Đề tài được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả cắt dịch kính (CDK) điều trị tổ chức hoá dịch kính (TCHDK) sau viêm màng bồ đào (VMBĐ) và một số yếu tố liên quan. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng, gồm 40 mắt (40 bệnh nhân) được phẫu thuật CDK điều trị TCHDK sau VMBĐ tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 9/2008 đến tháng 7/2009.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HỐ DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO Đỗ Như Hơn*, Cung Hồng Sơn*, Nguyễn Trọng Khải** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết cắt dịch kính (CDK) điều trị tổ chức hố dịch kính (TCHDK) sau viêm màng bồ đào (VMBĐ) số yếu tố liên quan Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả, tiến cứu khơng có nhóm chứng, gồm 40 mắt (40 bệnh nhân) phẫu thuật CDK điều trị TCHDK sau VMBĐ Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 9/2008 đến tháng 7/2009 Kết quả: thời điểm 03 tháng sau phẫu thuật, kết giải phẫu theo mức độ đục dịch kính đạt kết tốt 82,5%; trung bình 7,5%; xấu 10% Kết thị lực tăng 80%; giữ nguyên 12,5%; giảm 7,5% Kết luận: kết phẫu thuật khả quan, cải thiện đáng kể giải phẫu chức thị giác cho người bệnh Từ khoá: viêm màng bồ đào, cắt dịch kính I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng bồ đào bệnh thường gặp lâm sàng Bệnh diễn biến phức tạp nhiều hình thái để lại nhiều biến chứng TCHDK biến chứng gặp so với số biến chứng khác biến chứng nặng, khơng xử trí kịp thời nguyên nhân gây co kéo bong võng mạc Cách khoảng 30 năm, chưa có phương pháp phẫu thuật CDK bệnh nhân TCHDK sau VMBĐ kết điều trị hạn chế Tuy nhiên, khoảng thập kỷ gần nhờ tiến khoa học, kỹ thuật công nghệ tạo bước tiến điều trị bệnh dịch kính - võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau VMBĐ nói riêng Trên giới, có nhiều nghiên cứu phẫu thuật CDK để chẩn đoán, điều trị điều trị biến chứng bệnh VMBĐ, có biến chứng TCHDK Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đầy đủ CDK điều trị TCHDK sau VMBĐ Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật CDK điều trị TCHDK sau VMBĐ Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân phẫu thuật CDK điều trị TCHDK sau VMBĐ Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 9/2008 đến tháng 7/2009 *Bệnh viện Mắt Trung ương, **Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) 13 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Mắt TCHDK bệnh nhân VMBĐ ổn định - Những mắt bị TCHDK dầy đặc không soi rõ đáy mắt - Mắt TCHDK khu trú trung tâm - Những mắt TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt có sẹo giác mạc dày, thể thuỷ tinh đục nhiều, bong võng mạc - Những mắt teo nhãn cầu, chức - Có bệnh tồn thân nặng khơng cho phép phẫu thuật - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu * Loại nghiên cứu: mô tả, tiến cứu nhóm chứng * Cỡ mẫu: n = 40 * Phương pháp mổ cắt dịch kính: - Vơ cảm: gây tê gây mê tuỳ theo tuổi bệnh nhân - Cố định nhãn cầu vành mi - Cắt kết mạc sát rìa 1800 cầm máu - Chọc củng mạc cách rìa 3,5 - 4,0 mm; đặt đinh nước, đèn nội soi đầu cắt vào buồng dịch kính - Tiến hành cắt dịch kính tổ chức hố - Laser nội nhãn số trường hợp - Khâu củng mạc 7/0, mũi chữ X - Khâu kết mạc * Đánh giá kết - Kết giải phẫu + Kết tốt: dịch kính trong, soi rõ đáy mắt từ trước xích đạo