Nội dung của bài viết trình bày về các triệu chứng chèn ép tủy sống do khối u, xuất hiện rời rạc lúc ban đầu làm dễ lầm lẫn với các bệnh lý khác và khi các triệu chứng lâm sàng chèn ép tủy sống đầy đủ thì khối u trong ống sống đều khá lớn, do đó khó phục hồi về chức năng thần kinh dù được can thiệp phẫu thuật lấy toàn bộ khối u.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP U TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY SỐNG Lê Điền Nhi*, Phạm Ngọc Anh**, Bùi Hữu Lượng**, Nguyễn Lê Vân** TÓM TẮT Các triệu chứng chèn ép tủy sống khối u thường xuất rời rạc lúc ban đầu làm dễ lầm lẫn với bệnh lý khác triệu chứng lâm sàng chèn ép tủy sống đầy đủ khối u ống sống lớn, khó phục hồi chức thần kinh dù can thiệp phẫu thuật lấy toàn khối u Các tác giả báo cáo trường hợp u màng cứng tủy sống với tình khác mổ Bệnh viện Trưng Vương thời điểm cuối năm 2014 đầu năm 2015 Trường hợp thứ nhất: phu nữ 46 tuổi nhập viện với tình trạng thần kinh xấu: bắt đầu liệt chi bí tiểu MRI cột sống cho thấy có khối chốn chỗ màng cứng ngồi tủy sống phía bên trái ngang mức đốt sống ngực 9- 10 (D9 – D10), chèn ép tủy gây tổn thương tủy sống ngang mức Người bệnh mổ vi phẫu ngày 29/8/2014 qua đường mổ lối sau, lấy hoàn toàn hết khối u, giải ép tủy sống ngực May mắn đến ngày thứ hai sau mổ người bệnh bắt đầu cử động hai bàn chân Kết hợp với Vật lý trị liệu tích cực vận động hai chi hồi phục ngày sau Kết giải phẫu bệnh: Bướu màng não sợi, xếp độ I mô học Sau viện người bệnh tiếp tục Vật lý trị liệu, tập trở lại, vận động chi ngày MRI cột sống chụp kiểm tra ngày 12/6/2015 (gần 10 tháng sau mổ) không thấy tổn thương u tái phát Trường hợp thứ hai: phụ nữ 42 tuổi bi đau vùng vai gáy từ nhiều tháng, điều trị với thuốc giảm đau khơng bớt Người bệnh có triệu chứng lâm sàng mơ hồ: Thể trạng tốt, lại được, lực tứ chi bình thường, phản xạ gân gối, gót hai bên tăng, không dấu Babinski hai bên, không dấu hiệu rối loạn cảm giác nông, sâu MRI cột sống ghi nhân: U màng cứng ngồi tủy sống phía trước ngang mức đốt sống ngực (D1) nằm bên trái nhiều, gây chèn ép tổn thương tủy sống nặng ngang mức đốt sống ngực I Người bệnh mổ vi phẫu với đường mổ lối sau ngày 6/3/2015: u có bao rõ, mềm, phải lấy phần đến hết khối u, giải ép đoạn tủy sống cổ thấp ngực cao Sau mổ người bệnh đeo nẹp cổ, cảm giác đau tê vai gáy bớt dần, lại Kết giải phẫu bệnh: U sợi thần kinh (Neurofibroma) Qua trường hợp tác giả ghi nhận: cần phải khám tỉ mỉ hệ thần kinh nhiều lần để lượng giá kỹ tình trạng bệnh Khi có dấu hiệu nghi ngờ cần vận dụng xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt hình ảnh học (MRI …) để chẩn đốn sớm u ống sống có định phẫu thuật nên mổ sớm tốt để hy vọng có phục hồi tốt chức thần kinh cho người bệnh Từ khóa: U màng cứng tủy sống - Bướu màng não sợi – U sợi thần kinh – Đường mổ lối sau ABSTRACT INTRADURAL EXTRAMEDULLARY TUMORS: REPORT OF CASES Le Dien Nhi, Pham Ngoc Anh, Bui Huu Luong, Nguyen Le Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 15 - 20 The spinal cord compression symptomatology caused by intraspinal tumors is often insidious in the onset, very difficult to differentiate with other pathologies The tumor is larger when we meet the complete syndrome and usually the neurological function of the patient can not recover after total surgical resection of the tumor The authors report * Bộ Môn Ngoại Thần kinh, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM ** Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Điền Nhi ĐT: 0909025672 Email: lediennhi@ yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 two different situations of intradural extramedullary tumors operated on in Trung Vuong hospital in the end of year 2014 and in the beginning of year 2015 In the first case, an 46 y.o woman is admitted in hospital with bad neurologic status: paraplegia with mictural disorder The MRI shows a severe spinal cord compression caused by an intradural extramedullary mass at the level T9- T10 A surgical operation is performed in August 29th 2014 by posterior approach with total removal of the tumor Fortunately the patient can move slowly her lower limbs in the second post-operative day and when she returns home she have progressively motor recovery of lower limbs with the rehabilitation The pathological result of the tumor: Meningioma The controlled MRI performed in June 12th 2015 (10 months after the surgical removal of the tumor) shows no recurrence of the tumor In the second case: An 42 y.o woman is admitted in hospital with insidious pain in the cervical region which irradiates to upper limbs The neurological examination shows insidious signs and the MRI shows a severe spinal cord compression caused by an intradural extramedullary mass in the C7 and Th.1 level A surgical operation is performed on March 6th 2015 with piecemeal debulking of the tumor from within the capsule The cervical pain diminishes progressively after surgical intervention The pathological result of the tumor: Neurofibroma We think that - in the same situations – many repeated neurological examinations are necessary for the precise evaluation of the disease and in the doubtful cases many imaging studies (MRI…) must be performed for the diagnosis The surgical intervention must be performed as soon as possible for the complete recovery of neurological function of the patients Key words: Intradural extramedullary tumors - Meningioma – Neurofibroma – Posterior Approach đẩy tủy sống ngực sang bên phải Lấy trọn hết TRÌNH BÀY BỆNH ÁN khối u 1,8 cm x cm x 1,2 cm Kết giải phẫu Trường hợp I bệnh: Bướu màng não sợi, xếp độ I mô học Người bệnh phụ nữ 46 tuổi, độc thân, có Ngày thứ hai sau mổ người bệnh bắt đầu cử triệu chứng đau vùng cột sống ngực - thắt lưng từ động bàn chân, cẳng chân Vận động nhiều tháng, khám nhiều nơi với chẩn chi phục hồi Người bệnh tập đoán “Thối hóa cột sống” điều trị kéo Vật lý trị liệu tích cực Người bệnh viện hai dài với thuốc giảm đau thuốc kháng viêm “non tuần lễ sau mổ, vết mổ khô, lành tốt, bắt đầu tập steroid” khơng bớt Sau người bệnh trở lại Tái khám tháng, tháng, tháng sau thấy chi yếu Khám lâm sàng mổ: vận động chi ngày Phản người bệnh ngày 28/8/2014 ghi nhận: Người bệnh xạ gân gối, gót hai bên tăng, bên trái tăng không cử động chi (cơ lực = 0/5), nhiều bên phải phản xạ gân gối, gót hai bên tăng (+++), dấu Tái khám ngày 15/6/2015: Người bệnh lại Babinski (+) hai bên, khơng có mực giảm cảm giác được, vết mổ lưng lành tốt Vận động lực rõ rệt, phải đặt ống thông tiểu Cơ lực vận chi trước Phản xạ gân gối, gót hai động chi bình thường MRI cột sống bên tăng (++), bên trái tăng nhiều bên (14/8/2014) (Hình 1, 2, 3, 4) ghi nhận: Tổn trương phải chốn chỗ màng cứng ngồi tủy sống ngang MRI cột sống chụp kiểm tra ngày 12/6/2015 mức đốt sống ngực 9- ngực 10 (D.9-D.10), chèn ép (gần 10 tháng sau mổ): Hiện không thấy tái phát tổn gây thương tổn tủy sống nặng đoạn thương u hình MRI (Hình 7, 8) Người bệnh mổ ngày 29/8/2014 (13g18ph – 15g18ph): Cắt mảnh sống D9-D10, mở màng cứng tìm thấy khối u có bao rõ, chèn ép 16 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hình 1, Hình 3, Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Hình 5: Ảnh chụp khối u Hình 6: Ảnh chụp phẫu trường sau lấy khối u thấy tủy sống ngực khơng