Kết quả chụp động mạch não qua 550 bệnh nhân tại khoa đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103

Bài viết nghiên cứu tiến hành chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) trên 550 bệnh nhân (BN) điều trị tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO QUA 550 BỆNH NHÂN TẠI KHOA ĐỘT QUỴ NÃO, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần*; Đặng Minh Đức* Nguyễn Văn Tuấn*; Phạm Thị Thanh Hòa*; Đỗ Văn Việt* TĨM TẮT Từ tháng - 2006 đến - 2014, tiến hành chụp ĐM não phương pháp số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography - DSA) 550 bệnh nhân (BN) điều trị Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 BN chẩn đoán chảy máu nhện, chảy máu nhu mô não tràn máu não thất theo dõi dị dạng động tĩnh mạch, thông ĐM cảnh xoang hang, hẹp ĐM cảnh đoạn sọ, thiếu máu não cục tạm thời, nhồi máu não, u não bệnh lý khác Tổng số chụp 590 lần 550 BN Phát phình ĐM não 87 BN, dị dạng động tĩnh mạch 69 BN, thông ĐM cảnh xoang hang BN, hẹp ĐM đoạn ngồi sọ 97 BN * Từ khóa: Chụp mạch số hóa xóa nền; Can thiệp mạch, phình mạch; Dị dạng mạch; Hẹp động mạch Results of Cerebral Angiography in Department of Stroke, 103 Hospital Summary We studied 550 patients in Stroke Department, 103 Hospital from August, 2006 to August, 2014 They were diagnosed subarachnoid hemorrhage, hemorrhagic stroke, transient ischemic attack, atherosclerotic stenosis, ischemic stroke, brain tumor and others Total number of DSA is 590 Injuries was detected in 550 patients, including cerebral vascular 87 patients, arteriovenous malformation 69 patients, carotid cavernous fistula patients and atherosclerotic stenosis 97 patients * Key words: Digital subtraction angiography; Vascular intervention; Aneurysm; Ateriovenous malformation; Atherosclerotic stenosis ĐẶT VẤN ĐỀ Chụp ĐM não phương pháp số hóa xóa (digital subtraction angiography - DSA) phương pháp có độ xác cao chẩn đoán bệnh lý mạch máu não, đồng thời qua chuẩn bị tiến hành can thiệp điều trị số bệnh lý mạch máu não Tại Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật tiến hành từ năm 2006, tổng kết li nhng trng hp đ-ợc chp M nóo nhằm: - Đánh giá kết chụp ĐM não phương pháp số hóa xóa 550 BN đột quỵ não tổn thương mạch máu não sau chấn thương - Nhận xét biến chứng trình thực kỹ thuật biện pháp xử lý Bệnh viện Quân y 103 * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/11/2014 Ngày báo đăng: 01/12/2014 144 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 550 BN đột quỵ nằm điều trị nội trú Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2006 đến - 2014 BN ngoại trú có nghi ngờ bệnh lý mạch máu não chưa đột quỵ Phƣơng pháp nghiên cứu tiên hàng đầu, chảy máu não nhu mô não vùng vỏ não nghi ngờ có bất thường mạch, BN có triệu chứng thiếu máu não cục tạm thời, BN nhồi máu não hết giai đoạn cấp, hẹp ĐM cảnh đoạn ngồi sọ gây ảnh hưởng đến lưu thơng dòng máu lên não, u não, tổn thương ĐM cảnh sau chấn thương nghi ngờ có bất thường mạch chưa gây biến chứng - Lâm sàng: khám thần kinh với nội chung tỷ mỷ theo bệnh án nghiên cứu - Xác định, đánh giá tổn thương phim DSA - Chẩn đoán xác định đột quỵ chụp CT-scanner sọ não - Đánh giá kết sau chụp xử lý biến chứng có - Lựa chọn BN chụp DSA gồm bệnh lý: chảy máu nhện ưu - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới BN Bảng 