Nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, điện cơ của bệnh CIDP và ứng dụng của các tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP((chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) của EFNS 2010 (european federation of neurological societies) trên người bệnh Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG-ĐIỆN CƠ KÝ, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM ĐA RỄ DÂY THẦN KINH MẤT MYELIN MẠN TÍNH: NHẬN XÉT VỀ 14 TRƯỜNG HỢP Phạm Nguyễn Bảo Quốc*, Vũ Thị Thúy*, Lê Minh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm đa rễ dây thần kinh myelin mạn tính - CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) bệnh thần kinh ngoại biên mắc phải cho có nguyên nhân tự miễn, có đáp ứng với corticoid số phương thức điều trị ức chế miễn dịch điều biến miễn dịch, nhiên cần điều trị suốt đời Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện bệnh CIDP ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP EFNS 2010 (European Federation of Neurological Societies) người bệnh Việt Nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây báo cáo hàng loạt ca bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định (definite) chẩn đốn (propable) tiêu chuẩn EFNS 2010 Việc khám lâm sàng khảo sát điện ba thành viên ê-kip nghiên cứu thực Các nội dung khảo sát gồm có triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, đặc điểm điện cơ, đặc điểm dịch não tủy đáp ứng điều trị Kết quả: Báo cáo chúng tơi có 14 trường hợp, có12 trường hợp xem CIDP thể điển hình, trường hợp CIDP thể khơng điển hình (hội chứng Lewis-Sumner) Tám 14 trường hợp có triệu chứng lúc khởi phát triệu chứng cảm giác Tất trường hợp có yếu vận động tồn tứ chi, 6/14 trường hợp yếu gốc chi chi, trường hợp yếu ưu chi (trong có hai trường hợp chẩn đốn thể Lewis Sumner) Có trường hợp điều trị thất bại với corticoid nên chuyển qua điều trị sau immunoglobulin truyền tĩnh mạch với hiệu cải thiện sức rõ rệt nhiên ngắn hạn Kết luận: Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh myelin mạn tính (CIDP) bệnh thần kinh ngoại biên gặp (so với hội chứng Guillain-Barré) điều trị Chẩn đoán CIDP dựa chủ yếu đặc điểm lâm sàng điện ký tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP EFNS 2010 có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc chẩn đốn bệnh lý CIDP Điện ký khơng giúp chẩn đốn CIDP mà hỗ trợ cho việc tiên đoán đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh Corticoid liệu pháp phương thức điều trị chọn lựa đầu tay cho CIDP, đặc biệt bệnh nhân CIDP Việt Nam Từ khóa: viêm đa rễ dây thần kinh myelin mãn, tiêu chuẩn chẩn đoán, EFNS ABSTRACT CLINICAL AND ELECTROMYOGRAPHIC FEATURES, DIAGNOSTIC CRITERIA, AND THERAPEUTICAL ASPECTS OF CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICULONEUROPATHY: A REVIEW ON 14 CASES Pham Nguyen Bao Quoc, Vu Thi Thuy, Le Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 283 - 290 Background: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy - CIDP is a treatable but rare acquired peripheral neuropathy of presumed autoimmune etiology CIDP is a treatable disorder which is * Khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Nguyễn Bảo Quốc ĐT: 0974994033 Thần Kinh Email: baoquocdhyd@yahoo.com 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 responsive to some immunosuppresors and immunomodulators, particularly corticosteroids, IVIg and plasmapheresis, but therapies must be of lifelong duration Objectives: To describe the clinical and electromyographic characteristics, and diagnostic criteria of CIDP in Vietnames patients, and the related used actual treatments at the vietnamese hospitals Patients and method: This is a case series report based upon the definite and probable diagnostic criteria for CIDP diagnosis of the European Federation of Neurological Societies 2010 (EFNS 2010) The clinical examination and the electroneuromyographic study were done by only the three members of this study The following analyzed characteristics of CIDP include clinical symptoms and signs, electromyographic features, cerebrospinal features, and response of the disorder to treatment Results: This review includes 14 patients, in which there are 12 typical CIDP cases, and cases presenting the atypical form of Lewis-Sumner Sensory symptoms were the first abnormalities at onset in patients Weakness and motor deficits of the four limbs were present in all the patients, with both proximal and distal distribution in cases, and predominant distal distribution in cases (two cases of Lewis-Sumner syndrome included) Steroid therapy failure was encountered in two cases toward which subsequent intravenous immunoglobulin therapy demonstrated efficiency Conclusion: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is a rare (compared to GuillainBarré syndrome) but treatable acquired peripheral neuropathy The diagnosis of CIDP remains a clinical and electromyographic one, and EFNS 2010 diagnostic criteria for CIDP, which have high sensitivity and specificity, is useful for the diagnosis of this disorder Neuro-electromyographic study is not only necessary for the diagnosis of CIDP, but also can help predict treatment responsiveness and prognosis of the disorder Steroid therapy remains the treatment of first-choice for CIDP Vietnamese patients, because of its efficiency and affordability Key words: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, diagnostic criteria, EFNS CIDP dựa chủ yếu đặc điểm lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ điện ký Viêm đa rễ dây thần kinh myelin mạn Do tính phức tạp bệnh CIDP tính CIDP (chronic inflammatory phương diện sinh lý bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán demyelinating polyradiculoneuropathy) điều trị, nên thực nghiên bệnh thần kinh ngoại biên mắc phải rễ cứu khảo sát bệnh lý người bệnh Việt dây thần kinh cho có nguyên nhân tự Nam, với mục tiêu gồm có nhận định miễn, có biểu lâm sàng bệnh thần đặc điểm lâm sàng điện bệnh, kinh ngoại biên tiến triển mạn tính tái phát ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP nhiều lần Bệnh Austin báo cáo vào năm EFNS 2010 (European Federation of 1958, tác giả mô tả hai bệnh nhân với Neurological Societies)(9) Nghiên cứu bước đầu bệnh đa dây thần kinh ưu vận động đối tiền đề cho nghiên cứu quy mô xứng, diễn tiến dao động đáp ứng với sau glucocorticoid(1) CIDP bệnh thần kinh ngoại biên gặp (so với hội chứng Guillain-Barré) điều trị Tỉ lệ mắc Anh, Úc, Ý, Nhật, Hoa kỳ vào khoảng 0,8 – 8,9 100,000 Có thể ảnh hưởng lứa tuổi chủ yếu giới nam lớn tuổi(7) Hiện Việt Nam chưa thấy có thống kê dịch tễ loại bệnh Chẩn đoán 284 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đây báo cáo hàng loạy đạm tế bào Lượng đạm trung bình DNT 137,5 mg% cao 302mg% Có trường hợp vừa tăng đạm tăng tế bào DNT, trường hợp đạm tế bào DNT bình thường Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Theo dõi điều trị 13 14 