Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm thực hiện sàng lọc trước sinh bằng khảo nghiệm bộ ba (triple test) trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000, nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down. Và xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả và tỉ lệ thai phụ mang thai hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao.
TẦM SOÁT TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN BA THÁNG GIỮA THAI KỲ BẰNG HỆ THỐNG TỰ ĐỘNG IMMULITE 2000 VÀ PHẦN MỀM PRISCA Đỗ Thị Thanh Thủy*, Phan Việt Xuân*, Phùng Như Tồn**, Phạm Việt Thanh**, Trương Đình Kiệt*, Trần Thị Trung Chiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc nghiên cứu nhằm đưa xét nghiệm sàng lọc hội chứng Down trở thành xét nghiệm thường qui cho thai phụ lứa tuổi Hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo Hội nghị năm lần thứ 55 – năm 2007 Tuy nhiên áp dụng phương pháp sàng lọc tùy thuộc điều kiện quốc gia Tại Việt nam, với hy vọng thực triple test tháng thai kỳ, bước đầu làm tảng cho việc triển khai các phưong pháp khác có tỉ lệ phát cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp phát thai dị tật sớm thời kỳ ba tháng đầu thai kỳ Mục tiêu: Thực sàng lọc trước sinh khảo nghiệm ba (triple test) hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000, nhằm phát thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down Và xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả tỉ lệ thai phụ mang thai hội chứng Down số thai phụ sàng lọc có nguy cao Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc Sàng lọc tiến hành 6193 thai phụ đơn thai, có tuổi thai từ 15 21 tuần Triple test (AFP, hCG UE3) thực hệ thống miễn dịch tự động Immulite Sử dụng phần mềm Prisca với giá trị trung vị AFP, hCG uE3 dân số mà phòng xét nghiệm tự xác lập để tính nguy mang thai hội chứng Down cho thai phụ Nếu nguy >1:250 coi nguy cao 1:250 68 trường hợp lại thuộc diện có yếu tố nguy lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có hay thai trước bị dị tật, nguy sàng lọc không cao không thấp 22 trường hợp bất thường số lượng nhiễm sắc thể phát (16 hội chứng Down, T13, T18 trường hợp dị tật khác) với tỉ lệ phát 88,8%, tỉ lệ dương tính giả 10,3% tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down số thai phụ sàng lọc có nguy cao (OAPR) 1:41 Kết luận: Sàng lọc tháng thai kỳ ba xét nghiệm triple test có khả phát chủ yếu thai phụ có nguy mang thai hội chứng Down, ngồi phát thêm số trường hợp bất thường nhiễm sắc thể khác * Đại học Y Dược, TP HCM ** Bệnh viện Từ Dũ, TP HCM Chuyên Sản Phụ Khoa ABSTRACT SECOND-TRIMESTER MATERNAL SERUM PRENATAL SCREENING FOR DOWN SYNDROME BY AUTOMATION IMMULITE 2000 SYSTEM AND PRISCA SOFTWARE Đo Thi Thanh Thuy, Phan Viet Xuan, Phung Nhu Toan, Pham Viet Thanh, Truong Đinh Kiet, Tran Thi Trung Chien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 198 - 203 Background: Prenatal screening for Down Syndrome should be offered to all pregnancies regardless of their age recommended by The American College of Obstetrics and Gynecology in 55 th’s annual meeting (2007) Choosing methods depends on national conditions In Vietnam, at the beginning, we have tries to deal with maternal serum second-trimester