1: 15 - 20 21 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Nam 35 80 111 105 44 24 405 Nữ 18 25 39 20 29 145 Tổng 11 53 105 150 125 73 33 550 Tỷ lệ % 9,6 19 27,3 22,7 13,3 6,1 100 Tuổi BN từ: 15 - 74; trẻ nhất: 15 tuổi; cao tuổi 70; tuổi định chụp nhiều từ 30 - 59 (69%); nam 73,7%; nữ 26,3% Chảy máu dƣới nhện Từ tháng - 2006 đến - 2014, 108 BN chảy máu nhện tiến hành kỹ thuật chụp ĐM não phương pháp số hóa xóa Đã phát 94 phình ĐM não số 87 BN có phình mạch 145 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 2: Vị trí phình mạch n Hệ tuần hồn não trước Hệ tuần hoàn não sau a c n = 86 (91,4%) n=8 (8,6%) ĐM não trước 3,2 ĐM thông trước 40 42,6 ĐM não 16 17,0 ĐM thông sau 13 13,7 ĐM cảnh 14 14,9 ĐM thân 4,4 ĐM não sau 3,2 ĐM đốt sống 1,0 b d Hình 1: Một số vị trí hay gặp phình ĐM não a: Phình mạch ĐM não giữa; b: Phình mạch ĐM thơng trước; c: Phình mạch ĐM cảnh trong; d: BN nhiều phình mạch Phình mạch gặp nhiều ĐM thơng trước (42,6%), ĐM não 17% ĐM cảnh 14,9% Các ĐM khác gặp với tỷ lệ thấp 146 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Chảy máu não nghi dị dạng động tĩnh mạch * Chảy máu não (n = 274): Dị dạng động tĩnh mạch (AVM): 69 BN (25,2%); phình ĐM não: BN (2,9%); thông động - tĩnh mạch: BN (2,5%); không rõ nguyên nhân: 190 BN (69,4%) 67/274 BN chảy máu não có dị dạng động tĩnh mạch (AVM) xuất phát từ ĐM não giữa, ĐM não sau BN mạch nuôi từ ĐM mạc mạch trước (cả BN a chảy máu não thất) Trong đó, BN khối AVM cấp máu từ nguồn ĐM não ĐM não sau bên BN khối AVM cấp máu từ ĐM não giữa, ĐM não sau bên ĐM não bên đối diện - BN chảy máu não thùy trán gần sọ có phình ĐM não - BN thơng ĐM cảnh xoang hang tất trường hợp nguyên nhân chấn thương b Hình 2: Dị dạng động tĩnh mạch a: AVM có nguồn ni; b: AVM có nhiều nguồn ni Thiếu máu não cục tạm thời Trong 43 BN thiếu máu não cục tạm thời chụp DSA, gặp 27 BN (62,7%) hẹp ĐM cảnh đoạn sọ, hẹp > 50% đường kính mạch 21 BN (48,8%) BN hẹp nhiều ĐM, chưa tới mức định can thiệp Nhồi máu não Tắc động mạch: 47 BN (37,6%); hẹp ĐM kết hợp: 23 BN (18,4%); không thấy tắc mạch: 55 BN (44%) a 147 b Hình 3: Hẹp tắc ĐM ngồi sọ a: Hẹp ĐM đốt sống; b: Hẹp ĐM cảnh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 34 BN tắc ĐM lớn như: ĐM cảnh trong, chia làm nhóm bệnh chính: chảy máu ĐM não giữa, ĐM não trước BN tắc nhện, chảy máu não, chảy máu não hoàn toàn ĐM cảnh trong, thất, thiếu máu não cục nhồi máu cấp máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện qua não đa giác Willis + Trong nhóm BN đột quỵ chảy máu Những bất thƣờng mạch khác qua não, chúng tơi lựa chọn BN chảy máu vị trí bất thường thuỳ trán, thuỳ chụp DSA - ĐM não trước hai bán cầu ĐM cảnh bên cấp máu: 17/550 BN (3,0%) - ĐM cảnh bên cấp máu cho ĐM não trước não hai bên bán cầu bên bị tắc ĐM cảnh trong: 13 BN (2,3%) - Bất thường quai ĐM chủ gây khó khăn luồn catheter: 98/550 BN (17,8%) đỉnh, thuỳ chẩm, thuỳ thái dương chảy máu não thất để chụp ĐM não Tỷ lệ BN có dị dạng động tĩnh mạch 69/274 (25,2%) tương đương nghiên cứu Eric M.Deshaies [9] Phát thấy phình mạch BN chảy máu não, đó: chảy máu thuỳ trán vùng giáp rãnh liên bán cầu BN thấy phình ĐM thơng trước, BN chảy máu não thuỳ thái dương Tai biến cách xử trí tam giác Sylvien vỡ phình ĐM não BN (1,45%) gặp tai biến sau + Kết chụp DSA 108 BN chảy chụp DSA: + BN (0,18%) tắc mạch sau chụp