Tầm soát tỷ lệ suy giáp trên đối tượng người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược tp. HCM

Bài viết trình bày xác định tỷ lệ suy giáp ở người cao tuổi. Tìm sự liên quan giữa suy giáp và một số yếu tố thường gặp. Tỷ lệ suy giáp ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM là 8,7% và có liên quan đến nhiều yếu tố thường gặp, như giới nữ, tiền căn xạ trị vùng cổ, điều trị kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp, triệu chứng phù mắt, cảm giác sợ lạnh, chuột rút.

TẦM SOÁT TỶ LỆ SUY GIÁP TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI CAO TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Lê Hoàng Bảo*, Lưu Thị Tuyết Trinh * , Đinh Ngô Tất Thắng * , Diệp Thị Thanh Bình *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ suy giáp ở người cao tuổi Tìm sự liên quan giữa suy giáp và một số yếu tố thường

gặp

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành trên các đối tượng ≥ 65

tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Định nghĩa suy giáp lâm sàng là khi TSH tăng và FT4 giảm, định nghĩa suy giáp dưới lâm sàng là khi TSH tăng và FT4 bình thường Tìm mối liên quan giữa suy giáp và một số yếu tố như giới, mạch, huyết áp, BMI, tiền căn điều trị bệnh lý tuyến giáp và triệu chứng lâm sàng

Kết quả: Trong số 300 bệnh nhân, tỷ lệ suy giáp chung là 8,7%, suy giáp lâm sàng là 1,7%, suy giáp dưới

lâm sàng là 4,7%, suy giáp đã điều trị về bình giáp là 2,3% Các yếu tố giới nữ, tiền căn xạ trị vùng cổ, điều trị kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp, triệu chứng phù mắt, cảm giác sợ lạnh, chuột rút có liên quan đến bệnh lý suy giáp

Kết luận: Tỷ lệ suy giáp ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM là 8,7% và có liên quan

đến nhiều yếu tố thường gặp, như giới nữ, tiền căn xạ trị vùng cổ, điều trị kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp, triệu chứng phù mắt, cảm giác sợ lạnh, chuột rút

Từ khóa: Người cao tuổi, suy giáp, suy giáp lâm sàng, suy giáp dưới lâm sàng

ABSTRACT

SCREENING FOR THE PREVALENCE OF HYPOTHYROIDISM IN ELDERLY OUTPATIENTS AT

HCMC UNIVERSITY MEDICAL CENTER

Le Hoang Bao, Luu Thi Tuyet Trinh, Dinh Ngo Tat Thang, Diep Thi Thanh Binh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 179 - 184

Objectives: The purpose of this study was to determine the prevalence of hypothyroidism in elderly

outpatients and the relationship between hypothyroidism and several common factors

Research design and methods: A cross – sectional study was conducted in persons 65 years and older at

HCMC University Medical Center Overt hypothyroidism was defined by high TSH with low free – thyroxine level, subclinical hypothyroidism was defined by high TSH with normal free – thyroxine level Predetermined associated factors were sex, pulse rate, blood pressure, BMI, history of treatment for thyroid disease, and clinical symptoms.

Results: Among 300 patients, the prevalence of hypothyroidism was 8.7%, the prevalence of overt

hypothyroidism was 1.7%, the prevalence of subclinical hypothyroidism was 4.7%, the prevalence of hypothyroidism that was treated to euthyroid was 2.3% Some factors such as female, history of neck irradiation, using antithyroid medications, previous thyroid surgery, puffy eyes, cold intolerance, muscle cramps were associated with hypothyroidism

Conclusions: The prevalence of hypothyroidism in elderly outpatients at HCMC University Medical Center

was 8.7% and was associated with many common factors, such as female, history of neck irradiation, using



Khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

antithyroid medications, previous thyroid surgery, puffy eyes, cold intolerance, muscle cramps

Key words: Elderly person, hypothyroidism, overt hypothyroidism, subclinical hypothyroidism

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giáp là hội chứng đặc trưng bởi tình

trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất

hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu

cầu của cơ thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ

quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng và

xét nghiệm Bệnh lý suy giáp đang là vấn đề sức

khỏe đáng quan tâm ở nhiều nước trên thế giới,

trong đó có Việt Nam Đặc biệt, suy giáp ở

người cao tuổi ngày càng được chú ý vì có liên

quan nhiều đến chức năng nhận thức, vận

động, nguy cơ tim mạch và tuổi thọ ở nhóm dân

số này Tại Việt Nam, chúng ta đã có nghiên

cứu đánh giá tỷ lệ suy giáp bẩm sinh(6), suy giáp

thai kỳ(14), suy giáp sau điều trị iod phóng xạ,

nhưng nghiên cứu đánh giá tỷ lệ suy giáp ở

người cao tuổi thì chưa được phổ biến Bệnh

viện Đại học Y Dược TP.HCM là một cơ sở y tế

lớn ở khu vực phía Nam, nhận điều trị một số

lượng bệnh nhân cao tuổi rất đông Do đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm cập

nhật tình hình bệnh lý suy giáp tại bệnh viện,

đồng thời góp thêm chi tiết cho bức tranh chung

về bệnh suy giáp ở người cao tuổi tại Việt Nam

Mục tiêu

Xác định tỷ lệ suy giáp (lâm sàng và dưới

lâm sàng) ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM

Xác định một số yếu tố liên quan thường

gặp về tiền căn và triệu chứng lâm sàng ở bệnh

nhân suy giáp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn tuyển bệnh

Người cao tuổi (≥ 65 tuổi) đồng ý tham gia

nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Đang có bệnh cấp tính, đang điều trị

corticoid

300 đối tượng đăng ký tham gia tầm soát tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cơ sở 1 được tuyển vào nghiên cứu trong thời gian 05 – 30/01/2016

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

Phương pháp chọn mẫu

Liên tiếp, không xác suất

Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm TSH bằng phương pháp ECLIA (ROCHE) với khoảng giá trị là 0.005 – 100 U/mL Những bệnh nhân có kết quả TSH > 5 U/mL sẽ được kiểm tra lại lần 2, nếu kết quả TSH vẫn > 5

U/mL thì sẽ được kiểm tra thêm FT4 bằng phương pháp ECLIA (ROCHE) Nếu FT4 giảm: Suy giáp lâm sàng, nếu FT4 bình thường: suy giáp dưới lâm sàng

Biến số định lượng

Tuổi, mạch, huyết áp, chiều cao, cân nặng, TSH

Biến số định tính

Giới, tiền căn bệnh tuyến giáp của bản thân, tiền căn suy giáp trong gia đình, một số triệu chứng lâm sàng liên quan đến suy giáp

Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 12.0:

Sử dụng các phép kiểm thông dụng tìm mối liên quan giữa suy giáp và một số yếu tố Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p

< 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu (N = 300)

Bảng 1 Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên

cứu

Tuổi trung bình:

Tiền căn suy giáp trong gia đình: 1,3%

BMI: 22,9 kg/m2 interferon: 1% Đã sử dụng Khàn giọng: 9,3%

HATT: 146,1

mmHg

Đang sử dụng

HATTr: 81,3

Tiền căn suy giáp:

1,7%

Tiền căn sử dụng kháng giáp tổng hợp:

4,7%

Chuột rút: 32,3%

Tiền căn cường

giáp: 5,3%

Tiền căn cắt giáp toàn

Tiền căn viêm

giáp: 0,7%

Tiền căn cắt giáp bán phần: 2,7%

Tỷ lệ suy giáp

Bảng 2 Tỷ lệ suy giáp

NC

% nhóm suy giáp

Suy giáp dưới lâm

Suy giáp đang

điều trị, đã về bình

giáp

Nghiên cứu Framingham khảo sát dân số >

60 tuổi, cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy giáp (TSH >

10 µIU/mL) là 4,4% Trong số đó, suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 39% Nghiên cứu này cũng khẳng định, nồng độ TSH huyết thanh tăng là một chỉ dấu nhạy cảm duy nhất cho phép phát hiện tình trạng suy giáp ở người cao tuổi(11) Bảng 3 trình bày kết quả của những nghiên cứu gần đây về tỷ lệ hiện mắc suy giáp lâm sàng

và dưới lâm sàng ở người cao tuổi Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy giáp lâm sàng từ 1% đến 10%, và suy giáp dưới lâm sàng là 1% đến 15%, ở cả hai giới Tần suất suy giáp có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, điều này có thể liên quan đến một số yếu tố, bao gồm khác biệt

về iod trong chế độ ăn, khác biệt trong giá trị điểm cắt của TSH và FT4, cũng như cách chọn mẫu trong từng nghiên cứu

Bảng 3 Tỷ lệ hiện mắc suy giáp lâm sàng và dưới lâm sàng ở người cao tuổi (2)

