Giảm đau bằng tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú

Tê khoang cạnh cột sống đơn độc hoặc kết hợp với mê toàn diện giúp kiểm soát đau tốt trong và sau mổ với ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức giảm đau khác trong phẫu thuật ung thư vú. Và mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống với bupivacaine 0,5% trong phẫu thuật ung thư vú.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GIẢM ĐAU BẰNG TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Trung Thành** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê khoang cạnh cột sống đơn độc kết hợp với mê toàn diện giúp kiểm sốt đau tốt sau mổ với tác dụng phụ so sánh với phương thức giảm đau khác phẫu thuật ung thư vú Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn tê cạnh cột sống với bupivacaine 0,5% phẫu thuật ung thư vú Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo trường hợp bệnh Phương pháp nghiên cứu: Tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ba vị trí T1, T3, T6 với tổng liều 0,3ml/kg bupivacaine 0,5% trước gây mê toàn diện 10 bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch Kết quả: Trong thời gian ba tháng từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2011, tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần thực cho 10 bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch Điểm đau VAS mức thấp (0,6-1,5) kéo dài 24 sau mổ Sau mổ, 90% bệnh nhân không cần thuốc giảm đau thêm, bệnh nhân cần thêm paracetamol để giảm đau sau mổ Không ghi nhận tai biến tác dụng phụ nghiêm trọng Kết luận: Tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần kỹ thuật đơn giản, an tồn có hiệu giảm đau tốt kéo dài 24 sau phẫu thuật ung thư vú Từ khóa: Tê cạnh cột sống, tê vùng, đoạn nhũ, phẫu thuật ung thư vú, giảm đau, bupivacaine ABSTRACT PARAVERTEBRAL BLOCK ANALGESIA FOR BREAST CANCER SURGERY Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 51 - 56 Background: Paravertebral block (PVB) alone or in addition to general anaethesia provide a better postoperative pain control with little adverse effects compared with other analgesic treatment strategies for breast cancer surgery Objectives: To evaluate the effectiveness and the safeness of paravertebral block with bupivacaine 0.5% for breast cancer surgery Study design: case series Methods: Single Injection paravertebral block was given at the level of T1 T3 T6 with total dose 0.3ml/kg bupivacaine 0.5% before general anaethesia was inducted in 10 women undergoing mastectomy and axillary dissection surgery Results: From April 2011 to July 20011, 10 patients undergoing mastectomy with axillary dissection surgery have received paravertebral block before general anesthesia The verbal analogue pain scores were low during 24 hours after surgery with VAS 0.6- 1.5 Ninety percent patients did not need any analgesic and only Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Thanh, * Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn ** 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 patient (10%) required paracetamol for pain relief No serious complication and side-effect of block was seen Conclusions: Single injection paravertebral block is a simple, safe and effective technique in providing and prolonging postoperative analgesia for breast cancer surgery Key words: Paravertebral block, regional anaesthesia, mastectomy, breast cancer surgery, analgesia, bupivacaine ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách phẫu thuật ung thư vú phẫu thuật lớn, đau nhiều sau mổ có nguy cao bị đau mãn tính sau mổ Giảm đau hiệu sau mổ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, đồng thời phòng ngừa đau mãn tính Hiện phương pháp vô cảm thường dùng phẫu thuật đoạn nhũ gây mê toàn diện giảm đau sau mổ sử dụng kết hợp thuốc giảm đau toàn thân Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực kỹ thuật tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống đoạn ngực, nơi có chứa rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn để giảm đau phẫu thuật bên vùng ngực, chí thay gây mê tồn diện phẫu thuật ung thư vú(4,5,6) Tê cạnh cột sống thực lần đầu năm 1905 Hugo Sellheim Nghiên cứu tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực phẫu thuật ung thư vú năm 1994, đến có nhiều nghiên cứu kỹ thuật chứng tỏ hiệu giảm đau kéo dài sau phẫu thuật đoạn nhũ với tỉ lệ biến chứng nơn ói sau mổ thấp(5,6,7,8) Một phân tích gộp từ 15 thử nghiệm lâm sàng 877 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú kết luận tê cạnh cột sống đơn độc phối hợp mê tồn diện kiểm sốt đau sau mổ tốt với tác dụng phụ so sánh với phương thức giảm đau khác(12) Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, tê khoang cạnh cột sống thực lần đầu vào năm 2007 chứng minh an toàn giảm đau hiệu phẫu thuật mở ngực bệnh nhân gãy nhiều xương sườn(9), nhiên chưa có nghiên cứu thực bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú 52 Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tính an tồn tê cạnh cột sống phẫu thuật ung thư vú với mục tiêu sau: Xác định điểm đau trung bình VAS vào thời điểm sau mổ Xác định tỉ lệ sử dụng thêm thuốc giảm đau sau mổ Xác định thay đổi mạch, huyết áp, SpO2 sau mổ Xác định tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh Phương pháp nghiên cứu Chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân nữ ung thư vú phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch Tiêu chuẩn loại trừ: Trường hợp khơng thực theo quy trình theo dõi chăm sóc Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 4/2011 đến tháng /2011 khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân khám tiền mê ngày trước mổ, giải thích rõ kỹ thuật tai biến, biến chứng tác dụng phụ xảy sau mổ phương pháp tê cạnh cột sống (TCCS) ký cam kết đồng ý thực Bệnh nhân thực TCCS trước khởi mê tư ngồi, xác định mốc tê cách mỏm gai T1, T3, T6 2,5 cm phía phẫu thuật Tê chổ với Lidocain 2% sau sát trùng da với dung dịch Povidin Thực TCCS kim Tuohy 22G, đâm kim thẳng góc với mặt phẳng da để xác định độ sâu từ da đến mỏm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ngang Sau đó, lùi kim đổi hướng kim xuống trượt khỏi mỏm ngang vào sâu thêm cm so với khoảng cách da – mỏm ngang Thử cảm giác khơng có sức cản bơm thuốc Tiêm thuốc tê bupivacain 0,5% với liều 0,1ml/kg vị trí Nghiên cứu Y học Các số liệu thu thập vào phiếu thu thập số liệu cho trường hợp Phân tích số liệu phần mềm thống kê SPSS 15.0 Các biến số liên tục có phân phối chuẩn tình bày số trung bình  độ lệch chuẩn Sau gây tê, bệnh nhân gây mê đặt nội khí quản với midazolam 0,05 mg/kg, sufentanil 0,2 µg/kg, propofol mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg Duy trì mê với isoflurane Trong trình mổ, bệnh nhân cho thêm sufentanil 0,2µg/kg để giảm đau M, HA tăng ≥ 30% so với số Sau mổ bệnh nhân chuyển đến phòng Hồi tỉnh theo dõi, rút nội khí quản tỉnh mê hồn tồn Các biến số định tính trình bày tần Đánh giá điểm đau thước chia độ đau VAS vào thời điểm: tỉnh mê, 1, 2, 4, 8, 12, 24 sau mổ Nếu VAS điểm, bệnh nhân cho thêm giảm đau 1g Perfalgan (paracetamol) truyền tĩnh mạch > Nếu đau cho thêm Ketorolac 30mg TM, Morphin 2-3mg TM Tuổi trung bình 55,0 ± 7,6 tuổi (tối thiểu 37 Các số liệu cần thu thập - Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, cân nặng, chiều cao - Thời thực thủ thuật (từ lúc sát trùng da đến lúc kết thúc tiêm thuốc tê), thời gian từ lúc kết thúc gây tê đến rạch da, thời gian phẫu thuật - Khoảng cách da-mỏm ngang, - Mạch, HA, SpO2 trước dẫn mê, trước sau rạch da, cuối mổ M, HA, nhịp thở, SpO2, điểm đau VAS tỉnh mê thời điểm 1, 2, 4, 8, 12, 24 sau mổ - Tổng liều Sufentanil mổ Các thuốc giảm đau sử dụng thêm sau mổ ngày thứ thứ - Các tai biến (chạm mạch, thủng màng phổi, ngộ độc hay dị ứng thuốc tê) Các tác dụng phụ: nôn ói, bí tiểu sau mổ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức suất tỉ lệ phần trăm (%) KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Trong thời gian tháng từ tháng 4/2011 dến tháng 7/2011, có 10 bệnh nhân nữ bị ung