DSA để lại di chứng liệt nửa người + BN (1,27%) chảy máu ĐM đùi + BN (0,18%) phải phẫu thuật khâu vết thủng ĐM đùi BÀN LUẬN - Chụp ĐM não số hoá xoá (DSA) kỹ thuật xâm nhập nhằm mục đích chẩn đốn cách xác bệnh lý mạch máu não, làm tiền đề cho kỹ thuật can thiệp điều trị bệnh lý thuộc hệ ĐM não - Sau năm triển khai, tiến hành chụp DSA 550 BN với tổng số 590 lần chụp, 40 BN chụp lần Khơng có BN tử vong, trường hợp gặp biến chứng tắc ĐM não, chảy máu vị trí chọc ĐM đùi - Bệnh lý có định chụp DSA 148 máu nhện phát 94 phình mạch tổng số 87 BN có phình mạch, chiếm tỷ lệ 80,5% Theo Pearse Morris [7], Camilo R Gomez [8], 80% nguyên nhân chảy máu nhện khơng chấn thương vỡ phình ĐM não Tuy nhiên, 72/87 BN (82,7%) vỡ phình ĐM thấy rõ hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu khoang nhện phim chụp cắt lớp vi tính 15 BN (13,7%) vỡ phình mạch khơng thấy hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu khoang nhện Theo Phạm Đình Đài [2]: tỷ lệ c¾t líp vi tÝnh sọ não BN vỡ phình mạch não gặp 16,7% Trong trường hợp, thấy tổ chức não vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN), thùy thái dương đường ĐM não gần rãnh Sylvius (3 BN), thấy máu não thất bốn BN, BN (6,9%) không thấy hình TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 9-2014 ảnh máu phim cắt lớp vi tính sọ não như: ĐM cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM Những trường hợp dễ bị bỏ sót não trước số BN nµy tắc hồn tách rời lâm sàng hình ảnh Vì tồn ĐM cảnh trong, cấp vậy, BN có biểu lâm sàng điển máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện Đây hình, vị trí chảy máu cắt lớp vi kết mang tính mở đường cho việc tính sọ não có nghi ngờ vỡ phình mạch, chẩn đoán sớm trước tắc mạch cần khảo sát kỹ tránh bỏ sót phình điều trị dự phòng hiệu nhồi máu não ĐM Ở nhóm BN có triệu chứng lâm sàng điển hình, khơng thấy hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu phim cắt lớp vi tính sọ não, chúng tơi sử dụng biện pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đoán chảy máu nhện, trước sử dụng biện pháp chẩn đoán khác Nghiên cứu 110 BN Phạm Đình Đài [2] phương pháp chọc dịch não tủy để chẩn đoán xác định phát 3,7% BN Thời gian đầu tiến hành kỹ thuật cho BN chảy máu nhện, không tiến hành chụp lý do: - Sau chụp DSA, thấy tổn thương (hay gặp vỡ phình ĐM não) phải tiến hành can thiệp Nếu thấy vỡ phình ĐM não sau chụp DSA mà trì hỗn điều trị can thiệp nguy chảy máu lại cao, gây bất lợi cho BN - Tai biến, biến chứng sau chụp DSA: + Co thắt mạch trình chụp DSA: 41/590 lần chụp chiếm 6,9%, 31/41 BN (35,6%) có triệu chứng co mạch bắt đầu chụp chảy máu nhện Theo Vũ Đăng Lưu [4], tỷ lệ co thắt mạch hình ảnh DSA chảy máu nhện 45% BN lại có biểu co mạch sau đưa microcatheter lên sâu vào ĐM cảnh ĐM thân Xử trí trường hợp co mạch cách lùi microcatheter dùng nimodipine đường ĐM + BN (0,1%) sau chụp DSA xuất nhồi máu não tiến triển Đây BN chụp lại DSA kiểm tra sau nút phình mạch cuộn dây kim loại (coils) để lại di chứng liệt nửa người, điều trị - Thời gian đầu chưa triển theo phác đồ đột quỵ nhồi máu não khai điều trị can thiệp, tháng 10- cấp tính Trường hợp mảnh 2009 triển khai kỹ thuật điều vữa xơ lòng mạch bong trị can thiệp Vì vậy, BN chảy máu trình di chuyển microcather Theo Eric nhện định chụp vào thời M.Deshaies [9], tỷ lệ biến chứng tắc gian - 2014 mạch sau chụp DSA 1/1.000 lần chụp + Trong nhóm BN thiếu máu não cục tạm thời, 27 BN (62,7%) hẹp ĐM cảnh đoạn ngồi sọ, hẹp 50% đường kính mạch 21 BN (48,8%), tương đương với nghiên cứu Karen L Furie CS [10] + Nhồi máu não gỈp 34 BN tắc ĐM lớn 149 + BN (1,27%) chảy máu vị trí chọc ĐM đùi sau chụp DSA Trong đó, BN máu ngừng chảy tiến hành băng ép ĐM bổ sung trung hòa lượng heparin q trình chụp mạch protamin sulphat Chỉ có BN phải tiến hành phẫu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 thuật khâu lỗ thủng ĐM đùi (0,18%) nội mạch BN đột quỵ chảy máu vỡ phình Hiện nay, để tránh xảy biến chứng ĐM não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện chúng tơi sử dụng dụng cụ đóng ĐM Qn y 2011 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc đùi Perclose ProGlide Hãng Abbott điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, KẾT LUẬN - Sau năm triển khai kỹ thuật chụp DSA 590 lần cho 550 BN - số yếu tố nguy tiên lượng BN chảy máu não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1998 Vũ Đăng Lưu Những kết qủa ban đầu Kết phát tổn thương 268/550 BN (48,7%) - 108 BN chảy máu nhện, phát 94 phình mạch 87 BN (80,5%) - Phình mạch gặp nhiều ĐM thông trước 42,6%, ĐM não 17% điều trị phình ĐM não nút mạch Tạp chí Y học Việt Nam 2004, tr.217-221 Lê Văn Trường Chụp mạch não số hóa X quang can thiệp mạch Bài giảng chuyên ngành đột quỵ Viện Nghiên cứu Y Dược lâm sàng 2004 ĐM cảnh 14,9%, vị trí khác có gặp với tỷ lệ thấp - Các bệnh lý khác: tắc ĐM lớn 23,5% nhóm nhồi máu não - 69/274 BN (25,2%) thấy dị dạng động tĩnh mạch số BN chảy máu não - 97/168 BN (57,7%) hẹp tắc ĐM Latchaw, Kucharczyk, Moseley Imaging of the Nervous System (Diagnostic and therapeutic Application) ELSEVIER MOSBY USA 2005, Vol Pearse Morris Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide) Springer-Verlag New York USA (New York, Berlin, Heidelberg, Barcelona, số BN đột quỵ nhồi máu não có Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore, triệu chứng thiếu máu não cục Tokyo) 2008 tạm thời Camilo R Gomez Stroke a practical - 8/590 BN (1,3%) xảy biến chứng trình chụp ĐM não, BN chảy máu vị trí chọc ĐM đùi BN nhồi máu não tiến triển sau chụp DSA approach Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA 2010 Eric M.Deshaies Handbook of neuroendovascular surgery Thieme, New York Stuttgart 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương Thực hành lâm 10 Karen L Furie Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke sàng thần kinh học - tập 1, Nhà xuất or transient ischemic attack A Guideline for Y học Hà Nội Healthcare Professionals from the American Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sau điều trị 150 Heart Association/American Stroke Association 2010  ...TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 550 BN đột quỵ nằm điều trị nội trú Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2006... CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Ch y máu não nghi dị dạng động tĩnh mạch * Ch y máu não (n = 274): Dị dạng động tĩnh mạch (AVM): 69 BN (25,2%); phình ĐM não: BN (2,9%); thơng động - tĩnh mạch: ... kỹ thuật chụp DSA 590 lần cho 550 BN - số y u tố nguy tiên lượng BN ch y máu não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1998 Vũ Đăng Lưu Những kết qủa ban đầu Kết phát tổn thương 268 /550 BN (48,7%)