ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là 17,4/100.000 dân [6]. Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 [8]. Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8% [9]. Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch. Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời. Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano, Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm [84], [128]. Albertini (1996), Veronesi (1997) và Solorzano (2001) đã tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí trên da và sử dụng đầu dò gamma probe trong mổ để phát hiện hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) và sinh thiết hạch [25], [119], [128]. Căn cứ vào kết quả xét nghiệm sinh thiết tức thì hạch gác để đưa ra chỉ định can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch gác di căn thì chỉ định vét hạch nách triệt căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ không thay đổi. Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông qua kĩ thuật này [68]. Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng xạ cũng cho những kết quả khả quan. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”. Nhằm các mục tiêu sau: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa). 2.Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== VŨ KIÊN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ LÀM CƠ SỞ XÁC ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, IIa Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú ung thư hay gặp phụ nữ nguyên nhân gây tử vong ung thư phụ nữ nhiều quốc gia giới Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, TP Hồ Chí Minh số tỉnh thành nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 17,4/100.000 dân Sau nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 Tỷ lệ mắc ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận giai đoạn sớm (giai đoạn I II) chiếm 35,8% Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết điều trị đích Trong điều trị phẫu thuật coi phương pháp điều trị ban đầu quan trọng bệnh Nạo vét hạch nách định kinh điển điều trị phẫu thuật ung thư vú Việc nạo vét hạch triệt gây nguy phù bạch huyết cánh tay cao, nguy tăng tỷ lệ thuận với mức độ vét hạch có tia xạ kèm theo Những biến chứng khác hay gặp nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác, giảm vận động cánh tay vét hạch Để làm giảm biến chứng phẫu thuật vét hạch nách triệt gây nên, việc nghiên cứu xem xét lại định vét hạch nách ung thư vú giai đoạn sớm cần thiết Như có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không cần vét hạch nách biết hạch nách không di căn, điều trăn trở nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác đời Khái niệm hạch gác nhận đồng thuận cao là: “Hạch gác hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết di ung thư từ khối u vú đến” Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác Giuliano, Krag, Veronesi nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm để đánh giá tình trạng di hạch nách đề định vét hạch nách phù hợp ung thư vú giai đoạn sớm , Albertini (1996), Veronesi (1997) Solorzano (2001) tiến hành tiêm dược chất phóng xạ 99mTc, chụp hình hạch gác đánh dấu vị trí da sử dụng đầu dò gamma probe mổ để phát hạch gác qua đo độ tập trung dược chất phóng xạ (điểm nóng phóng xạ) sinh thiết hạch , , Căn vào kết xét nghiệm sinh thiết tức hạch gác để đưa định can thiệp hạch nách: hạch gác di định vét hạch nách triệt căn, hạch gác chưa di cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch nách Kết nghiên cứu làm giảm hẳn biến chứng vét hạch nách gây thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn không thay đổi Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đồng