Đề tài nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu nghiên cứu sau: (1) xác định tỉ lệ thai VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung ; (2) xác định tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công thai VMC; (3) xác định thời gian chờ đợi để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THAI VẾT MỔ CŨ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Tạ Thị Thanh Thủy *, Đỗ Ngọc Xn Trang** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thai bám vết mổ cũ (Thai VMC) là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ do thai làm tổ ở sẹo mổ lấy thai cũ. Ngày nay, thai VMC thường gặp hơn do tỉ lệ mổ lấy thai tăng. Đây là loại bệnh lý rất nguy hiểm, có thể đưa đến vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt và những biến chứng đe dọa mạng sống nếu thai phát triển lớn. Chẩn đốn sớm và chính xác thai bám VMC có vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị nhằm giảm bệnh suất và tử suất của bệnh nhân. Mục tiêu: Tổng kết tình hình chẩn đốn và điều trị thai VMC tại bệnh viện Hùng Vương trong năm 2012 nhằm; (1) Xác định tỉ lệ thai VMC bị chẩn đốn lầm với thai trong tử cung ; (2) Xác định tỉ lệ điều trị bảo tồn thành cơng thai VMC; (3) Xác định thời gian chờ đợi để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mơ tả 58 trường hợp thai VMC được chẩn đốn và điều trị bảo tồn trong năm 2012 tại bệnh viện Hùng Vương. Kết quả: Tuổi thai trước điều trị của thai VMC thay đổi từ 4,5 đến 13 tuần. Trước nhập viện, tỉ lệ thai VMC bị chẩn đốn lầm với thai trong tử cung hay sẩy thai là 55%. Hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội khoa ở thai VMC trước nhập viện gây xuất huyết âm đạo nặng nề. Có 7 trong 58 trường hợp rơi vào trạng thái sốc và 2 trường hợp buộc phải cắt tử cung cấp cứu để cầm máu. 100% trường hợp thai VMC được điều trị bảo tồn thành cơng với tiêm Methotrexate (MTX) tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc đường tồn thân. Khơng có trường hợp nào có tác dụng phụ trầm trọng trong thời gian điều trị. Thời gian chờ đợi để βhCG âm tính và hình ảnh thai VMC biến mất trên siêu âm lần lượt là 57,4 ± 34,0 ngày (7‐127 ngày), và 67,8 ± 35,7 ngày (20‐150 ngày). Kết luận: Siêu âm giúp chẩn đốn sớm và chính xác thai bám VMC. Tiêm MTX tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp cho tỷ lệ thành cơng cao nhằm giúp bảo tồn chức năng sinh sản của người phụ nữ với tỉ lệ biến chứng thấp nhất. Từ khóa: thai bám VMC, điều trị bảo tồn, tiêm Methotrexate tại chỗ hoặc tồn thân ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY AT HUNG VUONG HOSPITAL Ta Thi Thanh Thuy, Do Ngoc Xuan Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 189 ‐196 Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is the development of a gestational sac in a cesarean scar of the lower uterine segment. It is a rare form of ectopic pregnancy. The incidence of cesarean scar pregnancy has risen during the past few years because of rising cesarean section rates worldwide. The CSP is a dangerous condition, possibly leading to uterine rupture, profuse bleeding, and life‐threatening complications as the pregnancy advances. An early and accurate diagnosis of CSF may constitute pivotal points in the management in order to decrease morbidity and mortality rate for patients. * Khoa Phụ ngoại Phụ khối u Bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ môn Sản Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS. Tạ Thị Thanh Thủy ĐT: 