Bài viết Kết quả ban đầu của phẫu thuật lấy u trong màng cứng ngoài tủy qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu đánh giá kết quả phẫu thuật ngắn hạn hai trường hợp với u trong màng cứng ngoài tủy đa đã được phẫu thuật qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu tại bệnh viện đa khoa quốc tế S.I.S Cần Thơ.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT LẤY U TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY QUA HỆ THỐNG ỐNG NONG XÂM LẤN TỐI THIỂU Nguyễn Quang Hưng1, Nguyễn Duy Linh2, Nguyễn Trung Tính1, Nguyễn Hải Đăng1, Tơn Nữ Thị Điểm1 TĨM TẮT 76 Đặt vấn đề Các phẫu thuật xâm lấn hơn, mở sống hạn chế bên báo cáo tài liệu trước đây, tiếp cận qua hệ thống ống ong cách tiếp cận can thiệp xâm lấn mức độ thấp với hiệu tương tự Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật ngắn hạn hai trường hợp với u màng cứng tủy đa phẫu thuật qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu bệnh viện đa khoa quốc tế S.I.S Cần Thơ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu Có 02 bệnh nhân vào viện chẩn đoán u màng cứng tủy lâm sàng MRI điều trị phẫu thuật vi phẫu thực kính vi phẫu qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu từ 08/2022 - 09/2022 Thang điểm đau lung (đau cổ), (VAS) bệnh nhân đánh giá trước sau phẫu thuật Tương tự, tình trạng thần kinh bệnh nhân đánh giá trước sau phẫu thuật hệ thống phân loại Nurick, mJOA Các phân loại mô bệnh học, thời gian triệu chứng trước phẫu thuật, vị trí khối u mặt phẳng đứng dọc Bệnh viện Quốc tế SIS Cần Thơ Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quang Hưng Email: quanghungyct@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 3.10.2022 mặt phẳng ngang, tỷ lệ khối u chiếm không gian nội tủy khảo sát Kết quả: Có hai bệnh nhân vào viện chẩn đốn u màng cứng tủy lâm sàng MRI, bệnh nhân có u đoạn cột sống cổ thắt lưng điều trị phẫu thuật vi phẫu thực kính vi phẫu qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu đường kính 22mm từ 08/2022 - 09/2022 Triệu chứng trước mổ dao động từ – tháng (trung bình 1.5 tháng) Thời gian theo dõi trung bình tuần, thời gian phẫu thuật trung bình 210 phút thời gian nằm viện trung bình 4.5 ngày Điểm VAS trung bình cho đau cổ (thắt lưng) giảm từ 7,5 trước phẫu thuật xuống 1,5 lần tái khám cuối Kết mô bệnh học cho u vùng cổ u sợi cơ, u vùng lung u sợi thần kinh Tất tổn thương cắt bỏ hồn tồn, tình trạng thần kinh cải thiện hai bệnh nhân ghi nhận lần thăm khám cuối (2 tuần): vùng cổ với mJOA trước mổ sau mổ 15, Nurick trước mổ 4, sau mổ Không thay đổi độ gù vững phát triển bệnh nhân thời gian theo dõi Vết mổ lành tốt, khơng ghi nhận dị dịch não tủy trường hợp Kết luận: Cắt bỏ toàn khối u mà không gây thiếu hụt thần kinh mới, thực thơng qua hệ thống ống nong Tuy nhiên, cách tiếp cận nên áp dụng cách thận trọng hiểu biết thấu đáo hạn chế 583 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Từ khóa: u màng cứng ngồi tỷ; hệ thống ống nong, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu SUMMARY PRELIMINARY OF SURGICAL EXCITION OF SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULARY TUMORS THROUGH A TUBULAR MINIMALLY INVASIVE RETRACTOR SYSTEM Background: Less invasive procedures, such as unilateral laminotomies approach have been previously described in the literature, but an approach that interferes with spinal stability to an even lesser extent would be more desirable Objectives: To present the shorterm surgical outcomes of two IDEM tumors were operated through MIS tubular retractor in our hospital Methods: Two patients were diagnosed IDEMs by clinical symptoms & MRI imagings who underwent microsurgery through a 22mm MIS tubular retractor due to intradural extramedullary (IDEM) were retrospectively investigated from 08/2022 - 09/2022 Tumors were removed through a slit-like space between the dura without retraction of the spinal cord The neurological conditions of patients were evaluated pre- and postoperatively with mJOA, Nurick grading system, VAS Pathologic subtypes, preoperative symptom duration, tumor location on the sagittal and axial planes, and the percentage of tumor occupying the intradural space were investigated Results:.One was cervical and the other was lumbar was removed through MIS tubular retractor 22mm Preoperative symptoms duration are ranged from – months (mean: 1.5 months) All lesions were completely excised, and the neurological condition improved in two patients at final follow up: mJOA preop was improved from to 15, Nurick grading preop from to Neither kyphotic changes nor instability 584 developed in any patient during the follow-up period None of cases was seen with CSF leak or any infections Conclusions: Total resection of IDEM tumors, without introducing new neurological deficits, can be performed through a tubular retractor However, this approach should be applied cautiously and with a thorough understanding of its limitations Keywords: Spinal IDEMs; tubular retractor, minimally invasive surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, u tủy màng cứng phẫu thuật phương pháp mổ hở với đường rạch da dài đủ để bộc lộ thao tác, cạnh sống hai bên tách khỏi gai sống bên sau cắt sống tồn hai bên để bộc lộ màng cứng, ảnh hưởng phần đến độ vững cột sống làm tăng nguy cho mổ Mở cung sau bên tối thiểu điều trị u tế bào Schwann cách phẫu thuật xâm lấn báo cáo nước tác giả Nguyễn Trọng Yên bệnh viện trung ương quân đội 108 Phương pháp có ưu điểm mổ hở đau sau mổ khơng có nguy gây gù thứ phát sau mổ ( KrishnanKutty R, 2018) Cùng với đời phát triển phẫu thuật xâm lấn, việc mở rộng định điều trị nhiều bệnh lý khác cột sống với độ khó độ phức tạp tăng dần chấn thương cột sống, u cột sống thối hóa cột sống người lớn.Việc cắt u tủy màng cứng qua ống nong cách tiếp cận can thiệp xâm lấn mức độ thấp giúp bảo tồn bó cạnh sống, hệ thống dây chằng cấu trúc đường tốt mà đạt hiệu phẫu thuật an toàn, giảm lượng máu với nguy dò dịch não tủy thấp rút ngắn thời TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 gian nằm viện bệnh nhân có định phù hợp (Pham MH, 2016) Các u màng cứng tủy ngồi màng cứng phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn cách an toàn qua hệ thống ống nong có đường