thuận thông qua kĩ thuật Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene đồng vị phóng xạ cho kết khả quan Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị ngoại khoa ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu tối đa biến chứng phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng sống chức thẩm mỹ bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn sớm, nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di hạch gác dược chất phóng xạ làm sở xác định phương pháp phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa” Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) Nghiên cứu vai trò đánh giá kết xác định hạch gác dược chất phóng xạ 99mTc phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa) Bệnh viện Ung bướu Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú nằm cân ngực lớn thành ngực, chiều dọc trải dài từ ngang xương sườn xuống tới xương sườn 7, chiều ngang từ bờ xương ức phía đến đường nách phía (hình 1.2) Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ giúp dễ dàng trượt bề mặt cân ngực lớn Phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Một phần mô tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách trước, có vào tận nách gọi đuôi nách (Spence) Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến vú * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, xuất phát từ xương đòn từ phần sụn xương ức xương sườn, chạy ngang Cơ ngực bé nằm sâu ngực lớn, xuất phát từ đầu xương sườn đến bám vào mỏm quạ xương bả vai Cơ ngực bé mốc giải phẫu quan trọng để phân nhóm hạch bạch huyết vùng nách Phần tư tuyến vú nằm trước Tất ngăn cách tuyến vú với thành trước khung sườn lồng ngực Tuyến vú bao gồm 15 đến 20 thùy không đều, không độc lập với tạo thành Giữa thùy ngăn cách với vách liên kết, thùy tạo nên nhiều tiểu thùy, tiểu thùy lại tạo nên nang tròn dài Khoảng 2, nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn Cuối ống tất thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2) Hình 1.2 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) 1.1.2 Mạch máu, thần kinh vú + Động mạch: Các động mạch cung cấp máu cho tuyến vú nhánh động mạch vú nhánh xiên động mạch vú Động mạch vú phát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dọc theo bờ ngực lớn, tưới máu cho tuyến vú Động mạch vú phát sinh từ đoạn thứ động mạch đòn chạy xuống phía sau phần sụn xương sườn đầu tiên, dọc mé xương ức Các nhánh phát sinh khoảng liên sườn – 4, xuyên qua ngực lớn đến mặt sâu tuyến vú dọc theo bờ tuyến vú Một phần nhỏ máu cung cấp từ nhánh ngực động mạch vai - ngực từ động mạch liên sườn (Hình 1.3) Hình 1.3 Động mạch cấp máu tuyến vú * Nguồn: theo Jatoi I CS (2006) +Tĩnh mạch: Tĩnh mạch vú chia thành hệ thống: nông sâu Các tĩnh mạch nông nằm phía cân mạc nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông chảy vào mạng tĩnh mạch sâu đổ tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vai Các tĩnh mạch nông vú thông nối với Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch đòn hệ tĩnh mạch đơn thông qua tĩnh mạch liên sườn Các tĩnh mạch nông sâu thông nối với xuyên qua tuyến vú Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng di ung thư qua đường máu Do tĩnh mạch liên sườn thông nối với tĩnh mạch sống nên ung thư di tới xương mà không qua hệ mạch phổi + Thần kinh Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú: - Nhánh thần kinh đòn - Nhánh xiên dây liên sườn Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối thần kinh cánh tay chi phối phần nửa vú Các nhánh nhỏ dây thần kinh liên sườn thứ đến thứ chi phối phần nửa vú Việc bảo tồn dây thần kinh ngực thần kinh ngực dài quan trọng trình phẫu thuật 1.1.3 Sinh lý tuyến vú + Các Hormon liên quan hoạt động