Nghiên cứu tiến hành đối với 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York, nghiên cứu tiến hành khảo sát bằng siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm hệ tĩnh mạch sâu cùng với tĩnh mạch hiển lớn, tim mạch hiển bé, và các nhánh phụ, siêu âm cả 2 chân.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NƠNG CHI DƯỚI: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH THÁI VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, hình thái học và yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch nơng (HKTMN) chi dưới. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mơ tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo Phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York (NYHA‐FC). Khảo sát bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm hệ tĩnh mạch sâu cùng với tĩnh mạch (TM) hiển lớn, TM hiển bé, và các nhánh phụ. Khảo sát siêu âm cả 2 chân. Kết quả: Tỷ lệ HKTMN chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III, IV là 27,2% (37/136BN). Tuổi trung bình 76 (76,1 ± 11,6). Tỷ lệ nữ là 67,6%. Chỉ có 8,1% bệnh nhân có sưng nề chân. 91,9% bệnh nhân có huyết khối ở TM hiển lớn (tất cả đều ở đoạn trên gối (đoạn gần)), 14,7% ở chổ nối hiển‐ đùi). HKTMN tìm thấy ở chân phải là 67,6%, chân trái 45,9%. HKTMN thường xảy ra ở 1 chân (86,5%), trong đó chân phải thường có huyết khối hơn chân trái. HKTMN ở cả 2 chân là 13,5%. 75,7%. HKTMN có kết hợp với huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS). 13,5% bệnh nhân có suy van TM. Kết luận: HKTMN khá thường gặp, nhưng triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, khơng gây chú ý, nhất là ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Dù HKTMN thường được cho là lành tính, bệnh có thể kết hợp với HKTMS hoặc dẫn đến HKTMS và làm gia tăng thun tắc phổi (TTP). Điều quan trọng là phải ngăn chặn sự kết hợp này. Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch nơng. ABSTRACT SUPERFICIAL VENOUS THROMBOSIS (SVT)OF THE LOWER LIMBS: CLINLCAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 110 ‐ 105 Purpose: Determine the incidence and clinical, morphologic characteristics and risk factors of Superficial Venous Thrombosis (SVT) of the lower limbs. Materials and method: Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March, 2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research by using doppler ultrasound the lower limbs’ veins which include the deep veinous system, the great saphenous vein, small saphenous veins and their tributaries. Ultrasonography checking in both of legs. Results: The incidence of SVT in the lower limbs of Chronic Heart Failure grade III, IV by NYHA‐FC was 27.2% (37/136 patients). The average age is 76 (76 ± 11.6). Women is 67.6%. 8.1% patients have swelling in the lower extremities. 91.9% patients have thrombolus in the great saphenous vein (all are found in above the knee (proximal)), 14.7% at the saphenofemoral junction. SVT in the right leg is 67.6%, in the left leg is 45.9%. SVT occurs more commonly in 1 leg (86.5%), with the incidence on the right leg is higher on the left leg. The incidence Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc, BV. Nhân Dân Gia Định. Viện 103. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân. ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 111 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học of SVT in both 2 legs is 13.5%. 75.7% SVT patients also have deep venous thrombosis (DVT). 13.5% with SVT have failure of venous valves. Conclusion: SVT is a fairly common disease; however, the clinical symptoms are not easily to be seen, especially in chronic heart failure patients. Although SVT is considered benign, this disease can combine with DVT or leads to DVT and may increase pulmonary embolism (PE). It is important to prevent such combination. Key words: Superficial venous thrombosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh mạch chi dưới, được chia làm 3 hệ: tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nơng, và tĩnh mạch xun. Hệ tĩnh mạch nơng ở chi dưới có hai nhóm: tĩnh mạch (TM) hiển lớn (tĩnh mạch hiển trong) và tĩnh mạch hiển bé (tĩnh mạch hiển ngoài), chứa 10% lượng máu của toàn hệ thống tĩnh mạch. Tĩnh mạch hiển lớn, bắt nguồn từ các tĩnh mạch ở mu bàn chân, đi qua phía trước mắt cá trong rồi chạy dọc mặt trong của cẳng chân và đùi, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch hiển bé, cũng bắt nguồn từ các tĩnh mạch nhỏ ở mu bàn chân nhưng đi qua phía sau của mắt cá ngoài, chạy dọc theo mặt ngoài của cẳng chân lên đến hõm