kính cố định 18 – 22mm (Nzokou A, 2013) Hầu hết u màng cứng ngồi tủy có kết giải phẫu bệnh lý u tế bào schwann u màng tủy Trong nghiên cứu này, đánh giá kết phẫu thuật lấy u màng cứng tủy lối sau thực qua ống nong MetrX 22mm với trường hợp u vùng cổ trường hợp vùng thắt lưng bệnh viện đa khoa quốc tế S.I.S Cần Thơ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cả bệnh nhân chụp MRI 3T bệnh viện có khơng có tiêm thuốc tương phản, chẩn đốn trước mổ u màng cứng ngồi tủy, phẫu thuật cắt u vi phẫu qua hệ thống ống nong MetrX 22mm (Medtronic – USA) bệnh viện từ 08/2022 - 09/2022 có đặc điểm hình ảnh học MRI phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh: u < 2cm, nằm mặt sau sau bên, hình dạng tròn đều, đơn độc u màng cứng tủy Tiêu chuẩn loại trừ: u nội tủy, u có kích thước dài > cm (dài đường kính ống nong), u có hình dạng tạ đôi phát triển vào lỗ liên hợp Các thông tin ghi nhận lại trước mổ, sau mổ mổ Trước mộ: ghi nhận độ tuổi, giới tính, lý vào viện, thang điểm đau VAS, sức tứ chi thang điểm MRC, đánh giá ảnh hưởng tổn thương tủy thang điểm mJOA, thang điểm Nurick, rối loạn cảm giác, trịn, vị trí u (bên nào, tầng nào) kích thước khối u, chiều dài vết mổ,vị trí cắt sống, mức độ lấy u, kỹ thuật đóng màng cứng, loại khâu, vật liệu vá màng cứng khác, lượng máu mất, thời gian phẫu thuật kết mô bệnh học Các biến chứng cần theo dõi: hoại tử mép da, nhiễm trùng vết mổ, dò dịch não tủy, mổ nhầm tầng, tổn thương thần kinh sau mổ phải chuyển mổ hở Kết phẫu thuật đánh giá dựa vào: cải thiện triệu chứng so với trước mổ, VAS, MRC, mJOA Nurick CT cột sống sau mổ khảo sát để đánh giá mức độ mở xương xâm phạm khối khớp Thời gian vận động sau mổ thời gian nằm viện ghi nhận Kỹ thuật thực Bệnh nhân mê toàn thân đặt nội khí quản, đặt nằm sấp gối silicon mềm bàn mổ xuyên tia Không theo dõi điện sinh lý mổ Xác định tầng Carm bình diện trước sau ngang Rạch da 1.8cm cạnh đường theo vị trí đánh dấu, đặt ống ong dần đến 22mm vị trí sống tương ứng với kích thước lớn khối u, cố định ống nong cánh tay tự động Kiểm tra lại với Carm tầng Dưới kính vi phẫu (Carl Zeiss S88) bộc lộ cắt sống bên mài cao tốc kerrison 2, 3mm Mài trần sống rộng để giải ép ống tủy, cắt dây chằng vàng bộc lộ màng cứng Cầm máu kỹ chung quanh sáp xương, xốp cầm máu tự tiêu (Spongel - Ethicone), Gạc cầm máu tự tiêu (Carecell) Mở màng cứng dao 11, que thăm rễ 900 kéo vi phẫu bayonet để bộc lộ vừa đủ đầu khối u, treo màng cứng prolene 5.0 mở màng nhện Đốt mở bao u, lấy giảm khối trung tâm dần đến đạt kích thước vừa phải phần cịn lại 585 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 lấy khỏi ống sống, tìm rễ thần kinh mang u cắt đốt đầu Màng cứng vá kín trực tiếp kính vi phẫu prolene 5.0 mũi liên tục sau phủ Hemopatch (Baxter) lên phần màng cứng lành vị trí may, để cầm máu vá màng cứng gián tiếp tăng cường thơng qua phản ứng kết dính trực tiếp hemopatch với máu màng cứng Rút ống nong, không dẫn lưu, đóng cân mơ da 2.0 May da mũi đơn với 3.0 may da với Vicryl 4.