tuyến vú Tuyến vú mô đích hệ tuyến yên - buồng trứng phụ thuộc vào tình trạng chức Hoạt động tuyến vú điều hoà nhiều hormon estrogen, hormone kích thích thể vàng (Luteinizing hormone LH) hormone kích thích nang trứng (follicle-stimulating hormone -FSH) có vai trò định đến hình thái chức tuyến vú + Oestrogen - Làm phát triển tuyến sữa mô đệm vú, khiến vú nở nang - Estrogen làm tăng sắc tố quầng vú, nhiên tượng xảy rõ lần mang thai + Progesteron - Làm phát triển ống dẫn sữa - Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú Ở người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu tạo tổ chức đệm có nhiều sợi xơ hệ thống ống tuyến vú lát tổ chức biểu mô tuyến Ở lứa tuổi dậy thì, phát triển hệ thống hormone kích thích trưởng thành quan sinh dục Ở tuyến vú, trình kích thích làm tăng đào thải tổ chức mỡ, hình thành ống tuyến nhờ phân nhánh kéo dài hệ thống ống tuyến hình thành đơn vị tiểu thuỳ Quá trình đòi hỏi phát triển phân chia tế bào kiểm soát hormone oestrogen, progesteron, hormone vỏ thượng thận, hormone tuyến yên tác động lên trình dinh dưỡng qua tác động hormone insulin hormone tuyến giáp Các yếu tố tăng trưởng cục bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu tố có khả thay cho oestrogen yếu tố phát triển tuyến vú + Sinh lý tiết sữa tuyến vú Khi mang thai, tổ chức đệm có chứa sợi, xơ giảm để góp phần điều tiết cho tăng sản đơn vị tiểu thuỳ Sự hình thành nhiều chùm nang tiểu thuỳ gọi tình trạng rối loạn phát triển thời kỳ có thai Quá trình chịu ảnh hưởng nhiều nồng độ tăng cao máu hormone oestrogen progesteron Sau sinh, có tình trạng giảm đột ngột nồng độ hormone rau thai máu liên tục có nồng độ prolactin cao máu yếu tố cần thiết để kích thích tiết sữa Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có rối loạn chu kỳ kinh nguyệt Các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt thời kỳ tiền mãn kinh kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý vú bệnh nhân thường than phiền bị đau vú năm tháng thời kỳ tiền mãn kinh 1.1.4 Hệ thống bạch mạch tuyến vú Năm 2001, Tanis đưa kết nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết tuyến vú Tác giả có đề cập đến số nghiên cứu báo cáo trước Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết tuyến vú xác định cách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa tử thi phụ nữ có thai, phát hai đường dẫn lưu bạch huyết tuyến vú: đường đường Đường dẫn bạch huyết từ núm vú, da ống dẫn sữa đến hạch bạch huyết nách Đường dẫn bạch huyết từ mặt sau tuyến vú xuyên qua ngực liên sườn Trong khoang liên sườn, mạch bạch huyết tiếp nối với đám rối bạch huyết từ gan hoành trước đổ vào tĩnh mạch chuỗi hạch vú bên Nghiên cứu khác, đưa sơ đồ dẫn lưu bạch huyết tuyến vú nhờ kết sử dụng chất mầu dầu để nhuộm mạch bạch huyết Hiện nay, sơ đồ sử dụng sách giải phẫu tiếngGray’s Anatomy – Hình 1.4 Vào năm 1950, Turner-Warwick sử dụng phương pháp tiêm đồng vị phóng xạ vàng (Au198) vào mô vú để nghiên cứu hệ thống bạch huyết vú Kết nghiên cứu cho thấy: hạch nách bên thu nhận 75% bạch huyết vú bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch nách mà không qua đám rối quầng vú Gần đây, nhiều tác giả dựa nghiên cứu sử dụng chụp đồng vị phóng xạ ủng hộ quan điểm cho bạch huyết từ khối u dẫn thẳng đến hạch vùng mà không qua đám rối quầng vú Nghiên cứu tác giả Hultborn, Vendrell-Torné TurnerWarwick cho thấy: bên cạnh đường đến hạch nách có đường dẫn lưu bạch huyết xuất phát từ hai nửa tuyến vú đến chuỗi hạch vú , , 10 Các đường dẫn lưu bạch huyết khác phổ biến hơn: - Đi qua hạch bạch huyết trung gian hạch liên ngực (hạch Rotter - Grossman) hạch tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) đường đến nách vú - Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn - Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú đối bên - Dẫn lưu bạch huyết da đến hạch nách đối bên trường hợp đường bạch huyết bên bị tắc phẫu thuật, u hay tia xạ - Bạch huyết dẫn lưu phía sau qua chuỗi vú để đến gan Các hạch bạch huyết liên sườn sau nhận bạch huyết vú số bệnh nhân Các tác giả giới thừa nhận dẫn lưu bạch huyết từ vú đổ vào hạch nhiều vị trí khác Nách nơi đến dẫn lưu bạch huyết vú Nhiều tác giả chưa thống đường cách thức lưu chuyển bạch huyết mô vú hạch Hiện tồn hai quan điểm gần trái ngược dòng lưu chuyển bạch huyết tuyến vú: - Tác giả gần Borgstein cho bạch huyết vú tập trung đám rối quầng vú trước đổ vào nách - Turner-Warwick sau Tanis lại cho bạch huyết chạy mô vú đổ trực tiếp vào vùng nách , Các tác giả đưa lý lẽ dẫn chứng cho quan điểm mình, nhiên điều rõ ràng đám rối bạch huyết quầng vú có liên hệ chặt chẽ với toàn hệ bạch huyết tuyến vú LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu kết luận văn trung thực chưa có công bố công trình khác Hà Nội, ngày 17 tháng 09 năm 2016 Tác giả Vũ Kiên LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Vinh Quang; PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh – người thầy hướng dẫn, tận tình bảo trực tiếp sát cánh suốt trình học tập thực nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho hoàn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Ngoại Vú Phụ Khoa, Bệnh viện ung bướu Hà Nội nhiệt tình ủng hộ, giúp đỡ suốt trình thực hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bệnh nhân nghiên cứu thân nhân người bệnh, người đồng hành để thực chọn vẹn nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp đóng góp công sức động viên suốt trình học tập thực đề tài Cuối cùng, xin dành tình cảm sâu nặng cảm ơn gia đình, nguồn động lực, cổ vũ, động viên chia sẻ, giúp hoàn thành tốt trình học tập nghiên cứu Tác giả Vũ Kiên MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú .4 1.1.2 Mạch máu, thần kinh vú 1.1.3 Sinh lý tuyến vú 1.1.4 Hệ thống bạch mạch tuyến vú .9 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ .14 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ 14 1.2.2 Các yếu tố nguy 15 1.2.3 Phân loai giai đoạn ung thư vú 18 1.2.4 Đặc điểm di hạch ung thư vú 22 1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học ung thư vú .25 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ .26 1.3.1 Sơ lược lịch sử 26 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 26 1.4 VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 30 1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách ung thư vú .30 1.4.2 Lịch sử nghiên cứu hạch gác ung thư vú 31 1.4.3 Vấn đề xác định hạch gác ung thư vú .33 1.4.4 Cập nhật số nghiên cứu lớn giới hạch gác phẫu thuật ung thư vú .36 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH NÁCH VÀ HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ TẠI VIỆT NAM 38 CHƯƠNG 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu .40 2.2.3 Chất liệu phương tiện nghiên cứu 40 2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học .42 2.2.5 Nghiên cứu vai trò đánh giá kết xác định hạch gác .45 Quy trình xác định hạch gác theo Veronesi (1997) .45 * Tính giá trị chẩn đoán qua số đánh giá .52 2.2.6 Thống kê 53 2.2.7 Địa điểm thời gian thực đề tài .54 Chương 55 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 55 3.1.1 Tuổi 55 3.1.2 Chỉ số khối thể .55 3.1.3 Vị trí khối u vú 56 3.1.4 Kích thước u (T) khám lâm sàng theo AJCC 2009 57 3.1.5 Hạch nách khám lâm sàng 57 3.1.6 Giai đoạn bệnh trước mổ theo AJCC 2009 58 3.1.7 Kết siêu âm 59 3.1.8 Kết chất điểm ung thư CA 15.3 59 3.1.9 Kết mô bệnh học (HE) .60 3.1.10 Kết độ mô học 60 3.1.11 Kết ER, PR, HER-2/neu 60 3.1.12 Giai đoạn bệnh sau