Nội dung của bài viết trình bày về hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống và ung thư sớm đại – trực tràng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ở đại - trực tràng được thực hiện an toàn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại - trực tràng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT QUẢ SỚM KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC ĐIỀU TRỊ POLYP KHÔNG CUỐNG ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Nguyễn Tạ Quyết*, Lê Quang Nhân* TÓM TẮT Mở đầu: Polyp lớn, không cuống chân rộng đại – trực tràng tổn thương có nguy ung thư cao Điều trị kinh điển kỹ thuật cắt polyp Tại BV Đại Học Y Dược thực kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị cho tổn thương polyp không cuống đại-trực tràng từ năm 2010, kết mang lại nhiều khích lệ Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất trường hợp bệnh nhân có polyp khơng cuống đại – trực tràng đến khám nội soi điều trị Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca lâm sàng Kết quả: từ tháng 09/2013 đến tháng 09/2014 có 38 trường hợp polyp đại –trực tràng thực thủ thuật cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng Đa số tổn thương đại tràng chậu hông (13 trường hợp) trực tràng (9 trường hợp) Các tổn thương có đường kính từ 0,6 – 3cm Thủ thuật thực an toàn, cắt trọn tổn thương khơngcó biến chứng Kết giải phẫu bệnh lý đa số polyp tuyến với 29 (76.3%) trường hợp ; đặc biệt có trường hợp (7,9%) ung thư biểu mô tuyến Kết luận: Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống đại-trực tràng thực an toàn, hiệu quả, góp phần giảm tỷ lệ ung thư hóa đại-trựctràng Từ khóa: Polyp, Cắt niêm mạc qua nội soi đại tràng ABSTRACT EARLY RESULTs OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION IN THE MANAGEMENT OF SESSILE POLYPS AND EARLY COLORECTAL CANCER Nguyen Ta Quyet, Pham Cong Khanh, Le Quang Nhan, Quach Trong Duc, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 18 - 21 Background: Large sessile colorectal polyps are high risk lesions for cancer They tend to invase to deeper layers of colorectal wall The traditional treatment of colorectal polyps is surgery Recently, endoscopic mucosal resection is a promising therapeutic option for removal superficial carcinomas or large sessile polyps We started to perform this method from 2010 as a minimal invasive method to treat sessile colorectal polyps Objective: To evaluate the feasibility of mucosal resection technique in the management of sessile polype and early colorectal cancer Patients and Method: This is a retrospective case series Patients in this study were older than 18 years old, were diagnosed with large sessile colorectal polyps and were performed endoscopic resection at the Endoscopic department, University Medical Center from Sep 2013 to Sep 2014 Result: There were 38 cases in this study The lesions were commonly located in sigmoid colon (13 cases) and rectum (9 cases) The approximatlely diameters of lesions were from 0.6 to 3cm All procedures completely * Khoa Nội soi – Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Tạ Quyết, ĐT: 0989596615, Email: taquyet@yahoo.com 18 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học resected the lesions without major complications The histologic assessment of the lesions were adenomatous polyps in 29 (76.3%) cases and adenocarcinoma in three (7.9%) cases Conclusion: endoscopic mucosal resection is minimal invasive method for large sessile and flat polyps of colorectal with safely, feasibly Keyword: Polyps; Endoscopic mucosal resection ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Polyp đại-trực tràng tổn thương thường gặp nội soi đại tràng; polyp phân loại dựa vào hình ảnh đại thể, mơ học độ biệt hóa Đối với polyp khơng cuống, loại có hình ảnh mơ học u tuyến nhánh độ biệt hóa có tỷ lệ tiến triển ung thư cao Tỷ lệ phát ung thư polyp 0-4% Điều trị polyp có cuống thường dùng thòng lọng cắt polyp qua ngã nội soi Đối với polyp lớn, không cuống đại – trực tràng đặc biệt tổn thương ung thư sớm đại-trực tràng thường điều trị phẫu thuật Nhờ phát triển hình ảnh học kỹ thuật nội soi, tổn thương tiền ung thư ung thư đại-trực tràng phát giai đoạn sớm mặt khác, nguy di hạch liên quan với độ xâm lấn sâu vào lớp thành ruột, các ung thư lớp niêm mạc có di hạch.(3) Đây sở phát triển kỹ thuật mới: cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại-trực tràng qua nội soi Đầu thập niên 90, tác giả Nhật Bản áp dụng kỹ thuật cho tổn thương ung thư sớm đạitrực tràng; từ kỹ thuật nghiên cứu phổ biến ngày rộng rãi, xem thủ thuật xâm lấn điều trị ung thư sớm đại trực tràng.(4,6,7) Tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM nghiên cứu thực thành công kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm dày; thực kỹ thuật cho tổn thương đại-trực tràng Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng Đối tượng nghiên cứu Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Đối tượng Tất cả các trường hợp bệnh nhân có polyp chân rộng khơng cuống đại-trực tràng đến khám nội soi điều trị Khoa nội soi - BV Đại Học Y Dược TP HCM Thời gian Tháng 09/2013 đến tháng 09/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán polyp đại trực tràng không cuống qua nội soi Sang thương đại trực tràng có nguy ác tính Có thể thực kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn toàn qua nội soi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực hồi cứu, mô lả loạt ca Mô tả kỹ thuật: sau xác định tổn thương niêm mạc, thực đánh dấu quanh tổn thương dao điện xác định ranh giới tổn thương cần cắt bỏ; dùng nước muối sinh lý có epinephrine pha với dung dịch xanh methylen chích vào lớp niêm mạc đại-trực tràng để nâng lớp niêm mạc lên khỏi lớp niêm, giảm nguy thủng chảy máu; kỹ thuật nhằm đánh giá thương tổn khu trú lớp niêm mạc hay xâm lấn xuống lớp (không nâng lớp niêm mạc lên sau bơm dung dịch) Dùng thòng lọng nhiệt thắt vòng quanh tổn thương sau thực cắt đốt điện Đánh giá lại phần đại-trựctràng sau cắt bỏ tổn thương; mẫu bệnh phẩm gởi làm giải phẫu bệnh lý 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Mô tả đại thể tổn thương Bảng 2: Phân loại tổn thương Trường hợp Tỷ lệ (%) 0-IIa 18,4 Ip 12 31,6 Is 19 50 Tổng 38 100 Kích thước tổn thương thay đổi từ 0,6 đến cm Hình 1: Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc thòng lọng Chúng tơi ghi nhận thơng số tuổi, giới, hình dạng,vị trí-kích thước tổn thương, phương pháp xử trí, kết quả giải phẫu bệnh lý… Số liệu thu thập, quản lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Từ tháng 09/2013 đến tháng 09/2014 thực 38 trường hợp cắt niêm mạc đại-trựctràng qua nội soi; kết quả sau: Tỷ lệ Nam/ Nữ = 20/18 Thời gian thực thủ thuật trung bình: 30 phút Khơng có biến chứng thủng hay chảy máu Có trường hợp kẹp clip kiểm sốt chảy máu hay phòng ngừa chảy máu sau thủ thuật Các mẫu bệnh phẩm sau thủ thuật gởi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, kết quả thu đa số polyp tuyến ống, loạn sản vừa Bảng 3: Phân loại tổn thương giải phẫu bệnh Trường hợp Tỷ lệ (%) Polyp tăng sản Tuổi trung bình: 58 (thấp nhất: 30, cao nhất: 86) Chỉ định nội soi đa số đau bụng kéo dài (15 trường hợp), tiêu máu (16 trường hợp) Vị trí tổn thương Bảng 1: Phân bố vị trí tổn thương 20 Tất cả trường hợp thực kỹ thuật chích dung dịch nâng cao, cắt tổn thương thòng lọng nhiệt hay phương pháp cắt trước Đa số (35 trường hợp) tổn thương cắt bỏ lần, có trường hợp phải thực kỹ thuật cắt bỏ nhiều lần polyp không cuống đường kính từ 2-3 cm Trường hợp Tỷ lệ (%) Manh tràng 5,3 Đại tràng lên 21,1 Đại tràng ngang 7,9 Đại tràng xuống 7,9 Đại tràng chậu hông 13 34,2 Trực tràng 23,7 Tổng 38 100 Viêm mạn tính Khơng lấy mẫu 14 10 7,9 13,2 36,8 26,3 7,9 2,6 5,3 Tổng 38 100 U tuyến ống, loạn sản nhẹ U tuyến ống, loạn sản vừa U tuyến ống loạn sản nặng Ung thư biểu mô tuyến BÀN LUẬN Cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại-trực tràng thủ thuật xâm lấn ngày áp dụng rộng rãi; đặc biệt có ý nghĩa bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguy phải trải qua phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi có 18 bệnh nhân 60 tuổi, kỹ thuật cắt niêm mạc trường hợp góp phần làm giảm nguy Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 phẫu thuật Nghiên cứu Kato(2) có đa số bệnh nhân lớn tuổi, trung bình 64,4 tuổi Vị trí tổn thương đa số đại tràng chậu hông trực tràng: 22/38 trường hợp (57,8%) Nghiên cứu tác giả Philippe (7) có 15/26 trường hợp (58%) tổn thương trực tràng Điều liên quan đến xuất độ cao ung thư đại tràng chậu hông trực tràng Chúng thực kỹ thuật cắt trọn tổn thương thòng lọng 35 trường hợp, có trường hợp phải cắt tổn thương nhiều lần kích thước tổn thương lớn 2cm Kết quả nghiên cứu Philippe cộng sự(5) cho thấy kích thước tổn thương nhỏ cm thực cắt trọn lần (112/146 trường hợp); lại 34 trường hợp có kích thước lớn cm phải cắt thành nhiều mảnh Việc cắt thành nhiều mảnh gây khó khăn việc xác định cắt hết tổn thương, trường hợp ung thư sớm Trong 38 trường hợp cắt niêm mạc nghiên cứu này, khơng có biến chứng sau thủ thuật So sánh với tác giả khác: Bảng 4: So sánh biến chứng thủ thuật Chúng (n= 11) (5) Philippe (n= 146) (2) Kato (n= 94) Chảy máu 7,7% 3,2% Thủng 4% Kết quả chúng tơi khơng có trường hợp biến chứng; điều có lẽ sang thương có kích thước vừa phải, dạng đại thể tổn thương chủ yếu Ip, Is 0-IIp Tuy nhiên, cần số lượng trường hợp nhiều để có kết luận khách quan Mẫu bệnh phẩm sau cắt thử giải phẫu bệnh lý, chúng tơi có đa số trường hợp u tuyến ống, loạn sản vừa nặng (24 trường hợp), các tổn thương tiền ung thư nên thủ thuật cắt niêm mạc điều trị polyp khơng cuống góp phần làm giảm nguy ung thư Có trường hợp cho kết quả Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mơ tuyến trường hợp phải thực phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng; trường hợp không theo dõi Nghiên cứu Jameel(1) 17 trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống có trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lý u tuyến ống, loạn sản nặng, cả trường hợp có kích thước polyp ≥ 35 mm Các trường hợp loạn sản vừa nặng có kích thước ≥ 10 mm KẾT LUẬN Qua hồi cứu các trường hợp cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống đại-trực tràng nhận thấy kỹ thuật xâm lấn, an tồn hiệu quả Tuy nhiên cần thực với số liệu lớn đặc biệt cần theo dõi lâu dài để phát tổn thương tái phát; từ có kết luận toàn diện hiệu quả ứng dụng kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Jameel K, Pillinger H, Moncur P (2006) Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps Colorectal Disease 8: 497–500 Kato H, Haga S (2001) Lifting of leisions during Endoscopic Mucosal Resection of early colorectal cancer: Implications for the assessment of respectability Endoscopy 33 (7): 568-73 Kyzer S, Begin LR, Gordon PH, Mitmaker B (1992) The care of patients with colorectal polyps that contain invasive adenocarcinoma Cancer 1992; 70: 2044-50 Massimo C.,Thierry P.,Sabrina B., Rosangela F (2006) Clinical reviews: Endoscopic mucosal resection Am J Gastroenterol; 101:653–663 Philippe S, Charles M (2010) Large endoscopic mucosal resection for colorectal tumors exceeding cm World J Gastroenterol 16(5): 588-595 Rembacken J, Gotoda T, Fujii T (2001) Review: Endoscopic Mucosal Resection” Endoscopy; 33(8): 709-18 Thái Doãn Kỳ (2011) Tổng quan: kỹ thuật cắt hớt niêm mạc cắt bỏ hạ niêm mạc qua nội soi Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập (23), 1521-31 Ngày nhận báo: 20/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/9/2015 Ngày báo đăng: 02/10/2015 21 ... cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại- trực tràng qua nội soi Đầu thập niên 90, tác giả Nhật Bản áp dụng kỹ thuật cho tổn thương ung thư sớm đạitrực tràng; từ kỹ thuật nghiên... bệnh Bệnh nhân chẩn đoán polyp đại trực tràng không cuống qua nội soi Sang thương đại trực tràng có nguy ác tính Có thể thực kỹ thuật cắt niêm mạc hoàn toàn qua nội soi Phương pháp nghiên cứu... thuật cho tổn thương đại- trực tràng Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu qua phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị polyp không cuống ung thư sớm đại – trực tràng Đối tượng nghiên