đến võng mạc trung tâm, võng mạc áp + Kết trung bình: dịch kính đục khu trú, 14 Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) đáy mắt soi rõ qua vùng dịch kính trong, võng mạc áp + Kết xấu: dịch kính đục nhiều, khơng soi rõ đáy mắt bong võng mạc - Kết thị lực: theo đánh giá bảng đo thị lực vòng hở Landolt có chỉnh kính Biến đổi thị lực coi có ý nghĩa khi: + Với thị lực ĐNT > 5m: biến đổi hàng theo bảng thị lực vòng hở Landolt + Với thị lực ≤ ĐNT 5m: biến đổi thị lực so với trước mổ - Đánh giá nhãn áp: đo nhãn áp nhãn áp kế Maclakov cân 10gam Đối với trường hợp không đo ước lượng tay + Nhãn áp bình thường: từ 16mmHg 24mmHg + Nhãn áp thấp: 16mmHg + Nhãn áp cao: từ 25mmHg trở lên - Đánh giá biến chứng: biến chứng phẫu thuật, biến chứng sớm biến chứng muộn sau phẫu thuật Xử lý số liệu Số liệu ghi nhận hồ sơ nghiên cứu, xử lý theo phương pháp thống kê y học III KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới Có 40 mắt 40 bệnh nhân phẫu thuật CDK, có 55% (22/40) BN nam, 45% (18/40) BN nữ Tuổi 18 4/40 BN (10%), từ 18 - 60 tuổi 34/40 BN (85%), 60 tuổi có BN (5,0%) Bệnh nhân nhiều tuổi 77 tuổi, bệnh nhân tuổi 10 tuổi Tuổi trung bình nam 41,4 ± 16,2; nữ 36,0 ± 18,7; chung giới 40,0 ± 17,3 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1.2 Các hình thái lâm sàng TCHDK sau viêm MBĐ Bảng Các hình thái lâm sàng TCHDK sau viêm MBĐ Hình thái lâm sàng n % Khu trú 29 72,5 Toả lan 11 27,5 Màng thể mi 0,0 Co kéo màng dịch kính 0,0 Tổng 40 100,0 Trong hình thái lâm sàng, hình thái khu trú thường gặp 29/34 (72,5%) Kết phẫu thuật 2.1 Kết giải phẫu Bảng Kết giải phẫu theo mức độ đục dịch kính Dịch kính Ra viện Sau tuần Sau tháng Sau tháng Tốt n 28 30 33 33 % 70,0 75,0 82,5 82,5 Trung bình n % 11 27,5 22,5 12,5 7,5 Xấu n 1 % 2,5 2,5 5,0 10,0 Tổng 40 40 40 40 - Ở thời điểm viện 70% (28/40 BN) DK-VM tốt, 27,5% trung bình 2,5% xấu - Tại thời điểm tháng tỷ lệ BN có DK-VM tốt tăng lên (82,5%), trung bình giảm 12,5%, xấu tăng lên 5% - Ở thời điểm tháng tỷ lệ BN có DK-VM tốt 82,5%, trung bình giảm 7,5%, xấu tăng lên 10% 2.2 Kết thị lực 2.2.1 Kết thị lực trước sau mổ thời điểm theo dõi Bảng Kết thị lực trước sau điều trị Thị lực ST (+) đến ĐNT 3/10 Vào viện n (%) 29 72,5 11 27,5 Ra viện n (%) 12 30,0 25 62,5 7,5 Sau tuần 20,0 24 60,0 20,0 tháng n (%) 12,5 22 55,0 13 32,5 tháng n (%) 10,0 22 55,0 14 35,0 Sau phẫu thuật tháng tỷ lệ BN có thị lực từ ST(+) - ĐNT < 3m giảm từ 72,5% trước mổ xuống 10% Ở mức thị lực từ ĐNT ≥ 3m đến 3/10 tăng lên từ 2,75% trước mổ lên 55% Mức thị lực > 3/10 tăng lên từ 0% trước mổ lên 35% Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) 15 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 2.2.2 Biến đổi thị lực sau mổ Bảng Biến đổi thị lực sau mổ Thị lực Tăng Giữ nguyên Giảm n % n % n % Ra viện 30 75,0 20,0 5,0 Sau tuần 31 77,5 17,5 5,0 Sau tháng 32 80,0 12,5 7,5 Sau tháng 32 80,0 12,5 7,5 Sau mổ tháng có 80% thị lực tăng, 12,5% giữ nguyên 7,5% giảm 2.3 Kết nhãn áp sau phẫu thuật Bảng Kết nhãn áp trước sau điều trị thời điểm theo dõi Vào viện n (%) Ra viện n (%) 2tuần n (%) tháng n (%) tháng n (%) 0 0 (5,0) 16-24 mmHg 40 (100,0) 40 (100,0) 40 (100,0) 39 (97,5) 38 (95,0) ≥ 25 mmHg 0 (2,5) Nhãn áp 3/10 có 3BN (100%) gặp hình thái khu trú 3.2 Liên quan thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật với biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng Liên quan thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật với biến chứng sớm sau phẫu thuật Thời gian viêm Có biến chứng Khơng biến n = 16 (%) chứng n = 24 (%) < 12 tháng 18,8 15 62,5 ≥12 tháng 13 81,2 37,5 Số BN mổ trước 12 tháng kể từ VMBĐ lần cuối có biến chứng sớm 18,8%, khơng biến chứng 62,5% Số BN mổ sau 12 tháng có biến chứng 81,2%, khơng có biến chứng 37,5% IV BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu lứa tuổi lao động từ 18-60 tuổi (85%) Chính vậy, việc phát sớm, điều trị kịp thời nhằm cải thiện thị lực cho BN lực lượng lao động xã hội Tỷ lệ BN nam mắc bệnh phẫu thuật (55%) nhiều BN nữ (45%) Tỷ lệ nam/nữ 1,2/1 Hình thái lâm sàng TCHDK sau viêm MBĐ thường gặp hình thái khu trú 72,5%, hình thái tỏa lan chiếm 27,5% Hình thái màng thể mi co kéo màng dịch kính khơng gặp trường hợp Đa số BN có thị lực trước phẫu thuật mức từ ST (+) đến ĐNT 3m (72,5%) Mức thị lực từ ĐNT ≥ 3m đến 3/10 27,5% Khơng BN có thị lực > 3/10 Nhãn áp trước phẫu thuật: 100% số BN có nhãn áp giới hạn bình thường Kết phẫu thuật 2.1 Kết giải phẫu Theo thời gian, thấy kết giải phẫu theo mức độ đục dịch kính: kết tốt tăng lên, kết trung bình giảm đi, kết xấu tăng lên Những trường hợp có kết xấu BN bị biến chứng bong võng mạc, đục dịch kính Kết giải phẫu số tác giả sau mổ tháng Bảng Kết giải phẫu số tác giả Dịch kính Tác giả Yu HG, Chung H (1994) Li J cộng (2002) Đỗ Như Hơn; Nguyễn Trọng Khải (2009) Tốt Trung bình Xấu 70,2% 19,8% 10% 85,7% 10,8% 3,5% 82,5% 7,5% 10% 2.2 Kết thị lực Qua theo dõi nhận thấy, thị lực tăng so với lúc vào viện Tại thời điểm tháng sau phẫu thuật, có 80% số BN có thị lực tăng, 12,5% thị lực giữ nguyên, 7,5% thị lực giảm Kết thị lực số tác giả sau mổ tháng Bảng Kết thị lực số tác giả Tác giả Heligenhan A cộng (1994) Yu HG, Chung H (1994) Bovey EH, Herbort CP (2000) Li J cộng (2002) Đỗ Như Hơn, Nguyễn Trọng Khải (2009) Thị lực (tỷ lệ %) Giữ Tăng Giảm nguyên 82,8 12,3 4,9 69,2 20,8 10,0 80,4 5,8 13,8 72,5 15,0 12,5 80,0 12,5 7,5 Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) 17 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 2.3 Bàn luận kết nhãn áp Nhãn áp hạ đáng kể so với trước phẫu thuật, nhãn áp hạ giới hạn bình thường Sau phẫu thuật tháng có BN tăng nhãn áp Nhãn áp điều chỉnh dung dịch Timolol tra mắt Chúng gặp BN hạ nhãn áp bong võng mạc Không gặp trường hợp nhãn áp hạ kéo dài 2.4 Bàn luận biến chứng phẫu thuật Xuất huyết dịch kính phẫu thuật: chúng tơi gặp xuất huyết dịch kính nhẹ, cần nâng cao chai dịch truyền ngừng chảy máu, sau dùng điện đơng để cầm máu Một số biến chứng phù dịch kính, viêm giác mạc khía, phản ứng VMBĐ điều trị nội khoa kết tốt Biến chứng làm giảm thị lực thường gặp đục thể thủy tinh, bong võng mạc, đục dịch kính Tuy nhiên, biến chứng đục thể thủy tinh thường gặp trước mổ thể thủy tinh đục, sau mổ đục tăng nhanh Sau mổ lấy thể thủy tinh đục kết hợp đặt IOL thị lực cải thiện tốt Bàn luận số yếu tố liên quan đến kết điều trị 3.1 Liên quan hình thái khu trú tỏa lan với thị lực viện Ở hình thái khu trú kết phẫu thuật tốt hình thái tỏa lan Theo chúng tơi hình thái khu trú việc thực phẫu thuật thuận lợi hình thái tỏa lan Hơn VMBĐ nặng thường gây TCHDK hình thái tỏa lan, VMBĐ nhẹ thường gây TCHDK khu trú 3.2 Liên