Bài viết nghiên cứu hình thái phình động mạch (PĐM) thông trước vỡ, biến đổi giải phẫu ở bệnh nhân (BN) vỡ PĐM thông trước. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 64 BN vỡ PĐM thông trước từ tháng 08 - 2009 đến 06 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 C IM HèNH THI TI PHèNH V BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƯỚC VỠ Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu hình thái phình động mạch (PĐM) thơng trước vỡ, biến đổi giải phẫu bệnh nhân (BN) vỡ PĐM thông trước Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 64 BN vỡ PĐM thông trước từ tháng 08 - 2009 đến 06 - 2016 Kết kết luận: túi phình hình túi 100%, kích thước trung bình 5,49 ± 2,20 mm; cổ rộng 3,2%; đa phình mạch 4,7% Đặc điểm giải phẫu: cân đối hai động mạch (ĐM) thông trước đoạn A1 92,2%; ĐM nhánh cổ túi phình 17,2%; hướng chùm tia chụp để phát phình mạch chếch 25,38º, chếch trái 64,1% * Từ khóa: Vỡ phình động mạch não; Động mạch thơng trước; Đặc điểm hình thá; Biến đổi giải phẫu The Characters of Morphology of Aneurysm and Anatomical Changes of Brain Artery in Patients with Ruptured Anterior Communicating Aneurysm Summary Objectives: To study morphology of ruptured anterior communicating aneurysm and variable anatomical brain artery in patients with ruptured anterior communicating aneurysm Subjects and methods: Prospective study on 64 patients with ruptured anterior communicating aneurysm from August of 2009 to June of 2016 Result and conclusion: Saccular aneurysm 100%, mean size 5.49 ± 2.20 mm, large neck 3.2%, multi-aneurysm 4.7% Characters of anatomy: imbalance contralateral A1 arteries 92.2%; branches of artery in the neck aneurysms 17.2%; detected aneurysms with angle of 15.21 ± 25.38 degrees, oblique left 64.1% * Key words: Ruptured aneurysm; Anterior communicating artery; Morphological characters; Anatomical change ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 0,2 - 9%, trung bình 4,5% dân số nước giới [9] Đây bệnh lý nguy hiểm, diễn biến thầm lặng, thường phát PĐM bị vỡ với tỷ lệ vỡ hàng năm - 2% [9] PĐM thông trước chiếm 35 - 40% tổng số PĐM não [9] Đây túi phình gần đường giữa, sâu não, thuộc vòng tuần hồn não trước, có tỷ lệ vỡ vỡ tái phát cao PĐM thường xuất với biến đổi giải phẫu phức hợp ĐM não trước hay vỡ PĐM có kích thước mm Những nghiên cứu hình thái PĐM thơng trước phức hợp ĐM não trước Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Nghiên cứu hình thái PĐM thông trước vỡ - Nhận xét số biến đổi giải phẫu ĐM não BN có PĐM thơng trước vỡ * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/09/2016 Ngày bỏo c ng: 07/10/2016 12 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 I TNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 64 BN PĐM thông trước vỡ từ tháng 08 - 2009 đến 06 - 2016, điều trị Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm hình thái túi phình Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh túi phình n = 64 Tỷ lệ % Hình túi 64 100 Dấu hiệu túi phình vỡ 53 82,8 37 57,8 Tỷ lệ 1,2 ≤ ≤ 1,5 đáy/cổ (cổ trung bình) 25 39,0 < 1,2 (cổ rộng) 3,2 4,7 62 96,8 3,2 0,0 > 1,5 (cổ hẹp) Đa túi phình < 11 mm Kích 11 mm ≤ ≤ 25 mm thước > 25 mm Trung bình (mm) 5,49 ± 2,20 - Đặc điểm túi phình DSA: túi phình hình túi chiếm 100% Theo Osborn, túi phình hình túi chiếm 98% PĐM nội sọ nguy vỡ cao túi phình hình thoi phình bóc tách [9] Theo Robert W (2010), PĐM vỡ chủ yếu gặp túi phình hình túi Như vậy, thấy túi PĐM thơng trước hình túi có nguy vỡ cao [7] - Dấu hiệu túi phình vỡ gặp 82,8% Tỷ lệ phát túi phình vỡ dựa hình ảnh trực tiếp đáy túi có núm, thùy múi Nhận diện dấu hiệu túi phình vỡ quan trọng trường hợp đa túi phình, để lựa chọn túi phình điều trị trước [1] Một số túi phình khơng nhận diện hình ảnh trực tiếp, chúng tơi dựa vào hình ảnh gián tiếp như: vị trí ổ máu tụ hay nơi máu tập trung nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não, hình ảnh DSA, dựa vào mạch máu xung quanh bị co thắt nhiều túi phình có nguy vỡ cao hình dạng, kích thước - Cổ túi phình: Robert W gặp 2,28% cổ rộng thấy 80% BN PĐM cổ rộng (đáy/cổ < 1,2) cần kỹ thuật hỗ trợ nút vòng xoắn kim loại tách rời [7] Trong nghiên cứu này, phình mạch cổ rộng vị ĐM thơng trước gặp với tỷ lệ thấp, điều kiện thuận lợi cho can thiệp nút PĐM cấp cứu PĐM vỡ Chúng gặp đa PĐM 4,7% (3 BN) BN PĐM Cherian MP (2011) nghiên cứu 103 PĐM thơng trước thấy 10,7% có ≥ PĐM, BN có PĐM, BN có PĐM [4] Khác biệt khác quần thể nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu Theo Osborn, đa PĐM cho có liên quan đến yếu tố nguy như: nữ giới, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, sử dụng thuốc tránh thai, tăng huyết áp [9] Trong điều trị đa PĐM, việc xác định PĐM vỡ có nguy vỡ cao quan trọng để lựa chọn điều trị trước - Kích thước PĐM thơng trước nghiên cứu tương đương với kết Phạm Quỳnh Trang, với PĐM thơng trước vỡ kích thước < 10 mm 97% [2], 13 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 t 11 - 25 mm 3% Philippe Bijlenga nghiên cứu 932 BN có PĐM nội sọ từ 2006 - 2012 thấy PĐM thông trước kích thước < mm có nguy vỡ cao kích thước PĐM thơng trước từ - 12 mm (OR = 2,0 [CI95%:1,3 - 3,0]) [3] Theo Hernesniemi J [6], PĐM thơng trước vỡ thường có kích thước PĐM nhỏ Nghiên cứu ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) thấy tuần hoàn não trước PĐM < mm có nguy vỡ [3] Chúng cho khác biệt nghiên cứu ISUIA, mẫu nghiên cứu không nhất, bao gồm nhiều vị trí PĐM thuộc tuần hồn não trước a Biến đổi giải phẫu BN có PĐM thơng trước vỡ * Đặc điểm giải phẫu liên quan: Mất cân đối hai ĐM A1: 59 BN (92,2%); ĐM nhánh: 11 BN (17,2%); kết hợp dị dạng động tĩnh mạch não (AVM): BN; lần chụp 2: BN Tỷ lệ cân đối hai ĐM thông trước đoạn A1 BN vỡ PĐM thông trước Phạm Quỳnh Trang 80,6% (67 BN) [2] Sự khác biệt Phạm Quỳnh Trang đánh giá phẫu thuật, dễ bỏ sót, góc quan sát hẹp, khơng thể đánh giá cách xác hình ảnh DSA Theo Hernesniemi J (2008), thiểu sản đoạn A1 có tỷ lệ cao BN có PĐM thơng trước gây cân đối ĐM não trước đoạn A1, biểu hai ĐM não trước đoạn A2 ĐM A1 cung cấp [6] Rõ ràng, cân đối PĐM có liên quan đến PĐM thơng trước, liên quan với nguy hình thành hay vỡ chưa thấy tài liệu cơng bố nên chưa đủ sở kết luận 14 b Hình 1: BN Đào Đăng T: (a) đoạn A2 ni từ đoạn A1 bên phải có PĐM thơng trước; (b) thiểu sản đoạn A1 trái PĐM thông trước có ĐM nhánh cổ túi phình 17,2% Chúng tơi gặp chủ yếu ĐM nhánh Heubner, tách bất thường từ động mạch thông trước Phạm Quỳnh Trang gặp 11,8% ĐM Huebner xuất phát từ ĐM thông trước BN vỡ PĐM thông trước phẫu thuật [2] Khi PĐM thơng trước có ĐM nhánh, việc điều trị loại trừ túi phình khỏi hệ thống tuần hồn mà bảo tồn ĐM nhánh thách thức với nhà can thiệp phẫu thật viên Với PĐM có ĐM nhánh, việc can thiệp nút túi phình đơi cần phương tiện hỗ trợ bảo vệ ĐM nhánh PĐM kết hợp dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) khơng gặp nhóm vỡ PĐM thơng trước Theo Osborn, PĐM kết hợp với AVM từ - 23%, nguyên nhân cho AVM làm tăng lưu lng dũng mỏu, Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 t ú tng tỏc động lên thành mạch máu [9] Mặt khác, mạch ni gần AVM có thành mỏng mạch máu khác Với PĐM thơng trước, có lẽ liên quan nhiều đến biến đổi động lực dòng máu cân đối đoạn A1 hai bên AVM PĐM thông trước phát lần chụp đầu PĐM khơng phát lần chụp đầu có hai lý do: mạch máu ni túi phình co thắt q mức làm cho thuốc cản quang khơng vào túi phình cục máu đơng lấp kín túi phình PĐM thơng trước thường phát lần chụp đầu đoạn A1 ĐM thông trước co thắt, đủ lượng thuốc vào túi phình, mặt khác áp lực máu dồn vào lớn nên mức độ máu đơng hình thành PĐM khơng chiếm hết tồn túi phình Nghiên cứu 177 PĐM vỡ, Harrigan MR phát 17% lần chụp thứ [5] Những trường hợp chảy máu nhện không phát PĐM lần đầu chụp nên chụp kiểm soát lại lần hai sau tuần [5] Bảng 2: Hướng PĐM thông trước BN nghiên cứu (n = 64) Hướng chùm tia chụp ĐM cảnh đặt ống thông Phạm Quỳnh Trang gặp PĐM nằm bên trái 77,6% [2] Về chiều trước sau chùm tia, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) ĐM cảnh lựa chọn đặt ống thông can thiệp để tiếp cận PĐM thông trước bên trái 75,0%; bên phải 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ĐM cảnh lựa chọn đặt ống thông phải thuận lợi cho can thiệp, ĐM bên với đoạn ĐM A1, nguồn ni PĐM, không bị thiểu sản hướng trực tiếp vào PĐM Kyu Chang Lee gặp 55,9% PĐM thơng trước có ĐM ni ĐM thơng trước đoạn A1 bên trái, 33,3% ĐM thông trước đoạn A1 bên phải 10,8% hai bên [8] Đó lý dẫn đến khác biệt lựa chọn ĐM cảnh để đặt ống thơng Bảng 3: Góc phát rõ cấu trúc PĐM thơng trước Góc độ chụp phát rõ cấu trúc PĐM thông trước Chếch phải Chếch trái Trung vị 28,55 độ, cao 48 độ, thấp độ Trung vị 25,18 độ; cao 47 độ; thấp độ Chếch trước Chếch sau Trung vị 25,69 độ, cao 45 độ, thấp độ Trung vị 22,12 độ, cao 51 độ, thấp độ p p Phải 35,9% (23) Trái 64,1% < 0,05 (41) Trước 46,8% (30) Sau 53,2% > 0,05 (34) Phải Trái 25,0% (16) 75,0% (48) < 0,05 Hướng chùm tia chụp để phát PĐM thông trước rõ cấu trúc từ bên phải 35,9%, bên trái 64,1%, khác biệt hướng chùm tia từ bên phải trái với p < 0,05 Hướng chùm tia chụp từ bên phải hay bên trái thường bên với bên ĐM đoạn A1 mạch nuôi PĐM, gặp ĐM đoạn A1 bên trái nuôi PĐM nhiều > 0,05 > 0,05 Theo Osborn MD, PĐM thơng trước khó quan sát tư thẳng chuẩn nghiêng chuẩn, PĐM thông trước thường quan sát tư chếch với góc 25º [9] BN chảy máu nhện nghi ngờ vỡ PĐM thông trước không phát PĐM tư chuẩn nên đưa tư trước trái, sau trái hay trc phi 15 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề đột quỵ-2016 hoc sau phi với góc trung bình 25º tìm PĐM cổ túi phình 17,2% Hướng chùm tia chụp để phát PĐM thông trước rõ cấu trúc từ bên phải 35,9%, bên trái 64,1% Góc chụp chếch phải 28,55º, chếch trái 25,18º, chếch trước 25,69º, chếch sau 22,12º, góc chụp dễ phát PĐM thông trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thế Hào Đa túi PĐM não, chẩn đoán thái độ xử trí Hội Thần kinh học Hà Nội 2008, tháng 9, tr.16 a Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào PĐM thơng trước: Hình thái túi phình thay đổi giải phẫu phức hợp não trước Tạp chí Y học Thực hành 2013, số 891-892, tr.305 Bijlenga P Risk of rupture of small anterior communicating artery aneurysms is similar to posterior circulation aneurysms American Heart Association 2013 b Hình 2: Góc chụp rõ cấu trúc PĐM thông trước BN Trương Công L, (a) chụp tư thẳng chuẩn không thấy PĐM; (b) tư chếch sang phải 27º sau 30º phát PĐM thông trước KẾT LUẬN Cherian MP, Pranesh MB, Mehta B et al Outcomes of endovascular coiling of anterior communicating artery aneurysms in the early post-rupture period: A prospective analysi Neurol India 2011, 9, pp.218-223 Harrigan MR, Deveikis TP, Ardelt AA Handbook of cerebrovascular disease and neurointerventional technique Springer London Dordrecht Heidelberg New York 2008 Nghiên cứu 64 BN vỡ PĐM thông trước từ tháng 08 - 2009 đến 06 - 2016, chúng tơi có số kết luận: Hernesniemi J, Dashti R, Lehecka M et al Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms Surgical Neurology 2008, 70, pp.8-29 - Đặc điểm túi phình: túi phình hình túi chiếm tỷ lệ 100%, có dấu hiệu vỡ PĐM 82,8%, kích thước trung bình 5,49 ± 2,20 mm; cổ hẹp 57,8%; độ rộng cổ trung bình 39,0%; cổ rộng 3,2%; đa phình mạch 4,7% Lee KC, Lee KS, Chung SS et al Surgical treatment of arteror communicating artery aneurysm Yonsei Medical Journal 1982, Vol 23, No - Một số đặc điểm giải phẫu BN có PĐM thông trước vỡ: cân đối hai ĐM thông trước đoạn A1 92,2%, ĐM nhánh 16 Hurst RW, Rosenwasser RH Interventional Neuroradiology Springer 2010, pp.234-269 Osborn AG Diagnotic Cerebral Angiography (second Edition) Lippincott Williams & Wilkins USA 1999 ... nguy vỡ cao túi phình hình thoi phình bóc tách [9] Theo Robert W (2010), PĐM vỡ chủ yếu gặp túi phình hình túi Như vậy, thấy túi PĐM thơng trước hình túi có nguy vỡ cao [7] - Dấu hiệu túi phình vỡ. .. phát túi phình vỡ dựa hình ảnh trực tiếp đáy túi có núm, thùy múi Nhận diện dấu hiệu túi phình vỡ quan trọng trường hợp đa túi phình, để lựa chọn túi phình điều trị trước [1] Một số túi phình. .. SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm hình thái túi phình Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh túi phình n = 64 Tỷ lệ % Hình túi 64 100 Dấu hiệu túi phình vỡ 53 82,8 37 57,8 Tỷ lệ 1,2 ≤ ≤ 1,5 đáy/cổ