triple test, after familiar with prenatal screening, we will move to the other strageries with higher detection rate, lower false positive rate and earlier detection of fetus aneuploidy Objecives: Detection of high-risk pregnancies for Down syndrome by second-trimester triple test on automation Immulite 2000 and PRISCA software Screening performance assessment through detection rate, false- positive rate and odds of being affected given a positive result Method: Prospective study and corhort 6193 singleton pregnancies with gestational ages between 15 to 21 weeks were participated in Triple test (AFP, hCG UE3) were measured by automation Immulite 2000 PRISA software have been used with our lab’s AFP, hCG and uE3 median values to calculate Down syndrome risk for each pregnancy The cut-off is 1:250 Then, the pregnancies were consultant by obstetricians to understand whether she got a low risk or high risk for Down syndrome as well as to have a right decision especially if she got a screening high risk Result: 4675 pregnancies < 35 years old with screening positive rate 4,3 %, 1518 pregnancies ≥ 35 years old with screening positive rate 30,2% Diagnostic tests were offered to 305 pregnancies, including 237 women at risk >1:250 and 68 cases of other situations such as ≥ 35 year-old women, previous affected fetus/child, … 22 cases of chromosomal abnormalities were identified (16 Down syndrome, one T13, T18 and other disorders) with detection rate 88,8%, false-positive rate 10,3% and odds of being affected given a positive result 1: 41 Conclusion: Second-trimester maternal serum prenatal screening for Down syndrome by automation immulite 2000 system and PRISCA software is useful in detection of high-risk pregnancies with Down syndrome, besides triple test can detect some other chromosomal abnormalities phát thai nhi bị dị tật, việc ngưng thai ĐẶT VẤN ĐỀ kỳ tiến hành bệnh viện sản Xét nghiệm sàng lọc trước sinh phát cách an toàn hiệu quả, (5) trường hợp thai nhi có nguy cao bị hội chứng Down gia đình muốn sinh trẻ dị tật tư (T21), Edward (T18) Patau (T13) ba tháng vấn cho việc sinh chăm sóc trẻ sau đó; thai do: (1) tỉ lệ việc sàng lọc trước sinh hội chứng lưu hành hội chứng Down tương đối Down có ích nên áp dụng thường cao (1:700 khơng có sàng lọc-chẩn đốn qui trung tâm lớn(3) can thiệp trước sinh), (2) trẻ mang dị tật sinh Việc nghiên cứu đưa xét nghiệm sàng lọc thường có nhiều vấn đề kèm bệnh lý hội chứng Down trở thành xét nghiệm thường tim mạch, nghe nhìn…, gánh nặng qui cho thai phụ lứa tuổi hội sản tài tâm lý xã hội cho trẻ gia phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo hội nghị đình, (3) xét nghiệm chẩn đốn phát số năm lần thứ 55 – năm 2007 Việc áp dụng lượng bất thường nhiễm sắc thể sẵn có, (4) phương pháp sàng lọc tùy thuộc điều Chuyên Sản Phụ Khoa kiện quốc gia, với Việt Nam, hy vọng việc triển khai triple test tháng thai kỳ bước đầu làm tảng cho việc triển khai các phưong pháp khác có tỉ lệ phát cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp phát thai dị tật sớm thời kỳ ba tháng đầu thai kỳ(1) Mục tiêu Thực sàng lọc trước sinh ba triple test hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 phần mềm PRISCA nhằm phát thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down (T21), Edward (T18), Patau (T13) Xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down số thai phụ sàng lọc có nguy cao (OAPR) Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, 6193 thai phụ có đơn thai với tuổi thai từ 15 21 tuần, xác định siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh từ 28mm 52mm tham gia vào chương trình Triple test (AFP, hCG UE3) thực hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 với chế hóa phát quang Sử dụng phần mềm Prisca với giá trị trung vị AFP, hCG uE3 dân số mà phòng xét nghiệm tự xác lập Mỗi lần chạy máy theo qui trình thực nội kiểm chuẩn Lymphocheck Bio-rad, sau tất nồng độ mức 1, nằm giới hạn cho phép tiến hành chạy mẫu, đợt chạy mẫu, lặp lại từ mẫu, khác biệt mẫu lần lặp lại có CV1:250 coi nguy cao =35 tuổi TỔNG Số lượng 4675 1518 6193 Tỉ lệ % 75,5 24,5 100 Tuổi trung bình 29,7 tuổi ( với SD:5,47) Tuổi thai Tuổi thai tất trường hợp xác định siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter = BPD) Thai kỳ trung bình 17 tuần tuổi (SD:1,54), thai kỳ có tuần tuổi từ 16 đến 19 chiếm tỉ lệ lớn (5018/6193∼ 81%), tuần tuổi thích hợp cho việc thực xét nghiệm sàng lọc tháng thai kỳ Thông tin tuổi thai ngồi việc đo đường kính lưỡng đỉnh, điều tra tỉ lệ thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối Tỉ lệ thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối 3943 người (chiếm 62%), nhóm thai phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối chênh lệch ± tuần so với tuổi thai tính siêu âm 2901/3943, lại có sai số so với siêu âm tuần tuổi thai, có sai số lên đến 4-6 tuần tuổi thai Để cho chương trình sàng lọc có giá trị tốt, từ đầu, nên sử dụng cách tính tuổi thai siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh lúc thai từ 15 đến 21 tuần tuổi, hay đo chiều dài đầu mông thai từ 11 đến 13 tuần tuổi lấy máu thai phụ thử xét nghiệm sàng lọc lúc thai 15 đến 21 tuần tuổi Cân nặng thai phụ Cân nặng trung bình 51,3kg (SD:7,1), trải dài từ 32,5 kg đến 94 kg, thai phụ có cân nặng từ 40 đến 60 kg chiếm ưu 5199 trường hợp (84%) Có tới 291 thai phụ khơng có thơng tin cân nặng thiếu sót hành nhận được) mà số trường hợp bệnh lý phát không thay đổi(1,5) Nguy sàng lọc hội chứng Down Đã có 305 thai phụ tham gia xét nghiệm chẩn đốn, có 237 thai phụ thuộc diện có xét nghiệm sàng lọc nguy cao >1:250, 68 trường hợp lại thuộc diện có yếu tố nguy lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có hay thai lần trước bị dị tật, nguy sàng lọc không cao khơng thấp Có 24 trường hợp bất thường số lượng nhiễm sắc thể, có 18 hội chứng Down, T13, T18, trường hợp lại hội chứng Klinefelter XXY, trisomy X Nguy sàng lọc thai phụ, lựa chọn ngưỡng phân biệt nguy cao nguy thấp (cut-off) 1:250 thời điểm lấy mẫu, ngưỡng số trung tâm sàng lọc giới lựa chọn cho sàng lọc tháng thai kỳ, tương ứng với tỉ lệ sinh trẻ bị hội chứng Down thai phụ 38 tuổi(2,6) Bảng 2: Tỉ lệ sàng lọc nguy cao nhóm thai phụ < 35 tuổi ≥ 35 tuổi Tuổi Số thai phụ (N) Ngưỡng cut-off Nguy T21 < 35 ≥ 35 4675 (75,5%) 1518 (24,5%) 1/250 1/250 197 (4,3%) 459 (30,2%) Với hệ thống sàng lọc miễn dịch tự động Immulite 2000 theo chế hóa phát quang có độ nhạy cao, phần mềm tính nguy Prisca cho phép tính hiệu chỉnh giá trị trung vị cho dân số sàng lọc phòng xét nghiệm, chúng tơi kiểm tra giá trị trung vị thơng số sinh hóa AFP, hCG uE3 hàng tháng, trị số thay đổi phạm vi cho phép (< ±10%), số mẫu ngày lớn giá trị trung vị thay đổi ít, dao động quanh < ±10%, nên chúng tơi thấy tin tưởng việc tính nguy sàng lọc hội chứng Down cho thai phụ Với thai phụ tham gia sàng lọc 35 tuổi có tỉ lệ sàng lọc dương tính hay gọi nguy cao 4,3 % chấp nhận (so với yêu cầu 5%); với thai phụ từ 35 tuổi trở lên, tỉ lệ nguy cao chiếm 30,2%, giống với kết nhiều cơng trình nghiên cứu khác nhóm thai phụ từ 35 tuổi trở lên Tuy nhiên tính tỉ lệ nguy cao toàn dân số sàng lọc (với tuổi trung bình 30) tỉ lệ đạt 10,2% (656/6193) cao Xem xét trường hợp phát 22 trường hợp bệnh lý, giảm ngưỡng cut-off mức 1:210 (tỉ lệ nguy cao dân số chung khoảng 6,8%, chấp Chuyên Sản Phụ Khoa Bảng 3: Tỉ lệ phát tỉ lệ dương tính giả sàng lọc hội chứng Down Ngưỡng nguy Tỉ lệ (+) giả ≥ 1:250 10,3% Bất thường nhiễm sắc thể HC Down HC Edward Dị tật khác (n=18) (n=2) (n=4) 16 (88,8%) 1(50%) Bảng 4: Nguy xét nghiệm sàng lọc với kết chẩn đoán trường hợp thai dị tật phát Stt Tuổi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 24 28 31 32 32 34 36 36 37 38 38 38 39 40 45 32 38 39 30 43 46 Nguy Triple test T21 T18 124 77 200 127 203 86 104 50 111 157 111 114 184 117 189 63 112 69 772 180 8930 112 50 426 131 74 1580 98 201 Double Chẩn đoán test T21 143 127 116 631 56 276 91 96 60 535 81 114 107 114 50 111 295 118 703 2739 49 93 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T21 T13 T18 T18 Klinefelter Klinefelter Trisomy X Với ngưỡng cut-off để định nguy thấp hay nguy cao 1:250, xét nghiệm sàng lọc phát 16/18 trường hợp hội chứng Down (chiếm 88,8%) với tỉ lệ dương tính giả 10,3% tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down số thai phụ sàng lọc có nguy cao (OAPR) 1: 41 (16/656) So với tác giả khác tỉ lệ cao khả theo dõi thai phụ sinh chưa đáp ứng yêu cầu Trong 16 trường hợp hội chứng Down phát được, nguy sàng lọc mang thai hội chứng Down từ 1:50 1:203, trường hợp hội chứng Down khác có nguy sàng lọc thấp, nguy hóa sinh kết hợp tuổi cao nguy tuổi, sàng lọc nguy thấp 1:250), điều cho thấy sàng lọc tháng thai kỳ ba xét nghiệm triple test có khả phát chủ yếu thai phụ có nguy mang thai hội chứng Down, ngồi phát thêm số trường hợp bất thường nhiễm sắc thể khác(3,5) phát hội chứng Down Mặc dù có nhiều tranh cãi giá trị uE3, liệu cho thấy giá trị uE3 tương đương so với AFP hCG Trong tương lai gần, triển khai thêm đo nồng độ Inhibin A tháng thai kỳ, chuyển từ ba xét nghiệm sàng lọc (triple test) thành bốn xét nghiệm sàng lọc (quadruple test), cung cấp thêm lựa chọn cho thai phụ tham gia sàng lọc hy vọng làm tăng tỉ lệ phát hội chứng Down giảm tỉ lệ dương tính nhiều nghiên cứu nước phát triển đề cập đến Một số tác giả cho sử dụng double test (AFP hCG), có hiệu qủa sàng lọc tương tự triple test (AFP, hCG uE3) mà chi phí lại rẻ Trong nghiên cứu dựa 16 trường hợp huyết thai phụ mang hội chứng Down Như sử dụng ba xét nghiệm sàng lọc (triple test), số trường hợp thai hội chứng Down phát 16 trường hợp (chiếm 100%), sử dụng hai xét nghiệm sàng lọc (double test) có 13 (81%) trường hợp dược phát hiện, có trường hợp thai phụ