0913633899 Email: thuyta.pkt@gmail.com. Sản Phụ Khoa 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Objectives: To review the diagnosis and treatment of CSF among patients admitted Hung Vuong hospital in 2012 for: (1) To determine rate of misdiagnosis from CSF with intrauterine pregnancy; (2) To determine successful rate of conservative treatment of CSF, and (3) To determine time for serum βhCG to drop to normal, and for the CSP mass to be resolved completely. Methods: Retrospectively review of 58 CSF cases which were diagnosed and conservatively treated at Hung Vuong hospital in 2012 Results: Gestational age fluctuated from 4.5 to 13 weeks. Before admitting the hospital, 55% CSF cases were misdiagnosed with intrauterine pregnancy. D&C or medical abortion of CSF caused profuse bleeding. 7 in these 58 cases were fallen in serious shock and had to suffered hysterectomy for avoiding life threatening. 100% CSF cases were successfully treated with local or systemic methotrexate without any complication. Waiting time for serum βhCG to drop to normal and for the CSP mass to be resolved completely were 57.4 ± 34.0 days (7 ‐ 127 days) and 67.8 ± 35.7 days (20 ‐ 150 days), respectively. Conclusions: Cesarean scar pregnancy could be diagnosed early and accurately by transvaginal ultrasound. Local or systemic methotrexate was found to be effective in conservative treatment of CSF without any complication. Key words: cesarean scar pregnancy, local or systemic methotrexate injection. máu, vỡ tử cung, mở bụng cầm máu hay thậm GIỚI THIỆU chí cắt tử cung(6,9,12,15). Do đó khảo sát siêu âm Thai bám vết mổ cũ (thai VMC) là một dạng (SA) một túi thai trên một bệnh nhân có vết mổ hiếm gặp của thai lạc chỗ, do thai làm tổ tại mơ lấy thai cũ phải hết sức cẩn thận. Việc chẩn đốn xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ, với ca đầu tiên sớm cho kết cục tốt hơn với bất kỳ phương pháp được mô tả bởi Larsen và Solomon vào năm điều trị nào(18). Khoảng 31 phương pháp điều trị 1978(11). Chẩn đoán chỉ được đặt ra sau khi bệnh thai VMC được tổng kết trong báo cáo của Ilan nhân này bị cắt tử cung do nỗ lực cầm máu thất E. Timor‐Tritsh và Ana Monteagudo năm bại. Tiếp đó rải rác các trường hợp vỡ tử cung 2012(18), nhưng nội soi buồng tử cung lấy túi thai sớm(1,8) hay nhau cài răng lược(5,16) sớm lần lượt và chích Methotrexate trực tiếp vào túi thai được được báo cáo khiến cho tình trạng thai bám vết xem là 2 phương pháp điều trị hiệu quả với ít tai mổ cũ ngày càng được chú ý nhiều hơn. Từ năm biến nhất(15,18). Bệnh viện Hùng Vương là một 1990 đến năm 1999 chỉ có khoảng 19 bài báo trong các bệnh viện sản phụ khoa lớn ở thành dưới dạng mô tả từng trường hợp(18), kết thúc phố Hồ Chí Minh với số sanh hằng năm hơn năm 2012 đã xuất hiện hơn 110 bài báo lớn với 40.000 ca (theo báo cáo thống kê năm 2011 và các nghiên cứu tổng quan có giá trị. Hầu hết các 2012 của phòng KHTH – BV Hùng Vương). tác giả đều ghi nhận sự xuất hiện ngày càng Trong năm 2010, số ca thai VMC xuất hiện rải nhiều của thai bám VMC đòi hỏi một phương rác và thường được chẩn đốn lầm với thai ở cổ tiện chẩn đốn sớm và chính xác(2,4,20,18). Siêu âm tử cung. Đến năm 2011, số ca thai VMC vào ngã âm đạo với đầu dò tần số cao, có hay khơng khoảng 26 trường hợp và được điều trị bằng sự giúp đỡ của Doppler cho phép phát hiện nhiều phương pháp khác nhau. Trong năm được các trường hợp thai bám VMC với độ nhạy 2012, các ca thai VMC nhập viện tăng đáng kể 86,4%(3,10). Tuy