thư vú làm tê canh cột sống tiêm thuốc lần để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch tuổi, tối đa 64 tuổi) Cân nặng trung bình 55,1 ± 8,9 kg (tối thiểu 40 kg, tối đa 65 kg) Chiều cao trung bình 153,7 ± 4,4 cm (tối thiểu 150 cm, tối đa 164 cm) Khoảng cách da-mỏm ngang Khoảng cách da-mỏm ngang trung bình mức T1 3,9 ± 1,1 cm; mức T3 3,5 ± 0,8 cm mức T6 3,1 ± 0,9 cm Kỹ thuật Thời gian thực kỹ thuật trung bình 13,0 ± 5,4 phút (tối thiểu phút, tối đa 20 phút) Thời gian từ tê - rạch da trung bình 20,5 ± 6,8 phút (tối thiểu 10 phút, tối đa 30 phút) Thời gian phẫu thuật trung bình 142,5 ± 36,8 phút (tối thiểu 95 phút, tối đa 200 phút) Hiệu giảm đau Liều Sufentanil trung bình mổ 14,5 ± 4,4 µg (tối thiểu 10 µg, tối đa 25 µg) Khơng có bệnh nhân phải dùng thêm sufentanil mổ 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 VAS sau mổ Biểu đồ 3: Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ Thay đổi sinh hiệu Biểu đồ 1: VAS trung bình sau mổ Mức độ đau: Biểu đồ 4: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình, SpO2 sau mổ Tai biến-Tác dụng phụ Ghi nhận trường hợp chạm mạch đâm kim T6, sau thực lại hiệu giảm đau tốt, không ghi nhận tai biến hay tác dụng phụ Các trường hợp khác, không ghi nhận tai biến, tác dụng phụ khác liên quan kỹ thuật tê tai biến ngộ độc thuốc tê, khơng nơn ói hay bí tiểu sau mổ Biểu đồ 2: Mức độ đau theo thời gian Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ 54 BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy phương pháp tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần có hiệu giảm đau mổ kéo dài đến 24 sau mổ phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch ung thư vú Lượng sufentanil sử dụng mổ thấp, trung bình 14,5 µg, chủ yếu tiêm lúc dẫn mê nhằm giảm đau động tác đặt nội khí quản gây Trong trình mổ, bệnh nhân khơng cần dùng thêm sufentanil Sự thay đổi mạch huyết áp thời điểm mổ khơng có ý nghĩa thống kê đặc biệt thời điểm trước sau rạch da Chín bệnh nhân (90%) không cần dùng thêm thuốc giảm đau 24 đầu sau mổ, bệnh nhân đòi hỏi thêm giảm đau (VAS 4) cần thêm paracetamol đủ hiệu giảm đau VAS trung bình 0,7; Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 0,6; 0,7; 0;9; 1,3; 1,5 tương ứng thời điểm 1, 2, 4, 8, 12, 24 sau mổ Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Terheggen với điểm đau VAS trung bình 1,1(13) Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu Kuma cộng sự, điểm VAS thời điểm sau mổ nghiên cứu thấp nhiều Trong nghiên cứu Kuma, điểm VAS 2,5; 2,9; 3; 3,8; tương ứng 1, 3, 6, 12, 24 sau mổ 22% bệnh nhân không dùng thêm giảm đau, 52% bệnh nhân cần thêm diclofenac 28% bệnh nhân phải sử dụng thêm morphin để giảm đau vết mổ 24 đầu(6) Điều mẫu nghiên cứu không đủ lớn đánh giá bước đầu Về tai biến biến chứng, nghiên cứu không nghi nhận tai biến hay tác dụng phụ liên quan đến kỹ thuật tê ngộ độc thuốc tê Khi thực thủ thuật, có trường hợp chạm mạch đâm kim Trường hợp này, rút kim thực tê lại ngay; sau ghi nhận giảm đau đạt kết tốt khơng ghi nhận bất thuờng sau Khác với tê ngồi màng cứng, tê cạnh cột sống phong bế giao cảm bên nên khả gây tụt huyết áp bí tiểu thấp Điều thể rõ kết nghiên cứu với số mạch huyết áp ổn định sau mổ, không ghi nhận trường hợp bí tiểu Có nhiều cách thực tê cạnh cột sống phẫu thuật đoạn nhũ: tê điểm T4, tê nhiều điểm từ T1-T7 tê cách khoảng T1, T3, T6 nghiên cứu chúng tôi, Các tác giả Châu Mỹ ưa chuộng tê nhiều điểm, tác giả Châu Âu thích tê điểm Mặc dù chưa có nghiên cứu so sánh hiệu cách tiếp cận trên, tác giả chứng tỏ hiệu giảm đau qua nghiên cứu mình(1,2,5,6,8,10,11,13) Chúng tơi cho cách tê có mặt thuận lợi bất lợi riêng Nếu tê điểm thuận lợi cho thoải mái bệnh nhân bị đâm kim lần Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học có bất lợi lan rộng thuốc tê thay đổi liên tục khoang cạnh cột sống bị giới hạn Tê nhiều điểm thuận lợi lan rộng thuốc tê tốt nguy đâm thủng tổ chức lân cận (màng phổi, màng cứng, mạch máu) tăng theo số điểm chích tê bệnh nhân thoải mái bị đâm kim nhiều lần Chúng