trường hợp khởi đầu điều trị corticoid Trong 13 trường hợp này, có trường hợp điều trị khởi đầu corticoid sau chuyển sang điều trị IVIG khơng có hiệu đáng kể Có trường hợp điều trị khởi đầu IVIG sau chuyển sang điều trị corticoid Chúng theo dõi đầy đủ việc điều trị bệnh nhân: trường hợp CIDP thể điển hình điều trị có hiệu corticoid với hồi phục thang điểm INCAT 1-5 điểm vòng tháng đầu điều trị trường hợp hội chứng Lewis-Sumner đáp ứng với corticoid, trường hợp chuyển sang điều trị immunoglobuline truyền tĩnh mạch với hiệu giảm triệu chứng vận động-cảm giác rõ rệt ngắn hạn tái phát trường hợp CIDP điều trị từ đầu immunoglobulin tiêm mạch hai đợt khơng dùng corticoid bệnh nhân nhiễm HBV Cho đến nay, sau tháng triệu chứng bệnh chưa tái phát BÀNLUẬN Tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP EFNS 2010 Từ năm 1983 đến có tới khoảng 16 tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán điện bệnh lý CIDP (2) Và tiêu chuẩn có độ nhạy độ đặc hiệu khác Trong có tiêu chuẩn Hội Thần Kinh Học Hoa Kỳ năm 1991 (American Academy of Neurology- AAN) có độ nhạy 52% độ đặc hiệu 94%(2) Khi bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn gần chắn bị CIDP, nhiên nhiều bệnh nhân chẩn đoán CIDP lâm sàng không thỏa tiêu chuẩn AAN Năm 2010, Liên Hiệp Hội Thần Kinh Châu Âu (European Federation of Neurological Thần Kinh Nghiên cứu Y học Societies - EFNS) Hội Thần Kinh Ngoại Biên (Peripheral Nerve Society - PNS) đưa tiêu chuẩn để cân độ nhạy độ đặc hiệu (9) Bộ tiêu chuẩn có độ nhạy 81% độ đặc hiệu 96% Bộ tiêu chuẩn khơng đòi hỏi phải có tiêu chuẩn mơ học tiêu chuẩn chẩn đoán AAN Sinh thiết thần kinh có vai trò hỗ trợ chẩn đốn sinh thiết dương tính khơng đặc hiệu âm tính khơng loại trừ chẩn đốn Bộ tiêu chuẩn EFNS 2010 dùng để chẩn đoán bệnh CIDP bao gồm kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn điện cơ, tiêu chuẩn hỗ trợ Và chia làm mức độ chẩn đoán: xác định (definite), (propable), (possible) Trong tiêu chuẩn lâm sàng chia làm thể: thể điển hình thể khơng điển hình Tất thể CIDP có chung đặc điểm hủy myelin thần kinh ngoại biên cho qua trung gian đáp ứng tự miễn, thể có đặc điểm khác sinh bệnh học, biểu lâm sàng, bất thường điện cơ, đáp ứng điều trị diễn tiến bệnh Sự khác thể cho khác kiểu phân bố tổn thương myelin Trong khảo sát chúng tơi có 14 trường hợp chẩn đốn hội chứng Lewis– Sumner Đây nhóm bệnh thuộc thể khơng điển hình tiêu chuẩn chẩn đốn Biểu yếu giảm phản xạ gân khơng đối xứng, thời gian từ lúc có triệu chứng chẩn đốn bị trì hỗn dài có lẽ bệnh tiến triển chậm, âm thầm, tàn phế thể điển hình Triệu chứng Hầu hết bệnh nhân báo cáo biểu triệu chứng cảm giác sau triệu chứng vận động biểu nặng nề hơn, triệu chứng cảm giác khu trú chi lan rộng cho dù biểu tứ chi Điều giải thích bệnh CIDP tổn thương sợi vận động nhiều sợi cảm giác 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Điện Trong tiêu chuẩn chẩn đoán EFNS 2010 tiêu chuẩn điện góp phần vào tiêu chuẩn chẩn đốn CIDP, tiêu chuẩn chẩn đốn CIDP (possible) đến chẩn đốn chắn hay xác định CIDP (definite) bắt buộc xét đến tiêu chuẩn điện Các thông số dẫn truyền điện tiêu chuẩn chẩn đoán EFNS 2010 giúp phân biệt tổn thương hủy myelin nguyên phát hay sợi trục nguyên phát, nhiên tổn thương hủy myelin sợi trục xảy lúc Trong tình biên độ CMAP q thấp sợi có đường kính lớn dẫn truyền nhanh ta phải hiệu chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán tiềm thời ngoại vi, vận tốc dẫn truyền, tiềm thời sóng F, điều thể