quan thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật với biến chứng sớm sau phẫu thuật Chúng thấy rằng, bệnh nhân phẫu thuật trước 12 tháng tỷ lệ có biến chứng sớm (18,8%) số bệnh nhân phẫu thuật sau 12 tháng (81,2%) Theo chúng tôi, bệnh nhân có thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật dài co kéo dịch kính võng mạc lâu, q trình tăng sinh dịch kính võng mạc phát triển Vì vậy, việc phát sớm, điều trị kịp thời, định phẫu thuật đúng, tiên lượng xác hạn chế biến chứng sớm sau phẫu thuật V KẾT LUẬN Cắt dịch kính theo đường qua pars plana (đường nước vào, đường nội soi đường đầu máy CDK) phương pháp có hiệu điều trị TCHDK sau VMBĐ Kết phẫu thuật khả quan, cải thiện đáng kể giải phẫu chức thị giác cho người bệnh, giảm nguy mù lòa Việc phát sớm, điều trị kịp thời, định phẫu thuật đúng, tiên lượng xác hạn chế biến chứng sớm sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO TRẦN AN (2003), “Nghiên cứu phẫu thuật ”Những kết bước đầu sử dụng máy cắt cắt dịch kính viêm nội nhãn trẻ em”, Tạp chí dịch kính để cắt thuỷ tinh thể dịch kính”, Kỷ Nghiên cứu Y học, Bộ Y tế - Đại học Y Hà Nội yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt; 1tr ĐỖ NHƯ HƠN (1996), “Nghiên cứu cắt dịch kính phẫu thuật bong võng mạc”, Luận án phó tiến sĩ khoa học y - dược TÔN THỊ KIM THANH CS (1991), 18 Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) 102-107 BOVEY E.H; HERBORT C.P (2000), “Vitrectomy in the management of uveitis” Ocul Immunol Inflamm (4):285 - 291 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HELIGENHANS A; BORNFELD N, (2002), “Therapeutic, vitrectomy for severe FOEVSTER MH, WESSING A (1994), Long - term uveitis and its complications”, Zhonghua Yan results of pars - plana vitrectomy in the management Kezazhi, 38 (4) of complicated uveitis Br J Ophthalmol (78,7): 549 - 554 LI J, TANG S, LU L, ZHANG S, LIM YU HG, CHUNG H (1994), “Results of vitreous surgery for posterior complications of chronic uveitis”, Korean J Ophthalmol; (1): 20 - 25 SUMMARY STUDYING OF TREATMENT OF VITREOUS ORGANIZASION AFTER POSTERIOR UVEITIS USING VITRECTOMY Objectives: to evaluate the result of vitrectomy and some other related factors for vitreous organizasion after posterior uveitis Methods: prospective, descriptive non controlled study based on 40 eyes of 40 patients those were vitrectomised to treat the post uveitis vitreous organizasion in VNIO from 9/2008 to 7/2009 Results: Anatomical result: good: 82.5%, moderate: 7.5%, bad: 10% Visual acuity increase 80%, unchanged: 12.5%, redusced 7.5% Conclusion: the result are promising, anatomy and function are improved Key words: vitreous organizasion, uveitis Nhãn khoa Việt Nam (Số 19 - 2010) 19 ... TRẦN AN (2003), Nghiên cứu phẫu thuật ”Những kết bước đầu sử dụng máy cắt cắt dịch kính viêm nội nhãn trẻ em”, Tạp chí dịch kính để cắt thuỷ tinh thể dịch kính , Kỷ Nghiên cứu Y học, Bộ Y tế... thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật với biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng Liên quan thời gian từ viêm MBĐ lần cuối đến phẫu thuật với biến chứng sớm sau phẫu thuật Thời gian viêm Có biến... nhãn cầu, chức - Có bệnh tồn thân nặng khơng cho phép phẫu thuật - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu * Loại nghiên cứu: mô tả, tiến cứu nhóm