nhiên khoảng 13,6% các trường và đa số được điều trị bằng một phương pháp hợp thai bám VMC được chẩn đoán nhầm với thống nhất chung. Nhằm đánh giá hiệu quả của sẩy thai diễn tiến, thai ở cổ tử cung và thai trong phương pháp điều trị đang áp dụng tại bệnh tử cung(18). Hút nạo lòng tử cung hay phá thai viện, một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện. nội khoa những trường hợp này gây nên nhiều Mục tiêu của nghiên cứu này là: (1) Xác định hậu quả nghiêm trọng như băng huyết, sốc mất tỉ lệ thai VMC bị chẩn đốn lầm với thai trong tử 190 Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 cung ; (2) Xác định tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công thai VMC; (3) Xác định thời gian chờ đợi để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả những hồ sơ bệnh án của những trường hợp thai VMC được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 ‐ thoả tiêu chí thu nhận và loại trừ ‐ đều được hồi cứu để tìm những dữ liệu cần thiết. Điều kiện thu nhận là những hồ sơ bệnh án có chứa đầy đủ thơng tin của những bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị đủ liều và theo dõi tại bệnh viện cho đến khi điều trị kết thúc. Những trường hợp điều trị dở dang hoặc hồ sơ bệnh án khơng có đủ thơng tin đều bị loại trừ khỏi nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Ở nhóm (2), do sự hình thành của khối tụ máu ở vị trí thai VMC sau can thiệp ngoại viện nên chỉ định điều trị rất thay đổi, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện. Ở những bệnh nhân có xuất huyết ồ ạt lúc nhập viện thường được nạo cầm máu và đặt sonde foley (bóng chèn) chèn ép nơi chảy máu. Chỉ định Methotrexate sau đó tùy thuộc vào kích thước khối tụ máu được hình thành và lượng βhCG sau cấp cứu ban đầu. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 12.0. Thống kê mô tả và các test so sánh χ2, ttest, Anova được áp dụng để xử lý số liệu. KẾT QUẢ Tất cả thông tin từ hồ sơ bệnh án đều được ghi chép vào phiếu thu thập số liệu cấu trúc sẵn. Phương pháp điều trị đang được áp dụng tại bệnh viện phụ thuộc 2 nhóm bệnh nhân khác nhau: ‐Nhóm bệnh nhân được chẩn đốn thai VMC và chưa được can thiệp gì trước đó, và: ‐Nhóm bệnh nhân đã được can thiệp trước khi nhập viện bằng cách hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội khoa. Những bệnh nhân này khi nhập viện thường có khối máu tụ tại vị trí thai VMC, có thể lớn hay nhỏ tùy theo mức độ can thiệp ngoại viện. Hình 1: Thai ở VMC Ở nhóm (1), bệnh nhân được điều trị bằng Methotrexate tiêm tại chỗ vào khối thai qua ngã bụng hoặc âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm, có hoặc khơng có bổ sung bằng Methotrexate tiêm bắp (đường toàn thân). Khám siêu âm và xét nghiệm βhCG được thực hiện mỗi tuần. Khi lượng βhCG bắt đầu giảm, đồng thời với sự Hình 2: Khối máu tụ do thai VMC hình thành khối máu tụ tại vị trí thai VMC, thì bệnh nhân được theo dõi ngoại trú mỗi tuần. Đến thời điểm βhCG âm tính ( tuần Số ca Tỉ lệ % 14 27 46 16 28 12 31 53 26 45 49 84 51 88 12 40 69 15 26 Triệu chứng Lý nhập viện Khám thai Ra huyết âm đạo bất thường Muốn phá thai nội khoa Đau bụng Khơng đau Đau Đau nhiều Ra huyết âm đạo Khơng huyết Ra huyết Ra huyết nhiều Có can thiệp trước nhập viện Hút lòng tử cung (nạo/ ĐHKN) Phá thai nội khoa Điều trị MTX (đã chẩn đốn +) Khơng can thiệp Lượng βhCG/máu lúc nhập viện ≤ 1000 UI/L 1001 – 10000 UI/L 10001 - 100000 UI/L > 100000 UI/L Số ca Tỉ lệ % 11 39 19 14 67 30 26 52 45 28 20 10 48 34 18 14 37 10 24 64 21 27 36 46 Trong 58 trường hợp nhập viện có 7 trường hợp sốc mất máu nặng được mô tả chi tiết như sau: ‐1 trường hợp băng huyết ồ ạt tại tuyến dưới khi đang hút thai 8 tuần. Khi đến viện, bệnh nhân đang trong tình trạng sốc mất máu nặng tri giác lơ mơ. Lượng máu ước tính 3000mL và chỉ định cắt tử cung cấp cứu được thực hiện. Hậu phẫu ổn. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐5 trường hợp sốc mất máu sau hút thai và phá thai nội khoa do tuyến dưới chuyển được kiểm sốt cầm máu tốt với bóng Foley chèn cổ tử cung song song với hồi sức truyền dịch, truyền máu. Tình trạng bệnh nhân ổn định sau đó và được can thiệp tiếp theo như một Hematome VMC. ‐1 trường hợp thai 13 tuần, phá thai nội khoa tại viện do chẩn đốn nhầm thai trong tử cung, gây sốc mất máu 1000mL lúc sẩy thai. Can thiệp chèn bóng Foley ở cổ tử cung được thực hiện ngay. Tuy nhiên mỗi sau lần rút bóng Foley, chỗ nhau bám xuất huyết trở lại gây thiếu máu nghiêm trọng. Phẫu thuật mở bụng cầm máu và tái tạo vết mổ thất bại dẫn cắt tử cung. Nghiên cứu Y học Bệnh cảnh lâm sàng của những trường hợp nghiên cứu được mơ tả chi tiết trong bảng 2. Đa số bệnh nhân trong nhóm này là có thai ngồi ý muốn và muốn phá thai (67%). Đa số bệnh nhân thai VMC khơng có triệu chứng đau bụng hoặc đau rất nhẹ (97%). Xuất huyết âm đạo cũng khơng thường gặp (49%), trừ trường hợp có can thiệp hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội khoa trước đó (χ2 = 32,8 ; p = 3cm, chúng tơi sẽ tiến hành nong CTC và thốt lưu khối máu tụ dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Về mặt thống kê y học, có vẻ như can thiệp hút lòng tử cung hoặc uống thuốc phá thai nội khoa có thể rút ngắn thời gian theo dõi (p=0,44 và p=0,46) nhưng thực sự khơng nhiều mà tai biến do hai can thiệp này gây ra lại hết sức nặng nề. Thay vào đó, tuổi thai ở thời điểm điều trị có liên quan đến thời gian lành bệnh hơn: tuổi thai càng nhỏ thì việc điều trị càng thuận lợi và thời gian càng ngắn. Tuy mẫu nghiên cứu chưa nhiều nhưng cũng cho chúng tơi một cái nhìn tổng qt về những gì đã và đang diễn ra xung quanh chẩn đốn thai VMC, đồng thời giúp chúng tơi đánh giá được phần nào hiệu quả điều trị thai VMC bằng tiêm MTX taị chỗ. KẾT LUẬN Siêu âm thận trọng thai trong giai đoạn sớm ở bệnh nhân có vết mổ lấy thai cũ giúp phát hiện sớm thai VMC. Can thiệp hút lòng tử cung hay phá thai nội khoa khơng nên được chọn lựa đầu tay để điều trị thai VMC. Trong bối cảnh Việt Nam hiện tại, chích Methotrexate (tại chỗ hoặc tồn thân) giúp bảo tồn tử cung thành cơng 100% cho bệnh nhân thai VMC với nguy cơ tai biến thấp nhất. 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abraham RJ & Weston MJ (2012). Expectant management of a caesarean scar pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology ; 32: 695–696. Anis Fadhlaoui, Mohamed Khrouf, Khaled Kh´ emiri, Kais Nouira, Anis Chaker and Fethi Zhioua (2012). Successful Conservative Treatmentofa CesareanScar Pregnancy with Systemically Administered Methotrexate and Subsequent Dilatation and Curettage: A Case Report. Obstetrics and Gynecology; 1‐6. Ash A, Smith A, Maxwell D (2007). Caesarean scar pregnancy. BJOG; 114:253‐263. Bignardi T and Condous G (2010). Transrectal ultrasound‐ guided surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 481–485. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP (1985). Placenta previa/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol; 66:89‐92. Deniz Cemgil Arikan, EmreTurgut, Gὕrkan Kiran, Hakan Kiran (2012). Cesarean scar pregnancy treated with methotrexate and dilatation‐currettage: case report. Dicle Medical Journal 39(1): 102‐104. Godin PA, Bassil S, Donnez J(1997). An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertility And Steriltty; 67:398‐400. Goodyear ES, Freeman AJ (1956). Ceasarean scar rupture: Herniation of bladder wall into uterus through rupture of low cervical cesarean scar; report a case. Obstetric and Gynecology; 7(1): 78‐79. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky M, Herman A, and Maymon R (2009). Uterine‐preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problem. Fertility and Sterilit; 91(6): 2623‐2627. 10 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ (2003). First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Caesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol; 21:220‐7. 11 Larsen JV, Solomon MH (1978). Pregnancy in a uterine scar sacculus – an unusual cause of postabortal haemorrhage. Acase report. S Afr Med J; 53:142‐3. 12 Maymon R, Svirsky R, Smorgick N, Mendlovic S, Halperin R, Gilad K, Tobvin Y(2011). Fertility Performance and Obstetric Outcomes Among Women With Previous Cesarean Scar Pregnancy. J Ultrasound Med ; 30:1179–1184. 13 Osborn DA, Williams TR, Craig BR (2012). Cesarean Scar Pregnancy: Sonographic and Magnetic Resonance Imaging Findings, Complications, and Treatment. J Ultrasound Med; 31:1449–1456. 14 Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006). Cesarean scar ectopic pregnancies: Etiology, Diagnosis, and Management. Obstet Gynecol; 107(6): 1373‐81. 15 Seow KM, Huang LW, Lin YH, Yan‐Sheng Lin M,Tsai YL (2004). Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol; 23: 247‐253. 16 Sinha P, Mishra M (2012). Caesarean scar pregnancy: A precursor of placenta percreta/accreta. Journal of Obstetrics and Gynaecology; 32: 621–623. 17 Tan WC, Pang YPC, Yong TT, Koh PKE, Tan HK, Ho TH (2012). Caesarean section scar pregnancy: a case series at a single tertiary centre. Singapore Med J 53(10) : 638. 18 Timor‐Tritsch IE, Monteagudo A (2012). Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol: 14‐29. 19 Vaknin Z, Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A, Pansky M (2004). Ectopic pregnancies in Caesarean section scar: the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction; 19(2): 278‐284. 20 Vikhareva OO et al (2011). Clinical Importance of Appearance of Cesarean Hysterotomy Scar at Transvaginal Ultrasonography in Nonpregnant Women. Obstetrics & Gynecology ; 117( 3): 525‐532. 21 Yam PKL, Hong SC, Lau MSK, (2011). Ectopic pregnancy in previous Caesarean section scar. Singapore Med J; 52(6) : 115. Ngày nhận bài báo : 30/09/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/10/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 196 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em ... Bảng 4: Chẩn đoán thai ở VMC Chẩn đoán Trước nhập viện Chưa xác định vị trí Thai TC Thai sẩy Thai đoạn eo TC Thai VMC Tại khoa Sẩy thai Thai VMC Khối tụ máu thai VMC Thai trứng bán phần VMC Cắt TC thai. .. siêu âm Thai bám vết mổ cũ (thai VMC) là một dạng (SA) một túi thai trên một bệnh nhân có vết mổ hiếm gặp của thai lạc chỗ, do thai làm tổ tại mơ lấy thai cũ phải hết sức cẩn thận. Việc chẩn đốn ... nhóm bệnh nhân khi nhập viện được mô tả ở bảng 6. Bảng 5: Điều trị thai VMC tại khoa nội trú Điều trị Chẩn đoán khoa Sẩy thai Thai VMC Khối tụ máu thai VMC Thai trứng bán phần/ VMC Cộng