mổ 61 3.2 KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99mTc TRONG MỔ .63 3.2.1 Tỷ lệ phát hạch gác 63 3.2.2 Số lượng hạch gác phát mổ .63 3.2.3 Kết sinh thiết tức (STTT) hạch gác 63 3.2.4 Kết xác định hạch gác xét nghiệm Hematoxylin & Eosin (HE) .64 3.2.5 So sánh kết xét nghiệm hạch gác viêm sinh thiết tức với nhuộm HE 64 3.2.6 So sánh kết xét nghiệm hạch gác di sinh thiết tức với nhuộm HE .65 3.2.7 Kết số đánh giá 65 3.3 ĐÁNH GIÁ SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ ĐẾN TỶ LỆ PHÁT HIỆN VÀ TỶ LỆ DI CĂN HẠCH GÁC 66 3.3.1 Liên quan số BMI với hạch gác phát 66 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ phát hạch gác 68 3.3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng di hạch gác 68 3.3.4 Liên quan kích thước, vị trí khối u số lượng hạch gác 69 3.3.5 Liên quan loại mô bệnh học số lượng hạch gác 70 3.3.6 Liên quan độ mô bệnh học số lượng hạch gác 71 3.3.7 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua sinh thiết tức (STTT) .71 3.3.8 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua nhuộm HE 72 3.3.9 Liên quan vị trí khối u với kết xét nghiêm HE hạch gác 72 3.3.10 Liên quan loại mô bệnh học với kết HE hạch gác 73 3.3.11 Liên quan độ mô bệnh học với HE hạch gác 73 3.3.12 Liên quan hóa mô miễn dich với di hạch gác (HE) 74 3.4 TÌNH TRẠNG HẠCH NÁCH .74 3.4.1 Số hạch nách nạo vét .74 74 Nhận xét: .74 3.4.2 Tình trạng hạch nách nhóm nạo vét hạch sinh thiết tức hạch gác di không phát hạch gác 75 3.5 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC .76 3.5.1 Kết theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu nhóm vét hạch không vét hạch 76 3.5.2 Kết theo dõi di hạch nách sau điều trị tháng -12 tháng điều trị .77 3.5.3 Kết theo dõi biến chứng sau tháng sau 12 tháng sau phẫu thuật .77 CHƯƠNG .77 BÀN LUẬN .77 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 77 4.1.1 Tuổi 78 4.1.2 Chỉ số khối thể 79 4.1.3 Vị trí vú phải trái 79 4.1.4 Vị trí khối u vú qua khám lâm sàng 80 4.1.5 Kích thước khối u giai đoạn T 81 4.1.6 Giai đoạn bệnh trước mổ 82 4.1.7 Kết siêu âm tuyến vú 82 4.1.8 Giai đoạn bệnh sau mổ .83 4.1.9 Kết mô bệnh học (Nhuộm HE) 83 4.2 KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP DÙNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ 99mTC XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 84 4.2.1 Tỷ lệ xác định hạch gác 84 4.2.2 Số lượng hạch gác phát 88 4.2.3 Kết xét nghiệm sinh thiết tức hạch gác 89 4.2.4 Kết xét nghiệm Hematoxylin & Eosin hạch gác 91 4.2.5 So sánh độ phù hợp chẩn đoán hạch gác STTT với nhuộm HE 93 4.2.6 Kết số đánh giá 94 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC .97 4.3.1 Liên quan nhóm tuổi tỷ lệ phát hạch gác .97 4.3.2 Liên quan số khối thể tỷ lệ phát hạch gác 98 4.3.3 Liên quan kích thước u tỷ lệ di hạch gác .98 4.3.4 Liên quan kích thước u với kết phát hạch gác 99 4.3.5 Liên quan loại mô học đến tỷ lệ phát hạch gác .100 4.3.6 Liên quan độ mô học đến mức độ di hạch gác 100 4.4 VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT HẠCH GÁC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM 101 4.4.1 Kết theo dõi dẫn lưu hố nách hậu phẫu (7 ngày) .101 4.4.2 Kết theo dõi di hạch nách sau tháng điều trị 102 4.4.3 Kết theo dõi biến chứng sau tháng điều trị 103 4.4.4 Kết theo dõi di hạch nách, biến chứng sau 12 tháng điều trị nhóm vét hạch không vét hạch 103 Với bệnh nhân có hạch gác âm tính không vét hạch Nhiều báo cáo ghi nhận tỷ lệ tái phát 0% với thời gian theo dõi 36 tháng Giuliano A.E CS (2000) , theo dõi 39 tháng 67 bệnh nhân hạch gác viêm không vét hạch, (T < 4cm) tỷ lệ tái phát = 0, hay báo cáo Reitsamer (2004) 200 bệnh nhâncũng tương tự Veronesi U CS (2005) nghiên cứu 953 bệnh nhân với T1 sau 38 tháng