bị chèn ép Hình Hình Trường hợp II MRI cột sống (3/3/2015): U màng cứng ngồi tủy sống phía trước ngang mức đốt sống ngực (D1) nằm bên trái nhiều, gây tổn thương tủy sống ngang mức đốt sống ngực (kích thước khối u # 1,7 cm x 1,1 cm x 0,9 cm) (Hình 9, 10, 11, 12) Người bệnh phu nữ 42 tuổi vào viện “Đau vai gáy” Bệnh khởi phát từ nhiều tháng, điều trị nội khoa với thuốc giảm đau không bớt Khám lâm sàng ngày 3/3/2015: Người bệnh thể trạng tốt, lại được, đau vùng vai gáy lan xuống chi Cơ lực tứ chi bình thường Phản xạ gân gối, gót hai bên tăng (++), khơng dấu hiệu Babinski hai bên, Không thấy dấu hiệu rối loạn cảm giác nông, sâu 18 Người bệnh mổ ngày 6/3/2015 (8g 50ph – 11g 50ph) với kính vi phẫu, qua đường mổ lối sau đường giữa, cắt mảnh sống ngực (D1) phần mảnh sống cổ (C7), mở màng cứng lấy u phần đến hết tồn khối u: u mềm, có bao rõ Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hình 9, 10 Hình 11, 12 Kết giải phẫu bệnh: U sợi thần kinh (Neurofibroma) Theo dõi sau mổ tháng, tháng, tháng, tháng: người bệnh trở lại đời sống bình thường, lại được, làm công việc nhẹ nhà Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 BÀN LUẬN Kết giải phẫu bệnh hai trường hợp u lành tính Trường hợp I đến muộn triệu chứng liệt chèn ép tủy sống rõ Qua hỏi bệnh sử biết bác sĩ khám lần trước chủ quan không khám kỹ thần kinh nhiều lần không thực hình ảnh học (MRI) để có chẩn đốn xác định mà điều trị triệu chứng đau May mắn sau mổ lấy hết khối u gây chèn ép tủy sống chức thần kinh (vận động) có phục hồi, đồng thời việc điều trị Vật lý trị liệu kiên trì giúp người bệnh trở lại đời sống bình thường Hình 13: Ảnh khối u Trường hợp II triệu chứng khơng rõ ràng ngồi triệu chứng đau tê vùng vai gáy lan xuống hai chi làm lầm lẫn với bệnh khác MRI giúp chẩn đốn kịp thời từ việc can thiệp phẫu thuật đem lại kết tốt KẾT LUẬN Hình 14: Ảnh chụp phẫu trường sau lấy khối u, tủy sống C7 –D1 khơng bị chèn ép Qua trường hợp qua y văn(1,2) ghi nhận: Cần phải khám hệ thần kinh tỉ mỉ nhiều lần để lượng giá kỹ tình trạng bệnh Khi có dấu hiệu nghi ngờ cần vận dụng xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt hình ảnh học (MRI …) để chẩn đốn sớm u ống sống có định phẫu thuật nên mổ sớm tốt với hy vọng người bệnh có phục hồi chức thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 15: Ảnh chụp người bệnh tuần lễ sau mổ: người bệnh đeo nẹp cổ mềm, vận động tứ chi 20 Lapierre F (2009) Non-Traumatic Extra-medullary Spinal Cord compression, pp 93-113 in Practical Handbook of Neurosurgery from Leading Neurosurgeons, Volume 3, Editor: Marc Sindou, 2009 Springer- Verlag/ Wien McCormick P (2012) Ch.187, Intradural Extramedullary Tumors pp 2127 – 2133 in Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques –Indications, Methods and Results, Alfredo QuinonesHinojosa, 6ed, Volume 1, Elsevier Saunders 2012 Ngày nhận báo: 05/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/8/2015 Ngày báo đăng: 05/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 ... Handbook of Neurosurgery from Leading Neurosurgeons, Volume 3, Editor: Marc Sindou, 20 09 Springer- Verlag/ Wien McCormick P (20 12) Ch.187, Intradural Extramedullary Tumors pp 21 27 – 21 33 in Schmidek... Trường hợp II MRI cột sống (3/3 /20 15): U màng cứng ngồi tủy sống phía trước ngang mức đốt sống ngực (D1) nằm bên trái nhi u, gây tổn thương tủy sống ngang mức đốt sống ngực (kích thước khối u #... Operative Neurosurgical Techniques –Indications, Methods and Results, Alfredo QuinonesHinojosa, 6ed, Volume 1, Elsevier Saunders 20 12 Ngày nhận báo: 05/8 /20 15 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/ 8 /20 15