Flatau

Nam: 9,7% Nữ: 18,2%

Cappola

3233 (1307 nam, 1926

LS: 1,6%

DLS: 15%

Gussekloo

TSH > 4,8 mU/L FT4 < 13 pmol/L

LS: 7,0%

DLS: 5,0%

Wilson

5872 (2892 nam, 2980

TSH > 5,5 mU/L FT4 < 9 pmol/L FT3 < 3,5 pmol/L

LS: 0,4%

DLS: 2,9%

FT4 < 10 pmol/L

LS: 3,5%

DLS: 7,3%

Bensenor

1373 (538 nam, 835

TSH > 5,0 mU/L FT4 < 10 pmol/L

LS: Nam 5,4%, nữ 5,9% DLS: Nam 6,1%, nữ 6,7%

Ghi chú: LS: Lâm sàng, DLS: Dưới lâm sàng

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng suy

giáp dưới lâm sàng có liên quan đến tăng lipid

máu, tăng bề dày nội mạc động mạch cảnh, rối

loạn chức năng tâm trương thất trái khi nghỉ

ngơi, rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi

gắng sức, và gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim

Tất cả thông số này đều có sự cải thiện nhất

định sau khi điều trị với levothyroxin(8,12) Tuy

nhiên, ở người cao tuổi, dường như suy giáp

dưới lâm sàng không phải là yếu tố bất lợi

Nghiên cứu Sức khỏe Tim mạch

(Cardiovascular Health Study) cho thấy ở người

> 65 tuổi, suy giáp dưới lâm sàng không làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong tim mạch, chỉ làm tăng nguy cơ suy tim trong trường hợp TSH > 10 mU/L(10) Nghiên cứu GPRD (General Practitioners Research Database) tại Anh cho thấy dùng levothyroxin điều trị suy giáp dưới lâm sàng làm giảm biến

cố mạch vành ở người 40 – 70 tuổi, nhưng không mang lại ích lợi ở người > 70 tuổi(9) Thậm chí, nghiên cứu Leiden 85+ với 599 bệnh nhân

85 tuổi, theo dõi trung bình 3,7 năm cho thấy

tăng TSH và giảm FT4 làm tăng tỷ lệ sống còn,

chủ yếu do giảm biến cố mạch vành(2) Bằng

chứng về mối liên quan giữa suy giáp dưới lâm

sàng và rối loạn chức năng nhận thức vẫn chưa

nhất quán giữa các nghiên cứu(1)

Mối liên quan giữa suy giáp và tuổi

Bảng 4 Mối liên quan giữa suy giáp và tuổi

0,40 Không suy

Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về

tuổi tác giữa nhóm bệnh nhân suy giáp và

không suy giáp, có lẽ do tuổi đầu vào nghiên

cứu là ≥ 65 nên đã loại trừ hầu hết bệnh nhân có

nguy cơ suy giáp thấp (do trẻ tuổi)

Mối liên quan giữa suy giáp và giới tính

Bảng 5 Mối liên quan giữa suy giáp và giới tính

Nghiên cứu Whickham tại Anh quốc chứng

minh rằng nồng độ TSH không thay đổi theo

tuổi ở nam giới, nhưng tăng đáng kể ở phụ nữ

sau 45 tuổi(13) Dữ liệu từ Điều tra Sức khỏe và

Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES III) tại Hoa Kỳ

khẳng định cả nồng độ TSH lẫn sự hiện diện

của kháng thể kháng giáp (TPOAb, TgAb) đều

gia tăng ở nữ giới, người cao tuổi, và thường

gặp ở người da trắng hơn là da đen(5) Trong

nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc suy giáp

(TSH > 10 µIU/mL) ở phụ nữ cao hơn nam giới

(5,9% so với 2,3%)(11) Số liệu từ nghiên cứu của

chúng tôi cũng cho thấy nữ giới có nguy cơ mắc

suy giáp cao hơn nam giới gần 3 lần

Mối liên quan giữa suy giáp và mạch chậm

Bảng 6 Mối liên quan giữa suy giáp và mạch chậm

Đặc điểm Mạch < 60 lần/phút

(+)