theo dõi có 0,3% tái phát tháng 26, 29 37 , Tại nghiên cứu Naik A.M CS 2340 bệnh nhân sinh thiết hạch gác đơn có tái phát = 0,12% (tại tháng 18,5; 29; 38) 104 Với nhóm sinh thiết hạch gác di mà không vét hạch nách Naik A.M CS (2004), 210 bệnh nhân, T1 - T3, 25 tháng theo dõi 1,4% tái phát Jeruss J.S CS (2005), 73 bệnh nhân, giai đoạn T1 - T4, tháng theo dõi 27,4, tái phát = Theo nghiên cứu đánh giá cách hệ thống thử nghiệm hạch gác Rao R CS (2013) kết luận: phẫu thuật điều trị ung thư vú, phụ nữ không sờ thấy hạch nách nghi ngờ di có chứng lợi ích từ việc phẫu thuật vét hạch nách so với thực kỹ thuật sinh thiết hạch gác Phẫu thuật vét hạch nách triệt bệnh nhân không sờ thấy hạch nách nghi ngờ di căn, so với sinh thiết hạch gác cho thấy lợi ích sống còn, có liên quan với nguy 14% phù bạch huyết 105 KẾT LUẬN .107 KHUYẾN NGHỊ .109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 110 1.Vũ Kiên, Phạm Vinh Quang, Ngô Văn Hoàng Linh (2015), “Dùng dược chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIA)”, Tạp chí y học dự phòng, tập XXV, 4(164), tr 143- 148 110 2.Vũ Kiên (2015), “Kết điều trị phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIA) phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác”, Tạp chí y học quân sự, 40(5), tr 129-136 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO .111 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACOSOG AJCC ASCO BEC BMI BN CS DCIS DNA DIEP DFS EGFR EORTC ER H&E IHC LCIS LEC LVI NSABP TRAM American College of Surgeons Nhóm Chuyên gia Ung thư Hội Oncology Group American Joint Committee on Cancer American Society of Clinical Ngoại Khoa Mỹ Ủy ban liên Mỹ Ung thư Oncology Blood endothelial cell Body Mass Index Ductal Carcinoma In Situ Deoxy Nucleic Acid Depp Inferior Epigastric Perforator Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ Tế bào nội mô mạch máu Chỉ số khối thể Bệnh nhân Cộng Ung thư biểu mô thể ống chỗ Vạt da ngang bụng Sống không bệnh Disease Free Survival Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì European Organisation for Research Tổ chức Nghiên cứu Điều trị and Treatment of Cancer Estrogen Receptor Hematoxylin & Eosin Immunohistochemistry Lubular Carcinoma In Situ Lymphatic endothelial cell Lymphatic vascular invasion The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Transverse rectus abdominis myocutaneous OS Overall survival PCNA Proliferating cell nuclear antigen PR PTHrP Progesterone Receptor Parathyroid hormone-related protein Ung thư Châu Âu Thụ thể estrogen Hóa mô miễn dịch Ung thư biểu mô thể thùy chỗ Tế bào nội mô mạch bạch huyết Xâm lấn bạch mạch Dự án Quốc gia Mỹ Điều trị bổ trợ Ung thư Vú Ung thư Đại tràng Vạt da ngang bụng Sống toàn Kháng nguyên tăng sinh nhân tế bào Thụ thể progesterone SEER SLN SLNB SPECT Surveillance Epidemiology and End Chương trình điều tra dịch tễ Results Sentinel lymph node Sentinel lymph node biopsy Single Photon Emission Computed Viện Ung thư quốc gia Mỹ Hạch gác Sinh thiết hạch gác Chụp cắt lớp vi tính đơn photon SPF Tomography S phase fraction TNBC Triple Negative Breast Cancer TNM Tumor, Node and Metastasis ung thư theo Khối u, Hạch Union for International Cancer Di Hiệp Hội Phòng chống Ung thư UICC UTBM UTV Control Tỷ lệ pha S Ung thư vú với thành phần (ER, PR, Her2) âm tính Hệ thống phân chia giai đoạn Quốc tế Ung thư biểu mô Ung thư vú DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Các số đánh giá 52 Bảng 3.1 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 56 Bảng 3.2 Phân bố số BMI 56 Bảng 3.3 Vị trí vú bị tổn thương 56 Bảng 3.4 Vị trí khối u vú 56 Bảng 3.5 Kích thước khối u 57 Bảng 3.6 Số bệnh nhân có hạch nách khám lâm sàng .57 Bảng 3.7 Giai đoạn bệnh trước mổ theo theo AJCC 