chọn cách tê điểm để dung hòa thuận lợi bất lợi hai cách nêu Việc kéo dài thời gian giảm đau thực cách luồn catheter lúc TCCS cho bệnh nhân trì thuốc tê liên tục sau mổ Tuy nhiên nghiên cứu gần Buckenmaier không ủng hộ việc đặt catheter khơng có khác biệt hiệu nhóm TCCS có hay khơng có luồn catheter(3) Do chúng tơi chọn cách TCCS tiêm thuốc lần tính đơn giản hiệu Hơn nữa, khoang cạnh cột sống chật hẹp nên việc luồn catheter khoang cạnh cột sống khó Tuy nhiên, kinh nghiệm trường hợp Hiện nay, tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cỡ mẫu lớn để tiếp tục đánh giá hiệu phương pháp tê cạnh cột sống giảm đau cho phẫu thuật ung thư vú KẾT LUẬN Tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần kỹ thuật đơn giản, an tồn có hiệu giảm đau tốt, kéo dài 24 sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009) Improved postoperative pain control using thoracic paravertebral block for breast operations Breast J, 15: 483-8 Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Kowalski AM, Frenzel JC, Bedrosian I, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009) Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery Am J Surg, 198: 720-5 Buckenmaier III CC, Kwon KH, Haward RS, McKnight GM, Shriver CD, Fritz WT, Garguilo GA, Joltes KH, Stojadinovic A(2010) Double-blinded, Placebo-controlled, prospective randomized, trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral analgesia in 55 Nghiên cứu Y học 56 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 outpatient breast cancer surgery Pain Medicine, 11: 790-9 Crawford-Sykes AM, Chin DE, Hambleton IR (2004) Paravertebral anaesthesia for breast surgery an initial experience at the University Hospital of the West Indies West Indian Med J, 53: 174-7 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH, Pere PJ (2004) Single-injection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy Anesth Analg, 99(6): 1837-43 Kumar A, Srivastava U, Saxena S, Kannaujia A K, Saraswat N, Mishra A R, Sharma S (2009) Single Injection Paravertebral Block for Major Cancer Breast Surgery J Anaesth Clin Pharmacol, 25: 281-284 Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F (2006) Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a metaanalysis, Ann Fr Anesth Reanim, 25: 947-54 Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D (2003) Paravertebral block: an alternative to 10 11 12 13 general anesthesia in breast cancer surgery Am Surg, 69: 213-8 Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Thị Thanh, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân (2009) Đánh giá hiệu giảm đau tê cạnh cột sống giảm đau sau mổ lồng ngực chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn.Y học TPHCM, 13: 236-40 Ono K, Danura T, Koyama Y, Hidaka H (2005) Combined use of paravertebral block and general anesthesia for breast cancer surgery Masui, 54:1273-6 Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E (1999) Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery Acta Anaesthesiol Scand, 43(7):770-4 Schnabel A, Reich S U, Kranke P, Pogatzki E M, Zahn P K (2010) Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials British Journal of Anaesthesia, 105: 842–52 Terheggen M, Wille F, Rinkes I H B, Ionescu T U, Knape J T (2002) Paravertebral Blockade for Minor Breast Surgery.Anesth Analg, 94: 355–9 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... hiệu phương pháp tê cạnh cột sống giảm đau cho phẫu thuật ung thư vú KẾT LUẬN Tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần kỹ thuật đơn giản, an tồn có hiệu giảm đau tốt, kéo dài 24 sau phẫu thuật đoạn nhũ... diện phẫu thuật ung thư vú( 4,5,6) Tê cạnh cột sống thực lần đầu năm 1905 Hugo Sellheim Nghiên cứu tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực phẫu thuật ung thư vú năm 1994, đến có nhiều nghiên cứu kỹ thuật. .. tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống đoạn ngực, nơi có chứa rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn để giảm đau phẫu thuật bên