Mạch < 60 lần/phút

Mặc dù nhóm mạch chậm có tỷ lệ suy giáp

cao hơn nhóm mạch không chậm nhưng sự

khác biệt chưa đủ ý nghĩa thống kê

Mối liên quan giữa suy giáp và huyết áp

Bảng 7 Mối liên quan giữa suy giáp và huyết áp

Huyết áp tâm trương ở bệnh nhân suy giáp

có xu hướng thấp hơn ở người không suy giáp

Mối liên quan giữa suy giáp và BMI

Bảng 8 Mối liên quan giữa suy giáp và BMI

0,84

Không có sự khác biệt về BMI giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có suy giáp

Mối liên quan giữa suy giáp và tiền căn điều trị bệnh lý tuyến giáp

Bảng 9 Mối liên quan giữa suy giáp và tiền căn

điều trị bệnh lý tuyến giáp

Chúng tôi nhận thấy những đối tượng có tiền căn điều trị bệnh lý tuyến giáp, bất kể là xạ trị, dùng thuốc kháng giáp tổng hợp hay phẫu thuật tuyến giáp đều có nguy cơ suy giáp cao hơn những đối tượng không trải qua những điều trị này Như vậy, trên những bệnh nhân cường giáp đã từng điều trị (bằng bất kỳ phương pháp nào) cũng nên theo dõi chức năng tuyến giáp định kỳ để kịp thời phát hiện biến chứng suy giáp sau điều trị

Trong nghiên cứu của Juan, các nguyên nhân thường gặp gây suy giáp ở người > 55 tuổi bao gồm: Viêm giáp tự miễn (47,0%); phẫu thuật tuyến giáp (26,7%); điều trị cường giáp (9,6%); suy giáp thứ phát (2,3%); quá tải iod (0,9%); viêm gíap bán cấp (0,3%); và vô căn (13,1%)(3)

Mối liên quan giữa suy giáp và tiền căn

suy giáp gia đình

Bảng 10 Mối liên quan giữa suy giáp và tiền căn

suy giáp gia đình

(+)

Suy giáp/gia đình

Mặc dù nhóm có tiền căn suy giáp trong gia

đình có tỷ lệ suy giáp cao hơn nhóm còn lại

nhưng sự khác biệt chưa đủ ý nghĩa thống kê

Mối liên quan giữa suy giáp và triệu

chứng lâm sàng

Bảng 11 Mối liên quan giữa suy giáp và triệu

chứng lâm sàng

0,76

0,34

0,92

Theo khảo sát của chúng tôi, những người

có triệu chứng phù mắt, cảm giác sợ lạnh, chuột rút có tỷ lệ suy giáp cao hơn rõ ràng so với những người không có những triệu chứng này Bảng 12 liệt kê những nghiên cứu gần đây đánh giá những triệu chứng ở bệnh nhân suy giáp so với bình giáp Đa số cho thấy suy giáp dưới lâm sàng không gây khác biệt về biểu hiện lâm sàng, và không làm chức năng nhận thức xấu đi so với người bình giáp

Bảng 12 Nghiên cứu tần suất triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân suy giáp so với bình giáp

Cooper

LT4: 14

57% nhóm LT4 và 25% nhóm placebo cải thiện triệu chứng, p < 0,05

Canaris

Bệnh: 76 Chứng: 147

Bệnh: 44 Chứng: 45

Khàn giọng, giọng trầm,

da khô, sợ lạnh, mệt, phù mắt, chuột rút, táo bón, giảm trí nhớ, v.v

Bệnh: 30,2% Chứng: 16,5%

p < 0,0001 Suy giáp hay gặp: Khàn giọng, da khô, chuột rút Bemben

SGDLS: 42

Kong

40 nữ, gồm LT4: 23 Placebo: 17

LT4: 53

Nhóm uống LT4 thang điểm lo lắng xấu đi Engum

SGDLS: 745

Thang điểm Lo lắng và

Grabe

SGLS: 18 SGDLS: 27 Chứng: 3745

SGLS: 52,1 SGDLS: 51,9 Chứng: 59,2

Thang điểm Than phiền

Jorde

SGDLS: 36

Thang điểm đánh giá chức năng nhận thức, trầm cảm, sức khỏe chung và triệu chứng suy

giáp

Sau 1 năm uống LT4, nhóm SGDLS chỉ cải thiện điểm số sức khỏe chung

Ghi chú: SGLS: Suy giáp lâm sàng, SGDLS: Suy giáp dưới lâm sàng, TNLS: Thử nghiệm lâm sàng, TNLSNN: Thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Chẩn đoán suy giáp dựa trên lâm sàng

không dễ vì hầu hết triệu chứng, đặc biệt trong

trường hợp nhẹ, không đặc hiệu và thường

được quy kết là do quá trình lão hóa bình thường, chẳng hạn như mệt, kém tập trung, da khô, v.v Ba hội chứng lâm sàng, gồm suy giáp,

trầm cảm, và thiếu máu, biểu hiện bằng những

triệu chứng không đặc hiệu tương tự nhau,

nhưng rất thường gặp ở người cao tuổi(4,7)