2009 58 Bảng 3.8 Vị trí u, hạch nách độ Birads 59 Bảng 3.9 Liên quan số CA15.3 với số lượng hạch gác 59 Bảng 3.10 Kết mô bệnh học .60 Bảng 3.11 Độ mô bệnh học .60 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm hóa mô miễn dịch (n=114) 60 Bảng 3.13 Giai đoạn bệnh sau mổ 61 Bảng 3.14 Sự phù hợp giai đoạn bệnh trước sau mổ .62 Bảng 3.15 Số hạch gác phát mổ 63 Bảng 3.16 Kết xác định hạch gác STTT (n=114) 64 Bảng 3.17 Kết xác định hạch gác xét nghiệm HE (n=114) 64 Bảng 3.18 Mức độ phù hợp phát hạch viêm STTT với nhuộm HE 64 Bảng 3.19 Mức độ phù hợp sinh thiết tức với nhuộm HE phát .65 hạch di 65 Bảng 3.20 Kết số đánh giá 65 Bảng 3.21 Liên quan số BMI với hạch gác phát mổ 66 Bảng 3.22 Phân tích yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phát hạch gác 68 Bảng 3.23 Phân tích yếu tố liên quan tới tình trạng di hạch gác HE 68 Bảng 3.24 Liên quan kích thước, vị trí khối u vú khám lâm sàng với số lượng hạch gác .69 Nhận xét: 70 Bảng 3.25 Liên quan loại mô bệnh học số lượng hạch gác .70 Nhận xét: 70 Bảng 3.26 Liên quan độ mô bệnh học số lượng hạch gác .71 Nhận xét: 71 Bảng 3.27 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua STTT 71 Bảng 3.28 Liên quan kích thước khối u với di hạch gác qua nhuộm HE 72 Bảng 3.29 Liên quan vị trí khối u với kết HE .72 Bảng 3.30 Liên quan loại mô bệnh học kết HE hạch gác 73 Bảng 3.31 Liên quan độ mô bệnh học kết HE hạch gác 73 Bảng 3.32 Liên quan HER-2/neu nhóm ER(-), PR(-), HER-2/new(-) với di hạch gác (HE) (n=114) .74 Bảng 3.33 Số lượng hạch nách nạo vét 74 Bảng 3.34 Kết nhóm nạo vét hạch nách hạch gác sinh thiết tức di nhóm không phát hạch gác 75 Bảng 3.35 Số ngày rút ống dẫn lưu hố nách hậu phẫu 76 Bảng 3.36 Theo dõi di hạch nách sau tháng -12 tháng điều trị 77 Bảng 3.37 Theo dõi biến chứng sau tháng sau 12 tháng sau phẫu thuật 77 Bảng 4.1 Các nghiên cứu hạch gác sử dụng dược chất phóng xạ 88 Bảng 4.2 Tỷ lệ phát hạch gác qua nghiên cứu hạch gác 88 Bảng 4.3 Tỷ lệ hạch gác dương tính nghiên cứu 91 Bảng 4.4 Liên quan kích thước u di hạch nách qua số nghiên cứu 93 Bảng 4.5 Các nghiên cứu với tỷ lệ âm tính giả = .94 Bảng 4.6 So sánh số đánh giá phương pháp sinh thiết hạch gác qua số nghiên cứu 95 Bảng 4.7 Biến chứng nghiên cứu 105 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 55 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát hạch gác .63 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến vú Hình 1.2 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản .5 Hình 1.3 Động mạch cấp máu tuyến vú Hình 1.4 Sơ đồ hệ bạch huyết vú theo mặt cắt ngang 11 Hình 1.5 Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết tuyến vú 13 Hình 1.6 Các tầng hạch nách 14 Hình 1.7 Sơ đồ diễn tiến trình di hạch 23 Hình 1.8 Các tầng hạch vét hạch nách 31 Hình 2.1 Lọ sulfur colloid .40 Hình 2.2 Đầu dò gamma 41 Hình 2.3 Hệ thống đầu dò gamma 41 Hình 2.4 Máy SPECT đầu 42 Hình 2.5 Vị trí tiêm dược chất phóng xạ gần khối u 49 * Nguồn: theo viện ung thư quốc gia Mỹ (2015) 49 Available at: 49 Hình 2.6 Tư bệnh nhân trị trí đánh dấu da .49 * Nguồn: Đào Thị T, 7024/13 49 Hình 2.7 Đo điểm nóng phóng xạ vú mổ .49 * Nguồn: 49 a: Đầu dò gamma dùng nghiên cứu bệnh viện ung bướu HN 49 b: Phan Thị B, 2161/12 .49 Hình 2.8 Dò tìm hạch gác mổ .50 * Nguồn: Vũ Thị Kim C, 2135/12 50 Hình 2.9 Đo lại hạch gác 50 * Nguồn: Vũ Thị Kim C, 2135/12 50 Hình 2.10 Máy cắt lạnh LEICA CM1850UV 51 + Nhuộm H&E thường qui: bệnh phẩm cố định formalin trung tính 8-12 giờ, sau chuyển đúc khối nến nhuộm HE thường qui theo qui trình chuẩn hành 51 5,12,39,40,41,48,49,50,54,62 1-4,6-11,13-38,42-47,51-53,55-61,63-110,112- [...]... kèm theo di căn hạch nách Di căn vào 4 đến 9 hạch nách Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch nách Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn hạch vú trong, hoặc di căn hạch thư ng đòn cùng bên Di căn hạch nách từ 10 hạch trở... sinh thiết hạch gác vú trong cho thấy vi di căn Vi di căn > 0,2 mm nhưng không quá 2 mm Di căn vào 1 đến 3 hạch nách Hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho thấy vi di căn Di căn vào 1 đến 3 hạch nách kèm theo hạch vú trong không thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho thấy vi di căn Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong... N2a di căn hạch nách trên lâm sàng Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các N2b cấu trúc xung quanh Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong N3 cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trên lâm sàng hoặc di căn hạch thư ng đòn cùng bên có hoặc N3a N3b N3c Di căn. .. bào ung thư trong hệ bạch huyết và khái niệm hạch gách, Borgstein (1997) đã công bố kết quả xác định hạch gác trên bệnh nhân ung thư vú bằng thuốc nhuôm xanh Flett (1998) cũng cho kết quả xác định hạch gác là 56/68 bệnh nhân= 82% Các nghiên cứu hiện nay về hạch gác tập trung nhiều về vấn đề chọn ra phương án kĩ thuật tối ưu cho hiện hình hạch gác Như vậy việc xác định hạch gác có 3 phương pháp: - Xác. .. NGHIÊN CỨU HẠCH GÁC TRONG UNG THƯ VÚ 1.4.1 Vấn đề nạo vét hạch nách trong ung thư vú Theo kinh điển vét hạch nách là chỉ định bắt buộc trong điều trị phẫu thuật đối với ung thư vú ở tất cả các giai đoạn còn chỉ định mổ Di căn hạch vùng là một trong những yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn hạch nách, tham gia vào quyết định việc điều trị bổ trợ sau này Ngày nay khi nghiên cứu sâu về gen, các yếu... chuyên khoa điều trị ung thư từ trung ương đến địa phương đều ứng dụng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi Đây là một phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển trong ung thư vú 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật * Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên Hiện nay phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên theo tầng thành một kh i, không cắt cơ ngực lớn, ngực bé, bảo tồn... MX M0 M1 không kèm theo di căn hạch vú trong Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên Di căn hạch vú trong và hạch nách cùng bên Di căn hạch thư ng đòn cùng bên Không thể đánh giá được di căn xa Không có di căn xa Có di căn xa *Nguồn: theo AJCC (2009) Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009 U nguyên phát (T) TX U nguyên phát không thể đánh giá được T0 Không có bằng chứng về u nguyên... hạch thư ng đòn cùng bên Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn cùng bên Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn hạch vú trong Di căn hạch thư ng đòn cùng bên Không thể đánh giá được di căn xa Không có di căn xa Có di căn xa Giai đoạn T N M 0 Tis No Mo 22 I T1 No Mo II A To N1 Mo T1 N1 Mo T2 No Mo... dụng đồng vị phóng xạ 99mTc gắn sulfur colloid làm hiện hình hạch gác Nhóm đưa 32 ra kết luận: dùng 99m Tc gắn sulfur colloid và đầu dò gamma để xác định hạch gác và lấy chọn lọc là có thể, hạch gác dự đoán chính xác tình trạng di căn hạch nách còn lại Giuliano và cộng sự năm 1994 lần đầu tiên công bố kết quả nghiên cứu hạch gác trong ung thư vú sử dụng thuốc nhuộm xanh làm hiện hình hạch gác Cũng với... chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con g i, chị em gái Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40 có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần Trong trường hợp cả mẹ và chị (em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần Nguy cơ ung thư vú giảm nếu người mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú 18 1.2.3 Phân loai giai đoạn ung thư vú Giai đoạn được