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có hai bệnh nhân vào viện chẩn đốn u màng cứng ngồi tủy lâm sàng MRI, bệnh nhân có u đoạn cột sống cổ thắt lưng điều trị phẫu thuật vi phẫu thực kính vi phẫu qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thiểu đường kính 22mm từ 08/2022 09/2022 Triệu chứng trước mổ dao động từ – tháng (trung bình 1.5 tháng) Thời gian theo dõi trung bình tuần, thời gian phẫu thuật trung bình 210 phút thời gian nằm viện trung bình 4.5 ngày Điểm VAS trung bình cho đau cổ (thắt lưng) giảm từ 7,5 trước phẫu thuật xuống 1,5 lần tái khám cuối Kết mô bệnh học cho u vùng cổ u sợi cơ, u vùng lung u sợi thần kinh Tất tổn thương cắt bỏ hồn tồn, tình trạng thần kinh cải thiện hai bệnh nhân ghi nhận lần thăm khám cuối (2 tuần): vùng cổ với mJOA trước mổ sau mổ 15, Nurick trước mổ 4, sau mổ Không thay đổi độ gù khơng có vững phát triển bệnh nhân thời gian theo dõi Vết mổ lành tốt, khơng ghi nhận dị dịch não tủy trường hợp 3.1 Case lâm sàng MSVV: 22073410 Bệnh nhân nam 14 tuổi, vào viện đau thắt lung lan xuống chân phải theo mặt sau đùi (P) > (T) Không yếu, không teo khu trú chân, khơng rối loạn vịng, phản xạ gân xương chân (++), không ghi nhận dấu tổn thương tháp Lasegue (+) chân (T) 45o, chân (P) 30o MRI cột sống thắt lưng có tiem thuốc ghi nhận tổn thương ngang thân L5 1.05 x 1.59 cm sagittal MRI 1.12cm axial MRI giới hạn rõ, nằm hoàn toàn ống sống chiếm > 90% diện tích cắt ngang ống sống (Hình) Hình 9: MRI bệnh nhân 586 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 10: Xác định tầng Carm, mài sống bộc lộ màng cứng Hình 11:Mở màng cứng, bóc tách u, lấy u giảm khối cắt phần u dính vào rễ mang u Hình 12:Vá màng cứng kính vi phẫu 587 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 13:Phủ Hemopatch (Baxter) tăng cường Hình 14: Chụp kiểm tra sau mổ Hình 15: Kết giải phẫu bệnh 588 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.2 Case lâm sàng 2: MSVV: 22097675 Bệnh nhân nữ, 55 tuổi Vào viện dị cảm tứ chi, chủ yếu với triệu chứng tăng cảm giác đau Sức tứ chi 3/5 Pxgx tứ chi (+++) Hoffmann (+) tay, Babinski (+) chân Sức tứ chi 3/5 Tiểu khó mJOA = Nurick Đã phẫu thuật hội chứng ống cổ tay bên sở khác không giảm MRI cột sống cổ ghi nhận tổn thương màng cứng tủy nằm lệch bên trái chèn ép tủy nặng gây phù tủy ngang mức thân C5 với kích thước 1.6 cm x 1.15cm x 1.85cm Hình 16: MRI bệnh nhân Hình 17: Xác định tầng đường rạch da 589 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 18: Mài sống, bộc lộ màng cứng mở màng cứng Hình 19: Lấy u giải ép tủy, cầm máu, vá màng cứng Hình 20: Vá kín màng cứng trực tiếp phủ Hemopatch tăng cường 590 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình 21: Kết giải phẫu bệnh Nzokou et al phẫu thuật 13 bệnh nhân u tủy cổ ngực ống nong đường kính cố định Có bệnh nhân u màng cứng (2 lưng ngực)và trường hợp Haji et al hồi cứu 15 trường hợp u màng cứng trường hợp u màng cứng phẫu thuật từ tháng 9/2005 – 5/2009 sử dụng ống nong Quadrant mở rộng đường kính từ 22 – 52 mm Thời u màng cứng Lượng máu trung bình 180mL thời gian mổ trung bình 194 phút (Nzokou A, 2013) Mannion et al phẫu thuật 13 trường hợp u màng cứng tủy qua hệ thống ống xâm lấn tối thiểu với đường mổ cạnh đường chéo