Trong nhiều trường hợp, triệu chứng suy giáp

rất âm thầm và có thể bị bỏ sót trong một thời

gian dài Điều quan trọng cần lưu ý là ngày nay,

suy giáp lâm sàng được chẩn đoán tương đối

sớm trong tiến trình bệnh, vì vậy những triệu

chứng như trong sách vở hầu như không bao

giờ xuất hiện điển hình và đầy đủ

Theo Zulewski, dù không thể chẩn đoán

chắc chắn suy giáp chỉ bằng cách dựa vào lâm

sàng, nhưng sự hiện diện của một số triệu

chứng có thể là chỉ dấu để tiến hành tầm soát

suy giáp bằng xét nghiệm TSH(15)

KẾT LUẬN

Ở người cao tuổi, tỷ lệ suy giáp chung là

8,7%, suy giáp lâm sàng là 1,7%, suy giáp dưới

lâm sàng là 4,7%, suy giáp đã điều trị về bình

giáp là 2,3%

Ở người cao tuổi: Giới nữ, tiền căn xạ trị

vùng cổ, điều trị kháng giáp tổng hợp, phẫu

thuật tuyến giáp, triệu chứng phù mắt, cảm giác

sợ lạnh, chuột rút có liên quan đến bệnh lý suy

giáp

KIẾN NGHỊ

Tỷ lệ SG ở người cao tuổi khá cao nên cần có

chiến lược tầm soát để phát hiện bệnh sớm và

điều trị kịp thời, tránh xảy ra các biến chứng

nguy hiểm của SG, đặc biệt chú trọng nhóm

bệnh nhân cao tuổi giới nữ, tiền căn xạ trị vùng

cổ, điều trị kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật

tuyến giáp, có triệu chứng phù mắt, cảm giác sợ

lạnh, chuột rút

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aggarwal N, Razvi S (2013) Thyroid and Aging or the Aging

Thyroid? An Evidence-Based Analysis of the Literature J

Thyroid Res, 481287

2 Bensenor I, Olmos R, Lotufo P (2012) Hypothyroidism in the

elderly: diagnosis and management Clin Interv Aging, 7: 97–

111

3 Díez JJ (2002) Hypothyroidism in Patients Older Than 55 Years: An Analysis of the Etiology and Assessment of the Effectiveness of Therapy J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 57(5): 315-20

4 Gebretsadik M, Jayaprabhu S, Grossberg GT (2006) Mood disorders in the elderly Curr Psychiatry Rep, 8(1): 34–40

5 Hollowell J, Staehling NW, Flanders D, et al (2002) Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) J Clin Endocrinol Metab, 87(2): 489–499

6 Lương Thị Liên, Lê Anh Tuấn, Ngô Văn Toàn (2010) Nghiên cứu tỷ lệ suy giáp trạng bẩm sinh tại một số tỉnh phía Bắc từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 03 năm 2010 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa

7 Patel KV (2008) Epidemiology of anemia in older adults Semin Hematol, 45(4): 210–217

8 Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, and Weaver

JU (2007) The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality

of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92(5): 1715–1723

9 Razvi S, Weaver JU, Butler TJ., and Pearce SH (2012) Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality Archives

of Internal Medicine, 172(10): 811–817

10 Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR et al (2008) Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure: the cardiovascular health study Journal of the American College of Cardiology, 52(14): 1152–1159

11 Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P (1985) The aging thyroid Thyroid deficiency in the Framingham Study Arch Intern Med, 145(8): 1386–1388

12 Taddei S, Caraccio N, Virdis A et al (2003) Impaired endotheliumdependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy JournalofClinical Endocrinology and Metabolism, 88(8): 3731–3737

13 Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al (1977) The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham Survey Clin Endocrinol, 7(6): 481–493

14 Vũ Văn Tâm, Lưu Vũ Dũng (2014) Nghiên cứu ảnh hưởng của suy giáp thai kỳ đến mẹ và thai nhi tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Y dược học Quân sự, 6: 132–136

15 Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ (1997) Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls J Clin Endocrinol Metab, 82(3): 771–776

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016