khoeo và đổ vào tĩnh mạch khoeo. Các tĩnh mạch nơng đều có các van tĩnh mạch để ngăn khơng cho máu chảy ngược ra ngoại vi. Ở những chỗ các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch sâu đều có các van tĩnh mạch rất chắc nhằm ngăn khơng cho dòng máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngược ra tĩnh mạch nơng. Tên gọi huyết khối tĩnh mạch nông (Superficial vein thrombosis) được dùng thay thế tên gọi trước đây là viêm tắc tĩnh mạch (Thrombophlebitis), trong quá khứ dùng để chỉ bệnh lý của các tĩnh mạch nông, chủ yếu là của chi dưới, và đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến tình trạng viêm và huyết khối(1,10). Huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới từ lâu được xem là bệnh lành tính, tự giới hạn, được trơng đợi tiêu đi tự nhiên và nhanh chóng, và chỉ cần điều trị triệu chứng(3,9). 112 Trên thực tế, trong vài năm gần đây, dựa trên mức độ nghiêm trọng của sinh lý bệnh học đã đưa ra phân loại mới theo vị trí tắc nghẽn, đưa đến việc định danh 2 nhóm huyết khối khác nhau: huyết khối tĩnh mạch nông (HKTMN) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)(1,10). HKTMN có thể đơn thuần hoặc kết hợp với HKTMS. Trước đây, HKTMN dù có tác động đến khoảng 3‐11% dân số, thường được xem là bệnh vơ hại, ít có hậu quả nghiêm trọng(6). HKTMN là bệnh thường gặp, nhưng bệnh suất chưa được đánh giá đúng mức. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ dẫn đến HKTMN và sự kết hợp đồng thời HKTMS với HKTMN cũng đã được nghiên cứu trên thế giới(2,6). Tại Việt Nam, HKTMN thường chỉ được phát hiện tình cờ khi truy tìm HKTMS, và cũng chưa có dữ liệu nghiên cứu nào về loại bệnh lý này. Do đó, mục tiêu nghiên cứu là nhằm tìm hiểu mức độ phổ biến, đặc điểm lâm sàng, hình thái và yếu tố nguy cơ của HKTMN ở bệnh nhân suy tim mạn tính. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, đồn hệ, mơ tả. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo Phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York (NYHA‐FC: New York Heart Association Functional Classification). Những bệnh nhân này được khảo sát bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, bao gồm hệ tĩnh mạch sâu cùng với TM hiển lớn, TM hiển bé, và các nhánh phụ. Khảo sát siêu âm cả 2 chân. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 TM hiển lớn được khảo sát tồn bộ từ nơi nối hiển‐đùi đến cổ chân, trong khi TM hiển bé được khảo sát tồn bộ từ nơi nối hiển‐khoeo đến cổ chân. Thời điểm thực hiện khảo sát siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới là N5‐N7, hoặc theo gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân. Ghi nhận 37/136 bệnh nhân (27,2%) có HKTMN chi dưới. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình thái học, yếu tố nguy cơ các trường hợp HKTMN chi dưới. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0 KẾT QUẢ Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐ 3/2013), chúng tôi ghi nhận 37/136 bệnh nhân (27,2%) có HKTMN chi dưới. Có 12 nam và 25 nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,6%. Tuổi 37 bệnh nhân có HKTMN có tuổi từ 41 đến 94 tuổi, với tuổi trung bình 76 (76,1 ± 11,6). Bảng 1: Phân nhóm theo tuổi Nhóm tuổi 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 n = 37 12 13 % 2,7 8,1 13,5 32,4 35,1 8,1 Nghiên cứu Y học (8,1%) có sưng nề chân. Đặc điểm về hình thái của HKTMN: Bảng 3: Đặc điểm về hình thái của HKTMN HKTMN TM hiển lớn Trên gối Dưới gối Chổ nối hiển-đùi TM hiển bé Kết hợp HKTMS Suy van TM Chân phải Chân trái Số bệnh nhân (n=37) 34 (91,9%) 34/34 (100%) 0/34 (0%) 5/34 (14,7%) (10,8%) 28 (75,7%) (13,5%) 25 (67,6%) 17 (45,9%) Bảng 4: Đặc điểm của huyết khối ở TM hiển lớn. Huyết khối TM hiển lớn bên phải bên trái bên Tổng Số bệnh nhân (n=34) 20 (58,8%) (26,5%) (14,7%) 34 (100%) Bảng 5: Đặc điểm của huyết khối ở TM hiển bé Huyết khối TM hiển bé bên phải bên trái Tổng Số bệnh nhân(n=4) (0%) (100%) (100%) Bảng 6: HKTM N đơn thuần và kết hợp HKTMS. HKTMN Chân phải Chân trái Cả chân Tổng Đơn (24,3%) Kết hợp 12 12 28 (75,7%) HKTMS Tổng 20 (54,1%) 12 (32,4%) (13,5%) n=37 Cả 9 trường hợp HKTMN đơn thuần đều ghi nhận huyết khối ở TM hiển lớn. Loại ‐ Mức độ Suy tim BÀN LUẬN Bảng 2: Loại ‐ Mức độ Suy tim Chúng tôi ghi nhận Tỷ lệ HKTMN chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III, IV là 27,2% (37/136 bệnh nhân). Loại - Độ Suy tim trái Suy tim phải Tổng Độ III Độ IV 18 15 19 (51,4%) 18 (48,6%) Tổng 33 (89,2%) (10,8%) n=37 INR trung bình là 1,32 ± 0,50. Trị số lớn nhất ghi nhận được là 3,86. D‐dimer trung bình là 5484,67 ng/mL. Có 1 trường hợp kết quả D‐dimer âm tính (