rõ tiêu chuẩn chẩn đoán điện Mặc dù dây thần kinh vận động cảm giác bị ảnh hưởng bệnh lý CIDP, tiêu chuẩn điện tập trung vào dây thần kinh vận động quan tâm đến bất thường dây thần kinh cảm giác biên độ CMAP tập hợp điện hoạt động sợi có biên độ tương đối cao thời khoảng dài, ngược lại biên độ SNAP tập hợp điện hoạt động dây thần kinh có biên độ thấp thời khoảng ngắn Do SNAP khơng đo biên độ thấp đặc biệt khoảng cách dẫn truyền dài Các bất thường SNAP vận tốc dẫn truyền cảm giác xét đến tiêu chuẩn ủng hộ tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP EFNS 2010 Trong nghiên cứu chúng tơi có 14 trường hợp giảm vận tốc dẫn truyền cảm giác đủ để trở thành tiêu chuẩn ủng hộ chẩn đoán Năm 14 trường hợp có tượng bảo tồn SNAP Có hai trường hợp có lúc hai tượng Hai tiêu chuẩn có độ nhạy thấp có độ đặc hiệu cao dùng để xác định trường hợp chẩn đoán CIDP chưa rõ ràng(2) Trong báo cáo chúng tơi có 14 trường hợp có biểu bị đáp ứng 288 CMAP vốn xảy chân, trường hợp có trường hợp chẩn đốn hội chứng Lewis-Sumner Các kết tương tự nghiên cứu Rajabally YA(8), tượng hủy myelin ưu hai tay tượng sợi trục ưu hai chân Do bất thường biên độ CMAP xảy chủ yếu hai chân Điều làm cho việc áp dụng tiêu chuẩn hủy myelin điện hai chân bị hạn chế, dẫn đến làm tăng tầm quan trọng khảo sát điện hai tay Ngồi nghiên cứu ghi nhận khoảng 50% vùng chi phối thần kinh có bất thường hủy myelin điện khơng biểu triệu chứng lâm sàng vùng tương ứng Có mối tương quan yếu lâm sàng với bất thường biên độ CMAP Sau điều trị có đáp ứng biên độ CMAP có cải thiện(8) Trong báo cáo chúng tôi, bất thường kéo dài tiềm thời vận động ngoại vi có tỉ lệ thấp (4 14 trường hợp), có đến 12 bệnh nhân chẩn đoán CIDP thể điển hình Hiện tượng giảm vận tốc dẫn truyền sóng F có tỉ lệ cao (11 14 bệnh nhân) Kết không giống với nghiên cứu Kuwabara(5), tác giả cho CIDP thể điển hình điện biểu bất thường chủ yếu kéo dài tiềm thời ngoại vi Về biểu myelin tiêu chuẩn chẩn đốn trường hợp hội chứng Lewis Sumner khơng có khác biệt điện với 12 trường hợp thể điển hình Điều khác với nghiên cứu Kuwabara(5) Có thể khảo sát chúng tơi có bệnh nhân nên chưa thấy khác biệt Nghiên cứu Kuwabara(6) cho thấy việc điện giúp chẩn đốn CIDP giúp cung cấp kiện kiểu phân bố tổn thương myelin Các kiểu bất thường khác dây thần kinh tương quan với biểu lâm sàng giúp tiên đoán việc đáp ứng điều trị tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân Sau đặc điểm điện Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học thể bệnh CIDP mối tương quan với diễn tiến lâm sàng đáp ứng điều trị xa lan toả nhóm bệnh nhân tổn thương đoạn dây thần kinh CIDP thể điển hình(5) Hiện tượng phân ly đạm – tế bào dịch não tủy xếp tiêu chuẩn hỗ trợ tiêu chuẩn chẩn đoán CIDP EFNS 2010, với mức đô khuyến cáo A Và định nghĩa protein >45mg/dl bạch cầu 1200 mg/dl Và bạch cầu DNT tăng cao cần phải xem xét đến nhiễm HIV, sarcoidosis, bệnh Lyme, lymphoma leukemia thâm nhiễm Trong báo cáo chúng tơi có 10 14 trường hợp có tượng phân ly đạm – tế bào Trong hai trường hợp hội chứng LewisSumner có trường hợp đạm tế bào DNT giới hạn bình thường Điều trị Corticoid chọn lựa đầu tay điều trị CIDP trường hợp tiên lượng đáp ứng với điều trị, corticoid rẻ tiền có sẵn, đặc biệt bệnh nhân CIDP Việt Nam Qua nghiên cứu mù đơi ngẫu nhiên có nhóm chứng Richard Hughes(4) thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa điều trị IVIg corticoid Tuy nhiên tác dụng phụ corticoid số thể lâm sàng CIDP đáp ứng với điều