vào Lấy hết u hầu hết trường hợp trừ ca Lượng máu trung bình 155mL thời gian mổ trung bình 180 phút Có ca chuyển mổ hở khơng gian mổ trung bình 210 phút, máu trung bình 428mL Thời gian nằm viện ngày Một bệnh nhân có dò dịch não tủy, bệnh nhân khác bị bàn chân rũ kèm theo bí tiểu Khoảng 15/22 bệnh nhân (68%) cắt hết u hồn tồn, có bệnh nhân cần mổ lại sót u (KrishnanKutty R, 2018) Trong hai trường hợp chúng tôi, không ghi nhận biến chứng sau mổ Cả hai bệnh nhân cải thiện so vớit trước tìm u có dị dịch não tủy kèm theo nhiễm trùng hậu phẫu cần mổ lại (Mannion RJ, 2011) mổ triệu chứng cảm giác Riêng trường hợp u chèn ép tủy cổ cần nhiều thời gian phục hồi so với vùng thắt lưng Vá kín hồn toàn màng cứng sau lấy u để IV BÀN LUẬN 591 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 đảm bảo khơng bị dị dịch não tủy, nhiên có tỉ lệ dị dịch não tủy (Mannion RJ, 2011) nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ, chúng tơi sử dụng hemopatch phủ lên vùng mở màng cứng để tăng cường khả chống dò dịch não tủy sau mổ (Nowak S, 2019) V KẾT LUẬN Cắt bỏ toàn khối u màng cứng ngồi tủy mà khơng gây thiếu hụt thần kinh mới, thực an tồn thơng qua hệ thống ống nong Tuy nhiên, cách tiếp cận nên áp dụng cách thận trọng hiểu biết thấu đáo hạn chế TÀI LIỆU THAM KHẢO Haji FA Cenic A, Crevier L, Murty N, Reddy K Minimally invasive approach for the resection of spinal neoplasm [Journal] // Spine - Phila Pa 1976 : [s.n.], 2011 - 36 pp E1018-26 592 KrishnanKutty R Sreemathyamma SB, Sivanandapanicker JL, Asher P, Prabhakar RB, Peethambaran A, et al Hemilaminectomy for spinal cord intradural tumors: An institutional experience [Journal] // Asian J Neurosurg - 2018 - 13 pp 760-5 Mannion RJ Nowitzke AM, Efendy J, Wood MJ Safety and efficacy of intradural extramedullary spinal tumor removal using a minimally invasive approach [Journal] // Neurosurgery - 2011 - 68 - pp 208-16 Nowak S Schroeder H, Fleck S HEMOPATCH as a new dural sealant: a clinical observation [Journal] // Clin Neurol Neurosurg - 2019 - 176 - pp 133-137 Nzokou A Weil AG, Shedid D Minimally invasive removal of thoracic and lumbar spinal tumors using a nonexpandable tubular retractor [Journal] // J Neurosurg Spine 2013 - 19 - pp 708-15 Pham MH Chang KE, Liu JC, Hsieh PC Minimally invasive surgery for intradural extramedullary spinal tumors: A comprehensive review with illustrative clinical cases [Journal] // World Spinal Column J - [s.l.] : World, 2016 - - pp 84-96 ... (Nzokou A, 2013) H? ?u hết u màng cứng ngồi tủy có kết giải ph? ?u bệnh lý u tế bào schwann u màng tủy Trong nghiên c? ?u này, đánh giá kết ph? ?u thuật lấy u màng cứng tủy lối sau thực qua ống nong MetrX... NGHỊ PH? ?U THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Từ khóa: u màng cứng ngồi tỷ; hệ thống ống nong, ph? ?u thuật xâm lấn tối thi? ?u SUMMARY PRELIMINARY OF SURGICAL EXCITION OF SPINAL INTRADURAL EXTRAMEDULARY... MRI, bệnh nhân có u đoạn cột sống cổ thắt lưng đi? ?u trị ph? ?u thuật vi ph? ?u thực kính vi ph? ?u qua hệ thống ống nong xâm lấn tối thi? ?u đường kính 22mm từ 08/2022 09/2022 Tri? ?u chứng trước mổ dao