu chứng(3,9).  112 Trên  thực  tế,  trong  vài  năm  gần  đây,  dựa  trên  mức  độ  nghiêm  trọng  của  sinh  lý  bệnh  học  đã  đưa  ra  phân  loại  mới  theo  vị  trí  tắc  nghẽn, đưa đến việc định danh 2 nhóm huyết  khối  khác  nhau:  huyết  khối  tĩnh  mạch  nông  (HKTMN)  và  huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS)(1,10).  HKTMN  có  thể  đơn  thuần  hoặc  kết hợp với HKTMS.  Trước  đây,  HKTMN  dù  có  tác  động  đến  khoảng 3‐11% dân số, thường được xem là bệnh  vơ hại, ít có hậu quả nghiêm trọng(6). HKTMN là  bệnh  thường  gặp,  nhưng  bệnh  suất  chưa  được  đánh  giá  đúng  mức.  Nghiên  cứu  các  yếu  tố  nguy  cơ  dẫn  đến  HKTMN  và  sự  kết  hợp  đồng  thời HKTMS với HKTMN cũng đã được nghiên  cứu trên thế giới(2,6).  Tại  Việt  Nam,  HKTMN  thường  chỉ  được  phát  hiện  tình  cờ  khi  truy  tìm  HKTMS,  và  cũng  chưa  có  dữ  liệu  nghiên  cứu  nào  về  loại  bệnh lý này.  Do  đó,  mục  tiêu  nghiên  cứu  là  nhằm  tìm  hiểu mức độ phổ biến, đặc điểm lâm sàng, hình  thái  và  yếu  tố  nguy  cơ  của  HKTMN  ở  bệnh  nhân suy tim mạn tính.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, đồn hệ, mơ tả.  136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  TPHCM  từ  tháng  4/2011  đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn  tính mức độ III, IV theo Phân loại chức năng của  Hiệp Hội Tim New York (NYHA‐FC: New York  Heart Association Functional Classification).  Những bệnh nhân này được khảo sát bằng  siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm  hệ  tĩnh  mạch  sâu  cùng  với  TM  hiển  lớn,  TM  hiển bé, và các nhánh phụ. Khảo sát siêu âm cả  2 chân.  Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  TM hiển lớn được khảo sát tồn bộ từ nơi  nối hiển‐đùi đến cổ chân, trong khi TM hiển bé  được  khảo  sát  tồn  bộ  từ  nơi  nối  hiển‐khoeo  đến cổ chân.  Thời  điểm  thực  hiện  khảo  sát  siêu  âm  Doppler  tĩnh  mạch  chi  dưới  là  N5‐N7,  hoặc  theo gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân.  Ghi  nhận  37/136  bệnh  nhân  (27,2%)  có  HKTMN chi dưới.  Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình thái học,  yếu  tố  nguy  cơ  các  trường  hợp  HKTMN  chi  dưới.  Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0  KẾT QUẢ  Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐  3/2013),  chúng  tôi  ghi  nhận  37/136  bệnh  nhân  (27,2%)  có  HKTMN  chi  dưới.  Có  12  nam  và  25  nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,6%.  Tuổi  37 bệnh nhân có HKTMN có tuổi từ 41 đến  94 tuổi, với tuổi trung bình 76 (76,1 ± 11,6).  Bảng 1: Phân nhóm theo tuổi  Nhóm tuổi 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 n = 37 12 13 % 2,7 8,1 13,5 32,4 35,1 8,1 Nghiên cứu Y học (8,1%) có sưng nề chân.  Đặc điểm về hình thái của HKTMN:  Bảng 3: Đặc điểm về hình thái của HKTMN  HKTMN TM hiển lớn Trên gối Dưới gối Chổ nối hiển-đùi TM hiển bé Kết hợp HKTMS Suy van TM Chân phải Chân trái Số bệnh nhân (n=37) 34 (91,9%) 34/34 (100%) 0/34 (0%) 5/34 (14,7%) (10,8%) 28 (75,7%) (13,5%) 25 (67,6%) 17 (45,9%) Bảng 4: Đặc điểm của huyết khối ở TM hiển lớn.  Huyết khối TM hiển lớn bên phải bên trái bên Tổng Số bệnh nhân (n=34) 20 (58,8%) (26,5%) (14,7%) 34 (100%) Bảng 5: Đặc điểm của huyết khối ở TM hiển bé  Huyết khối TM hiển bé bên phải bên trái Tổng Số bệnh nhân(n=4) (0%) (100%) (100%) Bảng 6: HKTM N đơn thuần và kết hợp HKTMS.  HKTMN Chân phải Chân trái Cả chân Tổng Đơn (24,3%) Kết hợp 12 12 28 (75,7%) HKTMS Tổng 20 (54,1%) 12 (32,4%) (13,5%) n=37 Cả  9  trường  hợp  HKTMN  đơn  thuần  đều  ghi nhận huyết khối ở TM hiển lớn.  Loại ‐ Mức độ Suy tim  BÀN LUẬN  Bảng 2: Loại ‐ Mức độ Suy tim  Chúng tôi ghi nhận Tỷ lệ HKTMN chi dưới  ở  bệnh  nhân  suy  tim  mạn  tính  mức  độ  NYHA  III, IV là 27,2% (37/136 bệnh nhân).  Loại - Độ Suy tim trái Suy tim phải Tổng Độ III Độ IV 18 15 19 (51,4%) 18 (48,6%) Tổng 33 (89,2%) (10,8%) n=37 INR trung bình là 1,32 ± 0,50. Trị số lớn nhất  ghi nhận được là 3,86.  D‐dimer trung bình là 5484,67 ng/mL. Có 1  trường  hợp  kết  quả  D‐dimer  âm  tính  (