trị corticoid (thể MADSAM, DADS), người ta sử dụng IVIg lọc huyết tương (Plasma exchange-PE) lựa chọn đầu tay(9) Trong trình thu thập số liệu bệnh nhân đánh giá sức mức độ hồi phục trình điều trị thang điểm 0/5-5/5 thang điểm INCAT, nhận thấy thang điểm INCAT dể đánh giá hơn, tốn thời gian hơn, dễ phát cải thiện nặng trình theo dõi điều trị 289 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 đánh giá sức thang điểm 0/5-5/5 không phát thay đổi lần khám KẾT LUẬN Bệnh CIDP có nhiều thể lâm sàng với nhiều đặc điểm biểu khác nhau, đáp ứng điều trị khác nhau, người ta dựa vào đặc điểm lâm sàng bất thường điện thần kinh để tiên liệu phần đáp ứng điều trị tiên lượng khả hồi phục tái phát bệnh Hiện tiêu chuẩn EFNS 2010 để chẩn đốn bệnh lý CIDP có nhiều ưu điểm tiêu chuẩn chẩn đoán trước cải thiện độ nhạy độ đặc hiệu, khơng cần thiết sinh thiết dây thần kinh Corticoid chọn lựa đầu tay điều trị CIDP trường hợp tiên lượng đáp ứng với điều trị Tuy nhiên tác dụng phụ corticoid số thể lâm sàng CIDP đáp ứng với điều trị corticoid , truyền tĩnh mạch immunoglobulin ( IVIg) lọc huyết tương (plasma exchange) phương thức điều trị có hiệu tốn Bromberg MB (2011) Review of the evolution of electrodiagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradicoloneuropathy Muscle Nerve, 43(6): 780-794 Hislop HJ, Montgomery J (2002) Daniels & Worthingham 's Muscle testing: Techniques of Manual Examination Vol 1, th edition Elsevier, Philadelphia Hughes R, Bensa S (2001) Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy Ann Neurol, 50(2): 195-201 Kuwabara S, Misawa S (2011) Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: Clinical subtypes and their correlation with electrophysiology Clinical and Experimental Neuroimmunology, 2: 41-48 Kuwabara S, Ogawara K (2002) Distribution patterns of demyelination correlate with clinical profiles in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy J Neurol Neurosurg Psychiatry, 72(1): 37-42 Lewis R (Wed Sep 29 2010) Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: Etiology, clinical features, and diagnosis (Up to date 19.3) Rajabally YA, Narasimhan M (2010) Distribution, clinical correlates and significance of axonal loss and demyelination in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy Eur J Neurol, 18(2): 293-299 Van den Bergh PY, Hadden RD (2010) European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision Eur J Neurol, 17(3): 356-363 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận báo: 8/11/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 290 Amato AA, Russell JA (2008) Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy and Related Neuropathies In: Amato AA, Russell JA (eds) Neuromuscular Disorders, Vol 1, th edition, pp 233-260 McGraw-Hill Companies, Inc., New York Chuyên Đề Nội Khoa ... thần kinh cho có nguyên nhân tự Nam, với mục tiêu gồm có nhận định miễn, có biểu lâm sàng bệnh thần đặc điểm lâm sàng điện bệnh, kinh ngoại biên tiến triển mạn tính tái phát ứng dụng tiêu chuẩn chẩn. .. phương diện sinh lý bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán demyelinating polyradiculoneuropathy) điều trị, nên thực nghiên bệnh thần kinh ngoại biên mắc phải rễ cứu khảo sát bệnh lý người bệnh Việt dây thần. .. CIDP bao gồm kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn điện cơ, tiêu chuẩn hỗ trợ Và chia làm mức độ chẩn đốn: xác định (definite), (propable), (possible) Trong tiêu chuẩn lâm sàng chia làm thể: